Въвеждане и поддържане на обща анестезия при деца и възрастни.

За да се поддържа и контролира прецизна концентрация на изофлуран, се използват изпарители, които са специфично калибрирани за изофлуран.

Въвеждане в анестезия

Ако изофлуран се използва за въвеждане в анестезия, се препоръчва начална концентрация от 0,5%. Концентрации от 1,3 - 3,0% обичайно осиуряват хирургическа анестезия в рамките на 7 до 10 минути.

Препоръчително е да се прилага краткодействащ барбитурат или друг лекарствен продукт като пропофол, етомидат или мидазолам с цел да се избегне появата на кашлица или ларингоспазъм, което може да се очаква когато въвеждането в анестезия се осъществава само с изофлуран или в комбинация с кислород или смес от кислород и азотен окис.

Поддържане на анестезия

По време на хирургическа операция анестезията може да бъде поддържана като се използва концентрация от 1,0 — 2,5% на АЕРАН с едновременно приложение на диазотен оксид и кислород.

По-висока концентрация от 1,5 - 3,5% на АЕРАН е необходима, когато АЕРАН се прилага в комбинация с чист кислород.

Извеждане от анестезия

Концентрацията на АЕРАН трябва да бъде редуцирана до 0,5% в края на хирурхическата операция или до 0% по време на затваряне на оперативната рана, за да се осигури бързо и навременно извеждане от анестезия.

След спиране на подаването на всякакви анестетици, дихателните пътища на пациента трябва да бъдат вентилирани няколко пъти със 100 % кислород до пълното събуждане.

Ако носещият газ е смес от 50% О2 и 50% N2O, стойността на минималната алвеоларна концентрация на изофлуран е приблизително 0,65%.

Премедикация:

При всеки пациент е необходим индивидуален избор на средствата за премедикация, имайки предвид потискащият дишането ефект на АЕРАН. Антихолинергичните средства са възможен избор и могат да бъдат препоръчани за увод в инхалаторната анестезия при деца.

Въвеждане в анестезия при деца:

АЕРАН не е показан като инхалаторен анестетик за въвеждане в анестезия при кърмачета и деца поради възникване на кятплипа. задръжка на дишането, десатурапия. повишена секреция и ларингоспазъм (вж. точка 4.4).

• АЕРАН е противополазан при пациенти със свръхчувствителност към изофлуран и други халогенни анестетици

• Противопоказан е и при пациенти с известна или подозирана генетична предразположеност към малигнена хипертермия

Както всеки мощен общ анестетик, изофлуран трябва да бъде прилаган само в подходящо оборудвано помещение за анестезия и да се прилага от специалисти със съответната квалификация, които са запознати с фармакологията на продукта и квалифицирани чрез обучение и опит в поведение по отношение на анестезиран пациент.

Трябва да се използват изпарители, които са специфично калибрирани за изофлуран, за да се осигури надежден контрол на доставяния анестетик. Със задълбочаване на анестезията се повишават хипотонията и дихателната депресия.

Тъй като при прилагането на изофлуран нивата при анестезия могат лесно и бързо да бъдат променяни, трябва да се използват само изпарители, осигуряващи надежден контрол на притока, както и техники, позволяващи проследяване на издишваните и вдишвани концентрации. Степента на хипотонията и потискане на дихателната функция може да послужат като известен ориентир за

дълбочината на анестезията.

Получени са съобщения за удължаване на QT интервала, свързано с torsade de pointes (в изключителни случаи, фатално). Следва да се внимава при приложение на изофлуран на пациенти с риск от удължаване на QT интервала.

С повишено внимание следва да се прилага обща анестезия, включително и с изофлуран, на пациенти с митохондриални нарушения.

Повишена кръвозагуба, сравнима с тази след анестезия с други инхалационни продукти, е регистрирана при изофлуран, прилаган на пациенти по време на акушеро-гинекологични операции (вж. точка 4.6).

