Co-Enalapril-Tchaikapharma 20 mg/12,5 mg tablets

Есенциална хипертония, която не може да бъде повлияна с монотерапия с инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим.

Препоръчителната доза е една таблетка веднъж дневно.

Предхождащо лечение с диуретици:

Може да се появи симптоматична хипотония след първоначалната доза Ко-Еналаприл - Чайкафарма. Това е по-вероятно при пациенти с обемен или солеви дефицит, в резултат от предхождаща диуретична терапия. Предхождащото лечение с диуретици трябва да бъде преустановено 2-3 дни преди започването на лечение с Ко-Еналаприл –

Чайкафарма (вж.точка 4.5).

Дозировка при бъбречна недостатъчност

Еналаприл/Хидрохлоротиазид не се препоръчва като първоначална терапия при тези пациенти, тъй като началната доза на еналаприл при леко бъбречно увреждане (креатининов клирънс (СrСl) > 30 ml/min и < 80 мл/мин) е 5-10 mg (вж. точка 4.4). Ко-Еналаприл с противопоказан при пациенти с креатининв клирънс (СrС1) ≤ 30 ml/min

Педиатрична популация

Ефективността и безопасността на комбинацията Еналаприл/Хидрохлоротиазид при деца на възраст под 18 години не е установена.

Перорален прием. Таблетките се приемат с вода.

• Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества изброени в т.6.1;

• Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс ≤30 ml/min);

• Анурия;

• Анамнеза за ангионевротичен оток, свързан с предхождащо лечение с АСЕ-инхибитори;

• Идиопатичен или наследствен ангиоедем;

• Свръхчувствителност към лекарства производни на сулфонамидите;

• По време на втория и третия триместър на бременността (вж.т. 4.4 и 4.6.);

• Тежко чернодробно увреждане;

• едновременната употреба на Еналаприл/Хидрохлоротиазид с алискирен-съдържащи продукти е противопоказна при пациенти със захарен диабет или бъбречно увреждане (GFR. < 60 ml/min/1.73m²) (вж. точки 4.5 и 5.1);

• Комбинация със сакубитрил/валсартан, поради повишен риск от ангиоедем. Не прилагайте Еналаприл/Хидрохлоротиазид в рамките на 36 часа от преминаването към или от сакубитрил/валсартан продукт, съдържащ неприлизинов инхибитор (вж. точки 4.4 и 4.5).

Еналаприлов малеат/ Хидрохлоротиазид

Хипотония и водно-електролитен дисбаланс

Симптоматична хипотония се наблюдава рядко при пациенти с хипертония без усложнения. При пациенти с хипертония, приемащи Еналаприл/Хидрохлоротиазид, е възможно да се появи симптоматична хипотония, ако пациентът е с хиповолемия, например при терапия с диуретици, диета с ограничена консумация на сол, повръщане или диария (вж. т.4.5. и 4.8.). При такива пациенти трябва периодично да се изследват серумните електролити, през подходящ интервал.. Особено внимание трябва да се обръща на пациенти с исхемична болест на сърцето или мозъчно- съдова болест, при които прекомерното понижение на кръвното налягане може да предизвика инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент. Симптоматична хипотония е наблюдавана при пациенти с хипертония със сърдечна недостатъчност, със или без свързана бъбречна недостатъчност.

Ако се появи хипотония, пациентът трябва да се постави да легне но гръб, и ако е необходимо, да му се направи интравенозна инфузия с нормален физиологичен разтвор. Появата на преходно хипотензивно състояние не е противопоказание за допълнителни дози, които обикновено могат да бъдат приемани безпроблемно след възстановяване на

обема и съответно повишаване на кръвното нялагяне.

Увреждане на бъбречната функция

Еналаприл/Хидрохлоротиазид не трябва да се предписва на пациенти с бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс < 80 ml/min и > 30 ml/min ) преди необходимостта от дозата в това лекарство да е потвърдена с титриране на еналаприл (виж т. 4,2),

След прием на еналаприл в комбинация с диуретик, някои пациенти с хипертония, без данни за предшестващо бъбречно заболяване развиват повишение на уреята и креатинина в кръвта (виж т. 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат. Увреждане на бъбречната функция; Хидрохлоротиазид. Увреждане на бъбречната функция). Ако това се случи, терапията с Еналаприл/Хидрохлоротиазид трябва да бъде прекратена. При това състояние трябва да се обсъди възможността за подлежаща стеноза на бъбречната артерия (вж, точка 4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Еналаприлов малеат. Реноваскуларна хипертония).

