Child-Pugh и Оперативен Риск при Пациенти с Цироза
Пациентите с цироза имат значително по-висока периоперативна заболеваемост и смъртност от общата популация поради нарушена синтетична функция, коагулопатия, портална хипертония и склонност към декомпенсация. Child-Pugh класификацията първоначално е създадена именно за оценка на хирургичния риск и остава основен инструмент при предоперативната оценка. Калкулаторът определя класа като първа стъпка в стратификацията на риска.
Child-Pugh Score
Assess the prognosis of chronic liver disease
Options
Периоперативна Смъртност по Клас (коремна хирургия)
| Child-Pugh клас | Garrison 1984 | Mansour 1997 | Практически извод |
|---|---|---|---|
| A | 10 % | 10 % | Елективната хирургия обикновено е допустима |
| B | 31 % | 30 % | Предоперативна оптимизация; индивидуално решение |
| C | 76 % | 82 % | Елективната хирургия по правило се избягва |
Тези исторически данни са от серии с коремна хирургия, част от които са спешни. Съвременните резултати са по-добри поради подобрената периоперативна грижа, но градиентът на риска между класовете остава.
Фактори, Повишаващи Риска Независимо от Класа
- Спешна операция — многократно по-висок риск в сравнение с планова;
- Вид на интервенцията — кардиохирургия, отворена коремна хирургия и чернодробна резекция носят най-висок риск;
- Клинично значима портална хипертония и асцит;
- Бъбречна дисфункция и хипонатриемия — отразени в MELD, но не и в Child-Pugh;
- Възраст и ASA клас.
Допълващи Скорове
- MELD — всяко увеличение на MELD повишава следоперативната смъртност; MELD се използва заедно с Child-Pugh при вземане на решение.
- Mayo Risk Score (Teh 2007) — комбинира MELD, възраст и ASA клас и оценява 7-дневната, 30-дневната, 90-дневната и дългосрочната смъртност.
- VOCAL-Penn — по-нов модел, включващ вида на операцията, албумин, тромбоцити и други параметри.
Предоперативна Оптимизация
- Контрол на асцита (диуретици, парацентеза преди коремна операция);
- Лечение на хепатална енцефалопатия и изключване на провокиращи фактори;
- Корекция на хипонатриемия и бъбречна дисфункция;
- Преценка на коагулацията с глобални тестове при необходимост — повишеният INR при цироза не отразява надеждно риска от кървене;
- Хранителна подкрепа;
- При подходящи кандидати — обсъждане на TIPS преди операцията или насочване към трансплантационен център.
Често Задавани Въпроси
Може ли пациент с Child-Pugh C да бъде опериран? Елективната хирургия обикновено е противопоказана. При спешни състояния решението се взема индивидуално, а при кандидати за трансплантация се обсъжда трансплантация като първа стъпка.
Достатъчен ли е Child-Pugh A за безопасна операция? Клас A носи най-нисък риск, но не нулев. Видът на операцията, наличието на портална хипертония и MELD също се отчитат.
Лапароскопската хирургия по-безопасна ли е? При подходящи пациенти минимално инвазивните техники се свързват с по-малко усложнения, но изискват опит в хирургията при цироза.
Източници
- Garrison RN, et al. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg. 1984;199(6):648–655.
- Mansour A, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery. 1997;122(4):730–735.
- Teh SH, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269.
- Northup PG, et al. AGA Clinical Practice Update: Surgical risk assessment and perioperative management in cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595–606.
