Ezetimib/Atorvastatin Heumann 10 mg/80 mg Filmtabletten
Verschreibungsinformationen
Versicherungsliste
Informationen zur Abgabe
Verschreibungseinschränkungen
a) ausgenommen bei bestehender vaskulärer Erkrankung (KHK, cerebrovaskuläre Manifestation, pAVK);
b) ausgenommen bei hohem kardiovaskulärem Risiko, aa) bei über 10% Ereignisrate/10 Jahre auf der Basis der zur Verfügung stehenden Risikokalkulatoren, bb) aufgrund von Diabetes mellitus Typ 1 mit Mikroalbuminurie, cc) aufgrund von familiärer Hypercholesterinämie, dd) bei unter 10% Ereignisrate/10 Jahre bei Vorliegen folgender risikoverstärkender Erkrankungen - Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes oder systemische Entzündungserkrankungen mit vergleichbarem kardiovasklärem Risiko, - HIV-Infektion oder - Schizophrenie, bipolare Störungen und Psychosen mit …
Sonstige Informationen
Name des Präparats
Gluten/Laktose
Laktose: Ja
Darreichungsform
Hersteller
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Fachinfo - Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/80 mg
Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
Ezetimib/Atorvastatin Heumann ist angezeigt zur Risikoreduktion von kardiovaskulären Ereignissen (siehe Abschnitt 5.1) bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und akutem Koronarsyndrom in der Vorgeschichte, unabhängig von einer Vorbehandlung mit einem Statin.
Hypercholesterinämie
Ezetimib/Atorvastatin Heumann ist begleitend zu einer Diät angezeigt zur Anwendung bei erwachsenen Patienten mit primärer (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) Hypercholesterinämie oder gemischter Hyperlipidämie, für die eine Therapie mit einem Kombinationspräparat geeignet ist:
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Patienten, bei denen eine Therapie mit einem Statin allein nicht ausreicht
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Patienten, die bereits mit einem Statin und Ezetimib behandelt werden
Homozygote familiäre Hypercholesterinämie (HoFH)
Ezetimib/Atorvastatin Heumann ist begleitend zu einer Diät angezeigt zur Anwendung bei erwachsenen Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie (HoFH). Die Patienten können weitere begleitende Therapien (wie Low Density Lipoprotein [LDL]-Apherese) erhalten.
Dosierung
Hypercholesterinämie und/oder koronare Herzkrankheit (KHK) und akutes Koronarsyndrom in der
Vorgeschichte
Der Patient sollte eine geeignete lipidsenkende Diät einhalten, die er auch während der Therapie mit Ezetimib/Atorvastatin fortsetzen sollte.
Der Dosierungsbereich von Ezetimib/Atorvastatin reicht von 10 mg/10 mg einmal täglich bis zu 10 mg/80 mg einmal täglich. Die übliche Dosis beträgt 10 mg/10 mg einmal täglich. Bei Therapiebeginn oder bei einer Dosisänderung sind die LDL-Cholesterinwerte des Patienten, sein Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit sowie das Ansprechen auf die bisherige lipidsenkende Therapie zu berücksichtigen.
Die Dosis von Ezetimib/Atorvastatin sollte individuell auf Basis der bekannten Wirksamkeit der verschiedenen Stärken von Ezetimib/Atorvastatin (siehe Abschnitt 5.1, Tabelle 4) sowie dem Ansprechen auf die bisherige lipidsenkende Therapie gewählt werden. Dosisanpassungen sollten in Abständen von mindestens 4 Wochen durchgeführt werden.
Homozygote familiäre Hypercholesterinämie
Die Dosis von Ezetimib/Atorvastatin für Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie beträgt 10 mg/10 mg bis 10 mg/80 mg einmal täglich. Ezetimib/Atorvastatin kann bei diesen Patienten sowohl begleitend zu anderen lipidsenkenden Maßnahmen (z. B. LDL-Apherese) angewendet werden, oder auch wenn solche Behandlungsmaßnahmen nicht zur Verfügung stehen.
Gleichzeitige Therapie mit anderen Arzneimitteln
Die Einnahme von Ezetimib/Atorvastatin sollte mindestens 2 Stunden vor oder mindestens 4 Stunden nach der Einnahme eines Gallensäure-bindenden Arzneimittels erfolgen.
Bei Patienten, die antivirale Hepatitis C-Mittel wie Elbasvir/Grazoprevir oder Letermovir zur Prophylaxe einer Infektion mit dem Cytomegalievirus gleichzeitig mit Ezetimib/Atorvastatin einnehmen, sollte die Dosis von Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg/Tag nicht überschritten werden (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5).