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията чрез двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често и внимателно мониториране на бъбречната функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Хиперкалиемия

Комбинацията от еналаприл и ниска доза диуретик не може да изключи възможността от поява на хиперкалиемия (вж.т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат, Хиперкалиемия).

Литий

Комбинацията от литий с еналаприл и диуретични средства по принцип не се препоръчва (вж.т.4.5).

Лактоза

Този лекарствен продукт съдържа лактоза. Пациентите с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза, пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат този лекарствен продукт.

Еналаприлов малеат

Аортна стеноза/Хипертрофична кардиомиопатия

Както всички вазодилататори, АСЕ-инхибиторите трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с обструкция на левокамерния изходен тракт и трябва да се избягват в случаи на кардиогенен шок и хемодинамично значима обструкция.

Увреждане на бъбречната функция

Има съобщения за бъбречна недостатъчност, свързана с употребата на еналаприл, главно при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или подлежащо бъбречно заболяване, включително стеноза на бъбречна артерия. Ако се установи бързо и лекува подходящо, бъбречната недостатъчност, свързана с лечение с еналаприл, обикновено е обратима (вж.т.4.2 и т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Еналаприлов малеат- Хидрохлоротиазид, Увреждане на бъбречната функция: Хидрохлоротиазид, Увреждане на бъбречната функция).

Реноваскуларна хипертония

Съществува повишен риск от хипотония и бъбречна недостатъчност, когато пациенти с билатсрална стсноза на бъбречните артерии или стеноза на артерията към единствен функциониращ бъбрек са лекувани с АСЕ-нхибитори. Може да се появи нарушение на бъбречната функция с леки изменения в серумния креатинин. При такива пациенти трябва да се започне терапия с ниски дози под стриктно лекарско наблюдение, внимателно титриране и мониториране на бъбречната функция.

Бъбречна трансплантаиия

Няма опит от приложението на еналаприл при пациенти със скорошна бъбречна трансплантаиия. Затова лечението с еналаприл не се препоръчва.

Пациенти на хемодиализа

Употребата на еналаприл не е показана при пациенти, нуждаещи се от хемодиализа при бъбречна недостатъчност. Има съобщения за анафилактоидни реакции при пациенти на хемодиализа с високо-пропускливи мембрани (като напр. AN 69®) и лекувани едновременно с АСЕ-инхибитор. При тези пациенти трябва да се прецени дали е по-добре да преминат към друг тип диализна мембрана или към друг клас антихипертензивни лекарствени средства.

Чернодробна недостатъчност

Рядко АСЕ-инхибиторите са свързани със синдром, който започва с холестатична жълтеница или хепатит и прогресира до фулминантна чернодробна некроза и (понякога) смърт. Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациентите, които приемат АСЕ-инхибитори и развият жълтеница или получат повишаване на чернодробните ензими, трябва да прекратят приема на АСЕ-инхибитора, да бъдат наблюдавани и да получат подходящи медицински грижи (вж.т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Хидрохлоротиазид, Чернодробно заболяване).

Неутропения/Агранулоиитоза

При пациенти, приемащи АСЕ-инхибитори, са докладвани неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложнения неутропения се наблюдава рядко. Еналаприл трябва да се прилага с много голямо внимание при пациенти със съдова колагеноза, имуносупресивна терапия, лечение с алопуринол или прокаинамид или комбинация от тези усложняващи фактори, особено когато има предшестваща увредена бъбречна функция. Някои от тези пациенти развиват тежки инфекции, конто в някои случаи не се повлияват от интензивна антибиотична терапия. Ако еналаприл се прилага при такива пациенти, препоръчва се периодично проследяване на броя на белите кръвни клетки (левкоцитите), и пациентите трябва да бъдат инструктирани да съобщават за всеки признак на инфекция.

Хиперкалиемия

При някои пациенти, лекувани с АСЕ-инхибитори, включително еналаприл, са наблюдавани повишения в серумните нива на калий.. Рискови фактори за развитието на хиперкалиемия включват бъбречна недостатъчност, влошаване на бъбречната функция, възраст (> 70 години), захарен диабет, съпътстващи събития, особено дехидратация, остра сърдечна декомпенсация, метаболитна ацидоза и едновременна употреба на калий-съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), калиеви добавки или калий-съдържащи заместители на солта; или такива пациенти, приемащи други лекарства, свързани с повишение в серумните нива на калийя (напр. хепарин, продукти съдържащи триметоприм като ко- тримоксазол). Употребата на калиеви добавки, калий-съхраняващи диуретици или калий- съдържащи заместители на солта, или на други лекарства, които могат да повишат серумния калий, особено при пациенти с увредена бъбречна функция, може да доведе до значително повишение в серумните нива на калийя. Хиперкалиемията може да причини сериозни, понякога фатални аритмии. Ако се налага едновременното приложение на еналаприл с някое от изброените по-горе средства, то те трябва да се прилагат с внимание и строго проследяване на серумния калий (вж.т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Еналаприл малеат- Хидрохлоротиазид, Хиперкалиемия; Хидрохлоротиазид. Метаболитни и еднокринни ефекти и т.4.5 Взаимодействие с други лекарствени продукти и други форми на взаимодействие).

