• Akute starke Schmerzen nach Verlet- zungen oder Operationen;

• Koliken;

• Tumorschmerzen;

• Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen kontraindiziert sind;

• Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht.

Dosierung

Die Dosierung richtet sich nach der Intensi- tät der Schmerzen oder des Fiebers und der individuellen Empfindlichkeit, auf Analgin^® Tabletten zu reagieren.

Es ist von wesentlicher Bedeutung, dass die niedrigste schmerz- und fieberkontrollieren- de Dosis gewählt wird.

Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren (> 53 kg) können bis zu 1000 mg Metamizol pro Einzeldosis einnehmen, und dies bis zu 4-mal am Tag in Abständen von 6 – 8 Stun- den, entsprechend einer Tagesmaximaldosis von 4000 mg.

30 bis 60 Minuten nach oraler Anwendung kann eine deutliche Wirkung erwartet wer- den.

Die folgende Tabelle enthält die empfohlenen Einzeldosen und maximalen Tagesdosen in Abhängigkeit von Gewicht und Alter.

Siehe Tabelle

Kinder und Jugendliche

Die Anwendung von Analgin^® Tabletten bei Kindern unter 15 Jahren wird aufgrund des festen Gehaltes von 500 mg Metamizol pro Tablette nicht empfohlen. Andere Darrei- chungsformen/Stärken sind verfügbar, die eine angemessene Dosierung bei kleineren Kindern ermöglichen.

Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten, Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand und Patienten mit ein- geschränkter Kreatinin-Clearance

Bei älteren Patienten, Patienten mit redu- ziertem Allgemeinzustand und Patienten mit eingeschränkter Kreatinin-Clearance sollte die Dosis vermindert werden, da die Aus- scheidung der Stoffwechselprodukte von Metamizol verzögert sein kann.

Eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion Da bei eingeschränkter Nieren- oder Leber- funktion die Eliminationsgeschwindigkeit vermindert ist, sollten mehrfache hohe Dosen vermieden werden. Bei nur kurzzeitiger An- wendung ist keine Dosisreduktion notwen- dig. Zur Langzeitanwendung von Metamizol bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Nieren- oder Leberfunktion liegen bisher keine ausreichenden Erfahrungen vor.

Art der Anwendung

Analgin^® Tabletten werden unzerkaut und mit ausreichend Flüssigkeit (z. B. mit einem Glas Wasser) eingenommen.

Dauer der Anwendung

Die Dauer der Anwendung richtet sich nach Art und Schwere der Erkrankung.

Analgin^® Tabletten dürfen nicht eingenom- men werden:

• bei Überempfindlichkeit gegen den Wirk- stoff oder andere Pyrazolone bzw. Pyra- zolidine oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile,

• Agranulozytose in der Anamnese, die durch Metamizol, andere Pyrazolone oder Pyrazolidine ausgelöst wurde,

• bei bekanntem Analgetika-Asthma-Syn- drom oder bei Patienten mit bekannter Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angio- ödemtyp, d. h. Patienten, die mit Broncho- spasmus oder anderen anaphylaktoiden Reaktionsformen (z. B. Urtikaria, Rhinitis, Angioödem) auf Salicylate, Paracetamol oder andere nicht-narkotische Analgetika wie z. B. Diclofenac, Ibuprofen, Indomet- acin oder Naproxen reagieren,

• bei beeinträchtigten Knochenmarkfunk- tionen (z. B. nach Zytostatikabehandlung) oder Erkrankungen des blutbildenden Systems,

• bei genetisch bedingtem Glukose-6-Phos- phat-Dehydrogenase-Mangel (Hämolyse- gefahr),

• bei akuter intermittierender hepatischer Porphyrie (Gefahr der Auslösung einer Porphyrie-Attacke),

• drittes Trimenon der Schwangerschaft (siehe Abschnitt 4.6)

Analgin^® Tabletten enthalten das Pyrazolon- Derivat Metamizol und besitzen die seltenen, aber lebensbedrohenden Risiken des Schocks und der Agranulozytose (siehe Ab- schnitt 4.8).

Patienten, die auf Analgin^® Tabletten anaphy- laktoide Reaktionen zeigen, sind auch be- sonders gefährdet, in gleicher Weise auf andere nicht-narkotische Analgetika zu reagieren.

Patienten, die auf Analgin^® Tabletten eine anaphylaktische oder andere immunologisch vermittelte Reaktion (z. B. Agranulozytose) zeigen, sind auch besonders gefährdet, in gleicher Weise auf andere Pyrazolone und Pyrazolidine zu reagieren.

