Migränerton® wird angewendet bei Er- wachsenen und Jugendlichen ab 14 Jah- ren (43 kg).

Behandlung von Kopfschmerzen mit Schwin- del, Übelkeit und Erbrechen bei Migränean- fall.

Dosierung

Soweit nicht anders verordnet, nehmen Er- wachsene bei den ersten Anzeichen der Migräne 1mal 2 Hartkapseln ein,

Jugendliche (ab 14 Jahre; ab 43 kg) 1 – 2 Hartkapseln.

Bei Bedarf kann diese Dosis in 4-stündigem Abstand erneut eingenommen werden, je- doch sollen nicht mehr als 6 Hartkapseln pro Tag (24 Stunden) ohne ausdrückliche ärztliche Verordnung eingenommen werden.

Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosis der Funktionsstörung anzupassen.

(Die folgenden Angaben gelten für Erwach- sene.)

Kreatininclearance bis 10 ml/min: 1mal täg- lich 10 mg Metoclopramid.

Kreatininclearance 11 bis 60 ml/min: 1mal täglich 10 mg Metoclopramid und 1mal täg- lich 5 mg Metoclopramid.

Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin- Clearance < 10 ml/min) muss ein Dosisinter- vall von mindestens 8 Stunden eingehalten werden.

Bei Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz mit Aszites (Bauchwassersucht) sollte wegen der verlängerten Eliminationshalbwertzeit die Dosis auf die Hälfte reduziert werden.

Mai 2022

Bei angeborenem vermehrtem Bilirubin-Ge- halt des Blutes (Gilbert-Syndrom oder Meu- lengracht-Krankheit) muss Migränerton® in größeren Einnahmeabständen oder in ver- minderter Menge eingenommen werden.

Art der Anwendung

Migränerton® wird bei den ersten Anzei- chen eines Migräneanfalls unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit eingenommen.

Die Dauer der Anwendung ist auf 3 Tage zu beschränken. In jedem Fall ist der Arzt vor einer längeren Anwendung über diesen Zeitraum hinaus zu befragen.

Besondere Patientengruppen

Leberinsuffizienz und leichte Niereninsuffi- zienz

Bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunk- tionsstörungen sowie Gilbert-Syndrom muss die Dosis vermindert bzw. das Dosisinter- vall verlängert werden.

Schwere Niereninsuffizienz

Bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin- Clearance < 10 ml/min) muss ein Dosisinter- vall von mindestens 8 Stunden eingehalten werden.

Ältere Patienten

Es ist keine spezielle Dosisanpassung er- forderlich.

Migränerton® darf nicht angewendet wer- den bei:

• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, Lactose oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile,

• Phäochromozytom,

• mechanischem Darmverschluss,

• Darmdurchbruch und Blutungen im Ma- gen-Darm-Bereich,

• prolaktinabhängigen Tumoren,

• Epileptikern und bei Patienten mit extra- pyramidal-motorischen Störungen,

• Kindern unter 14 Jahren.

Um das Risiko einer Überdosierung zu ver- meiden, sollte sichergestellt werden, dass gleichzeitig angewendete Medikamente kein Paracetamol enthalten.

Das Arzneimittel sollte nur mit besonderer Vorsicht (d. h. mit einem verlängerten Dosis- intervall oder in verminderter Dosis) und un- ter ärztlicher Kontrolle angewendet werden bei:

• Hepatozelluläre Insuffizienz

• Chronischer Alkoholmissbrauch

• Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clea- rance < 10 ml/min (siehe Abschnitt 4.2))

• Gilbert-Syndrom (Meulengracht-Krank- heit)

  Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Migränerton® nicht einnehmen.

  Dystonisch-dyskinetische Bewegungsstö- rungen treten unter der Einnahme von Me- toclopramid häufiger bei Patienten unter 30 Jahren auf.

  Parkinsonismus tritt bei älteren Patienten häufiger auf.

  Bei hohem Fieber, Anzeichen einer Sekun- därinfektion oder Anhalten der Symptome

  über mehr als drei Tage, muss der Arzt konsultiert werden.

  Allgemein sollen Paracetamol-haltige Arz- neimittel ohne ärztlichen oder zahnärztlichen Rat nur wenige Tage und nicht in erhöhter Dosis angewendet werden.

  Bei längerem hoch dosiertem, nicht be- stimmungsgemäßem Gebrauch von Anal- getika können Kopfschmerzen auftreten, die nicht durch erhöhte Dosen des Arznei- mittels behandelt werden dürfen.

