Areta ACE 10 mg/10 mg film-coated tablets

Арета АСЕ 10mg/10mgФилмирани таблетки:

Лечение на есенциална хипертония при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира оптимално само с лерканидипин 10 mg.

Арета АСЕ 20mg/10mgФилмирани таблетки:

Лечение на есенциална хипертония при пациенти, чието кръвно налягане не се контролира оптимално само с еналаприл 20 mg.

Арета АСЕ 10 mg /10 mg филмирани таблетки и Арета АСЕ 20 mg /10 mg филмирани таблетки не трябва да се използват за първоначално лечение на хипертония.

Арета АСЕ 10mg/10mgфилмирани таблетки:

Пациенти, чието кръвно налягане не е оптимално контролирано само с лерканидипин 10 mg могат да се лекуват или с монотерапия лерканидипин с увеличение на дозата до 20 mg или да преминат към фиксирана комбинация Арета АСЕ 10 mg/10 mg.

Арета АСЕ 20mg/10mgФилмирани таблетки:

Пациенти, чието кръвно налягане не е оптимално контролирано само с еналаприл 20 mg могат да се лекуват или с монотерапия еналаприл с увеличение на дозата или да преминат към фиксирана комбинация Арета АСЕ 20 mg/10 mg.

Може да се препоръча индивидуално титриране с активните вещества. Когато е клинично подходящо, може да се обмисли директно преминаване от монотерапия към фиксирана комбинация.

Препоръчваната доза е една таблетка веднъж дневно най-малко 15 минути преди хранене. Таблетката трябва да се приема за предпочитане сутрин. Този лекарствен продукт не трябва да се приема със сок от грейпфрут (вижте точки 4.3 и 4.5).

Пациенти в старческа възраст

Дозата се определя от бъбречната функция на пациента (вж. „Употреба при бъбречно увреждане").

Пациенти с бъбречно увреждане

Арета АСЕ е противопоказан при пациенти с тежка бъбречна дисфункция (креатининов клирънс < 30 ml/min) или при пациенти, подложени на хемодиализа (вж. точка 4.3 и 4.4). Необходимо е повишено внимание при започване на лечение при пациенти с лека до умерена бъбречна дисфункция.

Пациенти с чернодробно увреждане

Арета АСЕ не се препоръчва при тежка чернодробна дисфункция. Необходимо е повишено внимание при започване на лечение при пациенти с лека до умерена чернодробна недостатъчност.

Педиатрична популация

Поради липса на клиничен опит, Арета АСЕ не се препоръчва при деца и юноши за лечение на хипертония.

Предпазни мерки, които трябва да се вземат преди прилагане на лекарствения продукт

• Таблетката трябва да се приема за предпочитане сутрин, най-малко 15 минути преди закуска.

Арета АСЕ не трябва да се използва при следните състояния:

• Свръхчувствителност към активните вещества или към някое от помощните вещества, изброени в точка 6.1 или към кой да е АСЕ-инхибитор или калциев антагонист от дихидропиридинов тип;

• Анамнеза за ангиоедем, свързан с терапия с АСЕ-инхибитор;

• Наследствен или идиопатичен ангиоедем;

• Втори и трети триместьр на бременността (вж. точки 4.4 и 4.6);

• Левокамерна обструкция, включително аоргна стеноза;

• Нелекувана застойна сърдечна недостатъчност;

• Нестабилна ангина пекторис;

• В рамките на един месец след инфаркт на миокарда;

• Тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс < 30 ml/mm), включително и при пациенти, подложени на хемодиализа;

• Тежко чернодробно увреждане;

• Едновременно приемане на:

• силни инхибитори на CYP3 А4 (вж. точка 4.5);

• циклоспорин (вж. точка 4.5);

• сок от грейпфрут (вж. точка 4.5).

• Едновременен прием със съдържащи алискирен продукти при пациенти с диабет или бъбречно увреждане (GFR < 60 ml/min/1,73m2)(вижте точка 4.5 и 5.1);

• Съпътстваща употреба при терапия със сакубитрил/валсартан. Еналаприл не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. също точки 4.4 и 4.5).

Симптоматична хипотония

Симптоматична хипотония се наблюдава рядко при хипертонични пациенти без усложнения. По-вероятно е симптоматичната хипотония да възникне при пациенти с хипертония, приемащи еналаприл, ако пациентът е хиповолемичен, напр. от диуретична терапия, диета с ограничен прием на сол, диализа, диария или повръщане (вж. точка 4.5). Симптоматична хипотония се наблюдава при пациенти със сърдечна недостатъчност, с или без асоциирана бъбречна недостатъчност. Това е най-вероятно да се наблюдава при пациенти с по-тежки степени на сърдечна недостатъчност и е свързано с използването на високи дози бримкови диуретици, хипонатриемия или функционално бъбречно увреждане. При тези пациенти лечението трябва да започне под лекарско наблюдение и те трябва да бъдат внимателно мониторирани, всеки път когато дозата на еналаприл и/или диуретика се коригира. Подобни съображения могат да важат при пациенти с исхемична болест на сърцето или мозъчно-съдова болест, при която прекомерното понижение на кръвното налягане може да доведе до инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент.

