• Narkoseprämedikation

• Neuroleptanalgesie und Neuroleptanäs- thesie

• als analgetische Komponente bei Anäs- thesien mit endotrachealer Intubation und Beatmung

• als Monoanästhetikum bei Allgemeinanäs- thesie

• zur Schmerzbehandlung in der Intensiv- medizin

Fentanyl-Piramal sollte nur unter Vorausset- zungen, die eine Beatmung ermöglichen und durch Personal, das eine Beatmung durch- führen kann, verabreicht werden (siehe Ab- schnitt 4.4).

Dosierung

Die Dosierung muss individuell nach Alter, Gewicht, Allgemeinzustand und Begleiter- krankungen, Begleitmedikation sowie Art des Eingriffs und der Anästhesie gewählt werden.

Zur Vermeidung einer Bradykardie wird die Injektion einer kleinen Dosis eines Anticho- linergikums unmittelbar vor Narkoseeinlei- tung empfohlen.

Erwachsene

Für Erwachsene werden zur Orientierung die folgenden Dosierungen genannt:

Prämedikation

1 – 2 ml Fentanyl-Piramal (entsprechend

50 – 100 Mikrogramm Fentanyl) intramusku- lär 30 – 60 min vor dem chirurgischen Eingriff.

Analgetische Komponente bei Allgemein- anästhesie

Niedrige Dosis:

2 Mikrogramm Fentanyl/kg KG Fentanylcitrat ist in niedriger Dosierung sehr gut geeignet zur Schmerzlinderung für klei- ne chirurgische Eingriffe.

Mittlere Dosis:

2 – 20 Mikrogramm Fentanyl/kg KG

Je umfangreicher die chirurgische Maß- nahme, desto größer ist die erforderliche Dosis. Die Wirkdauer ist dosisabhängig.

Unter dieser Dosierung kommt es zu Atem- depression, die eine künstliche Beatmung während der Anästhesie sowie eine Über- wachung der postoperativen Atemtätigkeit erforderlich machen. Bei Bedarf können bei Stressreaktionen oder sonstigen Anzeichen für ein Abklingen der Anästhesie als Erhal- tungsdosis 0,5 – 2 ml Fentanyl-Piramal (ent- sprechend 25 – 100 Mikrogramm Fentanyl) intravenös oder intramuskulär verabreicht werden.

Hohe Dosis:

20 – 50 Mikrogramm Fentanyl/kg KG

Bei größeren und längeren chirurgischen Eingriffen haben durch Stress ausgelöste Reaktionen, die sich als Anstieg der Plasma- konzentrationen von Wachstumshormon, Katecholaminen, antidiuretischem Hormon und Prolactin manifestieren, negative Aus- wirkungen auf Zustand und Prognose des Patienten. Es hat sich gezeigt, dass Fentanyl in Dosen von 20 – 50 Mikrogramm/kg KG Ausmaß und Folgen dieser Stressantwort abschwächt. Postoperativ sind nach Dosen dieser Höhe wegen der längeren Atemde- pression ausreichende Beatmung und Über- wachung unerlässlich. Bei Bedarf kann ent- sprechend den individuellen Erfordernissen eine Erhaltungsdosis im Bereich von 25 Mi- krogramm Fentanyl bis zur Hälfte der Ini- tialdosis unter Berücksichtigung des voraus- sichtlichen Operationsendes verabreicht werden.

Analgetische Komponente bei Regionalanäs- thesie

1 – 2 ml Fentanyl-Piramal (entsprechend

50 – 100 Mikrogramm Fentanyl) intramusku- lär oder langsam intravenös über 1 – 2 min, falls zusätzlich eine analgetische Maßnahme erforderlich ist.

Monoanästhetikum bei Allgemeinanästhesie

50 – 100 Mikrogramm Fentanyl/kg KG, wenn die Minderung operationsbedingter Stress- reaktionen besonders wichtig ist. Der Einsatz weiterer Anästhetika ist bei diesem Regime, das Sauerstoffbeatmung und Gabe eines Muskelrelaxans einschließt, nicht erforderlich. In Einzelfällen können zur maximalen Ab- schirmung bis zu 150 Mikrogramm Fentanyl/ kg KG erforderlich sein. Fentanyl wird für herzchirurgische und andere, ähnlich aus- gedehnte Eingriffe bei solchen Patienten eingesetzt, bei denen eine Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs ver- mieden werden muss.