  Ganz allgemein kann die gewohnheits- mäßige Einnahme von Schmerzmitteln, insbesondere bei Kombination mehrerer schmerzstillender Wirkstoffe zur dauerhaf- ten Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens (Analgetika-Nephropathie) führen.

  Bei abruptem Absetzen nach längerem hoch dosiertem, nicht bestimmungsgemäßem Ge- brauch von Analgetika können Kopfschmer- zen sowie Müdigkeit, Muskelschmerzen, Nervosität und vegetative Symptome auf- treten. Die Absetzssymptomatik klingt in- nerhalb weniger Tage ab. Bis dahin soll die Wiedereinnahme von Schmerzmitteln unter- bleiben und die erneute Einnahme soll nicht ohne ärztlichen Rat erfolgen.

  Vorsicht ist geboten, wenn Paracetamol gleichzeitig mit Flucloxacillin verabreicht wird, da ein erhöhtes Risiko einer metabo- lischen Azidose mit vergrößerter Anionenlü- cke (high anion gap metabolic acidosis (HAGMA)) besteht, insbesondere bei Pa- tienten mit schwerer Nierenfunktionsstö- rung, Sepsis, Mangelernährung und ande- ren Ursachen für Glutathionmangel (z. B. chronischer Alkoholismus) sowie bei Pa- tienten, die Paracetamol in maximalen Ta- gesdosen anwenden. Eine engmaschige Überwachung, einschließlich der Untersu- chungen auf Pidolsäure (Synonym: „5-Oxo- prolin“) im Urin, wird empfohlen.

Migränerton® kann die Resorption von anderen Stoffen verändern, z. B. die von Digoxin und Cimetidin vermindern, die von Levodopa, Paracetamol, verschiedenen Antibiotika (belegt für Tetracyclin, Pivampi- cillin), Lithium und Alkohol beschleunigen bzw. erhöhen. Bei gleichzeitiger Verabrei- chung von Migränerton® und Lithium kön- nen erhöhte Lithiumplasmaspiegel auftre- ten.

Anticholinergika können die Wirkung von Migränerton® vermindern.

Migränerton® kann die Wirkung von sedie- renden (beruhigenden) Medikamenten ver- stärken.

Bei gleichzeitiger Gabe von Migränerton® und Neuroleptika (wie z. B. Phenothiazinen, Thioxanthenderivaten, Butyrophenonen), können verstärkt extrapyramidale Störun- gen (z. B. Krampferscheinungen im Kopf-, Hals-, Schulterbereich) auftreten.

Bei gleichzeitiger Gabe von Serotonin-Wie- deraufnahmehemmern kann es ebenfalls zu verstärktem Auftreten von extrapyramida-

len Symptomen bis hin zu einem Serotonin- Syndrom kommen.

Die Wirkung von Succinylcholin kann durch Migränerton® verlängert werden.

Die Einnahme von Probenecid hemmt die Bindung von Paracetamol an Glucuronsäure und führt dadurch zu einer Reduzierung der Paracetamol-Clearance um ungefähr den Faktor 2. Bei gleichzeitiger Einnahme von Probenecid sollte die Paracetamoldosis verringert werden.

Besondere Vorsicht ist bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die zu einer Enzyminduktion führen sowie bei potentiell hepatotoxischen Substanzen geboten, wie

z. B. bestimmte Schlafmittel und Antiepi- leptika (u. a. Phenobarbital, Phenytoin, Car- bamazepin) sowie Rifampicin (siehe auch Abschnitt 4.9). Gleiches gilt bei Alkohol- missbrauch.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Paracet- amol und AZT (Zidovudin) wird die Neigung zur Ausbildung einer Neutropenie verstärkt. Migränerton® soll daher nur nach ärztlichem Anraten gleichzeitig mit AZT eingenommen werden.

Die gleichzeitige Einnahme von Mitteln, die zu einer Beschleunigung der Magenentlee- rung führen, wie z. B. Metoclopramid, be- wirkt eine Beschleunigung der Aufnahme und des Wirkungseintritts von Paracetamol.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Mitteln, die zu einer Verlangsamung der Magenent- leerung führen, können Aufnahme und Wir- kungseintritt von Paracetamol verzögert werden.

Vorsicht ist geboten, wenn Paracetamol gleichzeitig mit Flucloxacillin angewendet wird, da die gleichzeitige Anwendung mit einer metabolischen Azidose mit vergrößer- ter Anionenlücke in Zusammenhang ge- bracht wurde, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren (siehe Abschnitt 4.4).

