Intravenöse Anwendung bei operativen und anderen Eingriffen sowie in der Intensivme- dizin.

Atracuriumbesilat wird als Zusatz bei Allge- meinnarkosen, zur Erleichterung der endo- trachealen Intubation sowie der künstlichen Beatmung angewendet.

Zur Ermittlung der individuell erforderlichen Dosis ist bei der Verabreichung von Mus- kelrelaxantien wie Atracuriumbesilat ein neuromuskuläres Monitoring zu empfehlen.

• Anwendung als Injektion bei Erwach- senen

  Atracurium-hameln wird als intravenöse In- jektion verabreicht und darf nicht intramus- kulär verabreicht werden.

  Relaxation

  In Abhängigkeit von der gewünschten vollständigen Relaxationsdauer können 0,3 – 0,6 mg Atracuriumbesilat/kg KG i. v. verabreicht werden. Die Wirkungsdauer beträgt 15 – 35 Minuten.

  Intubation

  Nach der i. v. Injektion von 0,5 – 0,6 mg Atra- curiumbesilat/kg KG kann die endotracheale Intubation in der Regel innerhalb von 90 Se- kunden durchgeführt werden.

  Repetitions-Dosen:

  Die vollständige neuromuskuläre Blockade kann mit Repetitions-Dosen von 0,1 – 0,2 mg Atracuriumbesilat/kg verlängert werden. Im Allgemeinen muss die erste Erhaltungsdo- sis 20 bis 45 Minuten nach dem initialen Bolus gegeben werden, weitere Dosen wer- den nach Bedarf im Abstand von jeweils 15 bis 25 Minuten verabreicht.

  In jedem Fall sollte die Gabe von Repeti- tions-Dosen auf die individuellen Anforde- rungen und Reaktionen des Patienten ab- gestimmt werden.

  Kumulative Effekte in Bezug auf die neuro- muskulär blockierende Wirkung sind bei Verabreichung dieser Repetitions-Dosen nicht zu erwarten.

  Die Spontanerholung stellt sich ca. 35 Minu- ten nach Ende der vollständigen Relaxation – gemessen an der Wiederherstellung der tetanischen Antwort auf 95 % der neuromus- kulären Funktion – wieder ein.

  Sobald Zeichen einer Spontanerholung er- kennbar sind, kann der neuromuskuläre Block, hervorgerufen durch Atracuriumbesi- lat, schnell durch übliche Dosen von Choli- nesterasehemmstoffen wie Neostigmin oder Edrophonium – nach vorheriger oder gleich- zeitiger Verabfolgung von Atropin oder Gly- copyrroniumbromid – ohne Anzeichen einer Rekurarisierung aufgehoben werden.

  • Anwendung als Infusionslösung bei Erwachsenen

    Atracurium-hameln ist hypotonisch und darf nicht über die Infusionsleitung einer Blut- transfusion zugeführt werden. In diesem Fall muss die Substanz über eine separate Infu- sionsleitung verabreicht werden.

    Nach einer initialen Bolusinjektion von 0,3 – 0,6 mg Atracuriumbesilat/kg kann Atra- curiumbesilat zur Aufrechterhaltung der neu- romuskulären Blockade bei operativen Ein- griffen von längerer Dauer als kontinuierliche Infusion in Dosen von 0,3 – 0,6 mg/kg/h ver- abreicht werden.

    Atracurium-hameln kann auch während kar- diopulmonaler Bypass-Operationen in der oben angegebenen Dosis infundiert wer- den.

    Da bei Körpertemperaturen von 25 – 26 °C (tiefe Hypothermie) die Inaktivierung von Atracuriumbesilat verlangsamt erfolgt, reicht bei diesen niedrigen Körpertemperaturen etwa die Hälfte der oben angegebenen Dosis zur Aufrechterhaltung der vollständi- gen neuromuskulären Blockade aus.

    Die Atracuriumbesilat-Injektionslösung kann mit den unter 6.6 aufgeführten Infusionslö- sungen verdünnt werden.

  • Dosisempfehlungen für Kinder, ältere Patienten, Patienten mit beeinträchtig- ter Leber- und/oder Nierenfunktion, kardiovaskulären Erkrankungen oder Verbrennungen und bei der Anwen- dung im intensivmedizinischen Be- reich

  Anwendung bei Kindern:

  Kinder über 1 Monat erhalten die für Er- wachsene empfohlene Dosis ebenfalls auf der Basis mg/kg KG.