Thrombozytopenie

Wenn Zeichen einer Thrombozytopenie (siehe Abschnitt 4.8) auftreten, muss sofort die Anwendung von Analgin^® Tabletten abge- brochen und das Blutbild (einschließlich Differenzialblutbild) kontrolliert werden. Mit dem Abbruch der Behandlung darf nicht gewartet werden, bis die Ergebnisse der Laboruntersuchungen vorliegen.

Panzytopenie

Bei Auftreten einer Panzytopenie muss die Behandlung sofort abgebrochen werden und das komplette Blutbild überwacht werden, bis es sich normalisiert (siehe Abschnitt 4.8). Alle Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie sofort den Arzt aufsuchen

sollten, wenn während der Behandlung Krankheitszeichen und Symptome auftreten, die auf eine Blutdyskrasie hindeuten (z. B. allgemeines Unwohlsein, Infektion, anhalten- des Fieber, Blutergüsse, Blutungen, Blässe).

Anaphylaktische / anaphylaktoide Reak- tionen

Die Gefahr möglicherweise schwerer ana- phylaktoider Reaktionen auf Analgin^® Tablet- ten ist deutlich erhöht für Patienten mit:

• Analgetika-Asthma-Syndrom oder Anal- getika-Intoleranz vom Urtikaria-Angio- ödemtyp (siehe Abschnitt 4.3),

• Asthma bronchiale, insbesondere mit gleichzeitig bestehender Rhinosinusitis und Nasenpolypen,

• chronischer Urtikaria,

• Intoleranz gegenüber Farbstoffen (z. B. Tartrazin) bzw. Konservierungsmitteln (z. B. Benzoate),

• Alkoholintoleranz.

  Solche Patienten reagieren schon auf geringe Mengen an alkoholischen Geträn- ken mit Symptomen wie Niesen, Augen- tränen und starker Gesichtsrötung. Eine solche Alkoholintoleranz kann ein Hinweis auf ein bisher nicht diagnostiziertes Anal- getika-Asthma-Syndrom sein (siehe Ab- schnitt 4.3).

  Zu einem anaphylaktischen Schock kann es vorwiegend bei empfindlichen Patienten kommen. Daher ist besondere Vorsicht bei der Anwendung bei Patienten mit Asthma oder Atopie geboten.

  Schwere Hautreaktionen

  Schwere kutane Nebenwirkungen (SCARs), einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die le- bensbedrohlich oder tödlich sein können, wurden im Zusammenhang mit der Metami- zolbehandlung berichtet.

  Die Patienten sind über die Anzeichen und Symptome zu informieren und engmaschig auf Hautreaktionen zu überwachen.

  Wenn Anzeichen und Symptome auftreten, die auf diese Reaktionen hinweisen, sollte Metamizol sofort abgesetzt werden und die Behandlung mit Metamizol darf zu keinem Zeitpunkt erneut begonnen werden (siehe Abschnitt 4.3).

  Isolierte hypotensive Reaktionen

  Analgin^® Tabletten können hypotensive Re- aktionen auslösen (siehe auch Abschnitt 4.8). Diese Reaktionen sind möglicherweise dosis- abhängig.

  Die Gefahr solcher Reaktionen ist ebenfalls erhöht bei:

• Patienten mit z. B. vorher bestehender Hypotonie, Volumenmangel oder Dehydra- tation, instabilem Kreislauf oder beginnen- dem Kreislaufversagen (wie z. B. bei Pa- tienten mit Herzinfarkt oder Polytrauma),

• Patienten mit hohem Fieber.

Deshalb sind sorgfältige Indikationsprüfung und engmaschige Überwachung bei diesen Patienten erforderlich. Vorbeugende Maß- nahmen (z. B. Kreislaufstabilisierung) können nötig sein, um das Risiko von hypotensiven Reaktionen zu reduzieren.

Analgin^® Tabletten dürfen nur unter sorg- fältiger Überwachung der hämodynamischen Parameter eingesetzt werden bei Patienten, bei denen eine Senkung des Blutdrucks auf jeden Fall vermieden werden muss, wie z. B. schwere koronare Herzkrankheit oder rele- vante Stenosen der hirnversorgenden Gefä- ße.

