Nitronal aqueous 1 mg/ml solution for infusion

• Конгестивна сърдечна недостатъчност, неповлияваща се от лечение, включително такава след инфаркт на миокарда, остра левостранна сърдечна недостатъчност и остър (пресен) инфаркт на миокарда,

• рефрактерна на лечение нестабилна angina pectoris и коронарна недостатъчност, включително ангина на Prinzmetal,

• контрол на хипертензивни епизоди и/или миокардна исхемия по време на или след сърдечна операция,

• индукция на контролирана хипотония по време на операция

Дозировка

В зависимост от първоначалните клинични и хемодинамични стойности, дозировката се определя според индивидуалните потребности на пациента и според промените в контролираните параметри.

При клинична употреба се започва с доза от 0,5-1,0 mg глицерил тринитрат на час, като дозата се определя според индивидуалните нужди на пациента; по правило

максималната доза глицерил тринитрате 8 mg на час, рядко по 10 mg на час.

При остър миокарден инфаркт би трябвало да се предприеме, колкото се може по- рано, продължителна интравенозна инфузия. Ако систоличното налягане надвишава 100 mm Hg, може да се вливат по 2-8 mg на час (33-133 μg за минута), по изключение до 10 mg на час (166 μg на минута), докато отзвучат симптомите на angina pectoris.

При остра левокамерна сърдечна недостатъчност (белодробен оток): 2-8 mg на час (33- 133 pg на минута) в продължение на 1-2 дни.

При тежкаanginapectoris пациентът трябва да бъде приет в интензивно отделение и лекуван с доза от 2 до 8 mg на час (33-133 pg на минута). Хемодинамичният статус трябва да се проверява непрекъснато по време на инфузията. Необходим е постоянен мониторинг на систолното и диастолно артериално налягане, сърдечната честота и хемодинамичните параметри (десен сърдечен катетър), както и на пулмонално артериално систолично налягане (PASP), пулмонално капилярно налягане (РСР), пулмонално диастолно налягане (PADP), кардиален капацитет (CO) и ECG (измерване на ST сегмент).

При хипертонични кризи със сърдечна недостатъчност, инфузия с доза от 2-8 mg на час (средно 5 mg на час), при продължителен мониторинг на артериалното налягане и сърдечната честота.

При контролирана хипотензия, в зависимост от анестезията и желаното намаляване на артериалното налягане, дозата е 2 - 10 μg/kg/min под ECG контрол и инвазивен контрол на артериалното налягане.

При пациенти с нарушена чернодробна и бъбречна функция, дозата трябва да се редуцира според тежестта на дисфункцията.

За да се избегне намаляване или загуба на активност, се избира възможно най-ниската клинично ефективна доза; ако е подходящо се обсъждат интермитентно приложение или алтерниращо лечение с други вазодилататори.

Начин и продължителност на употреба

Интравенозната инфузия на глицерил тринитратсе провежда в болнична обстановка и при постоянен кардиологичен контрол.

НИТРОНАЛ аквас може да се прилага неразреден, използвайки подходящи средства за вливане или разреден (т. напр. с физиологичен разтвор, глюкоза 5 %, глюкоза 10 %). При използване на лекарството в комбинация с други инфузионни разтвори, трябва да се съблюдава информацията на производителя за разтвора, който се използва, включително съвместимост, противопоказания, нежелани лекарствени реакции и лекарствени взаимодействия.

Таблица за разреждания

Таблица за инфузия

В зависимост от клиничния статус, хемодинамиката и ECG, лечението може да продължи до 3 дни или по-дълго. Лекуващият лекар определя продължителността на лечението.

Забележка:

За вливане на НИТРОНАЛ аквас са подходящи полиетиленовите и политетрафлуоретиленовите системи. Системите от поливинилхлорид водят до значителна загуба на активно вещество, дължаща се на абсорбция.

Глицерил тринитрат не трябва да се използва при пациенти с:

• свръхчувствителност към нитро съединения;

• остра циркулаторна недостатъчност (шок, циркулаторен колапс);

• кардиогенен шок, освен ако интрааортна противо-пулсация или положително инотропни лекарства осигуряват адекватно високо левокамерно крайно диастолично налягане;

• токсичен белодробен оток;

• тежка хипотензия (систолично артериално налягане под 90 mm Hg);

• заболявания, свързани с повишено вътречерепно налягане (повишаване на артериалното налягането до сега е наблюдавано само при високи дози интравенозно приложение на глицерил тринитрат);

• употреба на фосфодиестеразни инхибитори за лечение на еректилна дисфункция или белодробна артериална хипертензия, поради значително нарастване на хипотензивния ефект на НИТРОНАЛ аквас.

Противопоказанието за такива продукти трябва да се има предвид при пациенти с коронарно сърдечно заболяване. НИТРОНАЛ аквас не трябва да се прилага дори при пациенти с остра ангина пекторис, ако приемат фосфодиестеразни инхибитори за лечение на еректилна дисфункция или белодробна артериална хипертензия.

Използваните при инфузия системи от полиетилен или политетрафлуоретилен са доказали своите предимства. Системите от поливинилхлорид водят до значителна загуба на активно вещество, дължаща се на абсорбция.

НИТРОНАЛ аквас съдържа глюкоза монохидрат. Не трябва да се прилага при пациенти с глюкозо-галактозна малабсорбция.

Предупреждения за употреба:

Глицерил тринитрат може да се прилага внимателно при:

• хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, констриктивен перикардит и перикардна тампонада;

• ниско налягане на пълнене, т. е. при остър инфаркт на миокарда, нарушена функция на лявата камера (левокамерна недостатъчност). Трябва да се избягва понижаване на систоличното артериално налягане под 90 мм;

• аортна и/или митрална стеноза;

• тенденция към ортостатични нарушения на циркулаторната регулация;

• пациенти с тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност;

При пациенти с обемен дефицит е необходима адекватна обемозаместваща терапия преди започване на лечението.

