Tryasol® Codein forte, 30 mg/g Tropfen zum Einnehmen, Lösung

Symptomatische Therapie von Reizhusten (unproduktiver, trockener Husten).

Dosierung

Codein sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis für die kürzest mögliche Zeit angewendet werden.

Bei Reizhusten ist die Dosierung je nach Ausprägung von Hustenfrequenz und -stärke dem Krankheitsbild innerhalb der vorgegebenen Dosierungsgrenzen entsprechend der nachfolgenden Tabelle anzupassen.

Die Dosierung bezieht sich auf das Körpergewicht (0,5-1 mg/kg).

Kinder und Jugendliche

Kinder unter 12 Jahren

Codein ist bei Kindern unter 12 Jahren kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Jugendliche im Alter von 12 bis 18 Jahren mit eingeschränkter Atemfunktion

Die Anwendung von Codein wird bei Jugendlichen im Alter von 12 bis 18 Jahren mit eingeschränkter Atemfunktion nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und bei Dialysepatienten ist die Elimination von Codein verlangsamt, so dass das Dosierungsintervall verlängert werden muss.

Art der Anwendung Zum Einnehmen

Flasche beim Tropfen senkrecht halten! Zum Antropfen evtl. leicht auf den Flaschenboden klopfen! Die Einnahme kann mit etwas Speise oder Getränken erfolgen.

Die Einnahme sollte bevorzugt zur Nacht erfolgen, um durch intermittierende Anwendung die Wirksamkeit zu erhalten.

Dauer der Anwendung

Tryasol Codein Forte sollte nicht länger als notwendig angewendet werden.

Die Dauer der Anwendung ist abhängig vom Verlauf der Erkrankung. Bei Persistieren des Hustens über einen Zeitraum von 2 Wochen hinaus muss eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen.

Tryasol Codein forte darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

• Ateminsuffizienz, Atemdepression

• Leberversagen

• Kindern unter 12 Jahren aufgrund eines erhöhten Risikos des Auftretens von schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen.

• Kinder und Jugendliche (0-18 Jahre) unmittelbar nach Tonsillektomie und/oder Adenektomie zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe, da ein erhöhtes Risiko schwerwiegender und lebensbedrohlicher Nebenwirkungen besteht.

• Frauen während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6)

• Patienten, für die bekannt ist, dass sie vom CYP2D6-Phänotyp ultraschnelle Metabolisierer sind

• Verdacht auf Missbrauch von Opioiden

• komatösen Patienten, tiefer Bewusstlosigkeit

• Patienten mit erhöhtem Hirndruck oder Kopfverletzungen

• akutem Asthmaanfall

• Pneumonie

• nahende Geburt (siehe Abschnitt 4.6)

• drohende Frühgeburt (siehe Abschnitt 4.6)

• Patienten mit einem erhöhten Risiko eines Darmverschlusses

• Patienten mit Bronchialasthma oder anderen Atemwegserkrankungen, die mit einer ausgeprägten Überempfindlichkeit der Atemwege einhergehen. Die Inhalation von Tryasol Codein forte kann zu Atemnot führen oder einen Asthmaanfall auslösen.

Tryasol Codein forte sollte nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angewendet werden bei:

• Bewusstseinsstörungen

• Störungen des Atemzentrums und der Atemfunktion

• Asthma oder Asthma in der Vergangenheit

• eingeschränkter Nierenfunktion oder Nierenversagen

• gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern

• chronisch obstruktive Atemwegserkrankung

• Schwangerschaft

• Abhängigkeit von Opioiden

• produktivem Husten mit erheblicher Schleimproduktion, da es zu einem gefährlichen Sekretstau kommen kann

• Gallenblasenspasmen

• Krampferkrankungen

• älteren Patienten

  Bei Hypotonie und gleichzeitig bestehender Hypovolämie sollte Tryasol Codein forte nicht in höheren Dosen eingesetzt werden.

  Chronischer Husten kann ein Frühsymptom eines Asthma bronchiale sein, daher ist Tryasol Codein forte zur Dämpfung dieses Hustens – insbesondere bei Kindern − nicht indiziert.

  Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

  Bei wiederholter Anwendung von Opioiden wie Tryasol Codein Forte können sich eine Toleranz, eine physische und psychische Abhängigkeit und eine Opioidgebrauchsstörung entwickeln. Die wiederholte Anwendung von Tryasol Codein Forte kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Eine höhere Dosis und längere Dauer der Opioidbehandlung können das Risiko erhöhen, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln. Durch Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Tryasol Codein Forte kann es zu einer Überdosierung und/oder zum Tod kommen. Das Risiko, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln, ist bei Patienten mit einer Substanzgebrauchsstörung (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte (Eltern oder Geschwister), bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen in der persönlichen Vorgeschichte (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) erhöht.

  Patienten sollten auf die in der Packungsbeilage beschriebenen Risiken und Anzeichen einer Opioidgebrauchsstöung hingewiesen werden. Wenn diese Anzeichen auftreten, sollten Patienten sich an ihren Arzt wenden.

  Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung und/oder eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour), können eine Überprüfung der gleichzeitigen Anwendung von Opioiden und Psychopharmaka (wie Benzodiazepinen) und die Konsultation eines Suchtspezialisten erforderlich sein.

  Codeinhaltige Arzneimittel dürfen nur nach ärztlicher Verschreibung und unter ständiger ärztlicher Kontrolle eingenommen werden. Eine Weitergabe der für den persönlichen Gebrauch verschriebenen Arzneimittel an Dritte ist nicht zu verantworten.

  Leber- und Gallenerkrankungen

  Codein kann eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch das Risiko für biliäre Störungen und Pankreatitis steigt. Daher muss Codein bei Patienten mit Pankreatitis und Erkrankungen der Gallenwege mit Vorsicht angewendet werden.

  Schlafbezogene Atemstörung

  Opioide können schlafbezogene Atemstörungen, einschließlich zentraler Schlafapnoe und schlafbezogener Hypoxämie, verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schafapnoe einher. Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Reduzierung der Opioidgesamtdosis in Betracht gezogen werden.

  CYP2D6-Metabolismus

  Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu Morphin, seinem aktiven Metaboliten, umgewandelt. Wenn bei einem Patienten ein Mangel an diesem Enzym besteht oder er dieses gar nicht besitzt, wird eine adäquate therapeutische Wirkung nicht erreicht werden. Es wird geschätzt, dass bis zu 7 % der kaukasischen Bevölkerung diesen Mangel aufweisen. Wenn der Patient jedoch ein extensiver oder ultraschneller Metabolisierer ist, besteht ein erhöhtes Risiko, dass er selbst bei üblicherweise verschriebenen Dosen die Nebenwirkungen einer Opioidvergiftung entwickelt. Diese Patienten wandeln Codein sehr rasch zu Morphin um, was höhere als die zu erwartenden Morphin-Plasmaspiegel zur Folge hat. Daher sollte zu Beginn der Behandlung die individuelle Reaktion des

  Patienten auf das Medikament kontrolliert werden, um eventuelle relative Überdosierungen schnell erkennen zu können. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Atemfunktionsstörungen (Gefahr des Lungenödems).

  Allgemeine Symptome einer Opioidvergiftung umfassen Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, enge Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Appetitlosigkeit. In schweren Fällen können auch die Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression auftreten, was lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen tödlich sein kann.

  Schätzungen für die Prävalenz von ultraschnellen Metabolisierern in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen sind im Folgenden zusammengefasst:

  Bevölkerungsgruppe	Prävalenz %
  Afrikaner/Äthiopier	29 %
  Afroamerikaner	3,4 bis 6,5 %
  Asiaten	1,2 bis 2 %
  Kaukasier	3,6 bis 6,5 %
  Griechen	6,0 %
  Ungarn	1,9 %
  Nordeuropäer	1 bis 2 %

  Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln, wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln

  Die gleichzeitige Anwendung von Tryasol Codein forte und sedierenden Arzneimitteln, wie Benzodiazepinen oder verwandten Arzneimitteln, kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt. Wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Tryasol Codein forte zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein.