Изофлуран може да причини чернодробно увреждане, вариращо от леко повишение на чернодробните ензими до фатална чернодробна некроза, в много редки случаи.

Има съобщения, че предишна експозиция с халогенирани хидрокарбонови анестетици, особено в интервал под три месеца, може да повиши вероятността от чернодробно увреждане. Цироза, вирусен хепатит или друго предшестващо чернодробно заболяване могат да бъдат причина за избор на друг анестетик, различен от халогенните анестетици.

Изофлуран може да предизвика дихателна депресия, чийто ефект се усилва от премедикация с наркотични лекарствени продукти или други продукти, предизвикващи дихателна депресия. Дишането трябва да бъде наблюдавано и при необходимост поддържано (вж. точка 4.8).

Няма достатъчно опит от използването на повторна анестезия, за да се правят определени препоръки в тази посока. Както всички халогенирани анестетици, повторната анестезия след кратък период от време, трябва да се прави с внимание.

При пациенти с невромускулни заболявания като миастения гравис може да бъде наблюдавано усилване на невромускулната слабост. Изофлуран трябва да се използва с повишено внимание при такива пациенти. Изофлуран определено повишава церебралният кръвоток със задълбочаване на анестезията. Може да се наблюдава преходно повишаване на налягането на гръбначно-мозъчната течност, което е напълно обратимо чрез хипервентилиране.

Изофлуран трябва да се използва с внимание при пациенти с повишено вътречерепно налягане. В тези случаи може да е необходимо хипервентилиране.

Изофлуран трябва да се прилага внимателно при пациенти, които биха могли да развият бронхоконстрикция, тъй като може да настъпи бронхоспазъм (вж. точка 4.8).

Независимо от използваният анестетик е важно поддържането на нормална хемодинамика, за да се избегне миокардна исхемия при пациенти със заболяване на коронарните артерии.

Като се изхожда от факта, че изофлуран действа дразнещо на лигавиците, е трудно продуктът да бъде използван, когато инхалационната анестезия се прилага през маска. По време на въвеждане в анестезия се отделя повече слюнка и има повишена трахеобронхиална секреция, и това може да бъде причина за настъпване на ларингоспазъм, особено при деца (вж. точка 4.8).

Били са регистрирани повишени кръвозагуби сравними с тези, установени след анестезия с други инхалаторни средства при пациенти с предизвикан аборт.

Изофлуран трябва да се използва при акушерски операции във възможно най-ниска концентрация, тъй като релаксира маточната мускулатура (вж. точка 4.6).

Злокачествена хипертермия

При чувствителни пациенти, анестезията с изофлуран може да отключи хиперметаболитно състояние на скелетната мускулатура, водещо до повишен разход на кислород и клиничен синдром известен като малигнена (злокачествена) хипертермия. Синдромът включва неспецифични признаци като мускулна ригидност, тахикардия, тахипнея, цианоза, аритмия и нестабилно артериално налягане. (Трябва да се отбележи, че много от тези неспецифични признаци може да възникнат и при лека анестезия, остра хипоксия, т.н.). Увеличението в общия метаболизъм може да рефлектира в повишена телесна температура (която може да се повиши рязко на по-ранен или по-късен етап, но обикновено не е първият признак на повишен метаболизъм), както и повишената употреба на абсорбери на СО2 (горещи касети). Може да настъпи намаление на РаО2 и pH, както и възникване на хиперкалиемия и базов дефицит. Докладван е случай на злокачествена хипертермия при прилагане на изофлуран. Лечението включва прекъсване прилагането на провокиращи средства (напр. изофлуран), интравенозно приложение на дантролен натрий и приложение на поддържаща терапия. Таква терапия включва енергични усилия за възстановяване на телесната температура до нормална дихателна и циркулаторна поддръжка в зависимост от показанията, и преодоляване на отклоненията в електролитните нива на течностите и нарушенията в киселинно-алкалното равновесие. (Прочетете информацията за предписване на интравенозен дантролен натрий за допълнителна информация относно лечението на пациента.) По-късно може да настъпи бъбречна недостатъчност.

