MELD при Остро Варикозно Кървене: 6-Седмична Смъртност
Острото кървене от езофагеални варици е едно от най-тежките усложнения на порталната хипертония, с 6-седмична смъртност, която според съвременните данни остава около 15–20 %. Рискът обаче е силно хетерогенен — от много нисък при компенсирани пациенти до висок при тежка чернодробна недостатъчност. MELD е обективен предиктор на 6-седмичната смъртност и помага за интензивността на лечението и мониторинга.
MELD и MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
MELD и 6-Седмична Смъртност
Reverter и съавт. (2014) анализират кохорти с остро варикозно кървене и показват, че MELD предвижда 6-седмичната смъртност сравнимо или по-добре от Child-Pugh. Предложена е следната стратификация:
| MELD | Риск | Ориентировъчна 6-седмична смъртност |
|---|---|---|
| < 11 | Нисък | ≤ 5 % |
| 11–18 | Междинен | Междинна |
| ≥ 19 | Висок | ≥ 20 % |
Baveno VII посочва Child-Pugh клас C, MELD и неуспеха за постигане на първична хемостаза като най-последователно свързаните с 6-седмична смъртност фактори.
Стандартно Лечение по Baveno VII
- Вазоактивно лечение (терлипресин, соматостатин или октреотид) при съмнение за варикозно кървене, възможно най-рано, за 2–5 дни
- Антибиотична профилактика (напр. цефтриаксон 1 g/24 h) при всички пациенти с цироза и ГИ кървене
- Рестриктивна трансфузионна стратегия: праг за трансфузия на еритроцити при хемоглобин около 7 g/dL, с цел 7–9 g/dL, с индивидуализиране при сърдечносъдово заболяване
- Горна ендоскопия в рамките на 12 часа след хемодинамична стабилизация
- Ендоскопско лигиране на езофагеални варици
- Профилактика на чернодробна енцефалопатия (лактулоза) при подходящи пациенти
Преемптивен TIPS — Критерии по Child-Pugh
При високорискови пациенти ранният (преемптивен) TIPS в рамките на 72 часа, идеално до 24 часа, подобрява преживяемостта. Критериите по Baveno VII са:
- Child-Pugh C < 14 точки, или
- Child-Pugh B > 7 точки с активно кървене при първоначалната ендоскопия, или
- HVPG > 20 mmHg по време на кървенето
MELD не е формален критерий за преемптивен TIPS, но висок MELD помага да се идентифицират пациентите, при които стандартното лечение носи висок риск и е необходимо ранно обсъждане в специализиран център.
Какво MELD Не Отразява
- Хемодинамичното състояние и обема на кървенето
- Наличието на хепатоцелуларен карцином или тромбоза на порталната вена
- Инфекция и остро-върху-хронична чернодробна недостатъчност (ACLF), които значително влошават прогнозата
- При масивно кървене и трансфузия на плазма стойността на INR може да се промени и да изкриви изчисления MELD
Често Задавани Въпроси
Кога е най-подходящо да се изчисли MELD при варикозно кървене? При хоспитализацията, с първите лабораторни резултати, преди корекция на коагулацията с кръвни продукти. Така скорът отразява изходното състояние и може да се използва за стратификация.
Пациент с MELD 22 и Child-Pugh B8 без активно кървене при ендоскопия — показан ли е преемптивен TIPS? По формалните критерии на Baveno VII — не, тъй като Child-Pugh B изисква активно кървене при ендоскопия. Високият MELD обаче сигнализира висок риск и оправдава обсъждане с хепатолог и интервенционален екип.
Продължава ли рискът след 6-та седмица? Да. Без вторична профилактика рискът от повторно кървене е висок. Стандартът е комбинация от неселективен бета-блокер (карведилол или пропранолол) и ендоскопско лигиране, освен ако не е поставен TIPS.
Източници
- Reverter E, et al. A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding. Gastroenterology. 2014;146(2):412–419.e3.
- de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
- Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310–335.