При поява на хипотония, пациентът трябва да се постави в легнало положение по гръб и, ако е необходимо, трябва да получи интравенозна инфузия на физиологичен разтвор. Преходен хипотензивен отговор не е противопоказание за последващи дози, които могат обикновено да се приложат без проблем, след повишаване на кръвното налягане вследствие на увеличаване на обема.

При някои пациенти със сърдечна недостатъчност, които са с нормално или ниско кръвно налягане, може да настъпи допълнително понижаване на системното кръвно налягане след употребата на еналаприл. Този ефект се очаква и обикновено не е причина за прекъсване на лечението. Ако хипотонията стане симптоматична, може да се наложи намаляване на дозата и/или прекъсване на диуретика и/или еналаприл.

Двойно блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Има данни, че едновременната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен повишава риска от хипотония, хиперкалиемия и намаляване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност). Поради това не се препоръчва двойно блокиране на РААС чрез комбинираната употреба на АСЕ инхибитори, ангиотензин II-рецепторни блокери или алискирен (вж. точки 4.5 и 5.1).

Ако се прецени, че терапията с двойно блокиране е абсолютно необходима, това трябва да става само под наблюдението на специалист и при често внимателно мониториране на бъбречната .

функция, електролитите и кръвното налягане.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II-рецепторни блокери не трябва да се използват едновременно при пациенти с диабетна нефропатия.

Синдром на болния синусов възел

Препоръчва се повишено внимание при употребата на лерканидипин при пациенти със синдром на болния синусов възел (без пейсмейкър).

Левокамерна дисфункция и исхемична болест на сърцето

Въпреки че контролирани хемодинамични проучвания не показват увреждане на вентрикулната функция, трябва да се внимава при лечение на пациенти с левокамерна дисфункция с калциеви антагонисти. Счита се, че пациенти с исхемична болест на сърцето показват повишен кардиоваскуларен риск при лечение с някои дихидропиридини с краткотрайно действие.

Въпреки че лерканидипин е дълготрайно действащ, препоръчва се повишено внимание при тези пациенти.

В редки случаи някои дихидропиридини могат да причинят прекордиална болка или ангина пекторис. Много рядко пациенти със съществуваща ангина пекторис могат да изпитват повишена честота, продължителност или тежест на тези атаки. Могат да се наблюдават случаи на миокарден инфаркт (вж. точка 4.8).

Употреба при бъбречно увреждане

Изисква се повишено внимание при започване на лечение с еналаприл при пациенти с леко до умерено бъбречно увреждане. Рутинното проследяване на нивата на серумния калий и креатинин са част от обичайната медицинска грижа за тези пациенти.

Във връзка с еналаприл се съобщава за бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност или подлежащо бъбречно заболяване, включително стеноза на бъбречната артерия.

Ако се открие навреме и се лекува по подходящ начин, бъбречната недостатъчност, която е свързана с терапия с еналаприл, обикновено е обратима.

Някои пациенти с хипертония, без предшестващо бъбречно заболяване, имат повишение кръвната урея и креатинин при едновременно прилагане на еналаприл с диуретик. Може да се наложи намаляване на дозата на еналаприл и/или преустановяване на диуретика. В тези случаи трябва да се има предвид възможността за подлежаща стеноза на бъбречната артерия (вж. точка 4.4 Реноваскуларна хипертония).

Реноваскуларна хипертония

Съществува повишен риск от хипотония и бъбречна недостатъчност, когато пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия или стеноза на артерията на единствен функциониращ бъбрек бъдат лекувани с АСЕ-инхибитор. Загуба на бъбречна функция може да възникне само с леки промени в серумния креатинин. При тези пациенти лечението трябва да започне под строг медицински контрол с ниски дози, внимателно титриране и проследяване на бъбречната функция.

Бъбречна трансплантация

Няма опит в употребата на лерканидипин или еналаприл при пациенти, които наскоро са претърпели бъбречна трансплантация. Поради това лечението със Арета Асе не се препоръчва.

Чернодробна недостатъчност

Антихипертензивният ефект на лерканидипин може да се усили при пациенти с чернодробна дисфункция.

