Tramalgin 50 mg capsules, hard

За лечение на умерени до силни болки при възрастни и юноши на и над 12 години.

Дозата трябва да се съобрази с интензитета на болката и чувствителността на отделния пациент. По правило трябва да се избере най-ниската облекчаваща болката доза. Не трябва да се надвишава обща дневна доза от 400 mg на активното вещество освен при извънредни обстоятелства.

Ако не е предписано друго, Трамалгин се прилага по следния начин:

Възрастни и деца над 12 години

Ако не настъпи достатъчно облекчение на болката след приложението на единична доза от 50 mg трамадолов хидрохлорид в рамките на 30 до 60 минути, може да се приложи втора единична доза от 50 mg.

Ако при силна болка нуждата от аналгезия е вероятно да е по-голяма, като начална доза може да се приложи по-високата единична доза на Трамалгин (100 mg трамадолов хидрохлорид).

Остра болка

Обикновено се налага първоначално да се приеме еднократна доза от 100 mg, която да бъде последвана от доза от 50 - 100 mg на всеки 4-6 часа в зависимост от клиничната необходимост.

Хронична болка

Препоръчва се начална доза от 50 mg и постепенно титриране на дозата в зависимост от силата на болката. Нуждата от продължително лечение трябва да бъде периодично оценявана, тъй като са докладвани случаи на поява на зависимост и синдром на отнемане (виж т 4.4.).

Педиатрична популация

Трамалгин капсули не се препоръчват за деца под 12 години.

Пациенти в напреднала възраст

Обикновено не се налага корекция на дозата при липса на клинично проявена чернодробна или бъбречна недостатъчност при пациенти до 75 годишна възраст. Поради забавено елиминиране на лекарствения продукт при пациенти над 75-годишна възраст, интервалът между дозите може да бъде удължен в зависимост от индивидуалните нужди на пациента.

Пациенти с бъбречна недостатъчност/диализа и чернодробно увреждане

При пациенти с бъбречна и/или чернодробна недостатъчност елиминирането на трамадол е забавено. При тези пациенти удължаването на интервала между дозите трябва да бъде внимателно съобразен с техните потребности.

За перорално приложение.

Капсулите трябва да се приемат цели, без да се разделят или дъвчат, с достатъчно количество вода, със или без храна.

Продължителност на лечението

Трамалгин не трябва при никакви обстоятелства да се прилага по-продължително от необходимото. При продължително приложение (поради характера и тежестта на заболяването), се препоръчва редовно мониториране (дори ако е необходимо прекъсване на приемите), за да се установи дали и до каква степен е необходимо продължаване на лечението.

• Трамалгин е противопоказан при:

• Свръхчувствителност към активното вещество, или към някое от помощните вещества, изброени в т.6.1.

• Остра интоксикация с алкохол, сънотворни средства, опиоиди, аналгетици или други психотропни лекарствени средства.

• Пациенти, приемащи инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) или които са приемали МАО- инхибитори в рамките на предходните 14 дни (виж т.4.5).

• Пациенти с епилепсия, която не е адекватно контролирана от лечението. Като заместител в схема за отказване от опиати.

Трамалгин може да се използва само със специално внимание при пациенти, зависими от опиоиди, при пациенти с черепна травма, в шоково състояние, в променено състояние на съзнанието по неизвестни причини, с проблеми, засягащи респираторния център или респираторната функция или с повишено вътречерепно налягане.

При пациенти с известна чувствителност към опиати, лекарството трябва да се използва с повишено внимание.

Докладвани са случаи на гърчове, последвали след прилагането на трамадол в терапевтични дози. Рискът е повишен, когато дневните дози трамадол надвишават препоръчителния дневен прием от 400 mg. Рискът е повишен и при пациенти, приемащи лекарства, намаляващи гърчовия праг.

Пациенти с епилепсия или склонност към гърчове трябва да се лекуват с трамадол само при извънредни обстоятелства.

Трамалгин трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с респираторна депресия или пациенти, приемащи едновременно депресанти на ЦНС (вж. точка 4.5), или ако препоръчителната дневна доза се превишава значително (вж. точка 4.9), тъй като е възможно възникване на респираторна депресия.

Възможно е развитие на толеранс, психическа и физическа зависимост, особено след дългосрочна упореба. При пациенти, склонни към злоупотреба с лекарства или опиати, лечението с Трамалгин трябва да е кратковременно и под постоянно медицинско наблюдение.

Трамалгин не е подходящ за употреба като заместител при пациенти, зависими от опиоиди. Въпреки че, е опиоиден агонист, трамадол не може да потисне симптомите на отнемане на морфина.

