MELD за Оценка на Хирургичния Риск при Цироза
Пациентите с цироза имат значително по-висока периоперативна заболеваемост и смъртност при нехепатални операции поради нарушена синтетична функция, портална хипертония, риск от инфекции и бъбречна дисфункция. MELD е обективен и непрекъснат скор, който корелира с постоперативната смъртност и се използва наред с Child-Pugh и специализираните модели. Изчислете MELD като част от предоперативната оценка.
MELD и MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
MELD и Постоперативна Смъртност
Northup и съавт. (2005) установяват, че при пациенти с цироза всяка точка MELD до 20 увеличава 30-дневната постоперативна смъртност с приблизително 1 %, а всяка точка над 20 — с приблизително 2 %. Teh и съавт. (Mayo Clinic, 2007) показват, че MELD, възрастта и ASA класът са независими предиктори на смъртността след операция, като на тази основа е разработен Mayo моделът за постоперативен риск.
Ориентировъчни Граници в Практиката
| MELD | Често използвана интерпретация |
|---|---|
| < 10 | Относително нисък риск; елективна операция обикновено е допустима |
| 10–15 | Повишен риск; операция след внимателна оптимизация и в опитен център |
| > 15 | Висок риск; елективните операции по правило се отлагат, обсъжда се оценка за трансплантация |
Тези граници са ориентировъчни и не заместват индивидуалната оценка. Рискът зависи и от вида на операцията (абдоминалните, сърдечните и торакалните интервенции са с по-висок риск), спешността и наличието на декомпенсация.
Модели за Оценка на Риска
| Модел | Параметри | Особености |
|---|---|---|
| Child-Pugh | Билирубин, албумин, INR, асцит, енцефалопатия | Класически, но със субективни елементи |
| MELD | Билирубин, INR, креатинин | Обективен, непрекъснат |
| Mayo риск модел | MELD, възраст, ASA клас | Изчислява 7-, 30-, 90-дневна и годишна смъртност |
| VOCAL-Penn | Възраст, албумин, билирубин, тромбоцити, ASA клас, етиология, спешност, вид операция и др. | По-съвременен модел, валидиран в голяма кохорта |
AGA (2019) препоръчва комбинирана оценка с MELD, Child-Pugh и специализираните модели, вместо разчитане на един скор.
Предоперативна Оптимизация
- Контрол на асцита (диуретици, парацентеза преди абдоминална операция)
- Лечение на чернодробна енцефалопатия и профилактика при висок риск
- Оценка на бъбречната функция и избягване на нефротоксични средства
- Корекция на хемостазата според клиничния риск и глобални тестове; INR сам по себе си не отразява надеждно риска от кървене при цироза
- Оценка на хранителния статус и саркопенията
- При клинично значима портална хипертония в избрани случаи се обсъжда предоперативен TIPS в специализиран център
Често Задавани Въпроси
Кой скор е по-добър преди операция — MELD или Child-Pugh? И двата корелират с риска, но MELD е обективен и непрекъснат, което позволява по-фина стратификация. На практика се използват заедно, а при възможност се прилагат и специализирани модели като Mayo или VOCAL-Penn.
Може ли MELD да подцени риска? Да. MELD не включва асцит, саркопения, вид и спешност на операцията. Пациент с нисък MELD, но напрегнат асцит или тежка саркопения може да има висок реален риск.
Какво да се направи при пациент с MELD > 15, нуждаещ се от елективна операция? Препоръчва се мултидисциплинарна оценка с хепатолог, хирург и анестезиолог в център с опит, включително обсъждане дали пациентът е кандидат за чернодробна трансплантация преди или вместо планираната интервенция.
Източници
- Northup PG, et al. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) predicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann Surg. 2005;242(2):244–251.
- Teh SH, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269.
- Northup PG, et al. AGA Clinical Practice Update: Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595–606.
- Mahmud N, et al. Risk prediction models for post-operative mortality in patients with cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204–218.
