MELD: Лабораторни Капани при INR, Креатинин и Билирубин
MELD се изчислява само от три лабораторни стойности — билирубин, INR и креатинин — което го прави обективен и възпроизводим. Същевременно всеки от трите параметъра може да бъде повлиян от фактори, несвързани с тежестта на чернодробната болест. Разпознаването на тези капани предотвратява грешни прогностични и терапевтични решения.
MELD и MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Правила при Изчисляване
MELD = 3,78 × ln(билирубин mg/dL) + 11,2 × ln(INR) + 9,57 × ln(креатинин mg/dL) + 6,43
| Правило | Причина |
|---|---|
| Стойности < 1,0 се приемат за 1,0 | Избягване на отрицателни логаритми |
| Креатинин максимум 4,0 mg/dL | Ограничаване на влиянието на бъбречната недостатъчност |
| При диализа ≥ 2 пъти седмично (или CVVHD) креатинин = 4,0 mg/dL | Диализата изкуствено понижава креатинина |
| Резултатът се закръгля до цяло число; максимум 40 | Правило при алокация (UNOS) |
Превръщане на единиците: билирубин µmol/L ÷ 17,1 = mg/dL; креатинин µmol/L ÷ 88,4 = mg/dL.
Капани при INR
- Вариабилност между реагентите: INR е калибриран (ISI) за пациенти на антагонисти на витамин K, а не за чернодробна болест. Различните тромбопластини могат да дадат различен INR за една и съща проба, а оттам — различен MELD
- Антикоагуланти: варфарин и аценокумарол повишават INR независимо от чернодробната функция; директните перорални антикоагуланти също могат да повлияят протромбиновото време. При антикоагулирани пациенти MELD е ненадежден
- Прелята плазма или витамин K: временно понижават INR; изчислявайте MELD от изходни стойности
- INR не отразява риска от кървене при цироза поради „ребалансирана“ хемостаза
Капани при Креатинина
- Жени и саркопения: по-ниската мускулна маса води до по-нисък креатинин при еднакъв GFR, поради което MELD подценява тежестта — един от мотивите за добавяне на пола в MELD 3.0
- Хипербилирубинемия: може да предизвика отрицателна интерференция при някои методи за креатинин (особено по Jaffe), с фалшиво ниски стойности
- Остра бъбречна увреда с преренален или обратим механизъм: може временно да повиши MELD
- Диуретици и парацентеза: промени в обема влияят на креатинина
Капани при Билирубина
- Синдром на Gilbert: изолирано повишен индиректен билирубин без чернодробна недостатъчност
- Хемолиза: повишава индиректния билирубин
- Холестатични заболявания (ПБХ, ПСХ): билирубинът може да е висок при относително запазена синтетична функция, а холангитът може временно да повиши MELD
- Билиарна обструкция: преходно повишение, което се нормализира след дренаж
Често Задавани Въпроси
Може ли MELD да се използва при пациент на варфарин? Не надеждно. Варфаринът повишава INR и изкуствено увеличава MELD. Няма стандартно приета версия на MELD без INR, затова тежестта се оценява по останалите параметри (билирубин, креатинин, албумин, натрий) и клиничната картина.
Защо MELD може да се различава между две лаборатории? Основната причина е INR — различните реагенти дават различни стойности при пациенти с чернодробна болест. Методите за креатинин също могат да се различават. При проследяване е добре изследванията да се правят в една и съща лаборатория.
Как да постъпя при пациент на хемодиализа? При диализа поне два пъти седмично (или продължителна бъбречнозаместителна терапия) креатининът се приема за 4,0 mg/dL в класическия MELD и MELD-Na; в MELD 3.0 таванът е 3,0 mg/dL.
Източници
- Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464–470.
- Trotter JF, et al. Specific laboratory methodologies achieve higher model for endstage liver disease (MELD) scores for patients listed for liver transplantation. Liver Transpl. 2004;10(8):995–1000.
- Cholongitas E, et al. Female liver transplant recipients with the same GFR as male recipients have lower MELD scores — a systematic bias. Am J Transplant. 2007;7(3):685–692.
- Kim WR, et al. MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era. Gastroenterology. 2021;161(6):1887–1895.e4.