Arzneimittelbedingter Leberschaden

Fälle von akuter Hepatitis, die ein vorwiegend hepatozelluläres Muster hatten und innerhalb weniger Tage bis weniger Monate nach Be- handlungsbeginn auftraten, wurden bei Patienten berichtet, die mit Metamizol be- handelt wurden. Zu den Anzeichen und Symptomen zählten erhöhte Leberenzym- werte im Serum mit oder ohne Ikterus, häufig im Zusammenhang mit anderen Arzneimittelüberempfindlichkeits-Reaktionen (z. B. Hautausschlag, Blutbildveränderungen, Fieber und Eosinophilie) oder begleitet von Merkmalen einer Autoimmunhepatitis. Die meisten Patienten erholten sich nach Ab- setzen der Metamizolbehandlung. In Einzel- fällen wurde jedoch von einer Progression zum akuten Leberversagen mit der Not- wendigkeit einer Lebertransplantation be- richtet.

Der Mechanismus des metamizolbedingten Leberschadens ist nicht eindeutig geklärt. Aus den Daten ergeben sich jedoch Hinwei- se auf einen immun-allergischen Mecha- nismus.

Patienten sollten angewiesen werden, sich an Ihren Arzt zu wenden, falls Symptome auftreten, die auf einen Leberschaden hin- weisen. Bei solchen Patienten sollte die Behandlung mit Metamizol abgesetzt und die Leberfunktion überprüft werden.

Metamizol sollte nicht erneut angewendet werden, wenn zuvor unter der Behandlung mit Metamizol ein Leberschaden aufgetreten ist, für den keine andere Ursache gefunden werden konnte.

Analgin^® Tabletten sollten nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung und entsprechen- den Vorsichtsmaßnahmen angewendet werden bei Patienten mit Nieren- oder Leber- funktionsstörungen (siehe Abschnitt 4.2).

Vor Gabe von Analgin^® Tabletten muss der Patient entsprechend befragt werden. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für anaphy- laktoide Reaktionen dürfen Analgin^® Tablet- ten nur nach sorgfältiger Abwägung mögli- cher Risiken gegen den erwarteten Nutzen eingesetzt werden. Werden Analgin^® Tablet- ten in solchen Fällen gegeben, ist der Patient engmaschig zu überwachen und Notfall- bereitschaft sicherzustellen.

Auf äußerer Umhüllung: Warnhinweis: Enthält Metamizol.

Dieses Arzneimittel enthält nur sehr geringe Mengen Gluten (aus Weizenstärke). Es ist als glutenfrei zu betrachten und gilt als ver- träglich für Patienten, die an Zöliakie leiden. Eine Tablette enthält nicht mehr als 7,45 Mi- krogramm Gluten. Patienten mit Weizenaller- gie dürfen dieses Arzneimittel nicht ein- nehmen.

Dieses Arzneimittel enthält 32,7 mg Natrium pro Tablette, entsprechend etwa 1,6 % der von der WHO für einen Erwachsenen emp-

fohlenen maximalen täglichen Natriumauf- nahme mit der Nahrung von 2 g.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Analgin^® Tabletten und Chlorpromazin kann eine schwere Hypothermie auftreten.

Die zusätzliche Gabe von Metamizol zu Me- thotrexat kann die Hämatotoxizität von Me- thotrexat verstärken, insbesondere bei älte- ren Patienten. Diese Kombination sollte deshalb vermieden werden.

Für die Substanzklasse der Pyrazolone ist bekannt, dass es zu Wechselwirkungen mit oralen Antikoagulantien, Captopril, Lithium, Methotrexat und Triamteren sowie Änderun- gen der Wirksamkeit von Antihypertensiva und Diuretika kommen kann. Inwieweit auch Metamizol zu diesen Wechselwirkungen führt, ist nicht bekannt.

Pharmakokinetische Induktion von metabo- lisierenden Enzymen:

Metamizol kann metabolisierende Enzyme einschließlich CYP2B6 und CYP3A4 indu- zieren.

Die gleichzeitige Anwendung von Metamizol mit Bupropion, Efavirenz, Methadon, Val- proat, Ciclosporin, Tacrolimus oder Sertralin kann eine Reduktion der Plasmakonzen- tration dieser Arzneimittel mit einer poten- ziellen Abnahme der klinischen Wirksamkeit bewirken. Daher ist bei gleichzeitiger An- wendung mit Metamizol Vorsicht geboten; das klinische Ansprechen und/oder die Wirk- stoffspiegel sollten entsprechend überwacht werden.

Schwangerschaft

Es liegen nur begrenzt Daten zur Anwendung von Metamizol bei Schwangeren vor.

