Асцит и Енцефалопатия в Child-Pugh — Как Точно да се Оценят
Асцитът и хепаталната енцефалопатия са двата клинични, отчасти субективни параметъра в Child-Pugh скора. Различното им тълкуване е най-честата причина двама клиницисти да получат различен клас при един и същ пациент. Стандартизираните скали помагат за по-последователно точкуване в калкулатора.
Child-Pugh Score
Assess the prognosis of chronic liver disease
Options
Асцит
В оригиналната публикация на Pugh асцитът е описан като „липсва“, „лек“ и „умерен“. В практиката често се използва ориентировъчна съпоставка със степените на International Ascites Club:
| Точки в Child-Pugh | Описание | Съответствие (International Ascites Club) |
|---|---|---|
| 1 | Липсва | — |
| 2 | Лек / контролиран с диуретици | Степен 1 (само ехографски) или лека степен 2 |
| 3 | Умерен до тежък / труден за контрол | Степен 2–3 (видим, напрегнат), рефрактерен асцит |
- Степен 1 — установим само с ехография;
- Степен 2 — умерено, симетрично разтягане на корема;
- Степен 3 — голям или напрегнат асцит с изразено разтягане.
Хепатална Енцефалопатия (скала West Haven)
| Степен West Haven | Клинична картина | Точки в Child-Pugh |
|---|---|---|
| Няма | Нормален психичен статус | 1 |
| I | Лека липса на осъзнатост, еуфория или тревожност, скъсено внимание | 2 |
| II | Летаргия, дезориентация за време, промени в личността, астериксис | 2 |
| III | Сомнолентност до ступор, отговаря на стимули, изразена дезориентация | 3 |
| IV | Кома | 3 |
Минималната (скрита) енцефалопатия, установима само с психометрични тестове, обикновено не се точкува като клинична енцефалопатия.
Чести Въпроси при Точкуването
- Пациент на лактулоза или рифаксимин без симптоми — много клиницисти точкуват контролираната енцефалопатия с 2 точки, тъй като отразява установено заболяване. Използвайте един и същ подход при проследяване.
- Асцит, контролиран с диуретици — обикновено 2 точки; рефрактерният асцит, изискващ повторни парацентези, съответства на 3 точки.
- Преходна енцефалопатия при инфекция или кървене — оценява се актуалното състояние, но се препоръчва преизчисляване след овладяване на провокиращия фактор.
- Асцит от некироза причина (напр. сърдечна недостатъчност, карциноматоза) — изкривява скора и трябва да се отчита при интерпретацията.
Пример
Пациент с ехографски установен асцит, контролиран със спиронолактон (2 т.), без енцефалопатия (1 т.), билирубин 30 µmol/L (1 т.), албумин 33 g/L (2 т.) и INR 1,4 (1 т.) има 7 точки — клас B. Ако асцитът бъде оценен като „липсващ“, скорът става 6 точки — клас A. Примерът показва как един субективен параметър променя класа.
Често Задавани Въпроси
Трябва ли асцитът да се потвърди с ехография? Ехографията е полезна при затлъстели пациенти и при малко количество течност, когато клиничният преглед е недостатъчен, и повишава обективността на оценката.
Как се оценява енцефалопатия при седиран пациент в интензивно отделение? Седацията прави клиничната оценка ненадеждна; при интерпретацията на скора в такива случаи е необходима особена предпазливост.
Защо тези параметри не са заменени с обективни маркери? Асцитът и енцефалопатията отразяват декомпенсацията, която има силно прогностично значение. Затова те се запазват в Child-Pugh, докато MELD използва само лабораторни стойности.
Източници
- Pugh RN, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646–649.
- Moore KP, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38(1):258–266.
- Vilstrup H, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014;60(2):715–735.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460.