В изолирани случаи увеличение на нивото на карбоксихемоглобин е съобщено при използване на халогенирани инхалаторни средства, съдържащи в молекулата си -CF2H частица (напр. дезфлуран, енфлуран и изофлуран). Никакви клинично значими концентрации на въглероден монооксид не възникват при наличието на нормално хидратирани абсорбенти. Трябва внимателно да се следват препоръките на производителя на абсорбери на СО2.

Приложението на изофлуран при пациенти с хиповолемия, хипотензия и понижено общо състояние не е обстойно проучвано. При тези пациенти се препоръчва използване на по-ниска концентрация.

Използването на инхалаторни анестетици рядко е свързано с увеличение на серумните нива на калий, които следват от сърдечни аритмии и смърт на педиатрични пациенти по време на следоперативния период. Пациенти с латентно, както и с изявено невромускулно заболяване, и особено прогресивна мускулна дистрофия (болест на Дюшен), са най- уязвими. Едновременното приложение на сукцинилхолин е свързано с повечето, но не с всички случаи. При тези пациенти са наблюдавани също значително повишение на нивата на серумна креатинкиназа и в някои случаи промените в урината отговарят на миоглобинурия. Въпреки сходството с проявите на злокачествена хипертермия, нито един от тези пациенти не показва белези или симптоми на мускулна ригидност или хиперметаболитно състояние. Препоръчва се ранна и агресивна интервенция за лечение на хиперкалиемия и резистентни аритмии, както и последваща преценка за латентно невромускулно заболяване.

Има съобщения за редки случаи на прегряване, дим и/или самовъзпламеняване в анестезиологичния апарат по време на прилагане на обща анестезия с лекарства от този клас, когато се използват в комбинация с пресушени абсорбери на СО2, и особено такива, които съдържат калиев хидроксид (напр. Baralyme). Когато клиницистьт подозира, че абсорберът на СОг може да е пресушен, той трябва да бъде подменен преди приложението на изофлуран. Цветният индикатор на повечето абсорбери на СО2 не се променя задължително при превръщането в прахообразно вещество. Следователно липсата на значителна промяна в цвета не трябва да се приема като белег за адекватна влажност. Абсорберите на СO2 трябва да се подменят рутинно независимо от състоянието на цветния индикатор.

Изофлуран може да предизвика леко отслабване на интелектуалната функция за 2 до 4 дни след анестезията. Леки промени в настроението и в симптомите могат да продължат до 6 дни след приложението. Това трябва да се вземе предвид, когато пациентите подновят нормалните си

ежедневни дейности, включително шофиране и работа с тежки машини (вж. точка 4.7).

Изофлуран отпуска маточната мускулатура, поради което възможно най-ниската възможна концентрация изофлуран трябва да се използва в акушерската практика (вж. точка 4.6).

Всички често използвани мускулни релаксанти се потенцират значително от изофуран, като ефектът е най-силно изразен при недеполяризиращи релаксанти.

Деца под двегодишна възраст - Прилагането на изофлуран при малки деца трябва да се извършва с повишено внимание поради ограничения опит с тази група пациенти.

Едновременното приложение на изофлуран и следните лекарствени продукти изисква

стриктен контрол и проследяване на клиничните и биологични параметри на пациента.

Противопоказани комбинации:

• Бета-симпатикомиметици като изопреналин и алфа- и бета-симпатикомометици като адреналин и норадреналин трябва да се използват внимателно при наркоза с изофлуран поради потенциален риск от вентрикуларна аритмия.

• Неселективни моноаминооксидазни (МАО) инхибитори: риск от криза и хемодинамична нестабилност по време на хирургическата операция или медицински процедури. Лечението трябва да бъде прекратено 15 дни преди операцията.