  Die Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. In diesem Zusammenhang wird dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren (siehe Abschnitt 4.5).

  Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren mit eingeschränkter Atemfunktion

  Codein wird nicht empfohlen zur Anwendung bei Kindern, und Jugendlichen ab 12 Jahren deren Atemfunktion möglicherweise beeinträchtigt ist, einschließlich z. B. durch neuromuskuläre Störungen, schwere Herz- oder Atemwegserkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege oder Lungeninfektionen, Polytraumen oder umfangreiche operative Eingriffe. Diese Faktoren können die Symptome einer Morphinvergiftung verschlimmern.

  Tryasol Codein forte enthält Alkohol (Ethanol)

  Die Menge in 44 Tropfen dieses Arzneimittels entspricht weniger als 10 ml Bier oder 4 ml Wein. Die geringe Alkoholmenge in diesem Arzneimittel hat keine wahrnehmbaren Auswirkungen.

  Tryasol Codein forte enthält Pfefferminzöl

  Bei entsprechend sensibilisierten Patienten können durch Pfefferminzöl Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Atemnot) ausgelöst werden.

  Tryasol Codein forte enthält Natrium

  Tryasol Codein forte enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro 44 Tropfen, d. h., es ist nahezu

  „natriumfrei“.

Sedativa wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel

Bei gleichzeitiger Einnahme von Tryasol Codein forte und anderen zentral dämpfend wirksamen Arzneimitteln wie Sedativa, Anxiolytika, Hypnotika oder Psychopharmaka (Phenothiazine, wie z. B. Chlorpromazin, Thioridazin, Perphenazin) sowie sedierenden Antihistaminika (wie z. B. Promethazin, Meclozin) und Antihypertonika, kann die sedierende und atemdepressive Wirkung verstärkt werden.

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden zusammen mit sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepinen, Gabapentinoiden (Gabapentin und Pregabalin) oder verwandten Arzneimitteln erhöht das Risiko von starker Sedierung, Hypotonie, Atemdepression, Koma und Tod aufgrund einer additiven ZNS-dämpfenden Wirkung. Die Dosis und Dauer der gleichzeitigen Anwendung sollten begrenzt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Alkohol

Die Einnahme von Alkohol ist bei Behandlung mit Tryasol Codein forte zu vermeiden, da sich die psychomotorische Leistungsfähigkeit wesentlich vermindert (überadditive Wirkung der Einzelkomponenten; Verstärkung der sedierenden und blutdrucksenkenden Wirkung) und die atemhemmende Wirkung verstärkt werden kann.

Antidepressiva

Unter trizyklischen Antidepressiva (Imipramin, Amitriptylin) sowie Opipramol kann eine codeinbedingte Atemdepression verstärkt werden.

Antiemetika

Codein kann auch die Wirkung von Metoclopramid und Domperidon auf den Magen-Darm-Trakt antagonisieren.

Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

Bei gleichzeitiger Einnahme von MAO-Hemmern, wie z. B. Tranylcypromin Selegilin oder Linezolid, kann es zu einer Verstärkung der zentralnervösen Wirkungen (einschließlich Hypertonie oder Hypotonie) und anderen Nebenwirkungen in nicht vorhersehbarem Ausmaß kommen. Tryasol Codein forte darf daher erst zwei Wochen nach dem Ende einer Therapie mit MAO-Hemmern angewendet werden.

Schmerzmittel

Die Wirkung von Schmerzmitteln wird verstärkt. Bei gleichzeitiger Anwendung mit partiellen Opioidagonisten/-antagonisten wie z. B. Buprenorphin, Pentazocin ist eine Wirkungsabschwächung von Tryasol Codein forte möglich.

Obwohl dies bisher für Tryasol Codein forte nicht beschrieben wurde, kann es bei längerem und hochdosiertem Gebrauch von Codein zusammen mit Paracetamol zu einem Hörverlust kommen.

Arzneimittel, die den Leberstoffwechsel beeinflussen

Cimetidin und andere Arzneimittel, die den Leberstoffwechsel beeinflussen, können die Wirkung von Tryasol Codein forte verstärken (erhöhte Plasmakonzentration). Unter Morphinbehandlung wurde eine Hemmung des Morphinabbaus mit konsekutiv erhöhten Plasmakonzentrationen beobachtet. Für Codein ist eine solche Wechselwirkung nicht auszuschließen.

Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu seinem aktiven Metaboliten Morphin umgewandelt. Bei gleichzeitiger Gabe von Codein und potenten CYP2D6-Inhibitoren (Chinidin, Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin) kann die antitussive Wirkung von Codein inhibiert werden.

Schwangerschaft

Beim Menschen wurde eine Assoziation zwischen Missbildungen des Respirationstraktes und der Anwendung von Codein in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft festgestellt. Hinweise auf andere Missbildungen liegen auch aus epidemiologischen Studien mit Narkoanalgetika, einschließlich Codein, vor. Tryasol Codein forte darf daher während der Schwangerschaft, insbesondere während der

ersten drei Monate nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.

Codein sollte mit Vorsicht in den letzten 3 Monaten der Schwangerschaft angewendet werden, da möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der Anwendung von Codein und akuten Kaiserschnitten oder Blutungen nach der Geburt besteht.

Bei nahender Geburt oder drohender Frühgeburt ist eine Anwendung von Tryasol Codein forte kontraindiziert, da Codein die Plazentaschranke passiert und beim Neugeborenen zu Atemdepression führen kann (siehe Abschnitt 4.3).

Wenn Symptome einer Opioid-Toxizität bei Mutter oder Neugeborenem auftreten, muss die Anwendung aller codeinhaltigen Arzneimittel beendet werden; alternativ sollten Nicht-Opioidanalgetika verordnet werden. Bei schweren Fällen einer Opioid-Toxizität sollte die Verabreichung von Naloxon in Betracht gezogen werden, um die Auswirkungen umzukehren (siehe Abschnitt 4.9).

Bei längerfristiger Einnahme von Codein kann sich eine Opioidabhängigkeit des Fetus entwickeln. Berichte über Entzugserscheinungen beim Neugeborenen nach wiederholter Anwendung von Codein im letzten Drittel der Schwangerschaft liegen vor.

Stillzeit

Codein darf während der Stillzeit nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.3).

Bei normalen therapeutischen Dosen können Codein und sein aktiver Metabolit in der Muttermilch in sehr geringen Konzentrationen vorhanden sein und es ist unwahrscheinlich, dass der gestillte Säugling nachteilig beeinflusst wird. Dennoch können bei Frauen, die ultraschnelle Metabolisierer (ultra-rapid metabolizer) vom CYP2D6-Phänotyp sind, höhere Konzentrationen des aktiven Metaboliten Morphin in der Muttermilch vorkommen und in sehr seltenen Fällen kann dies zu Symptomen einer Opioidvergiftung beim Säugling bis hin zum Tod führen.

Fertilität

Es liegen keine Untersuchungen zur Fertilität mit Tryasol Codein forte vor.

Codein kann zu Benommenheit, Schwindel und Übelkeit führen. Tryasol Codein forte kann das Reaktionsvermögen auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, das Bedienen von Maschinen, sowie das Ausüben gefahrvoller Tätigkeiten beeinträchtigt werden.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10); häufig (≥ 1/100 bis < 1/10); gelegentlich (≥ 1/1 000 bis < 1/100); selten

(≥ 1/10 000 bis < 1/1 000); sehr selten (< 1/10 000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Psychiatrische Erkrankungen

Nicht bekannt: Halluzinationen, Dysphorie, Euphorie, Stimmungsschwankungen, Unruhe, Verwirrtheit

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: leichte Kopfschmerzen, leichte Schläfrigkeit Gelegentlich: Schlafstörungen

Nicht bekannt: Schwindelgefühl, Krampfanfälle, Abhängigkeit, Toleranzerscheinung, Unwohlsein

Augenerkrankungen

Nicht bekannt: Pupillenverengung, Sehstörungen

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Gelegentlich: Ohrgeräusche

Herzerkrankungen

Nicht bekannt: Herzklopfen, Bradykardie, Tachykardie

Gefäßerkrankungen

Nicht bekannt: orthostatische Hypotonie, Hypothermie, Gesichtsrötung

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Gelegentlich: Kurzatmigkeit Nicht bekannt: Atemdepression