Basierend auf publizierten Daten zu Schwan- geren, die während des ersten Trimenons Metamizol ausgesetzt waren (n = 568), wur- den keine Hinweise auf teratogene oder em- bryotoxische Effekte gefunden. In Einzelfällen könnten Einzeldosen Metamizol während des ersten und zweiten Trimenons vertretbar sein, wenn keine anderen Behandlungsoptionen bestehen. Generell wird die Anwendung von Metamizol während des ersten und zweiten Trimenons jedoch nicht empfohlen. Eine An- wendung während des dritten Trimenons geht mit fetotoxischen Effekten einher (Einschrän- kung der Nierenfunktion und Konstriktion des Ductus arteriosus), weshalb die Anwendung von Metamizol im dritten Trimenon der Schwangerschaft kontraindiziert ist (siehe Abschnitt 4.3). Im Falle einer versehentlichen Anwendung von Metamizol im dritten Trime- non sollten Fruchtwasser und Ductus arte- riosus mittels Ultraschall und Echokardio- graphie untersucht werden.

Metamizol passiert die Plazentaschranke.

In tierexperimentellen Studien zeigte Meta- mizol Reproduktionstoxizität, jedoch keine teratogenen Effekte (siehe Abschnitt 5.3).

Stillzeit

Die Abbauprodukte von Metamizol gehen in beträchtlicher Menge in die Muttermilch über und ein Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden. Insbesonde- re eine wiederholte Anwendung von Meta- mizol während der Stillzeit muss vermieden werden. Im Falle einer Einzelanwendung von Metamizol ist Müttern zu raten, die Mutter- milch für 48 Stunden nach der Anwendung zu sammeln und zu verwerfen.

Im empfohlenen Dosisbereich ist keine Be- einträchtigung des Konzentrations- und Reaktionsvermögens bekannt.

Vorsichtshalber sollte aber, zumindest bei höheren Dosierungen, die Möglichkeit einer Beeinträchtigung in Betracht gezogen werden und auf das Bedienen von Maschinen, das Führen von Fahrzeugen oder sonstige gefahr- volle Tätigkeiten verzichtet werden. Dies gilt besonders im Zusammenwirken mit Alkohol.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwir- kungen werden folgende Kategorien zu- grunde gelegt:

Erkrankungen des Blutes und des Lymph- systems

Selten: Leukopenie Sehr selten: Agranulozytose,

einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang, Thrombozytopenie

Nicht bekannt: Aplastische Anämie,

Panzytopenie, einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang

Diese Reaktionen können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Komplikationen gegeben wurde.

Eine Agranulozytose ist nicht dosisabhängig und kann zu jedem Zeitpunkt der Behand- lung auftreten. Sie äußert sich in Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerz- haften Schleimhautveränderungen, insbe- sondere im Mund, in der Nase und im Ra- chen oder im Genital- oder Analbereich. Bei Patienten, die Antibiotika erhalten, können diese Zeichen allerdings minimal sein. Lymphknoten- oder Milzschwellung ist gering oder fehlt ganz. Die Blutsenkung ist stark beschleunigt, die Granulozyten sind erheb- lich vermindert oder fehlen vollständig. Im Allgemeinen, aber nicht immer, finden sich normale Werte für Hämoglobin, Erythrozyten und Thrombozyten (siehe Abschnitt 4.4).

Bei Auftreten einer Panzytopenie muss die Behandlung sofort abgebrochen werden und das komplette Blutbild überwacht werden, bis es sich normalisiert (siehe Abschnitt 4.4).

Erkrankungen des Immunsystems Selten: Anaphylaktoide oder

anaphylaktische Reaktionen*

Sehr selten: Analgetika induziertes

Asthma-Syndrom

Bei Patienten mit Analge- tika-Asthma-Syndrom manifestieren sich Unver- träglichkeitsreaktionen typischerweise in Form von Asthmaanfällen.

Nicht bekannt: anaphylaktischer Schock*

* Diese Reaktionen können schwerwiegend und lebensbedrohlich sein, in manchen Fällen sogar mit tödlichem Ausgang. Sie können auch auftreten, wenn Metamizol bei früheren Gelegenheiten ohne Kom- plikationen gegeben wurde.

Solche Reaktionen können sich unmittelbar nach der Einnahme, aber auch Stunden später entwickeln. Sie treten allerdings über- wiegend während der ersten Stunde nach Gabe auf.