In der Intensivmedizin

Bei der Anwendung in der intensivmedizi- nischen Schmerztherapie muss die Dosie- rung individuell eingestellt werden.

Pädiatrische Patienten

Kinder im Alter von 12 bis 17 Jahren:

Orientierung an der Erwachsenendosierung

Kinder im Alter von 2 bis 11 Jahren:

Das übliche Dosierungsregime ist wie folgt: Siehe Tabelle

Zur Anwendung bei Kindern unter 2 Jahren liegen keine ausreichenden Erkenntnisse vor.

Zur Anwendung bei Kindern zur Analgesie während einer Operation, Unterstützung der Anästhesie bei Spontanatmung:

Verfahren, die eine Analgesie bei einem spontan atmenden Kind einschließen, sollten als Teil einer Anästhesie oder Sedierung/ Analgesie nur angewendet werden, wenn erfahrenes Personal und Voraussetzungen, die eine Intubation bei einer plötzlichen Brustwandrigidität oder eine Beatmung bei einer Apnoe ermöglichen, zur Verfügung stehen.

Sonstige Patientengruppen

Patienten mit einer der folgenden Erkran- kungen sollte die beabsichtigte Gesamt- dosis vorsichtig titrierend gegeben werden:

• nicht kompensierte Hypothyreose

• pulmonale Erkrankungen, vor allem solche mit verminderter Vitalkapazität

• Alkoholkrankheit

• eingeschränkte Leberfunktion

• eingeschränkte Nierenfunktion

Bei diesen Patienten ist auch eine länger andauernde postoperative Überwachung angezeigt.

Ältere und geschwächte Patienten

Wie bei anderen Opioiden sollte die initiale Dosis bei älteren (> 65 Jahre) sowie bei ge- schwächten Patienten reduziert werden. Die Höhe dieser Initialdosis sollte in die Berech- nung der weiteren Einzeldosen eingehen.

Adipöse Patienten

Bei adipösen Patienten besteht das Risiko einer Überdosierung, wenn die Dosis anhand des Körpergewichts berechnet wird. Die Dosis für adipöse Patienten sollte anhand der geschätzten fettfreien Körpermasse, und nicht auf Basis des Körpergewichts allein, berechnet werden (siehe Abschnitt 5.2).

Patienten mit Nierenfunktionsstörung

Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung sollte eine geringere Fentanyl-Piramal-Dosis in Betracht gezogen werden. Diese Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Fentanyl-Toxizität überwacht werden (siehe Abschnitt 5.2).

Patienten mit chronischer Opioideinnahme

Bei Patienten mit chronischer Opioidmedi- kation oder einem anamnestisch bekannten Opioidmissbrauch kann eine Erhöhung der Dosis erforderlich sein.

Art der Anwendung

Fentanyl-Piramal wird in der Regel langsam intravenös injiziert, kann aber auch intra- muskulär angewendet werden.

Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.2

Fentanyl-Piramal darf nicht angewendet werden

• bei Überempfindlichkeit gegen den Wirk- stoff, andere Opioide oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be- standteile

• bei Patienten mit Epilepsie, bei denen eine intraoperative Herdlokalisation vorgenom- men werden soll, da Fentanyl auch in gesunden Hirnarealen epileptische Po- tentiale elektrokortikographisch anzeigen kann.

Fentanyl-Piramal sollte nur unter Vorausset- zungen, die eine Beatmung ermöglichen und durch Personal, das eine Beatmung durch- führen kann, verabreicht werden.

Fentanyl-Piramal sollte nicht oder nur mit besonderer Vorsicht angewendet werden bei:

• Bewusstseinsstörungen

• Störungen des Atemzentrums und der Hirnfunktion

• Phäochromozytom

• obstruktiven und entzündlichen Darmer- krankungen

• Kindern unter 1 Jahr.

  Atemdepression

  Wie bei allen potenten Opioiden kann es unter der Behandlung mit Fentanyl-Piramal bei einigen Patienten zu einer Atemdepres- sion kommen. Die Atemdepression ist dosis- abhängig und kann mit einem spezifischen Opioidantagonisten aufgehoben werden. Dabei können zusätzliche Gaben des Anta- gonisten notwendig werden, weil die Atem- depression länger anhalten kann als die Wirkung des Antagonisten. Eine tiefe Anal- gesie geht mit einer ausgeprägten Atemde- pression einher, die in der postoperativen Phase anhalten oder wieder auftreten kann. Die Vitalfunktionen sind daher routinemäßig zu überwachen. Das entsprechende Notfall- instrumentarium und ein Opioidantagonist sind bereitzuhalten. Hyperventilation wäh- rend der Anästhesie kann das Ansprechen des Patienten auf CO² verändern, was post- operativ die Atmung beeinflussen kann.