Auswirkungen auf Laborwerte

Die Einnahme von Paracetamol kann die Harnsäurebestimmung mittels Phosphor- wolframsäure sowie die Blutzuckerbestim- mung mittels Glucose-Oxydase-Peroxydase beeinflussen.

Migränerton® sollte während der ersten 3 Monate der Schwangerschaft und in der Stillzeit nicht angewendet werden, da keine ausreichenden Untersuchungen vorliegen. Im zweiten und dritten Drittel der Schwan- gerschaft soll Migränerton® nur bei strenger Indikationsstellung eingenommen werden.

Zusätzliche Hinweise zu Paracetamol:

Schwangerschaft

Eine große Datenmenge zu Schwangeren weist weder auf eine Fehlbildungen verur- sachende noch auf fetale/neonatale Toxi- zität hin. Epidemiologische Studien zur Neuroentwicklung von Kindern, die im Ute- rus Paracetamol ausgesetzt waren, weisen keine eindeutigen Ergebnisse auf. Falls kli- nisch erforderlich, kann Paracetamol wäh- rend der Schwangerschaft angewendet werden. Es sollte jedoch mit der geringsten

wirksamen Dosis für den kürzest möglichen Zeitraum und mit der geringstmöglichen Häufigkeit angewendet werden.

Während der Schwangerschaft sollte Para- cetamol nicht in Kombination mit anderen Arzneimitteln angewendet werden, da eine Sicherheit der Anwendung für diese Fälle nicht belegt ist.

Stillzeit

Nach der oralen Anwendung wird Paracet- amol in geringen Mengen in die Mutter- milch ausgeschieden. Bislang sind keine unerwünschten Wirkungen oder Neben- wirkungen während des Stillens bekannt. Paracetamol kann in der Stillzeit in thera- peutischen Dosen verabreicht werden.

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestim- mungsgemäßem Gebrauch das Reaktions- vermögen so weit verändern, dass die Fä- higkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen- verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße im Zusammenwirken mit Alkohol und sedierenden Medikamenten.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwir- kungen werden folgende Kategorien zu- grunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10)

Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10) Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100) Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000) Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Unter der Anwendung von Metoclopramid können Durchfall, Müdigkeit, Kopfschmer- zen, Schwindel, Angst und Ruhelosigkeit auftreten.

Gelegentlich kann es zu Hautausschlag kommen.

Das Auftreten von Depressionen und einer Methämoglobinämie wurde sehr selten unter der Anwendung von Metoclopramid beob- achtet.

Sehr selten wird, vorwiegend bei Kindern, ein dyskinetisches Syndrom beobachtet (unwillkürliche krampfartige Bewegungen, besonders im Kopf-, Hals- und Schulter- bereich). Diese Nebenwirkung äußert sich

z. B. als Blickstarre nach oben oder zur Sei- te, Verkrampfung der Gesichts- oder der Kaumuskulatur, Vorstrecken der Zunge, Verkrampfung der Schlund- und Zungen- muskulatur, Schiefhaltung oder Verdrehung des Kopfes und des Halses, Überstrecken der Wirbelsäule, Beugekrämpfe der Arme, selten Streckkrämpfe der Beine. Gegen- mittel: Biperiden i. v.

Sehr selten wurden bei älteren Patienten nach Langzeitbehandlung Parkinsonismus (Tremor, Rigor, Akinese) und Spätdyskine- sien beschrieben.

Sehr selten trat unter Metoclopramid-Ein- nahme ein malignes neuroleptisches Syn- drom (charakteristische Zeichen: Fieber,

Muskelstarre, Bewusstseins- und Blutdruck- veränderungen) auf. Als Sofortmaßnahmen werden empfohlen: Absetzen von Migräner- ton®, Kühlung, Dantrolen und/oder Bromo- criptin, ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Nach längerer Anwendung kann es zu einer Prolaktinerhöhung, Gynäkomastie, Galak- torrhoe oder Störungen der Regelblutung kommen; dann ist das Präparat abzuset- zen.

Bei Jugendlichen und bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz, bei denen die Ausscheidung von Metoclopramid einge- schränkt ist, ist besonders auf Nebenwir- kungen zu achten und bei deren Auftreten das Mittel sofort abzusetzen.

Selten: Anstieg der Lebertransaminasen

Selten kann es zu Hautrötungen, sehr selten zu allergischen Reaktionen mit Exanthemen kommen.

Sehr selten wurden Fälle von schweren Hautreaktionen berichtet.

Sehr selten: Veränderung des Blutbildes (Thrombozytopenie, Leukopenie, Agranulo- zytose, Panzytopenie).