В редки случаи АСЕ-инхибиторите се свързват със синдром, който започва с холестатична жълтеница и прогресира до остра чернодробна некроза (понякога с фатален край). Механизмът на този синдром не е изяснен. Пациенти, получаващи АСЕ-инхибитор, които развиват жълтеница или се установи подчертано повишение на чернодробните ензими, трябва да прекратят примеа на АСЕ-инхибитора и да получат подходящо медицинско проследяване.

Неутропения/агранулоцитоза

При пациенти, приемащи АСЕ-инхибитори, са съобщени неутропения/агранулоцитоза, тромбоцитопения и анемия. При пациенти с нормална бъбречна функция и без други усложняващи фактори неутропения се развива рядко. Еналаприл трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с колагенна васкуларна болест, на имуносупресивно лечение, лечение с алопуринол или прокаинамид или комбинация от тези усложняващи фактори, особено ако има вече съществуващо нарушение на бъбречната функция. Някои от тези пациенти развиват тежки инфекции, които в някои случаи не се повлияват от интензивна антибиотична терапия. Ако при такива пациенти се използва еналаприл, препоръчва се периодично проследяване на броя на белите кръвни клетки, а пациентите трябва да бъдат съветвани да съобщават за всеки признак на инфекция.

Свръхчувствителност/ангиоедем

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана поради повишен риск от ангиоедем. Лечение със сакубитрил/валсартан не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза еналаприл. Лечение с еналаприл не трябва да се започва по-рано от 36 часа след последната доза сакубитрил/валсартан (вж. точки 4.3 и 4.5). Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (напр. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането) (вж. точка 4.5). Необходимо е да се подходи с повишено внимание, когато се започва лечение с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин при пациент, който вече приема АСЕ инхибитор.

Много рядко са съобщавани смъртни случаи поради ангиоедем, свързан с оток на ларинкса или на езика. Пациенти със засегнат език, глотис или ларинкс, е вероятно да изпитат обструкция на дихателните пътища, особено тези с анамнеза за операция на дихателните пътища.

При засягане на езика, глотиса или ларинкса е възможно да настъпи запушване на дихателните пътища. В този случай незабавно трябва да се приложи подходяща терапия, която може да включва подкожно прилагане на разтвор на епинефрин 1:1000 (0,3 ml до 0,5 ml) и/или мерки за осигуряване на проходимост на дихателните пътища.

При чернокожи пациенти, приемащи АСЕ-инхибитори, е съобщавана по-висока честота на ангиоедем в сравнение с другите раси.

При пациенти с анамнеза за ангиоедем, несвързан с терапия с АСЕ-инхибитори, може да има повишен риск от ангиоедем, докато приемат АСЕ-инхибитор (вж. също точка 4.3).

Съпътстваща употреба на инхибитори наmTOR(напр, сиролимус, еверолимус, темзиролимус) Пациенти, които приемат съпътстващо инхибитори на mTOR (напр. сиролимус, еверолимус, темзиролимус), може да бъдат изложени на повишен риск от ангиоедем (т. е. оток на дихателните пътища или езика, със или без нарушение на дишането) (вж. точка 4.5).

Анафилактични реакции по време на десенсибилизация с отрови от шшокрили насекоми Рядко пациенти, приемащи АСЕ-инхибитори по време на десенсибилизация с отрова от ципокрили насекоми, са имали животозастрашаващи анафилактични реакции. Тези реакции са избегнати чрез временно прекратяване на приема на АСЕ-инхибитора преди всяка десенсибилизация.

Анафилактоидни реакции по време наLDLафереза

В редки случаи при пациенти, получаващи АСЕ-инхибитори, по време на афереза на липопротеини с ниска плътност (LDL) с декстранов сулфат, са наблюдавани животозастрашаващи анафилактоидни реакции. Тези реакции са избегнати чрез временно прекратяване приема на АСЕ-инхибитора преди всяка афереза.

Хипогликемия

Пациенти с диабет, лекувани с перорални антидиабетни средства или инсулин, започващи прием на АСЕ-инхибитор, трябва да бъдат предупредени да следят внимателно за хипогликемия особено през първия месец на комбинираната употреба (вж. точка 4.5).

Кашлица

Има съобщения за кашлица при употреба на АСЕ-инхибитори. Характерно е, че кашлицата е непродуктивна, продължителна и отзвучава след прекратяване на лечението.

Индуцираната от АСЕ-инхибитор кашлица също трябва да се разглежда като част от диференциалната диагноза на кашлицата.

Хирургични интервенпии/анестезия

При пациенти, подложени на голяма хирургична интервенция или по време на анестезия с вещества с хипотоничен ефект, еналаприл блокира образуването на ангиотензин И, образуван вследствие на компенсаторното освобождаване на ренин. При поява на хипотония, за която се счита, че се дължи на този механизъм, тя може да се компенсира чрез увеличаване на обема.

