Клирънс на Креатинин и Дозиране на DOAC при Предсърдно Мъждене
Директните орални антикоагуланти (DOAC) се отделят в различна степен през бъбреците: около 80 % за дабигатран, около 50 % за едоксабан, около 35 % за ривароксабан и около 27 % за апиксабан. Затова дозовите критерии в кратките характеристики на продуктите (КХП) се основават на клирънса на креатинин (CrCl), изчислен по Cockcroft-Gault, а не на eGFR. Неточното изчисление е честа причина за неподходяща доза.
Креатининов клирьнс – калкулатор
Изчислете клирьнса на креатинина по Cockcroft-Gault при бъбречна недостатъчност
Дозиране при Неклапно Предсърдно Мъждене (КХП в ЕС)
| DOAC | Стандартна доза | Редуцирана доза и критерии | Не се препоръчва / противопоказан |
|---|---|---|---|
| Апиксабан | 5 mg 2×/ден | 2,5 mg 2×/ден при ≥ 2 от: възраст ≥ 80 г., тегло ≤ 60 kg, креатинин ≥ 1,5 mg/dL (133 µmol/L); или при CrCl 15–29 mL/min | CrCl < 15 mL/min |
| Дабигатран | 150 mg 2×/ден | 110 mg 2×/ден при възраст ≥ 80 г. или верапамил; да се обсъди при CrCl 30–50 mL/min с висок риск от кървене | CrCl < 30 mL/min (противопоказан) |
| Едоксабан | 60 mg 1×/ден | 30 mg 1×/ден при CrCl 15–50 mL/min, тегло ≤ 60 kg или определени P-gp инхибитори | CrCl < 15 mL/min |
| Ривароксабан | 20 mg 1×/ден | 15 mg 1×/ден при CrCl 15–49 mL/min | CrCl < 15 mL/min |
Прилагайте винаги актуалната КХП; показанията за венозен тромбоемболизъм имат отделни схеми.
Изчислен Пример
Жена на 82 години, тегло 58 kg, серумен креатинин 1,3 mg/dL (≈ 115 µmol/L).
CrCl = (140 − 82) × 58 × 0,85 / (72 × 1,3) ≈ 31 mL/min
- Апиксабан: възраст ≥ 80 г. и тегло ≤ 60 kg → 2,5 mg 2×/ден
- Ривароксабан: CrCl 15–49 → 15 mg 1×/ден
- Едоксабан: CrCl 15–50 и тегло ≤ 60 kg → 30 mg 1×/ден
- Дабигатран: възраст ≥ 80 г. → 110 mg 2×/ден; CrCl е близо до прага на противопоказание, затова често се предпочита друг DOAC
Ако същият креатинин се тълкува по eGFR, стойността би била по-висока и може да доведе до неоправдано висока доза.
Честота на Проследяване
Практическото ръководство на EHRA предлага контрол на бъбречната функция поне веднъж годишно, а при намалена функция — на интервал в месеци, равен приблизително на CrCl ÷ 10 (например на 3 месеца при CrCl 30 mL/min). Допълнителен контрол е необходим при остро заболяване, дехидратация или нови нефротоксични лекарства.
Чести Грешки
- Използване на eGFR (mL/min/1,73 m²) вместо CrCl по Cockcroft-Gault
- Редукция на дозата само заради възрастта при апиксабан, без втори критерий
- Неотчитане на теглото — CrCl зависи силно от него
- Използване на стари креатининови стойности при остро влошаване
Често Задавани Въпроси
Защо не се използва eGFR за дозиране на DOAC? Регистрационните проучвания (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48) са използвали Cockcroft-Gault. eGFR по CKD-EPI често надценява функцията при възрастни пациенти с ниско тегло.
Може ли DOAC да се използва при диализа? КХП в ЕС не препоръчват DOAC при CrCl < 15 mL/min или на диализа. Решението при тези пациенти е индивидуално и изисква специализирана консултация.
Намалява ли ефективността на едоксабан при много висок CrCl? В ENGAGE AF-TIMI 48 е наблюдавана тенденция към по-ниска ефикасност при висок CrCl. КХП в ЕС препоръчва едоксабан при висок CrCl да се използва само след внимателна оценка на индивидуалния тромбоемболичен риск и риск от кървене.
Източници
- Steffel J, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612–1676.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
- Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.
