Заместителна терапия при надбъбречна недостатъчност при кърмачета, деца и юноши (на възраст от раждането до < 18 години).

Дозировка

Дозата трябва да се индивидуализира според отговора на конкретния пациент. Трябва да се използва най-ниската възможна доза.

Необходимо е проследяване на клиничния отговор, като пациентите трябва да се наблюдават внимателно за признаци, които може да изискват корекция на дозата, включително промени в клиничния статус в резултат на ремисии или екзацербации на заболяването, индивидуална реакция към лекарствения продукт и ефект от стрес (напр. хирургична интервенция, инфекция, травма). При стрес е възможно да се наложи временно увеличаване на дозата.

Заместителна терапия при първична и вторична надбъбречна недостатъчност

Alkindi се прилага като заместителна терапия чрез перорално приложение на гранули според клиничната практика, с доза, титрирана спрямо индивидуалния клиничен отговор.

Препоръчителните заместителни дози хидрокортизон са 8-10 mg/m²/ден за пациенти само с надбъбречна недостатъчност и 10-15 mg/m²/ден за пациенти с вродена надбъбречна хиперплазия (ВНХ), обикновено разделени на три или четири приема.

При пациенти с остатъчно ендогенно производство на кортизол е възможно да е достатъчна по- ниска доза.

В ситуации, при които организмът е изложен на прекомерен физически и/или психичен стрес, е възможно пациентите да се нуждаят от увеличена доза, особено следобед или вечер.

Предоперативно, при сериозна травма или заболяване при пациенти с известна надбъбречна недостатъчност или съмнение по отношение на надбъбречния резерв

Преди операция анестезиолозите трябва да бъдат информирани, ако пациентът приема или е приемал преди това кортикостероиди.

При не толкова тежки случаи, когато не се изисква парентерално приложение на хидрокортизон, например подостри или хронични инфекции с леко възпаление и без гноен ексудат, умерено повишена температура с всякаква етиология и стресови ситуации като малки хирургични процедури, трябва да е налице висока степен на информираност относно риска от развитие на остра надбъбречна недостатъчност, като обичайната перорална дневна заместителна доза трябва временно да се увеличи; общата дневна доза Alkindi трябва да се увеличи чрез удвояване или утрояване на обичайната доза. След като епизодът на интеркурентното заболяване приключи, пациентите могат да се върнат към обичайната си заместителна доза Alkindi.

При тежки случаи се изисква незабавно увеличаване на дозата, като пероралното приложение на хидрокортизон трябва да се замести с парентерално лечение. Парентералното приложение на хидрокортизон е оправдано при преходни епизоди на заболявания като тежки инфекции, особено гастроентерит, свързан с повръщане и/или диария, висока температура с всякаква етиология или сериозен физически стрес, например сериозни инциденти и хирургични интервенции с обща анестезия. Когато се изисква парентерално приложение на хидрокортизон,

пациентът трябва да бъде лекуван в здравно заведение, разполагащо с отделение за реанимация в случай на развиваща се надбъбречна криза.

Преминаване от конвенционално перорално лечение с глюкокортикоиди към Alkindi

При преминаване на пациентите от конвенционална перорална заместителна терапия с хидрокортизон, натрошен или смесен, към Alkindi, трябва да се прилага същата обща дневна доза. Alkindi е терапевтично еквивалентен на конвенционалните перорални лекарствени форми на хидрокортизон. Когато пациентът премине от други перорални лекарствени форми на хидрокортизон към Alkindi, неточност в дозирането, възможна с други перорални лекарствени форми на хидрокортизон може да доведе до относително намаляване на експозицията на хидрокортизон при същата номинална доза, и това да доведе до симптоми на надбъбречна недостатъчност или криза (вж. точка 4.4).

Пропусната или непълна доза

Ако е пропусната цяла доза Alkindi, тя трябва да се даде веднага, щом това се разбере, така както и следващата доза в обичайното време, дори ако това означава, че детето получава две дози едновременно.

