Instanyl 50 µg - Nasal spray, solution

Instanyl е показан за овладяване на пробивна болка при възрастни, получаващи поддържаща опиоидна терапия за хронична болка при злокачествени заболявания. Пробивната болка е транзиторно усилване на болката, което настъпва на фона на контролирана персистиращ а болка.

Пациенти, получаващи поддържаща опиоидна терапия, са тези, които приемат най -малко 60 mg

перорален морфин дневно, най-малко 25 микрограма трансдермален фентанил на час, най-

малко 30 mg oксикодон дневно, най-малко 8 mg перoрален хидроморфин дневно, или еквианалгетична доза от друг опиоид за седмица или по-дълго.

Лечението трябва да се започне и да се продължи под контрол от лекар, с опит в провеждането на опиоидна терапия при болни от злокачествени заболявания. Лекарят трябва да има предвид потенциалната възможност за злоупотреба, неправилна употреба, пристрастяване и

предозиране с фентанил (вж. точка 4.4).

Дозировка

При всеки пациент дозата трябва да се титрира индивидуално и да се определи тази, която осигурява адекватна аналгезия и поносими нежелани лекарствени реакции. Пациентите трябва

да се проследяват внимателно по време на титрирането. Титрирането към по-висока доза

изисква контакт с медицински специалист. При липса на адекватен контрол на болката трябва да се вземе предвид възможността за хипералгезия, толеранс и прогресия на подлежащото

заболяване (вж. точка 4.4).

Дозата Instanyl за лечение на пробивна болка е независима от дневната поддържаща дoза опиоид при клиничните проучвания (вж. точка 5.1).

Maксимална дневна доза: Лечение на до четири епизода на пробивна болка, всеки с не повече от две дози, разделени най-малко през 10 минути.

Пациентите трябва да изчакат 4 часа преди да лекуват друг епизод на пробивна болка с Instanyl по време на титриране на дозата и поддържаща терапия. В извънредни случаи, когато нов епизод настъпи по-рано, пациентите могат да използват Instanyl за лечението му, но трябва да изчакат най-малко 2 часа, преди да го използват отново. Трябва да се обмисли адаптиране на дозата на фоновата опиоидна терапия след повторна оценка на болката, ако пациентът често получава епизоди на пробивна болка, които са през интервал по-малък от 4 часа, или ако пациентът получава повече от четири епизода на пробивна болка за 24 часа.

Титриране на дозата

Преди титриране на дозата Instanyl при пациентите, се очаква, че фоновата персистиращата болка е контролирана от хроничната опиоидна терапия и, че те получават не повече от четири епизода на пробивна болка дневно.

Начин на титриране

Началното количество на активното вещество трябва да бъде една доза от 50 микрограма в

Адекватно потискане на болката с една доза Instanyl

Не

Прилагане на същата доза от същата концентрация. Да се обмисли по-висока доза при следващия епизод.

едната ноздра, като при необходимост от повишаване на дозата се използват наличните други концентрации на продукта (50, 100 и 200 микрограма). Ако не е се постигне адекватна аналгезия, същата концентрация може да се приложи повторно най-рано след 10 минути. Всяка стъпка на титриране на дозата трябва да се оцени в няколко епизода.

Поддържаща терапия

След като дозата е била определена съгласно описаните по-горе стъпки, пациентът трябва да бъде поддържан със същата концентрация Instanyl. Ако пациентът има недостатъчно

облекчаване на болката, трябва да се приложи отново същата концентрация, най -рано след

10 минути.

Адаптиране на дозата

Обикновено поддържащата концентрация Instanyl трябва да се повиши, когато пациентът се

нуждае от повече от 1 доза при епизод на пробивна болка при няколко последователни епизода. Трябва да се обмисли адаптиране на дозата на фоновата опиоидна терапия след повторна оценка на болката, ако пациентът често получава епизоди на пробивна болка, които са през интервал, по-малък от 4 часа, или ако пациентът получава повече от четири епизода на

пробивна болка за 24 часа.

Ако нежеланите реакции са непоносими или персистиращи, концентрацията трябва да се редуцира или Instanyl да се смени с други обезболяващи лекарства.