Leichtere Reaktionen manifestieren sich typischerweise in Haut- und Schleimhaut- reaktionen (wie z. B. Juckreiz, Brennen, Rötung, Urtikaria, Schwellungen), Dyspnoe und – seltener – gastrointestinalen Beschwer- den. Solche leichteren Reaktionen können in schwerere Formen übergehen mit generali- sierter Urtikaria, schweren Angioödemen (auch im Larynxbereich), schwerem Broncho- spasmus, Herzrhythmusstörungen, Blut- druckabfall (manchmal auch mit vorausge- henden Blutdruckanstieg), Kreislaufschock.

Daher sind Analgin^® Tabletten bei Auftreten von Hautreaktionen sofort abzusetzen.

Gefäßerkrankungen

Gelegentlich: Hypotensive Reaktionen

während oder nach der Anwendung, die mög- licherweise pharmakolo- gisch bedingt und nicht von anderen Zeichen einer anaphylaktoiden bzw. anaphylaktischen Reaktion begleitet sind.

Eine solche Reaktion kann bis zu einem schweren Blutdruckabfall führen.

Auch bei Hyperpyrexie kann es dosisabhän- gig zu einem kritischen Blutdruckabfall ohne weitere Anzeichen einer Überempfindlich- keitsreaktion kommen.

Erkrankungen der Haut und des Unterhaut- zellgewebes

Gelegentlich: Fixes Arzneimittel-

exanthem

Selten: Ausschlag (z. B. makulo- papulöse Exantheme)

Sehr selten: Stevens-Johnson-

Syndrom oder toxisch epidermale Nekrolyse (Behandlung abbrechen, siehe Abschnitt 4.4)

Nicht bekannt: Arzneimittelreaktion mit

Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS)

Im Zusammenhang mit der Behandlung mit Metamizol wurde über schwere kutane Nebenwirkungen, einschließlich Stevens- Johnson-Syndrom (SJS), toxischer epider- maler Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelreak- tion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), berichtet (siehe Ab- schnitt 4.4).

Erkrankungen der Nieren und Harnwege Sehr selten: Akute Verschlechterung

der Nierenfunktion, wobei sich sehr selten eine Proteinurie, Oligo- oder Anurie, bzw. ein akutes Nierenversagen, ent- wickeln kann; akute inter- stitielle Nephritis.

Leber- und Gallenerkrankungen Nicht bekannt: Arzneimittelbedingter

Leberschaden einschließ- lich akuter Hepatitis, Ikterus, erhöhter Leber- enzyme (siehe

Abschnitt 4.4)

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Über eine Rotfärbung des Urins ist berichtet worden, die auf dem harmlosen, in geringer Konzentration vorliegenden Metamizol-Me- taboliten Rubazonsäure beruhen kann.

Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bun- desinstitut für Arzneimittel und Medizinpro- dukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg- Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de anzuzeigen.

Symptome einer Überdosierung:

Im Rahmen akuter Überdosierungen wurden Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Abdo- minalbereich, eine Einschränkung der Nie- renfunktion/akutes Nierenversagen (z. B. unter dem Bild einer interstitiellen Nephritis) und – seltener – zentralnervöse Symptome (Schwindel, Somnolenz, Koma, Krämpfe) und Blutdruckabfall bis hin zum Schock und Tachykardie beobachtet.

Nach sehr hohen Dosen kann die Ausschei- dung von Rubazonsäure eine Rotverfärbung des Urins verursachen.

Therapiemaßnahmen bei Überdosierung: Für Metamizol ist kein spezifisches Antidot bekannt. Liegt die Einnahme von Metamizol nur kurz zurück, kann versucht werden, die Aufnahme in den Körper durch Maßnahmen der primären Detoxifikation (z. B. Magen- spülung) oder resorptionsmindernde Maß- nahmen (z. B. Aktivkohle) zu begrenzen. Der Hauptmetabolit (4-N-Methylaminoantipyrin) kann durch Hämodialyse, Hämofiltration,

Hämoperfusion oder Plasmafiltration elimi- niert werden.

Die Behandlung der Intoxikation kann eben- so, wie die Prävention von schweren Kom- plikationen, allgemeine und spezielle intensiv- medizinische Überwachung und Behandlung erforderlich machen.

Sofortmaßnahmen bei schweren Überemp- findlichkeitsreaktionen (Schock):

Bei den ersten Anzeichen (z. B. kutane Reak- tionen wie Urtikaria und Flush, Unruhe, Kopf- schmerz, Schweißausbruch, Übelkeit) einen venösen Zugang schaffen. Neben gebräuch- lichen Notfallmaßnahmen Kopf-Oberkörper- Tieflage, Atemwege freihalten, Applikation von Sauerstoff kann die Gabe von Sympa- thomimetika, Volumen oder Glukokortikoiden notwendig werden.