Хипогликемия

Пациенти с диабет, които приемат перорални антидиабетни лекарствени средства или инсулин започват терапия с АСЕ-инхибитор, трябва да бъдат предупредени стриктно да следят за възникване на хипогликемия, особено по време на първия месец от комбинираното лечение (вж. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Хидрохлоротиазид, Метаболитни и електролитни ефекти в точки 4.4 и 4.5).

Свръхчувствителност/ Ангионевротичен оток

Ангионевротичен оток на лицето, крайниците, устните, езика, глотиса и/или ларинкса са били наблюдавани при пациенти, лекувани с АСЕ инхибитори, включително и еналаприлов малеат. Това може да се случи по всяко време на лечението. В такива случаи приемът на Еналаприл/Хидрохлоротиазид трябва да се преустанови незабавно, а пациентът да бъде подложен на наблюдение до пълно изчезване на симптомите, преди изписването. Дори в случаите, когато отокът обхваща само езика, без респираторен дистрес, може да се наложи по-продължително проследяване на пациентите, тъй като лечението с антихистамини и кортикостероиди може да не е достатъчно.

Много рядко е било съобщавано за смъртни случаи в резултат на ангионевротичен оток, засягащ областта на ларинкса или езика. Пациентите, при които е обхванат езика, глотиса или ларинкса, е възможно да получат обструкция на дихателните пътища, особено онези, които имат анамнеза за оперативна интервенция в областта на дихателните пътища. В такива случаи трябва незабавно да се предприемат подходящи мерки, като например подкожно инжектиране на адреналин 1:1000 (0,3ml до 0,5ml) и/или незабавно да се приложат мерки за осигуряване на нормална проходимост на дихателните пътища.

Честотата на съобщени случаи на ангиоедем при чернокожи пациенти, приемащи АСЕ инхибитори е по-голяма, в сравнение с пациенти от бялата раса. Пациентите от тъмнокожата раса имат повишен риск от появата на ангиоедем.

Пациенти с анамнеза за ангиоедем, несвързан с лечението с АСЕ-инхибитори, може да са с повишен риск от ангиоедем докато приемал АСЕ инхибитори. (виж също т.4.3).

Пациенти, получаващи едновременно АСЕ инхибитор и лечение с инхибитор на mTOR (ензим, таргетен за рамиприл при бозайници) (напр. темсиролимус, сиролимус, еверолимус) може да са с повишен риск от ангиоедем.

Пациенти, получаващи съпътстваща терапия с АСЕ инхибитор и неприлизинов инхибитор (напр. сакубитрил, рацекадотрил) може да са с повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.5). Комбинацията от еналаприл и сакубитрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.3). Сакубитрил/валсартан не трябва да се започва до 36 часа след приема на последната доза от терапията с еналаприл. Ако лечението със сакубитрил/валсартан е прекратено, терапията с еналаприл не трябва да започва до 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.3 и 4.5).

Анафилактоидни реакции при десенсибилизация сHymenoptera

Рядко са наблюдавани живото застрашаващи анафилактоидни реакции при пациенти лекувани е АСЕ-инхибитори по време на десенсибилизаране с отрова от hymenoptera. Тези реакции са били предотвратени чрез временно преустановяване на лечението с АСЕ инхибитор, преди десенсибилизирането.

Анафилактоидни реакции по време наLDLафереза

В редки случаи, пациенти, приемащи АСЕ-инхибитори по време на LDL (Low Density Lipoproteins - липопротеини с ниска плътност) афереза с декстран сулфат са имали живото застрашаващи анафилактични реакции. Тези реакции са били предотвратени чрез временно преустановяване на лечението с АСЕ-инхибитор, преди всяка афереза.

Кашлица

При употребата на АСЕ-инхибитори може да се появи кашлица. Тя обикновено е непродуктивна, персистираща и изчезва след преустановяване на лечението. Предизвиканата от лечение с АСЕ инхибитори кашлица е различна и следва да се категоризира като кашлица, вследствие употребата на АСЕ-инхибитори.

