MELD при Алкохолен Хепатит: Тежест и Показания за Кортикостероиди
Алкохолният хепатит е остро животозастрашаващо усложнение на алкохолната болест на черния дроб. MELD е ключов инструмент за стратификация на тежестта и преценка на показанията за кортикостероидна терапия в тази специфична популация.
MELD и MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
MELD при Стратификация на Алкохолен Хепатит
| MELD | Тежест | 30-дневна смъртност (ориентировъчно) | Препоръка |
|---|---|---|---|
| < 20 | Лек до умерен | < 5 % | Въздържане; хранителна подкрепа |
| 20–24 | Умерен до тежък | 10–20 % | Разглеждане на кортикостероиди + хранене |
| ≥ 25 | Тежък | > 30 % | Кортикостероиди при липса на противопоказания |
| ≥ 35–40 | Много тежък | > 50 % | Оценка за трансплантация (при избрани случаи) |
MELD срещу Функцията на Maddrey (DF)
Функцията на Maddrey (DF = 4,6 × [PT − контрола] + билирубин mg/dL) е традиционният инструмент за оценка на тежестта при алкохолен хепатит. DF ≥ 32 = тежко заболяване с показания за кортикостероиди.
| Параметър | MELD | Maddrey DF |
|---|---|---|
| Включва бъбречна функция | Да (креатинин) | Не |
| Прогностична точност | По-висока | По-ниска при бъбречна дисфункция |
| Праг за кортикостероиди | > 20 (консенсусен) | ≥ 32 |
| Използване за Lille скор | Не | Не (Lille е отделен) |
Съвременните насоки (EASL, ACG) предпочитат MELD за стратификация при алкохолен хепатит поради по-добрата прогностична точност.
Кортикостероиди при Алкохолен Хепатит
Показания: MELD ≥ 20 (или DF ≥ 32) без противопоказания.
Схема: Преднизолон 40 mg/дневно за 28 дни, след което постепенно спиране.
Противопоказания:
- Активна инфекция (СБП, пневмония, сепсис)
- Активно стомашно-чревно кървене
- Бъбречна недостатъчност (ХРС)
- HBV репликация
Lille Скор — Оценка на Отговора след 7 Дни
При пациенти на кортикостероиди, Lille скорът след 7 дни оценява отговора:
- Lille < 0,45: Добър отговор — продължаване на кортикостероиди до 28 дни
- Lille ≥ 0,45 (особено > 0,56): Без отговор — спиране на кортикостероиди; обсъждане на трансплантация
Трансплантация при Алкохолен Хепатит
При избрани пациенти с тежък алкохолен хепатит без отговор на кортикостероиди, ранната трансплантация (без задължителен 6-месечен период на въздържание) се прилага в специализирани центрове по строги протоколи. Няма единен праг на MELD за тази индикация — селекцията се основава на липса на отговор на кортикостероиди и строги психосоциални критерии.
Често Задавани Въпроси
При какъв MELD да се изключат кортикостероиди и да се обсъди трансплантация? При MELD > 35 и без отговор на кортикостероиди (Lille ≥ 0,45 на ден 7) пациентът трябва да бъде насочен към трансплантационен екип. При MELD > 40 прогнозата без трансплантация е много лоша.
Как хранителната подкрепа взаимодейства с MELD при алкохолен хепатит? Хранителната подкрепа е задължителна при всички тежест категории. Адекватният енергиен и белтъчен прием подобрява преживяемостта, а ентералното хранене се прилага като допълнение към кортикостероидите при тежко заболяване, когато пероралният прием е недостатъчен.
Влияе ли пиенето на алкохол на стойностите в MELD? Острата консумация на алкохол може да влоши временно билирубина и INR, увеличавайки MELD. Въздържанието води до постепенно подобрение на MELD в рамките на седмици при пациенти с компенсирана функция.
Източници
- EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
- Dunn W, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology. 2005;41(2):353–358.
- Crabb DW, et al. Standard definitions and common data elements for clinical trials in patients with alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 2016;150(4):785–790.
- Thursz MR, et al. Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis (STOPAH). N Engl J Med. 2015;372(17):1619–1628.