Продължителност и цели на лечението

Преди започване на лечение с Instanyl с пациента трябва да се обсъди стратегия за лечението, включително продължителност и цели на лечението, както и схема за преустановяване на лечението в съответствие с ръководствата за лечение на болка. По време на лечението трябва да има чест контакт между лекаря и пациента, за да се оцени необходимостта от продължаване на лечението, да се обмисли преустановяване на лечението и да се коригират дозите, ако е

необходимо. При липса на адекватен контрол на болката трябва да се обмисли възможността за хипералгезия, толеранс и прогресия на основното заболяване (вж. точка 4.4). Instanyl не трябва да се използва по-дълго от необходимото.

Прекратяване на лечението

Лечението с Instanyl трябва да се прекрати незабавно, ако пациентът вече не получава епизоди на пробивна болка. Лечението на персистиращата фонова болка трябва да бъде продължено,

както е предписано.

Ако се изисква прекратяване на цялата опиоидна терапия, пациентът трябва да се следи внимателно от лекар, като е нужно постепенно низходящо титриране на дозата, с оглед избягване на абстинентни прояви.

Специални популации

Старческа възраст и кахектична популация

За употребата на Instanyl при пациенти на възраст над 65 години са налични ограничени данни за фармакокинетика, ефикасност и безопасност. При пациентите в старческа възраст може да има редуциран клирънс, удължен полуживот и повишена чувствителност към фентанил, в сравнение с по-млади пациенти. Налични са ограничени данни за фармакокинетиката за

употребата на фентанил при кахектични (немощни) пациенти. Кахектичните пациенти може да имат понижен клирънс на фентанил. Поради това трябва да се обърне внимание при лечение на пациенти в старческа възраст, кахектични или немощни пациенти.

При клинични проучвания при пациенти в старческа възраст е титрирана по-малка ефективна концентрация, в сравнение с пациенти на възраст под 65 години. Особено внимание трябва да се обърне при титриране на дозата на Instanyl при пациенти в старческа възраст.

Чернодробно увреждане

Instanyl трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с умерено до тежко чернодробно увреждане (вж. точка 4.4).

Бъбречно увреждане

Instanyl трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с умерено до тежко бъбречно увреждане (вж. точка 4.4).

Педиатрична популация

Безопасността и ефикасността на Instanyl при деца под 18-годишна възраст все още не са установени.

Липсват данни. Начин на приложение

Instanyl е предназначен само за назално приложение.

Препоръчва се пациентът трябва да е седнал или в изправено положение когато прилага Instanyl. Необходимо е почистване на наконечника на спрея за нос след всяка употреба.

Instanyl включва електронен дозов брояч, както и период на заключване между дозите, за да се сведе до минимум рискът от случайно предозиране, неправилна употреба и злоупотреба, както и да се осигури известно успокоение на пациентите по отношение на тези ри скове. След прилагане на две дози в рамките на 60 минути, Instanyl ще се заключи за период от 2 часа

спрямо първата взета доза, преди да може да се приложи друга доза.

Предпазни мерки, които трябва да бъдат взети преди работата със или приложението на лекарствения продукт

Преди използването на Instanyl за първи път, спреят за нос трябва да бъде задействан.

Необходимо е контейнерът на спрея за нос да се натисне 5 пъти последователно, както е показано с ‘P5’, ‘P4’, ‘P3’, ‘P2’ и ‘P1’ на дисплея.

Ако продуктът не е бил използван за период повече от 7 дни, спреят за нос трябва да бъде

подготвен за употреба чрез еднократно натискане, преди да се приеме следващата доза. Това е показано с ‘P’ на дисплея.

По време на процеса на подготвяне ще се изпръска част от продукта. Следователно пациентът трябва да бъде инструктиран, че подготвянето трябва да се провежда в добре проветриво място, като не трябва да се насочва спрея по посока на пациента и други хора, както и по посока на повърхности и предмети, които биха могли да влязат в контакт с други хора, особено с деца.

Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

Пациенти без поддържаща опиоидна терапия, тъй като има повишен риск oт респираторна депресия.

Лечение на остра болка, която не е пробивна болка.

Пациенти, лекувани с лекарствени продукти, съдържащи натриев оксибат.

Тежка респираторна депресия или тежки обструктивни беродробни заболявания. Предшестваща лицева лъчетерапия.

Повтарящи се епизоди на епистаксис (вж. точка 4.4).

Поради рисковете, включително от летален изход, свързани със случайна експозиция, неправилна употреба и злоупотреба, пациентите и техните болногледачи, трябва да бъдат посъветвани да съхраняват Instanyl на безопасно и сигурно място, което е недостъпно за други лица.

Респираторна депресия

При лечение с фентанил може да настъпи клинично значима респираторна депресия, и пациентите трябва да се наблюдават за тези ефекти. Пациенти, които приемат продължително опиоидна терапия, развиват толеранс към респираторна депресия и поради това рискът от

респираторна депресия при тези пациенти може да e по-нисък. Съпътстващото приложение на антидепресанти може да повиши риска от респираторна депресия (вж. точка 4.5).

Хронични белодробни заболявания

При пациенти с хронични обструктивни белодробни заболявания, фентанил може да

предизвика повече тежки нежелани реакции. При тези пациенти опиоидите може да намалят дихателните движения.

Риск от съпътстваща употреба на седативни лекарства, като бензодиазепинови производни.

Съпътстващата употреба на Instanyl и седативни лекарства, като бензодиазепинови производни, може да доведе до седация, респираторна депресия, кома и смърт. Поради тези рискове съпътстващо предписване на тези седативни лекарства трябва да се прилага само при пациенти, при които не са възможни алтернативни варианти за лечение. Ако се вземе решение да се

предпише Instanyl съпътстващо със седативни лекарства, трябва да се използва най -ниската

ефективна доза и продължителността на лечение трябва да е възможно най-кратка. Пациентите трябва да бъдат внимателно проследявани за признаци и симптоми на респираторна депресия и седация. В тази връзка категорично се препоръчва пациентите и полагащите грижи за тях лица да бъдат информирани за тези симптоми (вж. точка 4.5).

Увредена бъбречна или чернодробна функция

Фентанил трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с умерено до тежко увреждане на бъбречната или чернодробната функция. Въздействието на бъбречното или

чернодробното увреждане върху фармакокинетиката на Instanyl не е било изследвано; все пак при интравенозно приложение клирънсът на фентанил е показал промяна при чернодробно и бъбречно увреждане, поради промени в метаболитния клирънс и плазмените протеини.

Повишено вътречерепно налягане

Фентанил трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с данни за повишено вътречерепно налягане, нарушено съзнание или кома.

Instanyl трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с мозъчни тумори или травми на главата.

Сърдечни заболявания

Употребата на фентанил може да се свърже с брадикардия. Поради това фентанил трябва да се използва с повишено внимание при пациенти c предшестваща или налична брадикардия.

Опиоидите може да предизвикат хипотония, особено при пациенти с хиповолемия. Поради това Instanyl трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с хипотония и/или

хиповолемия. Серотонинов синдром

Препоръчва се повишено внимание, когато Instanyl се прилага едновременно с лекарствени продукти, повлияващи серотонин-ергичните невротрансмитерни системи.

Възможна е поява на потенциално животозастрашаващ серотонинов синдром при съпътстващата употреба на серотонин-ергични лекарствени продукти, като селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) и инхибитори на обратното захващане на серотонин норепинефрин (SNRI), както и с лекарствени продукти, които нарушават метаболизма на серотонина (включително инхибитори на моно-амино-оксидазата [МАО-инхибитори]). Възможно е това да се развие в рамките на препоръчителната доза.

Серотониновият синдром може да включва промени в психичното състояние (напр. възбуда, халюцинации, кома), вегетативна нестабилност (напр. тахикардия, нестабилно кръвно налягане, хипертермия), невромускулни нарушения (напр. хиперрефлексия, нарушена координация, ригидност) и/или гастроинтестинални симптоми (напр. гадене, повръщане, диария).

