Zur parenteralen Ernährung, wenn eine orale oder enterale Ernährung nicht möglich, un- zureichend oder kontraindiziert ist.

Im Falle einer längerfristigen parenteralen Ernährungstherapie können Clinimix essen- tielle Fettsäuren und zusätzliche Kalorien in Form einer Lipidemulsion zugemischt wer- den.

Dosierung

Die Dosierung sollte individuell an den Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf, den Energieverbrauch, den klinischen Zustand, das Körpergewicht und die Fähigkeit des Patienten Bestandteile von Clinimix zu me- tabolisieren, sowie der zusätzlichen oralen/ enteralen Energie- oder Proteinzufuhr an- gepasst werden.

Bei Erwachsenen beträgt der Stickstoffbe- darf zwischen 0,16 und 0,32 g Stickstoff/kg KG und Tag (entsprechend ca. 1 – 2 g Ami- nosäuren/kg KG und Tag).

September 2021

Bei Kleinkindern beträgt der Stickstoffbedarf zwischen 0,16 und 0,40 g Stickstoff/kg KG und Tag (entsprechend ca. 1,0 – 2,5 g Amino- säuren/kg KG und Tag).

Bei Erwachsenen und Patienten zwischen 12 und 18 Jahren liegt der Energiebedarf zwischen 25 kcal/kg KG und Tag und 40 kcal/kg KG und Tag, abhängig vom Er-

nährungszustand des Patienten sowie dem

Grad der Katabolie. Patienten unter 12 Jahren können einen höheren Bedarf haben.

Die maximale Tagesdosis eines jeden Be- standteils von Clinimix 4,5 % G-E (das sind Aminosäuren und Glucose) richtet sich nach dem individuellen Ernährungsbedarf und der Verträglichkeit bei den Patienten.

Die maximale Infusionsgeschwindigkeit be- trägt 1,7 ml/kg KG und Stunde oder 100 bis 120 ml/Stunde (für Patienten mit einem Kör- pergewicht von 60 bis 70 kg).

Die maximale Tagesdosis beträgt 40 ml/kg KG z. B. 2.400 ml bis 2.800 ml (für Patienten mit einem Körpergewicht von 60 bis 70 kg).

Kinder und Jugendliche

Die Dosierung sollte individuell an den Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf, den Energieverbrauch, den klinischen Zustand, das Körpergewicht und die Fähigkeit des Patienten Bestandteile von Clinimix zu me-

tabolisieren, sowie der zusätzlichen oralen/

enteralen Energie- oder Proteinzufuhr an- gepasst werden.

Zusätzlich nimmt der tägliche Bedarf an Flüssigkeit, Stickstoff und Energie mit zu- nehmendem Alter kontinuierlich ab.

Es können klinische Situationen vorliegen, bei denen der Nährstoffbedarf des Patien- ten von der Zusammensetzung von Clini- mix abweicht. In diesem Fall muss bei einer Anpassung des Volumens (der Dosierung) berücksichtigt werden, welche Auswirkung dies auf die Dosierung aller Nährstoffkom- ponenten von Clinimix haben wird. Die In- fusionsrate und das Volumen sollten vom behandelnden Arzt mit Erfahrung in pädiat- rischer parenteraler Ernährung und intra- venöser Flüssigkeitstherapie bestimmt werden.

Dieses Produkt enthält nicht die Amino- säuren Cystein und Taurin, die für Neuge- borene und Säuglinge als bedingt essentiell angesehen werden.

Dieses Arzneimittel wird nicht für Früh- und Neugeborene sowie Kindern unter 2 Jah- ren empfohlen.

Für Kinder ab 2 Jahren soll Cystein und Taurin, bei Bedarf, von dem behandelnden Arzt mit Erfahrung in pädiatrischer parente- raler Ernährung und intravenöser Flüssig- keitstherapie verabreicht werden.

Siehe untenstehende Tabelle

Art der Anwendung

Nur zum einmaligen Gebrauch.

Nach dem Öffnen des Beutels wird emp- fohlen den Inhalt sofort zu verwenden und nicht für eine spätere Anwendung aufzube- wahren.

Die Lösung erst infundieren, wenn die Trenn- Naht geöffnet ist und der Inhalt der zwei Beutelkammern sorgfältig gemischt wurde. Aussehen der Lösung nach dem Mischen der Kammerinhalte: Klare und farblose bis hellgelbe Lösung. Hinweise zur Zubereitung und Handhabung der Lösung siehe Ab- schnitt 6.6.