Пациентите и/или лицата, които се грижат за тях, трябва да бъдат инструктирани да се свържат с техния здравен специалист, ако повечето от гранулите в дадена доза са регургитирани, повърнати или изплюти, тъй като може да се наложи повторна доза, за да се избегне надбъбречна недостатъчност.

Начин на приложение

Гранулите трябва да се прилагат перорално и не трябва да се дъвчат. Самата капсула не трябва да се поглъща, а да бъде внимателно отворена, както следва:

• Капсулата се хваща така, че напечатаното количество на активното вещество да бъде отгоре, и се потупва, за да сте сигурни, че всички гранули са в долната половина на капсулата.

• Дъното на капсулата се стисва леко.

• Горната част на капсулата се завърта и изтегля.

• Гранулите се изсипват директно върху езика на детето или в лъжица, която се поставя в устата на детето. При деца, които могат да приемат мека храна, гранулите могат да бъдат поръсени в лъжица с мека храна с по-ниска или стайна температура (напр. кисело мляко или плодово пюре) и да се приемат веднага след това.

• Независимо кой метод използвате, капсулата трябва да се потупа, за да е сигурно, че всички гранули са изсипани.

Непосредствено след прилагането трябва да се даде напитка, например вода, мляко, кърма или адаптирано мляко, за да е сигурно, че всичките гранули са погълнати.

Ако гранулите са поръсени в лъжица с мека храна, тя трябва да бъде дадена веднага (в рамките на 5 минути), а не да се съхранява за бъдеща употреба.

Гранулите не трябва да се добавят към течности, тъй като това може да доведе до прием на по- малко от пълната доза и да разтвори прикриващите вкуса на гранулите средства, позволявайки да се усети горчивият вкус на хидрокортизона.

Не прилагайте чрез назогастрална сонда, тъй като има риск от запушването ѝ (вж. точка 4.4).

В листовката, приложена в опаковката на продукта, са предоставени подробни пиктограми за начина на прилагане на гранулите.

Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1.

Пациенти с дисфагия или преждевременно родени деца, които не са захранени през устата.

Надбъбречна криза

Ако детето повръща или състоянието му е тежко, трябва без забавяне да се започне парентерално приложение на хидрокортизон, като болногледачите трябва да са обучени за прилагането му при спешни случаи.

Внезапното спиране на терапията с хидрокортизон крие риск от развитие на надбъбречна криза и смърт. В резултат на твърде бързото спиране на кортикостероидите може да се появи индуцирана от лекарствения продукт вторична надбъбречнокорова недостатъчност, която може да се сведе до минимум чрез постепенно намаляване на дозата. Този тип относителна недостатъчност може да продължи с месеци след спиране на терапията; поради това при всеки случай на стрес в рамките на този период трябва да се възобнови кортикостероидната терапия.

Надбъбречната криза може да възникне при преминаване от конвенционални перорални лекарствени форми на хидрокортизон, натрошен или смесен, към Alkindi. Препоръчва се внимателно проследяване на пациентите през първата седмица след преминаването.

Медицинските специалисти трябва да информират болногледачите и пациентите, че трябва да се приложат допълнителни дози Alkindi, ако се наблюдават симптоми на надбъбречна недостатъчност. Ако това се налага, трябва да се обмисли увеличаване на общата дневна доза Alkindi и да се потърси незабавна медицинска помощ.

Имунизация

Схемите за заместване на кортикостероиди при хора с надбъбречна недостатъчност не причиняват имуносупресия и, следователно, не са противопоказание за прилагането на живи ваксини.

Инфекции

При заместителна доза хидрокортизон не би трябвало да има повишена вероятност за развитие на инфекции, но всички инфекции трябва да се лекуват сериозно като трябва да се започне рано със супрафизиологични „стрес“ дози стероиди (вж. точка 4.2). За пациентите с надбъбречна недостатъчност съществува риск от животозастрашаваща надбъбречна криза по време на инфекция, затова е необходимо повишено внимание за инфекция, като при най-малкото подозрение трябва да се потърси специалист.