Комбинации, изискващи предпазни мерки при използването ям:

• Бета-блокери: едновременното приложение на бета-блокери може да усили сърдечносъдовите ефекти на инхалационните анестетици, включително хипотония и негативни инотропни ефекти. Сърдечносъдовите реакции на компенсация може да бъдат нарушени с бета-блокери.

• Използването на изофлуран и изониазид може да увеличи риска от потенциране на хепатотоксичните ефекти.

• Адреналин прилаган чрез подкожни или гингивални инжекции: риск от сериозна вентрикуларна аритмия като последица от ускорен съдечен ритъм, въпреки че миокардната сензитивност по отношение не епинефрин е по-ниска при приложението на изофлуран, отколкото на халотан. Дози адреналин по-високи от 5 mcg/kg приложени подлигавично можеп да причинят множествени венгрикуларни аритмии.

• Непряко действащите симпатикомиметици (амфетамини и техните производни: психостимуланти, подтискащи апетита продукти, ефедрин и производните му): риск от периоперативна хипертония. При планирана хирургична интервенция е препоръчително спиране на приложението на тези продукти няколко дни преди операцията.

• В повечето от случаите, когато лечението с някакъв лекарствен продукт е наложително, няма основание то да бъде прекъсвано преди общата анестезия. Достатъчно и важно е анестезиологът да бъде информиран за неговото провеждане.

• Всички често използвани мускулни релаксанти се потенцират значително от изофлуран, като ефектът е най-изразен в при недеполяризиращи продукти. Неостигмин има ефект върху недеполяризиращите релаксанти, но няма ефект върху релаксиращото действие на самия изофлуран. Препоръчва се в тези случаи да се прилага приблизително една трета до една втора от обичайната доза на тези продукти. Изчезването на мионевралния ефект отнема по-дълго време с изофлуран, отколкото с други конвенционални анестетици.

• Опиати, бензодиазепини и други седативи се свързват с респираторна депресия и трябва да се внимава при едновременното им приложение с изофлуран.

• Калциеви антагонисти и най-вече дихидроперидинови производни: изофлуран може да доведе до значителна хипотензия при пациенти, лекувани с калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти трябва да се прилагат внимателно в комбианация с инхалаторни анестетици поради риска от добавен отрицателен инотропен ефект.

• Минималната алвеоларна концентрация (МАК) намалява с едновременното приложение на N2O при възрастни (вж. точка 4.2).

Употреба по време на бременност

Няма достатъчно данни за употребата на изофлуран при бременни жени. Експерименталните проучвания при животни са показали репродуктивна токсичност. Вижте точка 5.3. Изофлуран трябва да се използва по време на бременност само, ако -ползата надхвърля възможният риск.

Употреба при цезароео сечение

Доказано е, че концентрации до 0,75% на изофлуран са безопасни за поддържането на анестезия при цезарово сечение (моля, реферирайте към т. 4.4).

Изофлуран отпуска маточната мускулатура, ето защо трябва да се използва възможно най- ниската концентрация по време на акушерски операции.

Кърмачки

Не е известно дали изофлуран и неговите метаболити се екскретират с кърмата. Тъй като много лекарствени продукти се екскретират с човешката кърма, трябва да се внимава, когато се прилага изофлуран на кърмачки.

След анестезия с изофлуран пациентът не трябва да шофира или да работи с машини за период от 24 часа. Може да има промени в поведението и интелектуалните способности до 6 дни след приложението. Това трябва да се вземе под внимание когато пациентите се върнат към нормалните си занимания, включително шофиране или работа с тежки машини.

а. Обобщение на профила на безопасност

Нежеланите лекарствени реакции, наблюдавани при приложението на изофлуран, най-общо са дозозависимо следствие от фармако-физиологичните ефекти и включва дихателна депресия, хипотония и аритмии. Потенциалните сериозни нежелани реакции включват злокачествена хипертермия, анафилактични реакции и нежелани реакции от страна на черния дроб (вж. точки 4.8). Треска, гадене, повръщане и илеус са били наблюдавани в следоперативния период.