Bei periphervenöser Verabreichung ist die Osmolarität der spezifischen Lösung zu be- rücksichtigen. Lösungen oder Mischungen, deren Osmolarität mehr als 800 mOsm/l beträgt, dürfen nur zentralvenös verabreicht werden (siehe auch Abschnitt 4.4).

Um Mangelerscheinungen vorzubeugen und Komplikationen zu vermeiden, können Vitamine, Spurenelemente und andere Be- standteile (einschließlich Lipide) der Misch- lösung nach Bedarf zugesetzt werden (siehe Abschnitt 6.2).

Die Infusionsgeschwindigkeit soll während der ersten Stunde schrittweise erhöht wer- den und ist unter Berücksichtigung der verordneten Dosis, der Infusionslösung, des täglich aufgenommenen Gesamtvolumens und der Infusionsdauer anzupassen. Die Infusionsdauer soll mehr als 8 Stunden be- tragen.

Um das Risiko einer Hypoglykämie nach Infusionsende zu vermeiden soll die Infu- sionsgeschwindigkeit während der letzten Stunde schrittweise verringert werden.

Bei der Verabreichung an Neugeborene und Kinder unter 2 Jahren sollte die Lösung

(in Beuteln und Systemen zur Verabrei- chung) bis zum Abschluss der Verabrei- chung vor Lichtexposition geschützt wer- den (siehe Abschnitte 4.4, 6.3 und 6.6).

• Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder der in Ab- schnitt 6.1 gelisteten sonstigen Bestand- teile der Lösung oder gegen die Bestand- teile des Beutels

• Aminosäuren-Stoffwechselstörungen

• Schwere Hyperglykämie

• Metabolische Azidose, Hyperlaktatämie

• Clinimix mit Elektrolyten darf bei Patien- ten mit Hyperkaliämie und Hypernatri- ämie und bei Patienten mit pathologisch erhöhten Magnesium-, Calcium und/ oder Phosphatkonzentrationen im Plas- ma nicht verwendet werden.

• Wie für andere Calcium-haltige Infu- sionslösungen gilt, dass die gleichzeitige Verabreichung von Clinimix und Ceftria- xon bei Neugeborenen (≤ 28 Tage) kon- traindiziert ist. Dies gilt sogar bei Ver- wendung verschiedener venöser Zugän- ge (Risiko einer fatalen Präzipitatbildung von Ceftriaxon-Calciumsalzen im Blut- kreislauf des Neugeborenen). Zu gleich- zeitiger Verabreichung bei älteren Patien- ten siehe Abschnitt 4.5 und 6.2.

Warnhinweise

Überempfindlichkeits-/Infusionsreaktionen einschließlich Hypotonie, Hypertonie, peri- phere Zyanose, Tachykardie, Dyspnoe, Er- brechen, Übelkeit, Urtikaria, Hautausschlag, Juckreiz, Erytheme, Hyperhidrosis, Fieber und Schüttelfrost wurden bei Clinimix be- richtet.

Anaphylaxie wurde bei anderen parenteral zu verabreichenden Nährlösungen berich- tet.

Zu Beginn einer intravenösen Infusion ist grundsätzlich eine besonders sorgfältige klinische Überwachung erforderlich. Bei je- glichen ungewöhnlichen Anzeichen oder Symptomen z. B. bei Überempfindlichkeits- oder Infusionsreaktionen ist die Infusion sofort zu unterbrechen.

Glucosehaltige Lösungen sollten insbeson- dere bei Patienten mit bekannter Allergie gegen Getreide oder Getreideprodukte mit Vorsicht angewendet werden.

Es gibt Berichte über das Auftreten von Prä- zipitaten in den Lungengefäßen bei Patien- ten, die eine parenterale Ernährung erhalten. In einigen Fällen hatte dies einen tödlichen Verlauf. Eine übermäßige Zugabe von Cal- cium und Phosphat erhöht das Risiko der Bildung von Calciumphosphat Präzipitaten. Auch in Abwesenheit von Phosphatsalzen in der Lösung wurden Präzipitat Bildungen beobachtet. Es gibt auch Berichte über die Entstehung von Präzipitaten vor einem in- tegrierten Filter und Vermutungen über die Bildung von Präzipitaten im Körper.

Wenn Anzeichen von Atemnot auftreten, sollte die Infusion gestoppt und eine medizi- nische Bewertung eingeleitet werden.