Серумен калий

АСЕ инхибиторите могат да предизвикат хиперкалиемия, тъй като инхибират освобождаването на алдостерон. Ефектът обикновено не е значителен при пациенти с нормална бъбречна функция. При пациенти с нарушена бъбречна функция, със захарен диабет, хипоалдостеронизъм обаче и/или при пациенти, приемащи хранителни добавки, съдържащи калий (включително заместители на солта), калий-съхраняващи диуретици, триметоприм или котримоксазол, известен също като триметоприм/сулфаметоксазол, и особено антагонисти на алдостерона или ангиотензин-рецепторни блокери, може да възникне хиперкалиемия. Калий- съхраняващите диуретици и ангиотензин-рецепторните блокери трябва да се прилагат внимателно при пациенти, приемащи АСЕ инхибитори, като серумният калий и бъбречната функция трябва да се проследяват (вж. точка 4.5).

Литий

По правило не се препоръчва едновременното приложение на литий и еналаприл (вижте точка 4.5).

Индуктори наCYP3A4

Индуктори на CYP3A4 като антиконвулсанти (напр. фенитоин, карбамазепин) и рифампицин може да намали серумните нива на лерканидипин, така че ефикасността на лекарството може да бъде по-ниско от очакваното (вж. точка 4.5).

Етнически различия

Както и при други АСЕ-инхибитори, еналаприл е очевидно по-малко ефективен при понижаването на кръвното налягане при чернокожи пациенти, отколкото при другите раси, вероятно защото плазмените нива на ренин са често по-ниски в популацията хипертоници от чернокожата популация.

Бременност

Арета АСЕ не се препоръчва по време на бременност.

Не трябва да се започва лечение с АСЕ инхибитор (какъвто е еналаприл) по време на бременност. Освен ако лечението с АСЕ инхибитор се счита за абсолютно необходимо, на пациентките, които планират бременност трябва да им бъде предписано алтернативно антихипергензивно лечение с установен профил на безопасност. При установена бременност лечението с АСЕ инхибитор трябва да бъде преустановено незабавно и при необходимост да се започне алтернативна терапия (вижте точка 4.3 и 4.6).

Употребата на лерканидипин не се препоръчва по време на бременност, както и при жени, които планират бременност (вижте точка 4.6).

Кърмене

Използването на Арета АСЕ не се препоръчва по време на кърмене (вж. точка 4.6).

Педиатрична популация

Безопасността и ефикасността на тази комбинация не е доказана при деца.

Алкохол

Алкохолът трябва да се избягва, тъй като може да усили ефекта на съдоразширяващите антихипертензивни средства (вж. точка 4.5).

Помощни вещества

Този лекарствен продукт съд ържа лактоза и натрий.

Пациенти с редки наследствени проблеми на непоносимост към галактоза, пълен лактазен дефицит или глюкозо-галактозна малабсорбция не трябва да приемат това лекарство.

Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на таблетка, т.е. може да се каже, че практически не съдържа натрий.

Антихипертензивният ефект на Арета АСЕ може да се засили от други понижаващи кръвното налягане лекарства като диуретици, бета-блокери, алфа-блокери и други вещества.

В допълнение, следните взаимодействия са наблюдавани с едни или други съставки на комбинирания продукт.

Възможни взаимодействия с еналаприл

Лекарства, повишаващи риска от ангиоедем

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори със сакубитрил/валсартан е противопоказана, тъй като това повишава риска от ангиоедем (вж. точка 4.3 и 4.4).

Съпътстващата употреба на АСЕ инхибитори с рацекадотрил, mTOR инхибитори (напр. сиролимус, еверолимус, темсиролимус) и вилдаглиптин може да доведе до повишен риск от ангиоедем (вж. точка 4.4).

Ко-тримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол)

Пациенти, получаващи съпътстващо ко-тримексазол (триметоприм/сулфаметоксазол), може да бъдат изложени на повишен риск от хиперкалиемия (вж. точка 4.4).

Двойно блокиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон(RAAS)

Някои изследвания показват, че двойното блокиране на системата ренин-ангиотензин- алдостерон при едновременен прием на АСЕ инхибитор, ангиотензин II рецепторен блокер или алискирен е свързано с по-висока честота на хипотония, синкоп, хиперкалиемия и влошаване на бъбречната функция (включително остра бъбречна недостатъчност) в сравнение с използването на един агент на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (вж. точки 4.3 и 4.4).