Сърдечен арест е наблюдаван при лекарства за обща анестезия, включително изофлуран.

б. Обобщение на нежеланите лекарствени реакции в табличен вид

Таблица по-долу представя информация за нежеланите лекарствени реакции, съобщени от клиничните изпитвания и постмаркетинговия период. Честотата не може да бъде оцененеа възоснова на наличните данни и следователно е „неизвестна”.

¹ Вижте точка 4.8 (в).

² Вижте точка 4.4.

³ При пациенти, подложени на предизвикан аборт. Вижте точка 4.4.

⁴ Може да предизвика леко понижение на интелектуалната функция за 2 до 4 дни след анестезията. Вижте точка 4.4.

⁵Леки промени в настроението и симптоми могат да се задържат до около 6 дни. Вижте точка 4.4.

Честотата при определяне на нежеланите лекрствени реакция се основава на следната скала: Много чести (≥1/10); Чести (≥1/100 - <1/10); Нечести (≥1/1000 - <1/100); Редки (≥1/10 000 - <1/1 000); Много редки (<1/10 000);

в) Описание на определени нежелани реакции

Преходно повишение на броя на белите кръвни клетки е наблюдавано дори при отсъствие на хирургичен стрес.

Получени са редки съобщения за свръхчувствителност (включително контактен дерматит, обрив, диспнея, хриптене, дискомфорт в областта на гърдите, оток на лицето или анафилактична реакция), особено във връзка с продължително професионално излагане на инхалаторни средства, включително изофлуран. Тези реакции са били потвърдени чрез клинично тестване (напр. провокационен тест с метахолин). Етиологията на анафилактичните реакции, развили се при инхалаторно прилагане на анестетици, обаче е неясна, тъй като има данни, че много от едновременно прилаганите с тях лекарства причиняват такива реакции.

Минимално повишение на нивата на серумния неорганичен флуорид настъпва по време и след анестезия с изофлуран поради биоразграждането на анестетика. Малко вероятно е наблюдаваните ниски нива на серумния неорганичен флуорид (средно 4,4 μmol/l в едно проучване) да причинят бъбречна токсичност, тъй като те са доста под предположенията за прагови нива за такава токсичност.

г)Педиатрична популация

Приложението на инхалаторни анестетици е било свързвано с редки повишения на серумните нива на калий, които са довели до сърдечни аритмии и смърт при педиатрични пациенти по време на следоперативния период (вж. точка 4.4).

По време на въвеждането в анестезия може да настъпи увеличение на слюнкоотделянето и трахеобронхиалната секреция, както и ларингоспазъм (вж. точка 4.4).

д)Други специфични популации

Невромускулнн заболявания:

Използването на инхалаторни анестетици е било свързано с редки повишения на серумните нива на калий, които са довели до сърдечни аритмии и смърт при педиатрични пациенти по време на следоперативния период. Пациенти с латентно, както и с невромускулно заболяване, и особено с прогресивна мускулна дистрофия (болест на Дюшен), изглежда са най-уязвими (вж. точка 4.4).

Пациенти в напреднала възраст:

По-ниски концентрации на изофлуран се изискват за поддържане на хирургична анестезия при пациенти в напреднала възраст (вж. точка 4.2).

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез националната система за съобщаване в Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. ,Дамян Груев“ № 8, 1303 София, тел.: +35928903417, уебсайт: www.bda.bg

В случай на предозиране, употребата на анестетика трябва да бъде преустановена.

Наблюдавани са хипотония и респираторна депресия. Препоръчва се внимателно проследяване на кръвното налягане и дишането. Поддържащи мерки могат да бъдат необходими за коригиране на хипотонията и дихателната депресия в резултат на особено дълбоко ниво на анестезия.