  Muskelrigidität

  Eine Muskelrigidität, die auch die Thorax- muskulatur einbeziehen kann, kann auftre- ten, aber mit folgenden Maßnahmen ver- mieden werden: langsame intravenöse Injek- tion (normalerweise ausreichend für niedrige Dosen), Prämedikation mit Benzodiazepinen und der Einsatz von Muskelrelaxanzien.

  Es können nicht-epileptische (myo-) kloni- sche Bewegungen auftreten.

  Chronische Opioidtherapie oder Opioidab- hängigkeit

  Bei Patienten mit früherem Drogenmiss- brauch und -abhängigkeit ist eine besonders sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risi- ko einer Behandlung mit Fentanyl-Piramal erforderlich. Patienten unter einer chroni- schen Opioidtherapie oder mit einer früheren Opioidabhängigkeit benötigen eventuell höhere Dosen Fentanyl.

  Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch oder Abhängigkeit)

  Bei wiederholter Anwendung von Opioiden können sich Toleranz, physische Abhängig- keit und psychische Abhängigkeit entwickeln. Die wiederholte Anwendung von Fentanyl- Piramal kann zu einer Opioidgebrauchs- störung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Fentanyl-Piramal kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Pa- tienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörun- gen) in der Anamnese.

  Entzugssyndrom

  Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Beendi- gung der Behandlung zur Entwicklung eines Entzugssyndroms führen, was sich durch das Auftreten der folgenden Symptome äu- ßern kann: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Angst, Schüttelfrost, Tremor und Schwitzen.

  Erhöhter Hirndruck

  Bei Patienten mit eingeschränkter intrazere- braler Compliance (erhöhtem Hirndruck) sollten schnelle Bolusinjektionen vermieden werden, denn der vorübergehende Abfall des mittleren arteriellen Blutdrucks geht bei diesen Patienten gelegentlich einher mit einer kurzdauernden Reduktion des zerebralen Perfusionsdruckes.

  Herzerkrankungen

  Bradykardie und eventuell Herzstillstand können auftreten, wenn der Patient eine un- genügende Menge eines Anticholinergikums erhalten hat oder wenn Fentanyl mit nicht- vagolytischen Muskelrelaxanzien kombiniert wird. Bradykardie kann mit Atropin behandelt werden.

  Opioide können eine Hypotonie auslösen, besonders bei hypovolämischen Patienten. Geeignete Maßnahmen zur Stabilisierung des Blutdrucks sollten durchgeführt werden.

  Gallenwegserkrankungen

  Wie bei anderen Opioiden kann, wegen der anticholinergen Effekte, die Anwendung von Fentanyl zu einem Anstieg des Gallengang- drucks führen und in Einzelfällen könnten Krämpfe des Sphinkter Oddi beobachtet werden.

  Pädiatrische Population

  Verfahren, die eine Analgesie bei einem spontan atmenden Kind einschließen, sollten als Teil einer Anästhesie oder Sedierung/ Analgesie nur angewendet werden, wenn erfahrenes Personal und Voraussetzungen, die eine Intubation bei einer plötzlichen Brustwandrigidität oder eine Beatmung bei einer Apnoe ermöglichen, zur Verfügung stehen.

  Zur Anwendung bei Kindern unter 2 Jahren liegen keine ausreichenden Erkenntnisse vor.

  Neonatales Arzneimittelentzugssyndrom Wenn Frauen Opioide während der Schwan- gerschaft langfristig erhalten, besteht die Gefahr, dass bei ihren Neugeborenen ein

  neonatales Arzneimittelentzugssyndrom auf- tritt (siehe Schwangerschaft).

  Geburtshilfe

  Die Anwendung während der Geburt (in- klusive Kaiserschnitt) wird nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.6).

  Besondere Patientengruppen

  Es wird empfohlen, die Dosis bei älteren und geschwächten Patienten zu reduzieren (siehe Abschnitt 4.2).