  Anwendung bei Neugeborenen

  Die Anwendung von Atracuriumbesilat bei Neugeborenen wird nicht empfohlen, da keine ausreichenden Daten zur Verfügung stehen (siehe Abschnitt 5.1). Sollte eine neuromuskuläre Blockade bei Neugebore- nen oder Frühgeborenen erforderlich sein, so ist die Dosis deutlich zu reduzieren.

  Anwendung bei älteren Patienten

  Die oben angegebenen Dosierungsemp- fehlungen gelten auch für ältere Patienten. Die Höhe der Initialdosen sollte sich jedoch im unteren Dosisbereich bewegen, und die Verabreichung des Arzneimittels sollte lang- sam erfolgen.

  Anwendung bei Patienten mit beein- trächtigter Leber- und/oder Nierenfunk- tion:

  Atracuriumbesilat kann unabhängig von dem Schweregrad einer Leber- oder Nieren- funktionsstörung – auch bei sehr stark ein- geschränkten Funktionen dieser Organe – in den oben genannten Standarddosen ver- abreicht werden.

  Anwendung bei Patienten mit Herz- oder Kreislauf-Erkrankungen

  Patienten mit schweren Herz- oder Kreislauf- Erkrankungen reagieren unter Umständen empfindlicher auf vorübergehende hypotone Zustände (siehe auch 4.4). Bei diesen Pa- tienten sollte daher Atracuriumbesilat lang- sam und/oder in geteilten Dosen über einen Zeitraum von ca. 1 – 2 Minuten verabreicht werden.

  Anwendung bei Patienten mit Verbren- nungen

  Bei Patienten mit Verbrennungen kann sich gegenüber nicht-depolarisierenden Mus- kelrelaxantien wie Atracuriumbesilat eine herabgesetzte Ansprechbarkeit entwickeln. Bei diesen Patienten können in Abhängig- keit von der Zeit, die seit der Verbrennung vergangen ist, und dem Ausmaß der Verlet- zung höhere Atracuriumbesilat-Dosen er- forderlich sein.

  Anwendung im intensivmedizinischen Bereich (ICU)

  Ergibt sich beim Einsatz von Atracuriumbe- silat im intensivmedizinischen Bereich im Rahmen der künstlichen Beatmung die Not- wendigkeit zur Langzeitanwendung, so sind der Nutzen und das Risiko einer neuromus- kulären Blockade gegeneinander abzuwä- gen.

  Nach optionaler Gabe einer initialen Bolus- injektion von 0,3 – 0,6 mg Atracuriumbesilat/ kg können zur Aufrechterhaltung der neuro- muskulären Blockade durch kontinuierliche Infusion zwischen 11 und 13 Mikrogramm/ kg/min (entspr. 0,66 – 0,78 mg/kg/h) ver- abreicht werden. Dabei ist zu beachten, dass nach bisherigen Erfahrungen die im Einzelfall erforderliche Dosis stark variieren kann; so wurden 4,5 Mikrogramm/kg/min (0,27 mg/kg/h) bis 29,5 Mikrogramm/kg/ min (1,77 mg/kg/h) verabreicht. Darüber hi- naus können sich die erforderlichen Dosen in Abhängigkeit von der Anwendungsdauer ändern. Aus diesem Grund sollte die Infu- sionsrate durch ständige Überwachung peripherer Nerven dem Bedarf angepasst werden.

  Die Zeit bis zur Spontanerholung von der neuromuskulären Blockade nach Atracu- riumbesilatinfusion bei Intensivpatienten ist unabhängig von der Verabreichungsdauer. Wie in klinischen Studien beobachtet, stellt sich ein TOF (train of four)-Verhältnis (das Verhältnis des Spitzenwertes der vierten Kontraktion zur ersten in einer Reihe von vieren) > 0,75 durchschnittlich 60 Minuten nach Absetzen von Atracuriumbesilat ein (Bereich zwischen 32 und 108 Minuten,

  n = 6).

  Die zurzeit vorliegenden wenigen Untersu- chungsergebnisse bezüglich der Langzeit- anwendung von Atracuriumbesilat lassen nur einen geringen Einfluss einer Hämofiltration oder Hämodialyse auf die Plasmaspiegel

  Atracurium-hameln 10 mg/ml Injektions-/Infusionslösung

  von Atracuriumbesilat und seiner Metaboli- ten erkennen.