При съмнение за серотонинов синдром лечението с Instanyl трябва да бъде преустановено. Хипералгезия

Както и при други опиоиди, в случай на недостатъчен контрол на болката отговор на повишена доза фентанил, трябва да се вземе предвид възможността за индуцирана от опиоиди хипералгезия. Може да бъде показано понижаване на дозата фентанил, прекратяване на

лечението с фентанил или коригиране на лечението. Заболявания на носа

При пациент, получаващ повторни епизоди на епистаксис или назален дискомфорт, докато приема Instanyl, трябва да се обсъди лечение на пробивната болка с форма с алтернативен начин на приложение.

Простудни заболявания

Общата степен на експозиция на фентанил при пациенти с простудно заболяване, без

предшестващо лечение с назални вазоконстриктори, е сравнимо с това при здрави хора. За съпътстващата употреба с назални вазоконстриктори вижте точка 4.5.

Толеранс и разстройства, свързани с употребата на опиоиди (злоупотреба и зависимост)

Toлеранс и физическа и/или психическа зависимост може да се развие при многократно прилагане на опиоиди като фентанил.

Многократната употреба на Instanyl може да доведе до разстройства, дължащи се на употребата на опиоиди (Opioid Use Disorder, OUD). По-висока доза и по-голяма

продължителност на опиоидната терапия могат да увеличат риска от развитие на OUD. Злоупотребата или умишлената злоупотреба с Instanyl може да доведе до предозиране и/или смърт. Рискът от развитие на OUD се повишава при пациенти с лична или фамилна анамнеза (родители или братя и сестри) за нарушения, свързани с употреба на вещества (включително разстройство, свързано с употребата на алкохол), при настоящи пушачи или при пациенти с лична анамнеза за други психични заболявания (напр. тежка депресия, тревожност и разстройства на личността).

Преди започване на лечение с Instanyl и по време на лечението с пациента трябва се обсъдят целите на лечението и схема за преустановяване (вж. точка 4.2). Преди и по време на лечението пациентът трябва да бъде информиран и за рисковете и признаците на OUD. Пациентите трябва да бъдат посъветвани да се свържат със своя лекар, ако се появят такива признаци.

Пациентите ще се нуждаят от проследяване за признаци на поведение, свързано с насочено търсене на лекарството (напр. твърде ранни искания за повторна доза). Това включва преглед на съпътстващо лечение на опиоиди с психоактивни лекарства (като бензодиазепин и). За пациенти с признаци и симптоми на OUD трябва да се обмисли консултация със специалист по наркомании.

Симптоми на отнемане

Симптомите на отнемане може да се избегнат чрез прилагането на вещества с антагонистично на опиоидите действие напр. налоксон, или смесени аналгетици агонист/aнтагонист (напр. пентазоцин, буторфанол, бупренорфин, налбуфин).

Дихателни нарушения по време на сън

Опиоидите може да причинят свързани със съня нарушения на дишането, включително централна сънна апнея (ЦСА) и хипоксемия по време на сън. Употребата на опиоиди увеличава риска от ЦСА по дозозависим начин. При пациенти с ЦСА обмислете намаляване на общата доза опиоиди.

Съпътстващата употреба на лекарствени продукти, съдържащи натриев оксибат и фентанил, е противопоказано (вж. точка 4.3).

Съпътстващата употреба на фентанил със серотонин-ергични средства като селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) или инхибитори на обратното захващане на серотонин норепинефрин (SNRI) или инхибитори на моно-амино-оксидазата (МАО-инхибитори) може да повиши риска за развитие на серотонинов синдром – едно потенциално животозастрашаващо състояние.

Instanyl не се препоръчва за употреба при пациенти, получавали моноаминооксидазни (MAO) инхибитори в рамките на 14 дни, защото силно изразено и непредвидимо потенциране от MAO инхибитори е било съобщено с опиоидни аналгетици.