  Opioide sollten bei Patienten mit den fol- genden Erkrankungen mit besonderer Vor- sicht angewendet werden:

  • unkontrollierter Hypothyreose

  • Lungenerkrankungen

  • verminderte Atemreserve

  • Alkoholismus

  • Leber- oder Nierenfunktionsstörungen Diese Patienten benötigen ebenfalls eine verlängerte postoperative Überwachung.

  Bei Patienten mit Myasthenia gravis sollte eine sorgfältige Prüfung der Verwendung bestimmter Anticholinergika und neuromus- kulär blockierender Pharmaka vor und wäh- rend der Verabreichung einer Vollnarkose mit intravenös verabreichtem Fentanyl stattfin- den.

  Serotonin-Syndrom

  Vorsicht ist geboten, wenn Fentanyl-Piramal zusammen mit Arzneimitteln angewendet wird, die die serotonergen Neurotransmit- tersysteme beeinflussen.

  Die Entstehung eines potentiell lebensbe- drohlichen Serotonin-Syndroms kann mit der gleichzeitigen Anwendung von serotonergen Arzneimitteln, wie selektiven Serotonin-Wie- deraufnahmehemmern (SSRI) und Serotonin- Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) sowie mit Arzneimitteln, welche den Metabolismus von Serotonin beeinträchtigen (einschließlich Monoaminooxidasehemmern [MAOH]), auftreten. Dies kann im Rahmen der empfohlenen Dosierung auftreten.

  Das Serotonin-Syndrom kann Bewusstseins- änderungen (z. B. Agitation, Halluzinationen, Koma), autonome Instabilität (z. B. Tachy- kardie, instabilen Blutdruck, Hyperthermie), neuromuskuläre Veränderungen (z. B. Hyper- reflexie, Koordinationsstörung, Rigidität) und/ oder gastrointestinale Symptome (z. B. Nausea, Erbrechen, Diarrhö) beinhalten.

  Falls ein Serotonin-Syndrom vermutet wird, sollte eine schnelle Beendigung der Fentanyl-Piramal-Gabe in Betracht gezogen werden.

  Wechselwirkungen mit Neuroleptika

  Wird Fentanyl mit einem Neuroleptikum kom- biniert, sollte der Anwender mit den be- sonderen Eigenschaften beider Arzneimittel, insbesondere mit ihrer differierenden Wirk- dauer, vertraut sein. Wenn eine solche Kom- bination angewendet wird, führt dies häufiger zur Hypotonie. Neuroleptika können extra- pyramidale Symptome hervorrufen, die mit Anti-Parkinsonmitteln kontrolliert werden können.

  Dopinghinweis

  Die Anwendung von Fentanyl-Piramal kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergeb- nissen führen. Die Anwendung von

  Fentanyl-Piramal als Dopingmittel kann zu einer Gefährdung der Gesundheit führen.

  Risiken, die sich aus der gleichzeitigen An- wendung zentral dämpfender Arzneimittel, insbesondere von Benzodiazepinen oder Benzodiazepin-verwandten Mitteln, erge- ben

  Die gleichzeitige Anwendung von Fentanyl-Piramal und zentral dämpfenden Arzneimitteln, insbesondere Benzodiazepi- nen oder Benzodiazepin-verwandten Mitteln, bei spontan atmenden Patienten kann das Risiko für eine tiefe Sedierung, Atemde- pression, Koma und Tod erhöhen. Wenn entschieden wird, Fentanyl-Piramal gleich- zeitig mit einem zentral dämpfenden Arznei- mittel, insbesondere einem Benzodiazepin oder einem Benzodiazepin-verwandten Mittel, zu verabreichen, sollte die niedrigste wirksame Dosis beider Arzneimittel für die kürzest mögliche gleichzeitige Anwendung verabreicht werden. Die Patienten sind sorg- fältig hinsichtlich der Anzeichen und Symp- tome einer Atemdepression und tiefen Se- dierung zu überwachen. Insofern wird nach- drücklich empfohlen, die Patienten und ihre Betreuer darauf hinzuweisen, dass auf diese Symptome zu achten ist (siehe Abschnitt 4.5).