Хирургическа интервенция/Анестезия

При пациенти, подложени на голяма хирургическа интервенция или анестезия със средства, предизвикващи хипотония, еналаприл блокира образуването на ангиотензин II и намалява способността за компенсаторното освобождаване на ренин. Хипотонията, която се появява в резултата на този механизъм може да бъде коригирана чрез увеличаване на обема на циркулиращата кръв (вж. точка 4.5).

Бременност

По време на бременност не трябва да се започва лечение с АСЕ инхибитори. Освен когато продължаването на лечението с АСЕ инхибитор се смята за наложително, пациентките , планиращи бременност, трябва да преминат на друго алтернативно антихипертензивно лечение, което има установен профил на безопасност по време на бременност Когато се установи бременност, лечението с АСЕ инхибитори трябва да се преустанови незабавно и да се започне алтернативна терапия, ако е подходящо (вж. т.4.3 и т.4.6).

Етнически различия

Както и останалите АСЕ инхибитори, еналаприл е по-слабо ефективен за понижаване на кръвното налягане при чернокожи пациенти, в сравнение с останалите пациенти, най-вероятно поради високата честота на разпространение на състояния с нисък ренин при чернокожите пациенти с хипертония.

Хидрохлоротиазид

Увреждане на бъбречната функция

Тиазидните диуретици може да не са подходящи при пациенти с бъбречно увреждане и са неефективни при стойности на креатининов клирънс ≤ 30 ml/min (т.е средна или тежка бъбречна недостатъчност) (вж.точка 4.2. и Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба. Еналаприлов малеат-Хидрохлоротиазид, Увреждане на бъбречната функция; Еналаприлов малеат. Увреждане на бъбречната функция в т.4,4).

Чернодробна заболяване

Тиазидните диуретици трябва да се назначават с повишено внимание при пациенти с нарушена чернодробна функция или прогресиращо чернодробно заболяване, тъй като и малки отклонения във водно-електролитния баланс може да провокират чернодробна кома (вж. точка 4.4 Специални предупреждения и редпазни мерки при употреба. Еналаприлов малеат. Чернодробна недостатъчност).

Метаболитни и ендокринни ефекти

Тиазидните диуретици могат да понижат глюкозния толеранс. Може да се наложи коригиране на дозата на антидиабетните средства, включително и на инсулина (вж.т.4.4 Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, Еналаприлов малеат, Пациенти с диабет).

Повишението на нивата на холестерола и триглицерилите може да бъде свързано с терапията с тиазидни диуретици, но при доза от 12,5 mg хидрохлоротиазид не са съобщени такива ефекти или те са минимални. В допълнение, при клинични изследвания с 6 mg хидрохлоротиазид, не са докладвани клинично значими ефекти върху нивата на глюкозата, холестерола, триглицеридите, натрия, магнезия и калия.

При някои пациенти лечението с тиазидни диуретици може да доведе до поява на хиперурикемия и/или подагра. Хиперуриксмичният ефект е дозозависим и нс е клинично значим при доза от 6 mg хидрохлоротиазид, съдържащ се в

Еналаприл/Хидрохлоротиазид. Еналаприл може да повиши отделянето на пикочна киселина в урината и така да намали хиперурикемичен ефект на хидрохлоротиазида.

Както при всички пациенти на диуретично лечение, периодичното проследяване на серумните електролити трябва да се провежда на подходящи времеви интервали.

Тиазидите (включително хидрохлоротиазид) могат да предизвикат нарушение в баланса на телесните течности или електролити (хипокалиемия, хипонатриемия и хипохлоремична алкадоза) Предупредителните признаци за нарушение в баланса на телесните течности или електролитите са ксеростомия, жажда, слабост, летаргия, сомнолентност, безпокойство, мускулна болка или крампи, мускулна слабост, хипотония, олигурия, тахикардия и стомашно-чревни смущения, като гадене и повръщане.

Въпреки, че при прилагането на тиазидни диуретици може да се развие хипокалиемия, едновременната терапия с еналаприл може да редуцира индуцираната от диуретика хипокалиемия. Рискът от хипокалиемия е най-голям при пациенти с цироза на черния дроб, при пациенти с увеличена диуреза, при пациенти с неадекватен перорален прием на електролити и при пациенти, които получават едновременно кортикостероиди или адренокортикотропен хормон (АСТН) (вж. точка 4.5).