Калий-съхраняващи диуретици, хранителни добавки, съдържащи калий или калий-съдържащи заместители на солта

Въпреки че серумният калий обикновено остава в рамките на нормалните граници, при някои пациенти, лекувани с еналаприл, може да възникне хиперкалиемия. Употребата на калий- съхраняващи диуретици (напр. спиронолактон, триамтерен или амилорид), хранителни добавки, съдържащи калий или калий-съдържащи заместители на солта може да доведе до значително повишение на серумния калий. Трябва също да се внимава, когато еналаприл се прилага едновременно с други средства, които повишават серумния калий, като напр. триметоприм и котримоксазол (триметоприм/сулфаметоксазол), тъй като е известно, че триметоприм действа като калий-съхраняващ диуретик подобно на амилорид. Поради това че

се препоръчва комбинирането на еналаприл с гореспоменатите лекарства. Ако е показана съпътстваща употреба, те трябва да се използват с повишено внимание и при често проследяване на серумния калий.

Диуретици (тиазидни или бримкови диуретици)

Предшестващо лечение с високи дози диуретици може да доведе до появата на хиповолемия и риск от хипотония при започване на лечението с еналаприл (вж. точка 4.4). Хипотензивните ефекти могат да бъдат намалени чрез преустановяване на диуретика, чрез регулиране на хиповолемията или приемане на сол, или чрез започване на лечение с ниска доза еналаприл.

Други антихипертензивни средства

Едновременната употреба на тези средства може да увеличи хипотензивните ефекти на еналаприл. Едновременната употреба с нитроглицерин и други нитрати или други вазодилататори може допълнително да понижи кръвното налягане.

Литий

При едновременно приложение на литий и АСЕ-инхибитори са съобщени обратимо повишаване на серумните концентрации на литий и токсичност. Едновременната употреба на тиазидни диуретици може допълнително да увеличи нивата на лития и да повиши риска от литиева токсичност с АСЕ-инхибитори. Употребата на еналаприл с литий не се препоръчва, но ако тази комбинация е необходима, трябва да се извършва внимателно проследяване на серумните нива на лития (вж. точка 4.4).

Трициклични антидепресанти/антипсихотици/анестетипи/наркотици

Едновременната употреба на някои анестетици, трициклични антидепресанти и антипсихотици с АСЕ-инхибитори може да доведе до допълнително понижаване на кръвното налягане (вж. точка 4.4).

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), в това число и селективните инхибиторите на циклооксигеназа-2 (СОХ- 2 инхибиторите), могат да намалят ефекта на диуретиците и други антихипертензивни лекарствени продукти. Поради това антихипертензивния ефект на ангиотензин II рецепторните антагонисти или АСЕ-инхибиторите може да бъде отслабен от НСПВС, както и от СОХ-2 инхибиторите.

Едновременното приложение на НСПВС (включително СОХ- 2 инхибитори) и ангиотензин II рецепторни антагонисти или АСЕ-инхибитори упражнява адитивен ефект върху увеличението на серумния калий и може да доведе до влошаване на бъбречната функция. Тези ефекти обикновено са обратими. Рядко може да се появи остра бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с нарушена бъбречна функция (като пациенти в старческа възраст или хиповолемични пациенти, включително и такива на диуретично лечение). Затова при пациенти с нарушена бъбречна функция комбинацията трябва да се прилага само с повишено внимание. Пациентите трябва да бъдат адекватно хидратирани и бъбречната им функция да се проследява редовно при започване на комбинираното лечение и на определени интервали от време след това.

Злато

Нитроидни реакции (симптомите включват зачервяване на лицето, гадене, повръщане и хипотония) се съобщават рядко при пациенти на терапия с инжектиране на злато (натриев ауротиомалат) и съпътстваща терапия с АСЕ-инхибитори, включително еналаприл.

Симпатомиметипи

Симпатикомиметиците могат да намалят антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибиторите.

Антидиабетни средства

Епидемиологични проучвания показват, че едновременното приложение на АСЕ-инхибитори и антидиабетни лекарства (инсулин, перорални хипогликемични средства) може да предизивка понижаване на кръвната захар с риск от хипогликемия. Този феномен е по-вероятно да настъпи през първите седмици на комбинираното лечение и при пациенти с бъбречно увреждане.

Алкохол

Алкохолът увеличава хипотензивния ефект на АСЕ-инхибиторите.

Ацетилсалицилова киселина и тромболитипи

Еналаприл може да бъде приеман безопасно едновременно с ацетилсалицилова киселина (в дози, нормално приемани за профилактика на сърдечно-съдовата система), както и с тромболитици.

Циклоспорин

При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с циклоспорин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Хепарин

При съпътстваща употреба на АСЕ инхибитори с хепарин може да възникне хиперкалиемия. Препоръчва се проследяване на серумния калий.

Лерканидипин

Инхибитори наCYP3А4

Тъй като лерканидипин се метаболизира от ензима CYP3A4, приложени едновременно инхибитори и ицдуктори на CYP3 А4 могат да взаимодействат с метаболизма и екскрецията на лерканидипин.