  Die Auswirkungen der Hämoperfusion auf die Plasmaspiegel von Atracuriumbesilat und seinen Metaboliten sind nicht bekannt.

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Genau wie alle anderen Muskelrelaxantien lähmt auch Atracuriumbesilat die Atem- und Skelettmuskulatur, ohne das Bewusstsein zu beeinträchtigen. Deshalb darf Atracurium- besilat ausschließlich von einem erfahrenen Anästhesisten nur an Patienten unter Voll- narkose oder an ausreichend sedierte In- tensivpatienten verabreicht werden. Geräte und Personal zur endotrachealen Intubation und zur künstlichen Beatmung müssen – ebenso wie ein Antidot – zur sofortigen Verfügung stehen.

Atracurium-hameln darf nicht intramuskulär verabreicht werden.

Wie bei anderen nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien ist bei Patienten mit My- asthenia gravis, Eaton-Lambert-Syndrom oder anderen neuromuskulären Erkrankun- gen, bei denen die Wirkung nicht-depolari- sierender Substanzen zur neuromuskulären Blockade verstärkt wird, mit erhöhter Emp- findlichkeit gegenüber Atracuriumbesilat zu rechnen. Bei solchen Patienten ist eine Reduktion der Atracuriumbesilat-Dosis und die Prüfung der neuromuskulären Blockade mithilfe eines Stimulators der peripheren Nerven von besonderer Bedeutung. Ähn- liche Vorsichtsmaßnahmen sind bei Patien- ten mit schweren Störungen des Säure- Basen-Gleichgewichts bzw. des Elektrolyt- haushalts oder mit Karzinomatose erforder- lich.

Wie auch andere Muskelrelaxantien kann Atracuriumbesilat während der Verabrei- chung – bei entsprechend empfindlichen Patienten – zur Histaminfreisetzung führen. Die Verabreichung an Patienten mit einer Anamnese, die eine erhöhte Sensibilität ge- gen Histamin vermuten lässt, sollte deshalb mit Vorsicht erfolgen. Die Histaminfreiset- zung kann verringert werden, wenn Atracu- riumbesilat langsam oder in mehreren Do- sen über einen Zeitraum von mindestens einer Minute verabreicht wird.

Insbesondere bei Patienten mit einer Aller- gie- oder Asthmaanamnese ist in verein- zelten Fällen nach der Anwendung von Atracuriumbesilat mit einem Bronchospas- mus zu rechnen. In solchen Fällen muss die Anwendung von Atracuriumbesilat unter be- sonders sorgfältiger ärztlicher Beobachtung erfolgen. Bei Asthma-Patienten, die auf der Intensivstation mit hohen Kortikosteroiddo- sen und Substanzen zur neuromuskulären Blockade behandelt werden, ist die Über- wachung des Kreatinphosphokinasespie- gels in Erwägung zu ziehen.

Bei Patienten, die besonders empfindlich auf einen Abfall des arteriellen Blutdrucks

reagieren können, wie z. B. bei Patienten mit Hypovolämie, sollte Atracuriumbesilat lang- sam oder in mehreren Dosen über einen Zeitraum von 1 – 2 Minuten verabreicht wer- den.

Wird Atracurium-hameln in eine kleine Vene injiziert, sollte diese nach der Injektion mit einer physiologischen Kochsalzlösung durchgespült werden.

Werden weitere Anästhetika durch den glei- chen venösen Zugang verabreicht, ist es wichtig, dass nach jedem Arzneimittel eine ausreichende Menge Wasser für Injektions- zwecke oder physiologischer Kochsalzlö- sung nachgespült wird.

Innerhalb des empfohlenen Dosisbereichs weist Atracuriumbesilat keine signifikanten Vagus- oder Ganglien-blockierenden Effekte auf. Infolgedessen hat Atracuriumbesilat in- nerhalb dieses Bereichs keinen klinisch relevanten Einfluss auf die Herzfrequenz. Bradykardien nach Gabe anderer bei der Anästhesie verwendeter Arzneimittel oder nach Vagusreizung während der Operation werden durch Atracuriumbesilat nicht kom- pensiert und treten daher möglicherweise verstärkt auf.

Atracurium-hameln ist hypotonisch und darf nicht über die Infusionsleitung einer Blut- transfusion zugeführt werden, da sonst die Gefahr einer Hämolyse besteht. Achtung: Die Lösung hat einen pH-Wert von 3,0 bis 3,7! (Näheres über Unverträglichkeitsreak- tionen siehe Abschnitt 6.2).