Нежелани ефекти от заместителна терапия с кортикостероиди

Повечето нежелани реакции на кортикостероидите са свързани с дозата и продължителността на експозиция. Поради това, при използването на кортикостероиди като заместителна терапия, има по-малка вероятност за нежелани ефекти.

Кортикостероидите могат да причинят забавяне на растежа при кърмачета, деца и юноши; това може да е необратим процес. Лечението трябва да се ограничи до минималната доза, необходима за постигане на желания клиничен отговор, а когато е възможно намаляване на дозата, то трябва да се извършва постепенно. Прекомерното натрупване на тегло при забавена скорост на растежа на височина или други симптоми или признаци на синдром на Cushing сочат прекомерно глюкокортикоидно заместване. Кърмачетата се нуждаят от честа оценка на

състоянието, която трябва да се извършва най-малко на всеки 3 до 4 месеца и да включва оценка на растежа, кръвното налягане и общото състояние.

При деца костната минерална плътност може да бъде повлияна при прилагането на по-високи дози заместващи стероиди. Трябва да се прилага най-ниската подходяща доза стероиди в зависимост от отговора на конкретния пациент.

Пациентите и/или болногледачите трябва да бъдат предупредени за потенциално тежки нежелани психични реакции като еуфория, мания, психоза с халюцинации и делириум, наблюдавани при възрастни пациенти, приемащи заместителни дози хидрокортизон (вж. точка 4.8). Обикновено симптомите възникват в рамките на няколко дни или седмици след започване на лечението. Рисковете могат да бъдат по-големи при по-високи дози/системна експозиция (вж. също точка 4.5), въпреки че нивата на дозата не позволяват прогнозиране на началото, типа, тежестта или продължителността на реакциите. Повечето реакции преминават след намаляване на дозата или спиране на приложението, но е възможно да се наложи специално лечение. На пациентите/болногледачите трябва да се препоръча да потърсят медицинска помощ, ако се развият обезпокоителни психични симптоми, особено при подозрения за депресивно настроение или суицидна идеация. Пациентите/болногледачите

трябва също да внимават за възможни психични нарушения, които могат да възникнат по време на или непосредствено след намаляване/спиране на системните стероиди, въпреки че такива реакции не се съобщават често.

Има редки случаи на анафилактични реакции при пациенти, получаващи кортикостероиди, особено ако пациентът има анамнеза за алергии към лекарствени продукти.

Зрителни смущения

При системно и локално използване на кортикостероиди са възможни съобщения за зрителни смущения. Ако при пациент са налице симптоми като замъглено зрение или други зрителни смущения, пациентът трябва да бъде насочен за консултация с офталмолог за оценка на възможните причини, които могат да включват катаракта, глаукома или редки заболявания от рода на централна серозна хориоретинопатия, за каквито се съобщава след системно и локално използване на кортикостероиди.

Екскреция на гранулите

Възможно е понякога гранулите да се виждат в изпражненията, тъй като ядрото на гранулата не се абсорбира в червата, след като освободи активното вещество. Това не означава, че лекарствения продукт е бил неефективен, и пациентът не трябва да приема друга доза поради тази причина.

Хранене с назогастрална сонда

Alkindi гранули не са подходящи за назогастрално приложение, тъй като могат да причинят запушване на сондата.

Хидрокортизон се метаболизира чрез цитохром P450 3A4 (CYP3A4). Поради това съпътстващото прилагане на лекарствени продукти, които са инхибитори или индуктори на CYP3A4, може да доведе до нежелани промени в серумните концентрации на Alkindi с риск от нежелани реакции, по-специално надбъбречна криза. Може да се очаква необходимост от коригиране на дозата при прилагане на такива лекарствени продукти и пациентите трябва да се наблюдават внимателно.