Комбинацията на лерканидипин и силни инхибитори на CYP3 А4 (напр. кетоконазол, итраконазол, ритонавир, еритромицин, тролеандомицин) е противопоказано (вж. точка 4.3).

Проучване на взаимодействието с кетоконазол, мощен инхибитор на CYP3A4, показва значително повишение на плазмените нива на лерканидипин (15-кратно увеличение на площта под лекарствената крива концентрация-време, AUC и 8-кратно повишаване на Сmax на енантиомера S-лерканидипин).

Циклоспорин

Циклоспорин и лерканидипин не трябва да се употребяват заедно (вж. точка 4.3).

След едновременно приложение са наблюдавани повишени плазмени концентрации на двете лекарства. Проучване при здрави, млади доброволци не показва промени в плазмените нива на лерканидипин, когато циклоспорин е приет 3 часа след приема на лерканидипин, но AUC на циклоспорин се повишава с 27%. Едновременното приложение на лерканидипин с циклоспорин води до 3-кратно повишаване на плазмените нива на лерканидипин и 21% повишаване на AUC на циклоспорин.

Сок от грейпфрут

Лерканидипин не трябва да се приема със сок от грейпфрут (вж. точка 4.3). Както и при други дихидропиридини, метаболизмът на лерканидипин може да се инхибира от поглъщането на сок от грейпфрут, което води до повишаване на системната бионаличност на лерканидипин и повишен хипотензивен ефект.

Алкохол

Алкохолът трябва да се избягва, тъй като може да усили ефекта на вазодилататорините антихипертензивни средства (вж. точка 4.4).

Субстрати наCYP3A4

Необходимо е повишено внимание при едновременното предписване на лерканидипин с други субстрати на CYP3A4 като терфенадин, астемизол, клас III антиаритмични средства, напр. амиодарон, хинидин.

Индуктори наCYP3А4

Към едновременната употреба на лерканидипин с индуктори на CYP3 А4 като антиконвулсанти (напр. фенитоин, карбамазепин) и рифампицин трябва да се подходи с повишено внимание, тъй като антихипертензивният ефект на лерканидипин може да бъде намален.

Кръвното налягане трябва да бъде мониторирано по-често от обичайното.

Дигоксин

Едновременното приложение на 20 mg лерканидипин при пациенти продължителнолекувани с бета-метилдигоксин не показва клинично значимо фармакокинетично взаимодействие. При здрави доброволци, лекувани с дигоксин след прием на 20 mg лерканидипин, се наблюдава средно повишени концентрации Cmax на дикогсин от 33%, докато нито AUC, нито бъбречния клирънс

са значително променени. Пациенти на съпътстващ дигоксин трябва да бъдат внимателно мониторирани за клинични признаци на дигоксинова токсичност.

Мидазолам

При доброволци в старческа възраст едновременното приложение на перорален мидазолам 20 mg засилва абсорбцията на лерканидипин (с около 40%) и понижава скоростта му на абсорбция (tmax се забавя от 1,75 до 3 часа). Не настъпват промени в концентрациите на мидазолам.

Метопролол

Когато лерканидипин се прилага едновременно с метопролол - бета-блокер, предимно елиминиран от черния дроб - бионаличностга на метопролол е непроменена, докато бионаличността на лерканидипин е намалена с 50%. Този ефект може да се дължи на намаление на чернодробния кръвоток, причинен от бета-блокерите, и по този начин може да се наблюдава и с други лекарства от този клас. Независимо от това лерканидипин може да се използва безопасно едновременно с блокери на β-адренергичните рецептори.

Циметидин

Едновременното приложение на циметидин 800 mg дневно не причинява значителни промени в плазмените нива на лерканид ипин, но трябва да се внимава при по-високи дози, тъй като бионаличностга на лерканидипин, и поради това хипотензивннят ефект, могат да бъдат повишени.

Флуоксетин

Проучване за взаимодействието с флуоксетин (инхибитор на CYP2D6 и CYP3A4), проведено при здрави доброволци на възраст от 65 ± 7 години (средно ± s.d.), не показва клинично значими промени във фармакокинетиката на лерканидипин.

Симвастатин

Когато доза от 20 mg на лерканидипин е многократно прилагана едновременно с 40 mg симвастатин, AUC на лерканидипин не се променя значително, докато AUC на симвастатин се увеличава с 56%, а тази на неговия основен активен метаболит бета-хидроксиацид с 28%. Малко вероятно е такива промени да са от клинично значение. Не се очаква взаимодействие, ако лерканидипин се прилага сутрин, а симвастатин вечер, както е посочено за такова лекарство.

Варфарин

Едновременното приложение на 20 mg лерканидипин на гладно при здрави доброволци не променя фармакокинетиката на варфарин.

Педиатрична популация

Проучвания за взаимодействия са провеждани само при възрастни.