  Opioidinduzierte Hyperalgesie

  Bei der opioidinduzierten Hyperalgesie (OIH) handelt es sich um ein paradoxes Anspre- chen auf ein Opioid (insbesondere in hohen Dosen oder bei chronischer Anwendung), bei dem es trotz stabiler oder erhöhter Opio- id-Exposition zu einer verstärkten Schmerz- wahrnehmung kommt. Es unterscheidet sich von einer Toleranz, bei der höhere Opioid- Dosen erforderlich sind, um dieselbe analge- tische Wirkung zu erzielen oder wieder- kehrende Schmerzen zu behandeln. Eine OIH kann in Form einer verstärkten Schmerz- intensität, von generalisierteren Schmerzen (d. h. weniger konzentrierten Schmerzen) oder Schmerzen durch normale (d. h. nicht schmerzhafte) Stimuli (Allodynie) ohne Hin- weis auf ein Fortschreiten der Erkrankung auftreten. Wird eine OIH vermutet, sollte die Opioid-Dosis wenn möglich verringert oder ausgeschlichen werden.

  Fentanyl-Piramal 0,1 mg: Dieses Arznei- mittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro 2 ml- Ampulle, d. h. es ist na- hezu „natriumfrei“.

  Fentanyl-Piramal 0,5 mg: Dieses Arznei- mittel enthält 35,4 mg Natrium pro 10 ml- Ampulle, entsprechend 1,8 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.

Wirkung anderer Arzneimittel auf Fentanyl-Piramal

Zentral dämpfende Arzneimittel Arzneimittel wie Barbiturate, Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel, Neuroleptika, Allgemeinanästhetika, Gabapentinoide (Ga- bapentin und Pregabalin) und andere nicht selektive ZNS-Depressiva (z. B. Alkohol) können die Atemdepression durch Opioide verstärken. Wenn Patienten solche zentral

dämpfenden Arzneimittel erhalten haben, kann eine niedrigere als die sonst übliche Dosis Fentanyl-Piramal erforderlich sein. Die gleichzeitige Anwendung mit Fentanyl-Pira- mal bei spontan atmenden Patienten kann das Risiko für Atemdepression, tiefe Sedie- rung, Koma und Tod erhöhen (siehe Ab- schnitt 4.4).

Cytochrom-P450-3A4 (CYP3A4)-Inhibitoren Fentanyl, eine Substanz mit hoher Clearance, wird schnell und extensiv hauptsächlich über CYP3A4 metabolisiert. Bei Gabe von Fentanyl-Piramal kann die gleichzeitige An- wendung eines CYP3A4-Inhibitors zu einem Abfall der Fentanyl-Clearance führen. Nach einer Einzelgabe von Fentanyl-Piramal kann die Zeitspanne für das Risiko einer Atemde- pression verlängert sein, was eine besonde- re Patientenbetreuung und eine längere Überwachung notwendig macht. Nach wiederholter Gabe von Fentanyl-Piramal kann das Risiko für eine akute und/oder ver- spätet auftretende Atemdepression erhöht und eine Dosisreduktion von Fentanyl-Piramal notwendig sein, um eine Akkumulation von Fentanyl zu vermeiden.

Bei gleichzeitiger oraler Anwendung von Ri- tonavir (einem starken CYP3A4-Inhibitor), wurde eine Verminderung der Clearance von einmalig intravenös verabreichtem Fentanyl um 2/3 beobachtet, während die Spitzen- Plasmakonzentrationen von Fentanyl unbe- einflusst blieben. Jedoch hatte die gleich- zeitige orale Anwendung von Itraconazol (einem weiteren starken CYP3A4-Inhibitor) in einer Dosis von 200 mg/Tag über 4 Tage keine signifikanten Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von einmalig intravenös verabreichtem Fentanyl. Die gleichzeitige Anwendung von anderen starken oder we- niger starken CYP3A4-Inhibitoren, wie Vo- riconazol oder Fluconazol und Fentanyl- Piramal kann zu einer gesteigerten und/oder verlängerten Exposition von Fentanyl führen.

Die vorherige Anwendung von Cimetidin kann zu erhöhten Fentanylplasmaspiegeln führen.

Neuroleptika

Die gleichzeitige Anwendung von einem Neuroleptikum kann zu Blutdruckabfall füh- ren, es ist aber auch Blutdruckanstieg beob- achtet worden. Der Pulmonalarteriendruck kann vermindert sein. Außerdem können Zittern, Ruhelosigkeit und postoperative Epi- soden mit Halluzinationen auftreten.

Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hem- mer)

Normalerweise wird ein Absetzen von MAO- Hemmern zwei Wochen vor einem chirur- gischen Eingriff oder einer Anästhesie emp- fohlen. Allerdings beschreiben mehrere Be- richte, dass bei Patienten die MAO-Hemmer einnehmen, während eines chirurgischen Eingriffs oder einer Anästhesie Fentanyl ohne Zwischenfall angewendet wurde.

Serotonerge Arzneimittel

Das Risiko für die Entstehung eines potentiell lebensbedrohlichen Serotonin-Syndroms kann mit der gleichzeitigen Anwendung von serotonergen Arzneimitteln, wie einem se- lektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), einem Serotonin-Noradrenalin-Wie- deraufnahmehemmer (SNRI) oder einem

Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hem- mer) erhöht sein.

Wirkung von Fentanyl auf andere Arznei- mittel

Die Dosierung anderer ZNS-dämpfender Arzneimittel sollte nach der Gabe von Fentanyl-Piramal reduziert werden. Dies ist insbesondere nach einer Operation von Bedeutung, da eine tiefe Analgesie von einer merklichen Atemdepression begleitet wird, die während der postoperativen Periode anhalten oder wieder auftreten kann. Die Anwendung eines zentral dämpfenden Arz- neimittels, wie eines Benzodiazepins oder verwandte Medikamente, während dieser Periode kann das Risiko einer Atemdepres- sion überproportional erhöhen (siehe Ab- schnitt 4.4).

Die Plasmakonzentration von Etomidat steigt deutlich um den Faktor 2 – 3, wenn es mit Fentanyl kombiniert wird. Die totale Plasma- Clearance und das Verteilungsvolumen von Etomidat werden um den Faktor 2 – 3 ohne Änderung der Halbwertzeit gesenkt, wenn es mit Fentanyl zusammen verabreicht wird.

Die gleichzeitige Gabe von Fentanyl-Piramal und intravenösem Midazolam resultiert in einem Anstieg der terminalen Plasma-Halb- wertzeit und einer Reduktion der Plasma- Clearance von Midazolam. Falls diese Arznei- mittel zusammen mit Fentanyl-Piramal ver- abreicht werden, kann es notwendig sein, dass deren Dosen reduziert werden müssen. Bei gleichzeitiger Anwendung von Fentanyl- Piramal und Midazolam kann es zu Blut- druckabfall kommen.

Unter höheren Dosen von Fentanyl-Piramal kann die gleichzeitige Gabe von Lachgas und auch schon kleinerer Dosen von Dia- zepam zu einer Beeinträchtigung der Herz- Kreislauf-Funktion führen.

Schwangerschaft

Es liegen keine hinreichenden Daten für die Anwendung von Fentanyl-Piramal bei Schwangeren vor. Fentanyl kann die Plazen- taschranke in der Frühschwangerschaft passieren. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.

Fentanyl-Piramal darf nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich.

Die chronische Anwendung von Opioiden während der Schwangerschaft kann beim Neugeborenen eine Arzneimittelabhängigkeit verursachen, was zum neonatalen Arznei- mittelentzugssyndrom führen kann.

Die intramuskuläre oder intravenöse An- wendung während der Geburt (inklusive Kaiserschnitt) wird nicht empfohlen, weil Fentanyl die Plazenta passiert und so eine Depression des Atemzentrum des Föten/ Neugeborenen verursachen kann. Wird Fentanyl-Piramal dennoch gegeben, sollte jederzeit ein Antagonist für die Applikation beim Kind bereitgehalten werden. Intravenös darf Fentanyl-Piramal in der Geburtshilfe nur nach Abklemmen der Nabelschnur verab- reicht werden. Der plazentare Transfer be-

trägt 0,44 (Verhältnis fetal:mater- nal = 1,00:2,27).

Stillzeit

Fentanyl geht in die Muttermilch über und kann Sedierung und/oder Atemdepression beim Säugling hervorrufen. Daher sollen Frauen bis mindestens 24 Stunden nach der letzten Applikation dieses Arzneimittels nicht stillen. Eine Nutzen-Risiko-Analyse des Stillens nach Anwendung von Fentanyl- Piramal sollte in Betracht gezogen werden.

Fertilität

Es liegen keine klinischen Daten zu den Aus- wirkungen von Fentanyl auf die Fertilität vor.