Съпътстващо приемане на други вазодилатори, антихипертензивни продукти, АСЕ- инхибитори, В-блокери, калциеви антагонисти, диуретици, невролептици или трициклични антидепресанти, алкохол и сапроптерин може да потенцира антихипертензивното действие на НИТРОНАЛ аквас (виж т. 4.3 Противопоказания). Едновременен прием на нитро-оксиди (например НИТРОНАЛ аквас) и лекарствени продукти (фосфодиестеразни инхибитори) за лечение на еректилна дисфункция или белодробна артериална хипертензия повишава хипотензивния ефект. Затова пациенти с коронарно сърдечно заболяване не трябва да приемат фосфодиестеразни инхибитори за лечение на еректилна дисфункция или белодробна артериална хипертензия

При едновременна употреба с дихидроерготамин, НИТРОНАЛ аквас може да доведе до увеличаване на нивото на DHE и така да се потенцира хипертензивното му действие.

Когато хепарин и НИТРОНАЛ аквас се използват едновременно, действието на хепарина намалява. Дозата на хепарина трябва да се коригира чрез мониториране параметрите на коагулацията. След прекратяване приложението на глицерил тринитрат, коагулацията на кръвта може да бъде значително намалена (рязко увеличение в РТТ), което може да наложи намаляване на дозата хепарин.

При пациенти, които преди това са лекувани с органични нитрати, т.е. изосорбид динитрат, изосорбид-5-мононитрат, може да е необходима по-висока доза глицерил тринитрат, за да се постигне желания хемодинамичен ефект.

При бременност и кърмене глицерил тринитрат може да се прилага само след внимателна оценка на съотношението риск/полза. Няма достатъчно данни при хора особено през първия триместьр на бременността.

Дори когато се използва както е указано, този продукт може да окаже въздействие върху способността за шофиране и работа с машини. Това може да възникне особено в началото на лечението, при повишаване на дозата, при промяна на лекарствения продукт или при употребата му в комбинация с алкохол.

За оценка на честотата на нежеланите лекарствени реакции следните параметри са използвани:

Много чести: (≥ 1/10)

Чести : (≥ 1/100 до < 1/10))

Нечести: (≥ 1/1,000 до < 1/100)

Редки: (≥ 1/10,000 до < 1/1,000)

Много редки: (≤ 1/10,000)

В началото на лечението много често може да се появи провокирано от нитрати главоболие, но то обикновено отзвучава при продължаване на употребата.

Може да настъпи зависимо от дозата спадане на артериалното налягане и увеличаване на сърдечната честота. В случай на по-изразено спадане на артериалното налягане, инфузията трябва да бъде преустановена. Ако не последва спонтанно възстановяване на артериалното налягане, трябва да бъдат предприети мерки, свързани със сърдечносъдовата система, напр. повдигане на краката или възстановяване на обемния дефицит. Не често може да възникнат

• гадене, повръщане, преходно зачервяване на лицето и алергични кожни реакции.

• много голям спад на артериалното налягане, със засилване на симптомите на angina pectoris

• състояния на колапс, понякога с брадикардия и синкоп (внезапна загуба на съзнание). Много рядко може да се наблюдава ексфолиативен дерматит.

Описани са развитие на толерантност и поява на кръстосана толерантност към други нитро съединения. За да се предотврати намаляване или загуба на ефект, продължително назначаване на високи дози трябва да се избягва.

Забележка:

По време на инфузията с НИТРОНАЛ аквас може да се появи преходна хипоксемия вследствие на относително преразпределение на кръвния поток в хиповентилираните алвеоларни области, а при пациенти с коронарни сърдечни заболявания това може да доведе и до исхемия.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата: ул. „Дамян Груев” № 8 1303 София

Тел.: +359 2 8903417

уебсайт: www.bda.bg

а) Симптоми на предозиране

Могат да се появят понижено артериално налягане с ортостатични реакции, рефлекторна тахикардия и главоболие, слабост, световъртеж, сомнолентност, зачервяване на кожата, гадене, повръщане и разстройство.

При високи дози (повече от 20 mg/kg тегло) трябва да се очакват метхемоглобинемия, цианоза, задух и учестено дишане, дължащи се на нитритни йони, образувани по време на метаболизма на глицерил тринитрат.

При много високи дози може да се повиши интракраниалното налягане, съпроводено с церебрални симптоми (конвулсии).

При хронично предозиране са били измерени повишени нива на метхемоглобин, чиято клинична релевантност е спорна.

Б) Лечение в случай на предозиране

В допълнение към общоприетите мерки като промивка на стомаха и поставяне на пациента в хоризонтално положение с повдигнати крака, виталните параметри трябва да бъдат мониторирани и ако е необходимо коригирани в условията на интензивни грижи.

При изразена хипотензия и/или шок трябва да се предприеме обемно заместване; в изключителни случаи могат да се включват инфузии с норепинефрин и/или допамин като кардио-васкуларна терапия. Прилагането на епинефрин и подобни субстанции е противопоказано.

При поява на метхемоглобинемия могат да се използват следните антидоти, в зависимост от тежестта на предозиране:

1. Витамин С: 1g р.о. или като натриева сол i.v.

2. Метиленово синьо: до 50 ml от 1% р-р на метиленово синьо i.v.

3. Толуидиново синьо: първоначална доза 2-4 mg/kg, само i.v.; ако е необходимо, се повтаря дозата от 2-4 mg/kg в интервали от 1 час.

4. Кислородна терапия, хемодиализа, обменно кръвопреливане.