Zusätzlich zur Kontrolle der Lösung sollte das Infusionsset und Katheter auch regel- mäßig auf Präzipitate untersucht werden.

Bei Patienten älter als 28 Tage (einschließlich Erwachsene) darf Ceftriaxon nicht gleich- zeitig mit calciumhaltigen Infusionslösungen, einschließlich Clinimix 3,5 % G-E, über das- selbe Infusionsbesteck (z. B. über eine Y- Verbindung) verabreicht werden. Soll dassel- be Infusionsschlauchset für eine sequenzielle Verabreichung verwendet werden, muss dieses zwischendurch gründlich mit einer geeigneten Flüssigkeit durchspült werden.

Infektionen und Sepsis können bei Verwen- dung intravenöser Katheter zur Verabrei- chung parenteraler Nährlösungen, schlecht gepflegten Kathetern oder kontaminierten Lösungen auftreten. Immunsuppression und andere Faktoren, wie Hyperglykämie, Mangelernährung und/oder der Grunder- krankung können den Patienten zu infektiö- sen Komplikationen prädisponieren.

Durch sorgfältige Überwachung der Labor- werte und Symptome des Patienten auf Fieber/Schüttelfrost, Leukozytose, techni- sche Komplikationen mit dem Gefäßzugang und Hyperglykämie können Infektionen früh- zeitig erkannt werden.

Durch eine streng aseptische Arbeitsweise beim Legen und bei der Handhabung des Katheters sowie bei der Zubereitung der

Empfohlene Clinimix 4,5 % G-E Dosierung nach Altersgruppe

1 Maximal empfohlene Werte nach 2018 ESPGHAN/ESPEN-Richtlinien

Ernährungslösung kann das Risiko septi- scher Komplikationen reduziert werden.

Bei schwer mangelernährten Patienten kann das Einleiten einer parenteralen Ernährung ein Refeeding-Syndrom auslösen, das durch ein Verschieben von Kalium, Phos- phor und Magnesium in den Intrazellulär- raum gekennzeichnet ist, da der Patient anabolisch wird. Thiaminmangel und Flüs- sigkeitsretention können ebenfalls auftreten. Solchen Komplikationen kann durch eng- maschige Überwachung und langsame Steigerung der Ernährungszufuhr bei gleich- zeitiger Vermeidung einer Überdosierung vorgebeugt werden.

Hypertone Lösungen können zu einer Ve- nenreizung führen, wenn sie über eine peri- phere Vene verabreicht werden. Die Ent- scheidung über eine periphervenöse oder zentralvenöse Verabreichung hängt von der Osmolarität der gebrauchsfertigen Mischlö- sung ab.

Im Allgemeinen liegt die Obergrenze für die Infusion über eine periphere Vene bei einem Osmolaritätswert von 800 mOsm/l. Dieser Grenzwert hängt jedoch stark vom Alter und vom Allgemeinzustand des Patien- ten ab sowie vom Zustand der peripheren Venen.

Nicht mehrere Beutel in Serie miteinander verbinden, da sonst die Gefahr einer Luft- embolie durch Lufteinschlüsse im ersten Beutel besteht.

Vorsichtsmaßnahmen

Vor Beginn einer Infusion sollten schwere Störungen im Wasser- und Elektrolythaus- halt, schwere Flüssigkeitsüberladung sowie schwere metabolische Störungen ausgegli- chen werden.

Stoffwechselkomplikationen können auftre- ten, wenn die Nährstoffzufuhr nicht an den Bedarf des Patienten angepasst wird oder die Stoffwechselkapazität eines bestimm- ten Nahrungsbestandteils nicht exakt ermit- telt wurde. Durch inadäquate oder über- mäßige Nährstoffzufuhr oder Verabreichung einer Mischlösung, die nur unzureichend auf die Bedürfnisse des betreffenden Patienten abgestimmt wurde, kann es zu negativen Auswirkungen auf den Stoffwechsel kom- men.

Während der Infusion ist eine intensive kli- nische und labormedizinische Überwa- chung des Patienten erforderlich. Dazu ge- hören Kontrollen des Ionogramms sowie der Parameter für die Leber- und Nieren- funktion.

Den Elektrolytbedarf der Patienten, die diese Lösungen erhalten, sorgfältig bestimmen und überwachen. Clinimix ohne Elektrolyte sollte nicht bei Hypokaliämie und Hypona- triämie verwendet werden.