Едновременната употреба на Трамалгин и седативни лекарства като бензодиазепини или сродни лекарства може да доведе до седация, респираторна депресия, кома и смърт. Поради тези рискове съпътстващото предписване на тези седативни лекарства трябва да се запази за пациенти, за които не са възможни алтернативни възможности за лечение. Ако се вземе решение да се предписва Трамалгин едновременно със седативни лекарства, трябва да се използва най-ниската ефективна доза и продължителността на лечението трябва да бъде възможно най-кратка.

Пациентите трябва да бъдат внимателно проследявани за признаци и симптоми на респираторна депресия и седиране. В тази връзка се препоръчва внимателно информиране на пациентите и грижещите се за тях, за тези симптоми (вж. точка 4.5).

Когато пациентът вече не се нуждае от терапия с Трамалгин, е препоръчително постепенно намаляване на дозата, за да се предотвратят симптоми на отнемане.

CYP2D6метаболизъм:

Трамалгин се метаболизира чрез чернодробния ензим CYP2D6. Ако пациентът има дефицит или пълна липса на този ензим, възможно е да не се постигне адекватен аналгетичен ефект. Изчисленията сочат, че до 7 % от европеидната популация е възможно да имат такъв дефицит. Ако обаче пациентът е ултра бърз метаболизатор, съществува риск от развитие на нежелани реакции на опиоидна токсичност дори при обичайно предписваните дози.

Общите симптоми на опиоидна токсичност включват обърканост, сънливост, повърхностно дишане, свиване на зениците, гадене, повръщане, запек и липса на апетит. При тежки слушаи са възможни и симптоми на циркулаторна и респираторна депресия, които могат да са животозастрашаващи и много рядко летални. Изчисленото разпространение на ултра бързи метаболизатори в различните популации е обобщено по-долу:

Серотонинов синдром

Серотониновият синдром е потенциално животозастрашаващо състояние, за което се съобщава при пациенти, приемащи трамадол в комбинация с други серотонинергични средства, или трамадол самостоятелно (вж. точки 4.5,4.8 и 4.9).

Ако съпътстващото лечение с други серотонинергични средства е клинично оправдано, се препоръчва внимателно наблюдение на пациента, особено по време на започване на лечението и повишаване на дозата.

Симптомите на серотониновия синдром може да включват промени в психичния статус, автономна нестабилност, невромускулни нарушения и/или стомашно-чревни симптоми.

При съмнение за серотонинов синдром, трябва да се обмисли намаляване на дозата или преустановяване на терапията, в зависимост от тежестта на симптомите. Преустановяването на приложението на серотонинергични лекарствени продукти обикновено води до бързо подобряване на състоянието.

Постоперативна употреба при деца

В литературата има публикувани съобщения, че постоперативното прилагане на Трамалгин при деца след тонзилектомия и/или аденоидектомия, поради обструктивна сънна апнея, води до редки, но животозастрашаващи нежелани събития. Необходимо е да се обръща особено внимание, когато Трамалгин се прилага на деца за постоперативно облекчаване на болка, придружено от непосредствено проследяване за симптоми на опиоидна токсичност, в това число респираторна депресия.

Деца с компрометирана дихателна функция

Трамалгин не се препоръчва за употреба при деца, при които дихателната функция може да е компрометирана, включително деца с невромускулни нарушения, тежки сърдечни или дихателни заболявалия, инфекции на горните дихателни пътища или белите дробове, множествена травма или големи хирургични операции. Тези фактори могат да влошат симптомите на опиоидна токсичност.

Дихателни нарушения по време на сън

Опиоидите могат да причинят дихателни нарушения по време на сън, включително централна сънна апнея (ЦСА) и нощна хипоксемия. Употребата на опиоиди води до дозозависимо увеличение на риска от ЦСА. При пациенти с ЦСА, обмислете намаляване на общата доза опиоиди.

Надбъбречна недостатъчност

Опиоидните аналгетици понякога могат да причинят обратима надбъбречна недостатъчност, изискваща проследяване и глюкокортикоидна заместителна терапия. Симптомите на остра или хронична надбъбречна недостатъчност могат да включват, например, силна коремна болка, гадене и повръщане, ниско кръвно налягане, прекомерна умора, намален апетит и загуба на тегло.

Това лекарство съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на капсула, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.

Трамалгин не трябва да се комбинира с МАО-инхибитори (вж. точка 4.3).

При пациенти, лекувани с МАО-инхибитори през последните 14 дни преди употребата на опиоида петидин, са наблюдавани животозастрашаващи взаимодействия повлияващи централната нервна система, респираторната и сърдечносъдовата функция. Същите взаимодействия с МАО-инхибитори не могат да се изключат по време на лечение с Трамалгин.