Wie bei anderen nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien kann sich bei Patienten mit Verbrennungen eine herabgesetzte An- sprechbarkeit entwickeln (siehe auch Ab- schnitt 4.2).

Hinweise:

Atracuriumbesilat hat keinen direkten Ein- fluss auf den Innenaugendruck und ist des- halb auch für den Einsatz bei chirurgischen Eingriffen in der Ophthalmologie verwend- bar.

Untersuchungen an Schweinen, die für das Auftreten der malignen Hyperthermie be- sonders disponiert sind, ergaben, dass Atra- curiumbesilat dieses Syndrom nicht aus- löst. Klinische Untersuchungen bei entspre- chend empfindlichen Patienten erbrachten das gleiche Ergebnis.

Der durch Atracuriumbesilat hervorgerufe- ne neuromuskuläre Block kann durch die gleichzeitige Gabe von Inhalationsanästhe- tika wie z. B. Halothan, Isofluran, Enfluran, Sevofluran und Desfluran verstärkt werden. Die im Folgenden aufgeführten Arzneimittel können bei gleichzeitiger Verabreichung mit nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien wie Atracuriumbesilat zu einer Verstärkung und/oder Verlängerung der neuromuskulä- ren Blockade führen:

• Antibiotika einschließlich Aminoglyko- side, Polymyxine, Spectinomycin, Tetra- zykline, Lincomycin, Clindamycin und Van- comycin

• Antiarrhythmika: Procainamid, Chinidin, Lidocain

• Betablocker: Propranolol

• Calciumantagonisten

• Diuretika: Furosemid und möglicherwei- se Mannitol, Thiazid-Diuretika

• Acetazolamid

• Magnesiumsulfat

• Ketamin

• Lithiumsalze

• Dantrolen

• Ganglienblocker: Trimethaphan und Hexa- methonium.

  In seltenen Fällen können bestimmte Arznei- mittel das Krankheitsbild einer bestehenden Myasthenia gravis verschlechtern, einer la- tenten Myasthenia gravis zum Ausbruch verhelfen oder selbst diese Erkrankung aus- lösen. In diesen Fällen ist mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Atracuriumbe- silat zu rechnen.

  Zu diesen Arzneimitteln, die die vorgenann- ten Ereignisse auslösen können, zählen:

• Betablocker (Propranolol, Oxprenolol)

• Antiarrhythmika (Procainamid, Chinidin)

• Chloroquin

• D-Penicillamin

• verschiedene Antibiotika

• Trimethaphan

• Chlorpromazin

• Steroide

• Phenytoin

• Lithium.

Bei Patienten, die regelmäßig mit Antiepilep- tika (Phenytoin, Carbamazepin) behandelt werden, ist es wahrscheinlich, dass der Wirkungseintritt von Atracuriumbesilat ver- zögert und die Dauer der neuromuskulären Blockade verkürzt sind.

Die Verabreichung von Kombinationen an- derer nicht-depolarisierender Muskelrela- xantien in Verbindung mit Atracuriumbesilat kann einen Relaxationsgrad hervorrufen, der ausgeprägter ist als nach Gabe einer äqui- potenten Atracuriumbesilat-Dosis zu erwar- ten wäre. Diese synergistischen Effekte kön- nen von einer Arzneistoff-Kombination zur anderen variieren.

Depolarisierende Muskelrelaxantien wie Suxa- methoniumchlorid sollten nicht zur Verlän- gerung einer neuromuskulären Blockade, die durch nicht-depolarisierende Muskelre- laxantien wie Atracuriumbesilat hervorgeru- fen wurde, verabreicht werden, da dies zu einer verlängerten und komplexen neuro- muskulären Blockade führen kann, die mit Cholinesterasehemmstoffen nur schwer zu antagonisieren ist.