Фентанил се метаболизира главно чрез човешката цитохром P450 3A4 изоензимна система (CYP3A4), поради което може да настъпят потенциални взаимодействия при прилагане на

Instanyl с лекарствени продукти, повлияващи активността на CYP3A4. Съпътстващата употреба с лекарствени продукти, индуциращи активността на 3A4 може да намали ефикасността на

Instanyl. Едновременното прилагане на Instanyl със силни СYP3A4 инхибитори (напр. ритонавир, кетоконазол, итраконазол, тролеандомицин, кларитромицин и нелфинавир) или умерени CYP3A4 инхибитори (например: aмпренавир, aпрепидант, дилтиазем, eритромицин,

флуконазол, фосапремавир и верапамил) може да доведе до повишени плазмени концентрации на фентанил, които могат да предизвикат сериозни нежелани лекарствени реакции, включително респираторна депресия с летален изход.

Пациенти, получаващи Instanyl съпътстващо с умерени или силни CYP3A4 инхибитори, трябва да бъдат внимателно проследявани за продължителен период на време. Повишаването на дозата трябва да се прави с повишено внимание.

При фармакокинетично проучване за взаимодействията е установено, че максималната плазмена концентрация на назално приложен фентанил се редуцира с около 50% от съпътстваща употреба на оксиметазолин, докато времето за достигане на Cmax (Tmax) се удвоява.

Tова може да намали ефикасността на Instanyl. Препоръчва се да се избягва съпътстваща употреба с назални деконгестивни продукти (вж. точка 5.2).

Съпътстваща употребас на Instanyl с други средства, потискащи централната нервна система лекарства (включително опиоиди, седативи, хипнотици, общи анестетици, фенотиазини, транквиланти, седиращи антихистамини и алкохол), миорелаксанти и габапентиноиди

(габапентин и прегабалин) може да доведе до адитивен депресиращ ефект: може да настъпи хиповентилация, хипотония, дълбока седация, респираторна депресия, кома или смърт.

Следователно употребата на някой от тези лекарствени продукти съпътстващо с Instanyl изисква специални грижи и наблюдение на пациента.

Съпътстващата употреба на опиоиди и седативни лекарства като бензодиазепинови

производнии или свързани лекарства повишава риска от седация, респираторна депресия, кома и смърт поради адитивен ефект на потискане на ЦНС. Дозата и продължителността на съпътстващата употреба трябва да бъдат ограничени (вж. точка 4.4).

Съпътстваща употребана частичен опиоиден агонист/aнтагонист (напр. бупренопрфин,

налбуфин, пентазоцин) не се препоръчва. Tе имат висок афинитет към опиоидните рецептори с относително ниска присъща активност и поради това частично антагонизират аналгетичния

ефект на фентанил и може да индуцират симптоми на отнемане при зависими от опиоиди пациенти.

Съпътстваща употреба на Instanyl с други лекарствени продукти (oсвен оксиметазолин), прилагани интраназално, не е било оценено в клиничните проучвания. Препоръчва се да се обсъждат форми с алтернативен начини на приложение за едновременно лечение на съпътстващи заболявания, които може да се лекуват интраназално.

Бременност

Няма достатъчнини данни от употребата на фентанил при бременни жени. Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност (вж. точка 5.3). Потенциалният риск за хората е неизвестен. Instanyl не трябва да се прилага по време на бременност, освен при абсолютна

необходимост и ако ползите надхвърлят рисковете.

След продължително лечение фентанил може да предизвика абстинентен синдром при новороденото.

Препоръчва се да не се използва фентанил по време на раждане (включително цезарово сечение) защото фентанил преминава през плацентата и може да предизвика респираторна депресия при новороденото. Ако се приложин Instanyl, трябва да бъде наличен антидот за детето.

Кърмене

Фентанилът преминава в кърмата и може да причини седиране и респираторна депресия у

кърмачето. Фентанил нетрябва да се употребява от кърмещи жени и кърменето не трябва да се възобновява най-малко 5 дни след последното прилагане на фентанил.

Фертилитет

Няма налични данни за фертилитета при хора. При проучвания при животни фертилитетът при мъжките и женските е бил нарушени при седативни дози (вж. точка 5.3).