Хипонатриемия може да се развие при едематозни пациенти в горещо време. Дефицитът на хлориди обикновено е лек и най-често не изисква лечение.

Тиазидите може да намалят екскрецията на калций с урината и да предизвикат интермитентно и слабо повишаване на серумния калций при липса на известни смущения на калциевия метаболизъм. Значителната хи перкалциемия може да бъде доказателство за латентен хиперпаратиреоидизъм. Тиазидите трябва да бъдат спрени преди изследване на функцията на паращитовидните жлези.

Установено е, че тиазидите повишават уринната екскреция на магнезий, което може да доведе до хипомагнезиемия.

Анти-допинг тест

Съдържащият се в този лекарствен продукт хидрохлоротиазидможе да доведе до положителен резултат на анти-допингов тест.

Свръхчувствителност

При пациенти с или без анамнеза за алергия или бронхиална астма, лекувани с тиазиди, може да се появят реакции на свръхчувствителност. Съобщени са и случаи на обостряне или активиране на лупус еритематозус при употреба на тиазидни диуретици.

Немеланомен рак на кожата

В две епидемиологични проучвания, основаващи се на датския национален раков регистър, е наблюдаван повишен риск от немеланомен рак на кожата (НМРК) {базалноклетъчен карцином (БКК) и сквамозноклетьчен карцином (СКК)} при нарастваща експозиция на кумулативна доза хидрохлоротиазид (ХХТЗ). Фотосенсибилизиращите ефекти на хидрохлоротиазид могат да действат като вероятен механизъм за развитие на НМРК.

Пациентите, приемащи хидрохлоротиазид, трябва да бъдат информирани за риск от НМРК и съветвани редовно да проверяват кожата си за нови лезии и незабавно да съобщават при поява на подозрителни кожни лезии. На пациентите трябва да се препоръчат възможни превантивни мерки, като ограничено излагане на слънчева светлина и ултравиолетови лъчи, а в случай на експозиция, подходяща защита, за да се сведе до минимум рискът от рак на кожата. Подозрителните кожни лезии трябва да бъдат подложени на незабавно изследване, потенциално включващо хистологични изследвания на биопсични материали. Преразглеждане на употребата на хидрохлоротиазид, може да се наложи и при пациенти, които са имали предходен ПMPK (вж. също точка 4.8).

Хороидален излив, остра миопия и вторична закритоъгълна глаукома

Сулфонамидите или лекарства, производни на сулфонамидите, могат да предизвикат идиосинкратична реакция, водеща до хороидален излив с дефект на зрителното поле, преходна миопия и остра закритоъгълна глаукома. Симптомите включват намаляване на зрителната острота или болка в очите, които обикновено настъпват няколко часа или седмици след приема на лекарството. Нелекуваната остра закритоъгълна глаукома може да доведе до трайна загуба на зрението. Първичното лечение включва възможно най-бързо прекратяване приема на лекарството Ако вътреочното налягане не може да бъде контролирано, може да се наложи спешно медикаментозно или оперативно лечение. Рисковите фактори за появата на остра закритоъгълна глаукома могат да включват анамнеза за алергия към сулфонамиди или пеницилин.

Еналаприлов малеат / Хидрохлоротиазид

Двойно блокиране наренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Данни от клинични проучвания показват, че двойното блокиране на ренин-ангиотензин- алдостероновата система (РААС) чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен се свързва с по-висока честота на нежелани събития, като например хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност), в сравнение с употребата само на едно средство, действащо върху РААС (вж. точки 4.3, 4.4 и 5.1).

Други антихипертензнвни средства

Едновременната употреба на такива средства може да повиши хипотоничните ефект на еналаприл и хидрохлоротиазид. Едновременната употреба с нитроглицерин и други нитрати или вазодилататори може допълнително да намали кръвното налягане.

Литий

При едновременното прилагане на литий с АСЕ инхибитори са съобщени обратими повишения на серумните концентрации на литий и токсичност. Едновременната употреба с тиазидни диуретици може допълнително да повиши на нивата на литий и да увеличи риска от литиева токсичност с АСЕ-инхибитори.

Употреба на Еналаприл/Хидрохлоротиазид с литий не се препоръчва, но ако комбинацията е наложителна, трябва внимателно да се мониторират нивата на серумения литий (вж.т.4.4.),

Нестероидни противовъзпалителни лекарствени средства (НСПВС), включително селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 (СОХ-2)

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), вкл. селективните инхибитори на циклооксигеназа-2 (СОХ-2), могат да понижат ефекта на диуретиците и други антихипертензнвни средства. По тази причина антихипертензивния ефект на ангиотензин II рецепторни антагонисти, АСЕ инхибитори или диуретици може да бъде намален от НСПВС, вкл. селективните инхибитори на циклооксигеназа 2 (СОХ-2).