Schwangerschaft

Es liegen keine ausreichenden Erfahrungen mit der Anwendung von Atracuriumbesilat bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Untersuchungen zum Einfluss auf Schwan- gerschaft, fötale/embryonale Entwicklung, Geburt und postnatale Entwicklung sind unvollständig (siehe Abschnitt 5.3). Atracu- riumbesilat sollte nur nach sorgfältiger Nut- zen-/Risiko-Abwägung in der Schwanger- schaft verabreicht werden. Der plazentare Übergang ist gering. Der Einsatz im emp- fohlenen Dosisbereich bei Kaiserschnitt- Patientinnen hat keine nachhaltigen Folgen

Atracurium-hameln 10 mg/ml Injektions-/Infusionslösung

für die Neugeborenen gezeigt. Atracurium- besilat ist daher auch zur Aufrechterhaltung der Muskelrelaxation bei Kaiserschnitt ge- eignet.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Atracuriumbesilat in die Muttermilch übertritt. Wegen der kur- zen Halbwertszeit sind Auswirkungen auf den Säugling nicht zu erwarten, wenn die Mutter nach Abklingen der Substanzwir- kung das Stillen (wieder) aufnimmt.

Vorsichtshalber sollte nach Verabreichung von Atracuriumbesilat 24 Stunden auf das Stillen verzichtet werden.

Da das Arzneimittel unter Vollnarkose ver- abreicht wird, darf der Patient nach der Narkose nicht am Straßenverkehr teilneh- men, keine Maschinen bedienen und nicht ohne sicheren Halt arbeiten. Über den Zeit- faktor hat der Arzt individuell zu entscheiden. Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

Sehr häufig: (≥ 1/10)

Häufig: (≥ 1/100 bis < 1/10) Gelegentlich: (≥ 1/1000 bis < 1/100) Selten: (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000) Sehr selten: (< 1/10.000)

Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad angegeben.

Erkrankungen des Immunsystems

Sehr selten: Es wurden nach Verabrei-

chung von Atracuriumbesilat in Kombination mit einem oder mehreren Anästhetika schwere anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen bis hin zum Schock, Kreis- laufversagen und Herzstill- stand beobachtet.

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr selten: Bei intensivmedizinisch be-

treuten Patienten, die neben Atracuriumbesilat noch weite- re Arzneimittel erhielten, wur- de von Krampfanfällen berich- tet. Diese Patienten wiesen jedoch eine oder mehrere Vorerkrankungen auf, die Krampfanfälle auslösen kön- nen (z. B. Schädel-Hirn- Traumata, zerebrale Ödeme, Virusenzephalitiden, hypoxi- sche Enzephalopathien und Urämien). In klinischen Stu- dien konnte selbst nach wo- chenlanger Dauerinfusion des Arzneimittels zwischen den Plasma-Laudanosinspiegeln (Metabolit) und dem Auftre- ten von Krampfanfällen kein Zusammenhang festgestellt werden (s. auch Abschnitt 5.2).

Herzerkrankungen Häufig: Tachykardie

Gefäßerkrankungen

Häufig: Geringer vorüber gehender Blutdruckabfall

Erkrankungen der Atemwege, des Brust- raums und des Mediastinums

Häufig: Bronchospasmus, Keuchen Sehr selten: Laryngospasmus

Erkrankungen der Haut und des Unterhaut- zellgewebes

Häufig: Urticaria, Hautrötung

Skelettmuskulatur-,  Bindegewebs-  und Knochenerkrankungen

Sehr selten: Nach prolongierter Anwen-

dung von Atracuriumbesilat bei schwerkranken Patienten auf der Intensivstation wur- den Muskelschwäche und/ oder Myopathie beobachtet. Die meisten Patienten erhiel- ten begleitende Kortikoste- roide. Der kausale Zusam- menhang mit der Atracuri- umbesilat-Therapie ist nicht eindeutig.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Me- dizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt- Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: http://www.bfarm.de anzuzeigen.

Anzeichen einer Überdosierung: Verlängerte Muskelrelaxation und deren Folgen sind die hauptsächlichen Erschei- nungsbilder einer Überdosierung.

Therapie bei einer Überdosierung: Patienten, die einer Kreislaufstützung be- dürfen, sind entsprechend zu lagern und be- nötigen neben ausreichender Flüssigkeits- zufuhr/Volumenersatz ggf. ein vasokonstrik- tiv wirkendes Medikament.

In solchen Fällen ist es wichtig, den Luftweg freizuhalten und bis zum Einsetzen der Spontanatmung die künstliche Beatmung (assisted positive pressure ventilation) fort- zusetzen. Da das Bewusstsein durch Atra- curiumbesilat nicht beeinträchtigt wird, ist der Patient vollständig zu sedieren. Die Er- holung kann durch die Verabreichung von Cholinesterasehemmstoffen beschleunigt werden, die zusammen mit Atropin oder Glycopyrroniumbromid verabreicht werden, sobald Zeichen einer Spontanerholung er- kennbar sind.