Едновременната употреба на Трамалгин заедно с други централно действащи депресанти на нервната система, включително алкохол, може да потенцира действието им върху ЦНС (вж, точка 4.8).

Едновременната употреба на опиоиди със седативни лекарства като бензодиазепини или сродни лекарства повишава риска от седация, респираторна депресия, кома и смърт поради допълнителния ефект на депресиране на ЦНС. Дозата и продължителността на съпътстващата употреба трябва да бъдат ограничени (вж. точка 4.4).

Резултатите от фармакокинетични проучвания показват, че при едновременно или предхождащо приложение на циметидин (ензимен редуктор), няма вероятност да настъпят клинично значими взаимодействия.

Едновременно или предхождащо приложение на карбамазепин (ензимен индуктор) може да намали аналгетичния му ефект и да скъси времето на действие на трамадола.

Трамадол може да предизвика гърчове и да повиши потенциала на селективните инхибитори на обратното поемане на серотонина (SSRIs), инхибиторите на обратното поемане на серотонин и норепинефрин (SNRls), трицикличните антидепресанти, антипсихотиците и други лекарства, понижаващи гърчовия праг (например бупропион, миртазапин, тетрахидроканабинол), за предизвикване на гърчове.

Съпътстващата терапевтична употреба на трамадол и серотонинергични лекарствени продукти, като селективните инхибитори на обратното поемане на серотонина (SSRIs), инхибиторите на обратното поемане на серотонин и норепинефрин (SNRIs), инхибиторите на моноаминооксцдаза (вж. точка 4.3), трицикличните антидепресанти и миртазапин могат да предизвикат серотонинов синдром - потенциално животозастрашаващо състояние (вж. точки 4.4 и 4.8).

Трябва да се подхожда с повишено внимание по време на едновременно лечение с трамадол и кумаринови производни (напр. варфарин), поради съобщения за повишено INR с масивно кървене и екхимози при някои пациенти.

Други активни съединения, за които се знае, че инхибират CYP3 А4, като кетоконазол и еритромицин, могат да потиснат метаболизма на трамадол (N-деметилиране), а вероятно и метаболизма на активния О- деметилиран метаболит. Клиничното значение на това взаимодействие не е известно (вж. точка 4.8).

При ограничен брой проучвания пред- и постоперативното приложение на антиеметичния 5-НТЗ антагонист ондансетрон повишава нуждите от трамадол при пациенти с посгоперативна болка.

Проучванията при животни с трамадол разкриват при много високи дози ефекти върху развитието на органите, осификацията и неонаталната смъртност. Трамадол преминава през плацентата. Съществуват

недостатъчни данни за безопасността на трамадол по време на бременност при хора. Поради това, Трамалгин не трябва да се използва при бременни жени.

Приложението на трамадол преди или по време на раждане не влияе върху маточните контракции. При новородени може да предизвика промени в дихателната честота, които обикновено не са клинично значими. Хроничната употреба по време на бременност може да доведе до неонатални симптоми на отнемане.

По време на кърмене приблизително 0,1 % от дозата трамадол, приета от майката, се екскретира в кърмата. В непосредствения следродов период, при приемана перорална дневна доза до 400 mg от майката, това отговаря на средно количество трамадол, погълнато от кърмачетата, в размер на 3 % от дозата на майката, коригирана спрямо теглото. Поради тази причина трамадол не трябва да се използва по време на кърмене или като алтернатива кърменето трябва да се прекрати по време на лечение с трамадол. Прекратяване на кърменето обикновено не се налага след прием на единична доза трамадол.

Постмаркетинговите наблюдения не показват трамадол да оказва някакъв ефект върху фертилитета. Изследванията върху животни също не показват ефект на трамадол върху фертилитета.

Дори когато е приложен съгласно инструкциите, Трамалгин може да предизвика ефекти, като сънливост и замаяност, и следователно може да повлияе на реакциите до такава степен, че безопасното шофиране или работа с машини да бъдат засегнати. Това се отнася особено до случаи с едновременна употреба на алкохол и други психотропни вещества.

Най-често докладваните нежелани лекарствени реакции са гадене и замайване, които се проявяват при повече от 10% от пациентите.

Нежеланите реакции са изброени по-долу по система орган-клас и по честота.

Честотите са дефинирани като: много чести (≥1/10), чести (≥1/100 до <1/10), нечести (≥1/1 000 до <1/100), редки (≥1/10 000 до <1/1 000), много редки (<1/10 000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Нарушения на имунната система

Редки: алергични реакции (диспнея, бронхоспазъм, хрипове, ангионевротичен оток), анафилаксия.

Нарушения на метаболизма и храненето

Редки: промени в апетита.