За еналаприл

Епидемиологичните данни относно риска от тератогенност след експозиция на АСЕ- инхибитори през първия триместър на бременността не са убедителни, но не може да изключи леко повишение на риска. Ако прилагането на АСЕ инхибитор по време на бременост се счита за крайно необходимо, пациентките, които планират бременност трябва да преминат на алтернативно антихипертензивно лечение с установен профил на безопасност за употреба по време на бременност.

Когато бременността е диагностицирана, лечението с АСЕ-инхибитори трябва да бъде спряно незабавно и, ако е необходимо, трябва да започне алтернативно лечение.

Експозиция на АСЕ-инхибитор през втория и третия триместьр на бременността индуцира фетотоксичност (намалена бъбречна функция, олигохидрамнион, забавена осификация на черепа) и неонатална токсичност (бъбречна недостатъчност, хипотония, хиперкалиемия) (вж. точка 5.3). В случай на експозиция на АСЕ-инхибитор през втория триместьр на бременността, се препоръчва проверка с ултразвуково изследване на бъбречната функция и черепа.

Новородени, чиито майки са приемали АСЕ-инхибитори, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за хипотония (вж. точки 4.3 и 4.4).

За лерканидипин

Проучванията при животни с лерканидипин не показват тератогенни ефекти, но такива са били наблюдавани с други дихидропиридинови вещества.

Няма налични клинични данни за случаи на експозиция по време на бременност за лерканидипин, следователно употребата му не се препоръчва по време на бременност или при жени с детероден потенциал, освен ако не се използва ефективна контрацепция.

За комбинацията еналаприл и лерканидипин

Липсват или има ограничени данни за употребата на еналаприл малеат/лерканидипинов хидрохлорид при бременни жени. Проучванията при животни са недостатъчни по отношение на репродуктивната токсичност (вж. точка 5.3).

Арета АСЕ не трябва да се прилага през втория и третия триместьр на бременността. Тя не се препоръчва през първия триместьр на бременността и при жени с детероден потенциал, които не използват контрацепция.

Еналаприл

Ограничени фармакокинетични данни показват много ниски концентрации в кърмата (вж.

точка 5.2). Въпреки че тези концентрации изглежда нямат клинично значение, използването на еналаприл по време на кърмене не се препоръчва за преждевременно родени бебета както и при първите няколко седмици след раждането, поради хипотетичния риск от сърдечно-съдови и бъбречни ефекти и поради недостатъчния клиничен опит. В случай на по-голямо бебе използването на еналаприл при кърмещи майки може да се обмисли, ако това лечение е необходимо за майката и детето се наблюдава за нежелани реакции.

Лерканидипин

Екскрецията на лерканидипин в кърмата е неизвестна.

Комбинацията еналаприл и лерканидипин

Следователно Арета АСЕ не трябва да се използва по време на кърмене.

Обратими биохимични промени в главата на сперматозоидите, които могат да нарушат оплождането, са съобщени при някои пациенти, лекувани с калциеви антагонисти. В случаите, когато многократно in-vitro оплождане е неуспешно и където не може да се намери друго обяснение, трябва да се обсъди възможността калциевия антагонист да е причината.

Арета АСЕ повлиява пренебрежимо способността за шофиране и работа с машини. Въпреки това се препоръчва повишено внимание, тъй като може да се появи световъртеж, астения, умора и, в редки случаи, сънливост (вж. точка 4.8).

Обобщение на профила на безопасност

Безопасността на Арета АСЕ е оценена в пет двойно-слепи, контролирани клинични проучвания и в две дългосрочни, отворени разширени фази. Общо 1141 пациенти са получили Арета АСЕ в доза 10mg/10mg,20 mg/10 mg и 20mg/20mg. Нежеланите реакции, наблюдавани при комбинирано лечение, са сходни с тези, които вече са наблюдавани с едната или другата от съставките, приложени самостоятелно. Най-често съобщаваните нежелани реакции по време на лечението с Арета АСЕ са кашлица (4,03%), замаяност (1,67%) и главоболие (1,67%).

Таблично обобщение на нежеланите лекарствени реакции

Нежеланите реакции, съобщени при клинични проучвания със Арета АСЕ 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg и 20 mg/20 mg, и за които съществува разумна причинно-следствена връзка, са изброени по класове и честота по MedDRA конвенцията в таблицата по-долу: много чести (>1/10), чести(от>1/100 до <1/10), нечести (от>1/1 000 до <1/100), редки (от>1/10 000 до <1/1 000), много редки (<1/10 000), с неизвестна честота (честотата не може да бъде определена от наличните данни).