Едновременното приложение на НСПВС (вкл. СОХ-2 инхибитори) и ангиотензин II

рецепторни антагонисти или АСЕ-инхибитори проявяват адитивен ефект върху повишаването на серумния калий и може да доведе до влошаване на бъбречната функция.

Тези ефекти обикновено са обратими. Рядко може да се появи остра бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с увредена бъбречна функция (като например пациенти в старческа възраст или пациенти с обемен дефицит, вкл. тези на диуретична терапия). По тази причина комбинацията трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти с увредена бъбречна функция.

Еналаприлов малеат

Калий-съхраняващи диуретици. добавки, съдържащи калий, или други лекарства, които могат да повишат серумния калий

АСЕ инхибиторите отслабват индуцираната от диуретиците загуба на калий. Калий- съхраняващите диуретици (напр, спиронолактон, еплеренон, триамтерен или амилорид), добавките, съдържащи калий, заместителите на солта, съдържащи калий, или други лекарства, които могат да повишат серумния калий (напр. хепарин, продукти, съдържащи триметоприм като ко-тримоксазол), може да доведат до значително повишаване на серумния калий. Ако съпътстващата употреба на еналаприл с тези средства се счита за подходяща, то те трябва да бъдат използвани с повишено внимание и при често мониториране на серумния калий (вж.т. 4.4).

Диуретици (тиазидни или бримкови)

Предшестващо лечение с високи дози диуретици може да доведе до обемен дефицит и риск от хипотония, при започване на терапия с еналаприл (вж.т,4.2 и т.4.4). Хипотоничните ефекти може да бъдат намалени чрез преустановяване на лечението с диуретика или чрез увеличаване на обема на телесните течности или прием на сол.

Трициклични антидепресанти/Антпсихотиии/Анестетици

Едновременната употреба на определени анестетици, трициклични антидепресанти и антипсихотици с АСЕ инхибитори може да доведе до допълнително понижение на кръвното налягане (вж.т. 4.4).

Симпатикомиметици

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивния ефект на АСЕ инхибиторите. (вж, точка 4.5).

Антидиабетни

Епидемиологични проучвания предполагат, че съвместното приложение на АСЕ инхибитори и антидиабетни лекарствени продукти (инсулин, перорални антидиабетни средства) може да предизвика засилване на ефекта на понижаване на кръвната захар с риск от хипогликемия. Този феномен по-често се проявява през първите седмици от комбинирано лечение и при пациенти с бъбречно увреждане (вж.точки 4.4 и 4.8).

Алкохол

Алкохолът повишава хипотензивния ефект на АСЕ-инхибиторите (вж.т.4.5).

Ацетилсалицилова киселина, тромболитици и β-блокери

Едновременното прилагане на еналаприл с ацетилсалицилова киселина (ниски дози за кардиологична терапия), тромболитици и β-блокери е безопасно.

Злато

Нитритоидни реакции (симптоми включващи зачервяване на лицето, гадене, повръщане и ниско кръвно налягане) са съобщавани рядко при пациенти на лечение с инжекционна форма, съдържаща злато (sodium aurothiomalate) и едновременно лечение с АСЕ инхибитори, включително еналаприл.

Инхибитори на ензим, таргетен за рапамииин при бозайници(mTOR)

Пациенти, получаващи едновременно лечение с инхибитор на mTOR (напр. темсиролимус, сиролимус, еверолимус) може да са с повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.4).

Неприлизинови инхибитори

Пациентите, получаващи съпътстваща терапия с АСЕ инхибитор и неприлизииов инхибитор (напр. сакубитрил, рацекадотрил) може да са с повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.4). Едновременната употреба на еналаприл и сакубитрил/валсартан е противопоказана, тъй като едновременното инхибиране от неприлизин и АСЕ може да повиши риска от ангиоедем, Сакубитрил/валсартан не трябва да се започва до 36 часа след приема на последната доза от терапията с еналаприл. Терапията с еналаприл не трябва да се започва до 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.3 и 4.4).

Хидрохлоротиазид

Недеполяризираши миорелаксанти

Тиазидите могат да повишат чувствителността към тубокуранин.

Алкохол, барбитурати или опиоидни аналгетиии

Употребата им може да засили ортостатичната хипотония (вж.т.4.5).