С неизвестна честота: хипогликемия.

Психични нарушения

Редки: халюцинации, обърканост, нарушение на съня, делириум, тревожност, кошмари.

Нежеланите психични реакции варират индивидуално по интензитет и характер (в зависимост от индивидуалната реактивност и продължителността на лечението). Могат да се наблюдават промени в настроението (обикновено възбуда, по-рядко потиснатост), промени в активността (по често понижена, по-рядко повишена), промени в познавателния и сензорния капацитет (напр. поведение при вземане на

решения, нарушения на възприятието). Може да възникне лекарствена зависимост.

Могат да се появят симптоми на синдром на отнемане, подобни на тези при синдром на отнемане при опиоиди, а именно: възбуда, тревожност, нервност, безсъние, хиперкинезия, тремор и гастроинтестинални смущения. Други симптоми, проявяващи се много рядко при спиране на употребата на Трамалгин, са: панически атаки, силна тревожност, халюцинации, парестезия, тинитус и необичайни симптоми на ЦНС (обърканост, делюзии, деперсонализация, дереализация, параноя).

Нарушения на нервната система

Много чести: замаяност.

Чести: главоболие, сънливост.

Редки: нарушения на говора, парестезия, тремор, неволеви мускулни контракции, абнормна координация, синкоп.

Конвулсии се наблюдават обикновено при лечение с много високи дози Трамалгин или при едновременно лечение с лекарствени продукти, които понижават гърчения праг (вж. точки 4.4 и 4.5). С неизвестна честота: серотонинов синдром.

Нарушения на очите

Редки: миоза, мидриаза, замъглено зрение.

Сърдечни нарушения

Нечести: ефекти върху сърдечно-съдовата регулация (палпитации, тахикардия).

Тези нежелани реакции могат да се появят особено при интравенозно приложение и при пациенти, които са физически стресирани.

Редки: брадикардия.

Съдови нарушения

Нечести: ефекти върху сърдечно-съдовата регулация (ортостатична хипотония или сърдечно-съдов колапс). Тези нежелани реакции могат да се появят особено при интравенозно приложение и при пациенти, които са физически стресирани.

Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения

Редки: респираторна депресия, диспнея.

Потискане на дишането може да се прояви при значително превишаване на препоръчваните дози или ако се използват едновременно други централно действащи депресанти (виж т.4.5).

Има съобщения за влошаване на астма, въпреки че не е установена причинно-следствена връзка.

С неизвестна честота: хълцане.

Стомашно-чревни нарушения

Много чести: гадене.

Чести: сухота в устата, повръщане, констипация.

Нечести: позиви за повръщане, стомашно-чревен дискомфорт (чувство на тежест в стомаха и подуване в областта и корема), диария.

Хепатобилиарни нарушения

С неизвестна честота: изолирани случаи на повишаване стойностите на чернодробните ензими, свързани с времетраенето на приема на трамадол.

Нарушения на кожата и подкожната тъкан

Чести: хиперхидроза.

Нечести: кожни реакции (пруритус, обрив, уртикария).

Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан.

Редки: двигателна слабост.

Нарушения на бъбреците и пикочните пътища

Редки: смущения в микцията (дизурия и ретенация на урина).

Общи нарушения и ефекти на мястото на приложениеЧести\ умора.

Изследвания

Редки: повишено кръвно налягане.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез: Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. „Дамян Груев” № 8; 1303 София; тел.: +359 2 8903417; уебсайт: www.bda.bg

Симптомите на предозиране са както и при останалите централно действащи аналгетици (опиати). Те включват: миоза, повръщане, сърдечно-съдов колапс, нарушения на съзнанието до кома, конвулсии и респираторна депресия, която може да премине в респираторен арест. Съобщава се и за серотонинов синдром.

Основните реанимационни мерки трябва да са насочени към поддържането на жизнените функции (дишане и хемодинамика). Поддържа се отворен дихателния тракт (аспирация!). След интубация, трябва да се осигури наблюдение на дихателните и циркулационни функции. Антидот за респираторна депресия е налоксон. При експерименти с животни, налоксон не показва ефект при гърчове. В тези случаи трябва да се приложи диазепам венозно.

В случай на перорална интоксикация, детоксикация с активен въглен или чрез стомашна промивка се препоръчва само в рамките на 2 часа след приема на Трамалгин. Стомашно деконтаминиране на по- късен етап може да бъде полезно в случай на интоксикация е изключително големи количества. Трамалгин се елиминира в минимална степен от серума чрез хемодиализа или хемофилтрация. Поради това лечение на остра интоксикация с Трамалгин единствено чрез хемодиализа или хемофилтрация не е подходящо за детоксикация.