September 2021

Bei Patienten, die sich unter starken Stress- bedingungen befinden, wird Glucoseintole- ranz als häufige Stoffwechselkomplikation beobachtet. Bei der Infusion der Produkte kann es zu Hyperglykämie, Glukosurie oder hyperosmolarem Syndrom kommen. Der Glucosegehalt des Blutes und des Urins ist deshalb routinemäßig zu kontrollieren; bei Diabetikern muss gegebenenfalls die Insulindosis angepasst werden.

Wegen des Risikos für Neuauftreten oder Verschlechterung einer metabolischen Azi- dose und einer Hyperazotämie infolge einer gestörten extrarenalen Clearance, nur mit Vorsicht bei Patienten mit Niereninsuffizienz, insbesondere bei Hyperkaliämie anwenden. Der Flüssigkeits- und Elektrolytstatus muss bei diesen Patienten engmaschig überwacht werden. Bei schwerer Niereninsuffizienz sind spezielle Aminosäurenzubereitungen zu be- vorzugen.

Vorsicht ist geboten bei Anwendung von Clinimix bei Patienten mit Nebenniereninsuf- fizienz.

Eine Kreislaufüberlastung möglichst vermei- den, insbesondere bei Patienten mit Lun- genödem, Herzinsuffizienz und/oder Herz- fehler. Der Flüssigkeitshaushalt ist engma- schig zu kontrollieren.

Bei Patienten mit vorbestehender Leberer- krankung oder Leberinsuffizienz zusätzlich zu den üblichen Leberfunktionstests sorg- fältig auf Symptome einer Hyperammonämie achten.

Es ist bekannt, dass manche Patienten, die parenteral ernährt werden, hepatobiliäre Störungen einschließlich Cholestase, hepa- tischer Steatose, Fibrose und Zirrhose, die möglicherweise zu einer Leberinsuffizienz führen können und ebenso Cholezystitis und Cholelithiasis entwickeln. Die Ursache dieser Störungen ist von vielen Faktoren abhängig und kann von Patient zu Patient unterschiedlich sein. Patienten mit abnor- men Laborparametern oder anderen Zei- chen einer hepatobiliären Störung sollen frühzeitig von einem auf Lebererkrankungen spezialisierten Arzt untersucht werden, um mögliche ursächliche und beitragende Fak- toren zu identifizieren und mögliche thera- peutische und vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen.

Bei Patienten, die Lösungen mit Aminosäu- ren erhalten, können erhöhte Ammonium- spiegel im Blut und eine Hyperammonämie auftreten. Bei einigen Patienten kann das auf eine kongenitale Störung des Aminosäu- renstoffwechsels (siehe Abschnitt 4.3) oder eine Leberinsuffizienz hinweisen.

Zum Erkennen einer Hyperammonämie soll bei Neugeborenen und Säuglingen der Am- moniumspiegel im Blut häufig gemessen werden. Diese kann auf eine kongenitale Störung des Aminosäurenstoffwechsels hin- weisen. Abhängig von Ausmaß und Ursache bedarf eine Hyperammonämie einer soforti- gen Intervention.

Eine zu rasche Infusion von Aminosäuren kann zu Übelkeit, Erbrechen und Schüttel- frost führen. In solchen Fällen ist die Infusion unverzüglich abzubrechen.

Die Dosiswahl soll bei älteren Personen vorsichtig erfolgen, da diese häufiger an eingeschränkter Leber-, Nieren- oder Herz- funktion leiden und Begleiterkrankungen ha- ben oder Medikamente einnehmen.

Kinder und Jugendliche:

Dieses Arzneimittel wird nicht für Früh- und Neugeborene sowie Kinder unter 2 Jahren empfohlen.

• Es wurden keine Studien bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt.

• Überwachung von Kindern bei Hyper- ammonämie siehe oben.

  Die Lichtexposition von Lösungen für die intravenöse parenterale Ernährung kann insbesondere nach Zugabe von Spuren- elementen und/oder Vitaminen aufgrund der Bildung von Peroxiden und anderen Abbauprodukten negative Auswirkungen auf den Behandlungserfolg bei Neugebore- nen haben. Bei der Verabreichung an Neu- geborene und Kinder unter 2 Jahren sollte Clinimix 4,5 % G-E bis zum Abschluss der Verabreichung vor Umgebungslicht ge- schützt werden (siehe Abschnitte 4.2, 6.3

  und 6.6).

Es wurden keine Wechselwirkungsstudien durchgeführt.