Антидиабетни средства (перорални антидиабетни средства и инсулин) Необходимо е титриране на дозата на антидиабетните лекарства (вж.т.4.4 и 4.8),

Холестеринамин и холестиполови смоли

Абсорбцията на хидрохлоротиазид е нарушена в присъствието на анионни обменни смоли. Единични дози от холестеринамин или холестиполова смола свързват хидрохлоротиазида и намаляват абсорбцията му в гастро-интестиналния тракт. Процентът на намаление може да достигне 85% и 43% съответно.

Удължен ОТ-интервал (напр. хинидин, прокаинамид, амиодарон, сотазол) При едновременна употреба съществува повишен риск от torsades de pointes.

Дигиталисови гликозиди

Хипокалиемията може да повиши чувствителността или да засили отговора на сърцето към токсичните ефекти на дигиталиса (напр. повишена вентрикуларна чувствителност).

Кортикостероиди

При едновременното им прилагане с тиазидни диуретици се наблюдава електролитен дефицит, в частност хипокалиемия.

Калийуретични диуретици (напр. фуроземид), карбеноксолон или злоупотреба с лаксативи Хидрохлоротиазид може да повиши загубата на калий и/или магнезий.

Пресорни амини (напр. норадреналин)

Ефекта на пресорните амини може да бъде намален (вж.точка 4.5)

Цитостатиии (напр. ииклофосфамид, метотрексат)

Тиазидите могат да намалят бъбречната екскреция на цитотоксичните лекарствени средства и да потенцират техния миелосупресивен ефект.

Педиатрична популация

Проучвания за взаимодействия са проведени само при възрастни.

Бременност

АСЕ инхибитори:

Употребата на АСЕ инхибитори не се препоръчва по време на първия триместър от бременността (вж.т.4.4). Употребата на АСЕ инхибитори по време на втория и третия тримесечие от бременността е противопоказана (вж.точки 4.3 и 4.4).

Епидемиологичните данни за риска от тератогенност, след приложение на АСЕ инхибитори по време на първия триместър на бременността не са убедителни; въпреки това не може да бъде изключено малко повишение на риска. Освен когато продължаване на започнатото лечение с АСЕ инхибитор се смята за наложително, при пациентките, планиращи бременност, е необходимо да се назначи алтернативна антихипертензивна терапия, която има установен профил на безопасност по време на бременност.

Известно е, че лечението е АСЕ инхибитори по време на втория и третия триместър на бремеността предизвиква фетотоксичност при хора (понижена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж.т.5.3). Олигохидрамнион при майката, вероятно представляващ намалена ембрионална бъбречна функция се появява и може да доведе до контрактура на крайниците, черепно-лицеви деформации и хипоплазия на белия дроб.

В случай на експозиция с АСЕ инхибитори по време на втория триместър на бременността, се препоръчва ултразвуково изследване за проверка на бъбречната функция и черепа.

Новородени, чиито майки са приемали АСЕ инхибитори, трябва да бъдат стриктно проследявани за проява на хипотония (вж.т.4.3 и т.4,4).

Хидрохлоротиазид

Има малко данни за приложението на хидрохлоротиазид по време на бременност, особено през първия триместър. Опитите върху животни са недостатъчни. Хидрохлоротиазид преминава плацентарната бариера. Основавайки се на механизма на действие на хидрохлоротиазид, неговата употреба през втория и третия триместър може да изложи на риск фето-плацентарната перфузия и може да причини фетални и неонатални ефекти като жълтеница, нарушения на електролитния баланс и тромбоцитопения.

Хидрохлоротиазид не трябва да бъде използван за гестационни отоци, гестационна хипертония или прееклампсия, поради риск от намаляване плазмения обем и плацентарна хипоперфузия без благотворен ефект върху заболяването.

Хидрохлоротиазид не трябва да бъде използван за есенциална хипертония при бременни жени, с изключение на редки случаи, когато никакво друго лечение не може да бъде предприето.

Кърмене:

Еналаприл:

Ограничени фармакокинетични данни показват много ниски концентрации в майчиното мляко (вж.т.5.2). Въпреки че тези концентрации изглеждат клинично незначими, употребата на Еналаприл/Хидрохлоротиазид по време на кърмене не се препоръчва за преждевременно родените кърмачета и по време на първите няколко седмици след раждането, поради потенциалния риск от кардио-васкуларни или бъбречни ефекти и поради недостатъчен клиничен опит. При по-големи кърмачета употребата на Еналаприл/Хидрохлоротиазид при кърмещи майки може да се обмисли, ако терапията е наложителна за майката и ако детето бъде наблюдавано за появата на странични ефекти.