Лекарствените продукти, които индуцират CYP3A4 и изискват потенциално увеличаване на дозата на Alkindi, включват, но не се ограничават до:

• антиконвулсанти: фенитоин, карбамазепин и окскарбазепин

• антибиотици: рифампицин и рифабутин

• барбитурати, включващи фенобарбитал и примидон

• антиретровирусни лекарствени продукти: ефавиренц и невирапин

  Лекарствените продукти/вещества, които инхибират CYP3A4 и изискват потенциално намаляване на дозата на Alkindi, включват, но не се ограничават до:

• противогъбични средства: итраконазол, позаконазол, вориконазол

• антибиотици: еритромицин и кларитромицин

• антиретровирусни лекарствени продукти: ритонавир

• сок от грейпфрут

• сладник

Бременност

Хидрокортизон за заместителна терапия може да се използва по време на бременност. Хидрокортизонът се метаболизира предимно от плацентарния 11βHSD2 до неактивен кортизон, което намалява експозицията на фетус. Няма индикации, че заместителната терапия с хидрокортизон при бременни жени е свързана с неблагоприятни последици за фетус..

Проучванията при животни показват репродуктивна токсичност на кортикостероидите (вж. точка 5.3).

Кърмене

Хидрокортизон за заместителна терапия може да се използва по време на кърмене. Хидрокортизонът се екскретира в кърмата. Въпреки това дозите хидрокортизон, използвани за заместителна терапия, вероятно нямат клинично значимо влияние върху детето..

Фертилитет

Липсват данни за възможни ефекти на Alkindi върху фертилитета.

Alkindi не повлиява или повлиява пренебрежимо способността за извършване на дейности, изискващи внимание (напр. каране на велосипед) или работа с машини.

Обобщение на профила на безопасност

Общо 30 здрави (но дексаметазон-супресирани) възрастни мъже, участващи в две проучвания фаза 1, и 24 педиатрични пациенти с надбъбречна недостатъчност, участващи в две проучвания фаза 3, са лекувани с Alkindi. В никое от проучванията не се наблюдават нежелани лекарствени реакции и епизоди на надбъбречна криза.

В клиничната практика повечето нежелани реакции са били леки и самоограничаващи се, но е наблюдавана надбъбречна криза по време на преминаване от други продукти, съдържащи хидрокортизон, и се препоръчва проследяване на пациентите по време на преминаването (вж. точка 4.4).

Табличен списък на нежеланите лекарствени реакции

В научната литература се съобщават следните нежелани реакции на други лекарствени продукти, съдържащи хидрокортизон, прилагани като заместителна терапия при надбъбречна недостатъчност при възрастни пациенти, с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка).

Таблица 1 – Нежелани реакции

Описание на избрани нежелани реакции

При преминаване на пациент от други перорални форми на хидрокортизон към Alkindi е възможно да се получи неточност при дозирането, тъй като една и съща номинална доза при различните перорални форми може да доведе до относително намаляване на експозицията на хидрокортизон, водещо до симптоми на надбъбречна недостатъчност, като умора, прекомерен сън, лошо хранене или надбъбречна криза (вж. точка 4.4).

При исторически кохорти на възрастни, лекувани от деца за ВНХ, се установява намалена костна минерална плътност и увеличена честота на фрактури и изоставане в растежа (вж. точка 4.4) — не е ясно дали те са свързани с терапията с хидрокортизон при използване на настоящите схеми на заместване.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез национална система за съобщаване, посочена в Приложение V.

Съобщенията за остра токсичност и/или смъртни случаи при предозиране на хидрокортизон са редки. Липсва антидот. Не е показано лечение на реакции, дължащи се на хронично отравяне, освен ако пациентът не страда от заболяване, което да го прави особено възприемчив към болестните ефекти на хидрокортизон. При такива случаи трябва да се назначи необходимото симптоматично лечение.

Биологичният полуживот на хидрокортизона е приблизително 100 минути.