Wie für andere calciumhaltige Infusionslö- sungen ist die gleichzeitige Verabreichung von Ceftriaxon und Clinimix 4,5 % G-E bei Neugeborenen (≤ 28 Tage) kontraindiziert. Dies gilt sogar bei Verwendung verschiede- ner venöser Zugänge (Risiko einer fatalen Präzipitatbildung von Ceftriaxon-Calciumsal- zen im Blutkreislauf des Neugeborenen) (siehe Abschitt 4.3).

Bei Patienten über 28 Tage (einschließlich Erwachsene) darf Ceftriaxon nicht gleichzei- tig mit calciumhaltigen Infusionslösungen, einschließlich Clinimix 4,5 % G-E durch das- selbe Infusionsbesteck verabreicht werden. Wird dasselbe Infusionsbesteck für eine se- quentielle Verabreichung verwendet, muss dieses zwischen den Infusionen sorgfältig mit einer kompatiblen Flüssigkeit gespült werden (siehe Abschnitt 4.4).

Wegen seines Kaliumgehalts ist Clinimix 4,5 % G-E mit Vorsicht bei Patienten anzu- wenden, die mit Substanzen oder Produkten behandelt werden, die eine Hyperkaliämie verursachen oder das Hyperkaliämierisiko erhöhen, wie z. B. kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Spironolacton, Triamteren), ACE- Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor Antago- nisten oder Immunsupressiva wie Tacroli- mus und Cyclosporin.

Die Unbedenklichkeit von Clinimix in der Schwangerschaft und Stillzeit, sowie die Auswirkungen auf die Fertilität sind nicht nachgewiesen, da keine klinischen Daten vorliegen. Bei schwangeren oder stillenden Frauen ist vor der Verschreibung von Clinimix eine Nutzen-Risiko-Abschätzung vorzunehmen.

Es wurden keine Studien zu den Auswir- kungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen durchgeführt.

Mögliche Nebenwirkungen können als Fol- ge einer unsachgemäßen Anwendung, wie

z. B. Überdosierung oder zu hoher Infusions- geschwindigkeit, auftreten (siehe Abschnitte 4.4 und 4.9).

Nebenwirkungen aus der Post-Marketing Überwachung

Die folgenden Nebenwirkungen wurden mit Clinimix im Rahmen der Post-Marketing- Überwachung berichtet und sind nach Med- DRA Systemorganklassen (SOC) und be- vorzugtem Begriff gelistet:

a Häufigkeit ist definiert als: Sehr häufig (≥ 1/10), Häufig (≥ 1/100, < 1/10), Gele- gentlich (≥ 1/1.000, < 1/100), Selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000), Sehr selten (< 1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

* Einschließlich folgender Symptome: Hy- potonie, Hypertonie, periphere Zyanose, Tachykardie, Dyspnoe, Erbrechen, Übel- keit, Urtikaria, Hautausschlag, Juckreiz, Erythem, Hyperhidrosis, Fieber, Schüttel- frost

Klassenreaktionen

Andere Nebenwirkungen, die bei parentera- len Nährlösungen berichtet wurden sind:

Bei Patienten, die sich unter starken Stress- bedingungen befinden, wird Glucoseintole- ranz als häufige Stoffwechselkomplikation beobachtet. Bei der Infusion der Produkte kann es zu Hyperglykämie, Glukosurie oder hyperosmolarem Syndrom kommen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, je- den Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- zinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt- Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Im Falle einer falschen Anwendung (Über- dosierung oder höhere Infusionsgeschwin- digkeit als empfohlen) kann es zu Hypervol- ämie, Elektrolytstörungen und Azidose kom- men und schwere oder tödliche Folgen haben. In diesen Fällen ist die Infusion un-

verzüglich abzubrechen. Im Bedarfsfall kön- nen weitere Maßnahmen erforderlich wer- den.

Eine Überdosierung von Glucose kann Hy- perglykämie, Glucosurie und ein hyperos- molares Syndrom verursachen. Eine zu ho- he Infusionsgeschwindigkeit kann bei Ami- nosäurenlösungen zu Übelkeit, Erbrechen und Schüttelfrost führen. In diesen Fällen ist die Infusion sofort zu unterbrechen (siehe Abschnitt 4.4).

In schweren Fällen einer Überdosierung können Hämodialyse, Hämofiltration oder Hämodiafiltration erforderlich sein.

Es gibt kein spezifisches Antidot bei Über- dosierung. Notfallmaßnahmen sollten geeig- nete Korrekturmaßnahmen beinhalten, ins- besondere im Hinblick auf das respiratori- sche und kardiovaskuläre System.