Nach einer Narkose mit Fentanyl-Piramal darf der Patient erst aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, eine Maschine bedienen oder ohne sicheren Halt arbeiten, wenn eine an- gemessene Zeitspanne (mindestens

24 Stunden) verstrichen ist. Über den Zeit- faktor hat der Arzt individuell zu entscheiden. Der Patient darf sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

Die Sicherheit von Fentanyl wurde bei 376 Studienteilnehmern in 20 klinischen Stu- dien, die Fentanyl als Anästhetikum unter- sucht haben, geprüft. Die Studienteilnehmer erhielten mindestens eine Dosis Fentanyl und lieferten Sicherheitsdaten.

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils Auf Grundlage der gepoolten Sicherheits- daten aus den klinischen Studien waren die am häufigsten (Inzidenz ≥ 5 %) berichteten Nebenwirkungen (mit einer Häufigkeit in %): Übelkeit (26,1 %), Erbrechen (18,6 %), Mus- kelrigidität (10,4 %), Hypotonie (8,8 %), Hy- pertonie (8,8 %), Bradykardie (6,1 %) und Sedierung (5,3 %).

Tabellarische Zusammenfassung der Ne- benwirkungen

Die in klinischen Studien mit Fentanyl be- richteten Nebenwirkungen, einschließlich der oben angeführten Nebenwirkungen und der Erfahrung nach Markteinführung sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwir- kungen werden folgende Kategorien zu- grunde gelegt:

Sehr häufig: (≥ 1/10)

Häufig: (≥ 1/100, < 1/10) Gelegentlich: (≥ 1/1.000, < 1/100) Selten: (≥ 1/10.000, < 1/1.000)

Sehr selten: (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage

der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Siehe Tabelle

Beschreibung von ausgewählten Neben- wirkungen

Wird Fentanyl-Piramal mit einem Neurolep- tikum kombiniert, sollte der Anwender mit

den besonderen Eigenschaften beider Arz- neimittel, insbesondere mit ihrer differieren- den Wirkdauer, vertraut sein. Die gleichzei- tige Anwendung von einem Neuroleptikum kann zu Blutdruckabfall führen, es ist aber auch Blutdruckanstieg beobachtet worden, weiterhin können Schüttelfrost und/oder Zittern, Ruhelosigkeit und postoperative Epi- soden mit Halluzinationen auftreten. Der Pulmonalarteriendruck kann vermindert sein. Neuroleptika können extrapyramidale Symp- tome auslösen, die mit Anticholinergika be- handelt werden können (siehe Abschnitt 4.4).

Kinder und Jugendliche

Nach Beendigung länger dauernder Infu- sionen von Fentanyl-Piramal sind bei Kindern Bewegungsstörungen, außerordentliche Reizempfindlichkeit und opiatentzugsartige Symptome aufgetreten.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bun- desinstitut für Arzneimittel und Medizinpro- dukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg- Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: http://www.bfarm.de, anzuzeigen.

Anzeichen und Symptome:

Eine Überdosierung von Fentanyl-Piramal zeigt sich in einer Verstärkung seiner phar- makologischen Wirkungen. Es kann eine Atemdepression auftreten, deren Schwere- grad von Bradypnoe bis Apnoe reichen kann. Im Zusammenhang mit einer Fentanylüber- dosierung wurde toxische Leukenzephalo- pathie beobachtet.

Behandlung:

Bei Ateminsuffizienz oder Apnoe sollte Sau- erstoff gegeben werden und eine assistierte/ kontrollierte Beatmung kann erforderlich sein. Ein Opioidantagonist kann bestimmungs- gemäß zur Kontrolle der Atemdepression eingesetzt werden, stellt jedoch keinen Er- satz für andere symptomatische Sofortmaß- nahmen dar. Da die Atemdepression länger anhalten kann als die Wirkung des Antago- nisten, kann dessen wiederholte Gabe er- forderlich werden.

Sofern die Atemdepression mit einer Muskel- rigidität einhergeht, kann die Injektion eines Muskelrelaxans zur Erleichterung der Beat- mung erforderlich sein.

Der Patient sollte im Verlauf unter intensiver Beobachtung bleiben; auf normale Körper- temperatur und eine ausgeglichene Flüssig- keitsbilanz ist zu achten. Bei schwerer oder persistierender Hypotonie besteht die Mög- lichkeit einer Hypovolämie, die durch paren- terale Flüssigkeitszufuhr ausgeglichen wer- den kann.