Хидрохлоротиазид:

Хидрохлоротиазид се екскретира в малки количества в кърмата. Тиазидите във високи дози, предизвикват интензивна диуреза и могат да потиснат кърмата. Употребата на Еналаприл/Хидрохлоротиазид не е препоръчителна по време на кърмене. Ако Еналаприл/Хидрохлоротиазид се използва по време на кърмене, дозите трябва да се запазят възможно най-ниски.

По време на работа с машини или шофиране могат да се появят различни нежелани реакции, като замаяност и умора (вж.т.4.8.).

Обикновено Еналприл/Хидрохлоротиазид е с добра поносимост. По време на клиничните проучвания, докладваните нежелани лекарствени реакции са леки и обикновено са преходни и в повечето случаи не е необходимо прекъсването на лечението.

Най-често докладваните нежелани реакции по време на клинични проучвания с еналаприл/хидрохлоротиазид са главоболие и кашлица.

Следните нежелани реакции са докладвани при употребата на Еналаприл/ Хидрохлоротиазид, Еналаприл самостоятелно или Хидрохлоротиазид самостоятелно, както по време на клинични проучвания така и от постмаркетинговия опит.

Таблица 1. Нежелани лекарствени реакции за Еналаприл/Хидрохлоротиазид

* В клиничните проучвания нивото на инцидентите е сравнимо с това в плацебо групите и контролните групи,

**Наблюдавани само при дози 12,5 mg и 25 mg хидрохлоротиазид.

***Класифицирането на мускулните крампи като чести се отнася за дози 12,5 mg и 25 mg хидрохлоротиазид, докато класифицирането им като нечести се отнася за дозата от 6 mg хидрохлоротиазид.

Описание на избрани нежелани реакции

Немеланомен рак на кожата: Въз основа на наличните данни от епидемиологични проучвания е наблюдавана зависима от кумулативната доза връзка между хирдохлоротиазид и НМРК (вж. също точки 4.4 и 5.1).

За случаи на хороидален излив с дефект на зрителното поле се съобщава след употреба на тиазиди и тиазид-подобни диуретици.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани лекарствени реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, на Изпълнителна агенция по лекарствата.

Контакти:

Изпълнителна агенция по лекарствата.

ул., Дамян Груев" № 8

1303 София

Тел.:+35 928903417

уебсайт: www.bda.bg

Няма специфична информация за лечение при предозиране с еналаприл/хидрохлоротиазид. Лечението е симптоматично и поддържащо. Приемът на продукта трябва да бъде преустановен и пациентът да бъде поставен под лекарско наблюдение. Препоръчителните мерки включват предизвикване на повръщане, прием на активен въглен и слабителни средства, ако таблетките са приети скоро и корекция на дехидратацията, електролитния дисбаланс и хипотонията чрез установени процедури.

Еналаприлов малеат:

Най-изразените реакции от предозиране, съобщавани досега, са изразена хипотония, започваща около шест часа след поглъщането на таблетките, придружена с блокиране на ренин-ангиотензин- алдостероиовата система и ступор. Симптомите, асоциирани с предозиране на АСЕ инхибитори може да включват циркулаторен шок, електролитен дисбаланс, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замаяност, безпокойство и кашлица. Серумни нива на еналаприла от 100 до 200 пъти над тези при стандартна дозировка, се наблюдават след приложението на 300 mg, респективно 440 mg еналаприлов малеат.

Препоръчителното лечение при предозиране е прилагане на интравенозна инфузия с изотоничен физиологичен разтвор. Ако се появи хипотония, пациентът трябва да бъде поставен в легнало положение. Ако са налични, инфузия с ангиотензин II и/или интравенозни катехоламини може да бъдат от полза.

Ако приемът е бил скоро, може да се вземат мерки, целящи изхвърляне на еналаприловия малеат (напр. повръщане, стомашна промивка, прилагане на абсорбенти и натриев сулфат). Еналаприлат може да бъде премахнат от кръвообращението чрез хемодиализа (вж, т.4.4). Пейсмейкърна терапия се налага за лечение на резистентна брадикардия. Жизнените показатели, серумните електролити и концентрациите на креатинина трябва да се следят непрекъснато.

Хидрохлоротиазид:

Най-често срещаните признаци и симптоми са тези, предизвикани от електролитните нарушения (хипонатриемия, хипохлоремия и хипокалиемия) и дехидратация, вследствие ексцесивна диуреза. Ако са били прилагани и дигиталисови продукти, хипокалиемията може да предизвика сърдена аритмия.