Sehr selten: bei prädisponierten Personen Bronchospasmus (Analgetika-Asthma), Über- empfindlichkeitsreaktionen von einfacher Hautrötung bis hin zu Urtikaria und anaphy- laktischem Schock.

Häufigkeit nicht bekannt: Vorübergehender Anstieg des Blutdrucks.

Meldung des Verdachts von Nebenwir- kungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, je- den Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- zinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt- Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Notfallmaßnahmen, Symptome und Ge- genmittel

1. Symptome der Intoxikation

   Die nachfolgend aufgeführten Symptome nach Metoclopramid bzw. Paracetamol beziehen sich auf grundsätzlich mögliche Erscheinungen nach der Verabreichung von Metoclopramid bzw. Paracetamol in nicht bestimmungsgemäßer, überhöhter Dosie- rung (= Überdosierung).

   Metoclopramid

   Symptome: Somnolenz, Verwirrtheit, Reiz- barkeit, Unruhesteigerung, Krämpfe, extra- pyramidal-motorische Störungen, Störun- gen der Herz-Kreislauf-Funktion mit Brady- kardie und Blutdruckanstieg bzw. -abfall.

   Paracetamol

   Symptome

   Ein Intoxikationsrisiko besteht insbesonde- re bei älteren Menschen, kleinen Kindern, Personen mit Lebererkrankungen, chroni- schem Alkoholmissbrauch, chronischer Fehl-

   ernährung und bei gleichzeitiger Einnahme von Arzneimitteln, die zu einer Enzyminduk- tion führen. In diesen Fällen kann eine Überdosierung zum Tod führen.

   In der Regel treten Symptome innerhalb von 24 Stunden auf: Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Blässe und Unterleibsschmerzen. Danach kann es zu einer Besserung des subjektiven Befindens kommen, es bleiben jedoch leichte Leibschmerzen als Hinweis auf eine Leberschädigung.

   Eine Überdosierung mit ca. 6 g oder mehr Paracetamol als Einzeldosis bei Erwachse- nen oder mit 140 mg/kg Körpergewicht als Einzeldosis bei Kindern führt zu Leberzell- nekrosen, die zu einer totalen irreversiblen Nekrose und später zu hepatozellulärer In- suffizienz, metabolischer Azidose und En- zephalopathie führen können. Diese wiede- rum können zu Koma, auch mit tödlichem Ausgang, führen. Gleichzeitig wurden er- höhte Konzentrationen der Lebertransami- nasen (AST, ALT), Laktatdehydrogenase und des Bilirubins in Kombination mit einer erhöhten Prothrombinzeit beobachtet, die

   12 bis 48 Stunden nach der Anwendung auftreten können. Klinische Symptome der Leberschäden werden in der Regel nach 2 Tagen sichtbar und erreichen nach 4 bis 6 Tagen ein Maximum.

   Auch wenn keine schweren Leberschäden vorliegen, kann es zu akutem Nierenversa- gen mit akuter Tubulusnekrose kommen. Zu anderen, leberunabhängigen Sympto- men, die nach einer Überdosierung mit Paracetamol beobachtet wurden, zählen Myokardanomalien und Pankreatitis.

2. Therapiemaßnahmen bei Überdosierung

Metoclopramid

Antidote: Extrapyramidale Symptome klin- gen nach langsamer i. v.-Gabe von Bipe- riden ab.

Giftentfernung: Bei hohen Dosen evtl. Magenspülung, Kohle und Natriumsulfat. Überwachung der Vitalfunktionen bis zum Abklingen der Symptome.

Paracetamol

Therapiemaßnahmen bei Überdosierung: Bereits bei Verdacht auf Intoxikation mit Paracetamol ist in den ersten 10 Stunden die intravenöse Gabe von SH-Gruppen- Donatoren wie z. B. N-Acetyl-Cystein sinn- voll. N-Acetylcystein kann aber auch nach 10 und bis zu 48 Stunden noch einen ge- wissen Schutz bieten. In diesem Fall erfolgt eine längerfristige Einnahme. Durch Dialyse kann die Plasmakonzentration von Para- cetamol abgesenkt werden. Bestimmun- gen der Plasmakonzentration von Paracet- amol sind empfehlenswert.

Die weiteren Therapiemöglichkeiten zur Behandlung einer Intoxikation mit Paracet- amol richten sich nach Ausmaß, Stadium und klinischen Symptomen entsprechend den üblichen Maßnahmen in der Intensiv- medizin.