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig: Übelkeit, unter Umständen bis zum Erbrechen (insbesondere zu Therapiebeginn), Obstipation

Gelegentlich: Mundtrockenheit

Nicht bekannt: Abdominalschmerzen, Pankreatitis

Leber- und Gallenerkrankungen

Nicht bekannt: Gallenkolik, Funktionsstörung des Sphinkter Oddi

Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes

Gelegentlich: Pruritus, urtikarielles Exanthem

Selten: schwere allergische Reaktionen einschließlich Stevens-Johnson-Syndrom Nicht bekannt: Schwitzen, Ausschlag

Erkrankungen der Nieren und der Harnwege

Nicht bekannt: Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Harnleiterkolik, Harnverhalt

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Sehr selten: Gewichtszunahme

Arzneimittelabhängigkeit

Die wiederholte Anwendung von Tryasol Codein Forte kann, auch in therapeutischer Dosierung, zu einer Arzneimittelabhängigkeit führen. Das Risiko für eine Arzneimittelabhängigkeit kann je nach individuellen Risikofaktoren des Patienten, Dosierung und Dauer der Opioidbehandlung variieren (siehe Abschnitt 4.4)

Die regelmäßige und längerfristige Einnahme von Codein führt zu Abhängigkeit und Toleranzerscheinungen. Nach Absetzen können Symptome der Unruhe und Reizbarkeit auftreten. Diese können durch längerfristige Einnahme von Schmerzmitteln verstärkt werden.

Bei höheren Dosen oder bei besonders empfindlichen Patienten können dosisabhängig die visuomotorische Koordination und die Sehleistung verschlechtert sein. Ebenfalls können Atemdepression und Euphorie auftreten.

Codein kann, insbesondere bei Einzeldosen über 60 mg, den Muskeltonus der glatten Muskulatur erhöhen.

Bei hohen therapeutischen Dosen und bei Intoxikationen können Synkopen und Blutdruckabfall auftreten; bei Patienten mit vorher bestehenden Lungenfunktionsstörungen muss mit dem Auftreten von Lungenödemen gerechnet werden.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Es ist immer an eine Mehrfachintoxikation (z. B. in suizidaler Absicht) zu denken. Die Auswirkungen einer Überdosierung werden durch die gleichzeitige Einnahme von Alkohol und zentral dämpfenden Arzneimitteln verstärkt.

Symptome

Das Charakteristische einer Überdosierung mit Codein sind eine Depression des Zentralnervensystems sowie eine extreme Atemdepression. Die Symptome gleichen weitgehend denen einer akuten Morphinvergiftung. Weiterhin können extreme Somnolenz bis zu Stupor und Koma sowie Miosis, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Harn- und Stuhlverhalt, Zyanose, Hypoxie, kalte Haut, Skelettmuskel-Tonus-Verlust und Areflexie, mitunter auch Bradykardie, Tachykardie und Blutdruckabfall auftreten. Gelegentlich treten, vor allem bei Kindern, Krämpfe auf.

Therapie

• symptomatische und supportive Therapie einschließlich Sicherung der Atemwege sowie Monitoring der Vitalfunktionen bis diese stabil sind. Gegebenenfalls entsprechende intensivmedizinische Maßnahmen;

• Aktivkohle kann in Betracht gezogen werden, wenn Erwachsene mehr als 350 mg oder Kinder mehr als 2,5 mg/kg innerhalb 1 Stunde eingenommen haben;

• Gabe eines Opiatantagonisten (z. B. Naloxon). Nach deren Verabreichung ist eine engmaschige Überwachung (für mindestens 4 Stunden) und bei ernsthaft vergifteten Patienten eine wiederholte Gabe in hoher Dosierung notwendig, da die Wirkdauer der Opiatantagonisten kürzer als die des Codeins ist, sodass mit einem erneuten Auftreten der Ateminsuffizienz gerechnet werden muss;

• eine Beobachtung über 24 Stunden wird empfohlen.