Честота на нежеланите лекарствени реакции при комбинацията еналаприл /лерканидипин

Нежелани реакции, наблюдавани при 1 пациент се докладват по честота „Редки“

Допълнителна информация за отделните вещества:

Нежелани реакции, съобщени за всяка от отделните съставки (еналаприл или лерканидипин) могат да бъдат потенциални нежелани реакции с Арета АСЕ, дори ако не са наблюдавани в клинични проучвания или по време на постмаркетинговия период.

Еналаприл самостоятелно

Сред нежеланите лекарствени реакции, съобщени за еналаприл са:

*коефициентите на инцидентност са сравними с тези при плацебо и активните контролни групи при клиничните проучвания

Докладван е комплекс от симптоми, който може да включва някои или всички от следните: повишена температура, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положителен ANA, повишено СУЕ, еозинофилия и левкоцитоза. Могат да се появят обрив, фоточувствителност или други дерматологични прояви.

Лерканидипин самостоятелно

Нежеланите лекарствени реакции, най-често съобщаваните в контролирани клинични проучвания, са главоболие, замаяност, периферен едем, тахикардия, сърцебиене и зачервяване на лицето, като всяка се среща при по-малко от 1 % от пациентите.

От спонтанни съобщения в пост-маркетинговия опит, следните нежелани реакции са съобщавани много рядко (<1/10 000): гингивална хипертрофия, обратимо повишаване на серумните нива на чернодробните трансаминази, хипотония, честота на уриниране и болка в гърдите.

Някои дихидропиридини могат рядко да доведат до прекордиална локализирана болка или ангина пекторис. Много рядко пациенти със съществуваща ангина пекторис могат да изпитват повишена честота, продължителност или тежест на тези атаки. Могат да се появят изолирани случаи на инфаркт на миокарда.

Лерканидипин не изглежда да има неблагоприятен ефект върху кръвната захар или нива на липидите.

Съобщаване на подозирани нежелани реакции

Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка

подозирана нежелана реакция чрез: Изпълнителна агенция по лекарствата

ул.,Дамян Груев” № 8

1303 София

тел.:+359 2 8903417

уебсайт: www.bda.bg

В постмаркетинговия период са докладвани случаи на умишлено предозиране при приложение на еналаприл/лерканидипин при дози от 100 mg до 1000 mg всеки, които са довели до хоспитализиране. Съобщените симптоми (понижено систолично кръвно налягане, брадикардия, безпокойство, сънливост и болка в слабините) също може да се дължат на едновременното приложение на високи дози от други лекарствени продукти (например бета-блокери).

Симптоми на предозиране с еналаприл и лерканидипин самостоятелно:

Най-важните характеристики на предозиране, съобщавани с еналаприл към днешна дата, са подчертана хипотония (започваща около шест часа след поглъщането на таблетките), едновременно с блокиране на системата ренин-ангиотензин и ступор. Симптомите, свързани с предозиране на АСЕ-инхибитори, могат да включват циркулаторен шок, електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност, хипервентилация, тахикардия, палпитации, брадикардия, замаяност, тревожност и кашлица. Серумните нива на еналаприлат са 100 и 200 пъти по- високи, отколкото обикновено се наблюдава след терапевтични дози от съответно 300 mg и 440 mg еналаприл.

Както и при други дихидропиридини, може да се очаква предозирането с лерканидипин да причини прекомерна периферна вазодилатация с изразена хипотония и рефлекторна тахикардия.

Лечение при предозиране с еналаприл и лерканидипин:

Препоръчително лечение при предозиране с еналаприл е интравенозна инфузия с физиологичен разтвор. При поява на хипотония, пациентите трябва да се поставят в легнало положение. Ако е възможно, може да се обмисли лечение с инфузия на ангиотензин II и/или интравенозно приложение на катехоламини. Ако таблетките са погълнати скоро, трябва да се вземат мерки за елиминирането на еналаприл малеат (например повръщане, стомашна промивка, приложение на абсорбенти или натриев сулфат).

Еналаприлат може да бъде отделен от общото кръвообращение чрез хемодиализа (виж точка 4.4). Лечение с пейсмейкър е показано при резистентна за лечение брадикардия. Жизнените показатели, серумните електролити и креатининът трябва да бъдат мониторирани непрекъснато.

При лерканидипин, в случай на тежка хипотония, брадикардия и загуба на съзнание, може да е от полза да се направи сърдечно-съдова поддръжка с интравенозно приложение на атропин, за да се противодейства на брадикардията.

С оглед на продължителното фармакологично действие на лерканидипин, сърдечно-съдовото състояние на пациентите, които са взели свръхдоза, трябва да се наблюдава в продължение на най-малко 24 часа. Няма информация за ползата от диализа. Тъй като лекарството е силно липофилно, много малко вероятно е плазмените нива да бъдат показателни за продължителността на рисковата фаза. Диализата може да не е ефективна.