Не са провеждани проучвания за ефектите върху способността за шофиране и работа с машини. Известно е обаче, че опиоидните аналгетици понижават нивото на съзнание и/или физическата способност, необходима при шофиране или работа с машини. Пациентите на лечен ие с Instanyl трябва да бъдат посъветвани да не шофират или работят с машини. Instanyl може да доведе до сънливост, замаяност, зрителни нарушения или други нежелани реакции, които може да повлияят способността им за шофиране или работа с машини.

Обобщен профил на безопасност

Tипичните нежелани реакции за опиоиди може да бъдат очаквани при прилагането на Instanyl. Често повечето от тези реакции изчезват или намаляват по интензитет при продължително прилагане на лекарствения продукт. Най-сериозната нежелана лекарствена реакция е респираторната депресия (потенциално водеща до апнея или респираторен арест),

циркулаторна депресия, ниско кръвно налягане и шок и всички пациенти трябва да бъдат внимателно налюдавани за това.

Нежеланите лекарствени реакции, за които се счита, че е поне възможно да са свързани с лечението при клиничните проучвания с Instanyl, са включени в таблицата по-долу.

Списък на нежеланите лекарствени реакции в табличен вид

Следните категории са използвани за класифициране на нежеланите лекарствени реакции по честота на настъпване: много чести (≥ 1/10); чести (≥ 1/100 дo < 1/10); нечести (≥ 1/1 000 дo

< 1/100); редки (≥ 1/10 000 дo < 1/1 000); много редки (< 1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). При всяко групиране в зависимост от честотата, нежеланите лекарствени реакции се изброяват в низходящ ред по отношение на тяхната сериозност.

Следните нежелани лекарствени реакции са съобщени по време на клинични проучвания и постмаркетингов опит с Instanyl и/или други фентанил-съдържащи продукти:

* симптоми на опиоидно отнемане като гадене, повръщане, диария, безпокойство, втрисане, тремор и изпотяване са наблюдавани при трансмукозно приложен фентанил

Описание на избрани нежелани реакции

Толеранс

При многократната употреба може да се развие толеранс.

Лекарствена зависимост

Многократната употреба на Instanyl може да доведе до лекарствена зависимост дори и в терапевтични дози. Рискът от лекарствена зависимост може да варира в зависимост от индивидуалните рискови фактори на пациента, дозата и продължителността на опиоидната терапия (вж. точка 4.4).

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка

подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.

Симптоми

Признаците и симптомите на предозиране с фентанил се очаква да бъдат усилване на неговите фармакологични действия например летаргия, кома и тежка респираторна депресия. Други признаци може да бъдат хипотермия, намален мускулен тонус, брадикардия и хипотони я.

Признаците на токсичност са дълбоко седиране, атаксия, миоза, конвулсии и респираторна депресия като основен симптом. При предозиране на фентанил е наблюдавана и токсична левкоенцефалопатия.

Наблюдавани са случаи на дишане тип Cheynes Stokes при предозиране на фентанил, по-

специално при пациенти с анамнеза за сърдечна недостатъчност. Лечение

За овладяване на респираторната депресия трябва да се започнат незабавни контрамерки, включващи физикална и вербална стимулация на пациента. Тези действия може да бъдат последвани от приложение на специфични опиоидни антагонисти, като налоксон.

Респираторната депресия, последваща предозирането, може да продължи по-дълго от

действието на опиоидните антагонисти. Полуживотът на антагонистите може да бъде кратък, поради което може да бъде необходимо повторно приложение или непрекъсната инфузия.

Обръщането на наркотичния ефект може да предизвика остро начало на болка и освобождав ане на катехоламини.

Ако клиничната ситуация налага, трябва да се започне и поддържа изкуствена вентилация, по възможност с орофарингеален път или ендотрахеална интубация, с приложение на кислород и контролирана и асистирана ветилация, ако е необходимо. Трябва да се поддържа адекватна телесна температура и прием на течности.

Ако настъпи тежка или персистираща хипотония, трябва да се има предвид хиповолемия и състоянието да се овладее с подходяща парнтерална терапия с течности.