Die Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin wird bei Patienten, die Letermovir zusammen mit Ciclosporin einnehmen, nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.4 und 4.5).
Ältere Patienten
Für ältere Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2).
Eingeschränkte Leberfunktion
Ezetimib/Atorvastatin sollte bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2). Ezetimib/Atorvastatin ist bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 5.2).
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ezetimib/Atorvastatin bei Kindern und Jugendlichen ist nicht erwiesen (siehe Abschnitt 5.2). Es liegen keine Daten vor.
Art der Anwendung
Ezetimib/Atorvastatin Heumann wird oral eingenommen. Ezetimib/Atorvastatin kann als Einzeldosis zu jeder Tageszeit und unabhängig von der Nahrungsaufnahme eingenommen werden.
Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.
Eine Therapie mit Ezetimib/Atorvastatin ist während der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Frauen im gebärfähigen Alter, die keine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden, kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.6).
Ezetimib/Atorvastatin ist bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung oder bei unklarer, anhaltender Erhöhung der Serumtransaminasen auf mehr als das 3-Fache des oberen Normwertes kontraindiziert.
Ezetimib/Atorvastatin ist kontraindiziert bei Patienten, die mit den Virostatika Glecaprevir/Pibrentasvir zur Behandlung einer Hepatitis C-Infektion behandelt werden.
Myopathie/Rhabdomyolyse
Nach Markteinführung von Ezetimib wurden Fälle von Myopathie und Rhabdomyolyse berichtet. Die meisten Patienten, die eine Rhabdomyolyse entwickelten, nahmen gleichzeitig mit Ezetimib ein Statin ein. Eine Rhabdomyolyse wurde jedoch sehr selten unter Monotherapie mit Ezetimib sowie sehr selten nach Zugabe von Ezetimib zu anderen Arzneimitteln berichtet, die für ein erhöhtes Rhabdomyolyse-Risiko bekannt sind.
Ezetimib/Atorvastatin Heumann enthält den Wirkstoff Atorvastatin. Wie andere HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren kann auch Atorvastatin in seltenen Fällen die Skelettmuskulatur beeinträchtigen und eine Myalgie, Myositis und Myopathie hervorrufen. Eine Myopathie kann sich zu einer Rhabdomyolyse
entwickeln, einer potentiell tödlichen Erkrankung, die durch eine deutliche Erhöhung der Kreatinphosphokinase (CPK) (> das 10-Fache des oberen Normwertes), Myoglobinämie und Myoglobinurie gekennzeichnet ist und zu Nierenversagen führen kann.
Vor Beginn der Therapie
Ezetimib/Atorvastatin Heumann sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Rhabdomyolyse verordnet werden. Eine Bestimmung der CPK sollte bei Vorliegen folgender Risikofaktoren vor Behandlungsbeginn durchgeführt werden:
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eingeschränkte Nierenfunktion
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Hypothyreose
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hereditäre Muskelerkrankungen in der eigenen oder in der Familienanamnese
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Muskelerkrankungen unter Behandlung mit Statinen oder Fibraten in der Anamnese
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Lebererkrankungen in der Anamnese und/oder bei starkem Alkoholkonsum
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ältere Patienten (> 70 Jahre); die Notwendigkeit einer solchen Untersuchung sollte abhängig davon, ob andere Risikofaktoren für eine Rhabdomyolyse vorhanden sind, in Betracht gezogen werden
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Umstände, die zu erhöhten Plasmaspiegeln führen können, wie Wechselwirkungen (siehe Abschnitt 4.5) und besondere Patientengruppen einschließlich genetischer Subpopulationen (siehe Abschnitt 5.2)
In solchen Fällen werden eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung der Behandlung sowie eine klinische Überwachung der betroffenen Patienten empfohlen.
Wenn die Ausgangswerte der CPK signifikant erhöht sind (> das 5-Fache des oberen Normwertes), sollte die Behandlung nicht begonnen werden.
Messungen der Kreatinphosphokinase (CPK)
Die Kreatinphosphokinase (CPK) sollte nicht nach körperlicher Anstrengung oder bei Vorliegen anderer plausibler Ursachen für eine CPK-Erhöhung gemessen werden, da dies eine Interpretation der Werte erschwert. Wenn die Ausgangswerte der CPK signifikant erhöht sind (> das 5-Fache des oberen Normwertes), sollte die Messung nach 5 – 7 Tagen wiederholt werden, um die Ergebnisse zu bestätigen.
Während der Behandlung
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Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, Muskelschmerzen, Muskelkrämpfe oder Muskelschwäche unverzüglich zu melden, besonders wenn diese mit Unwohlsein oder Fieber einhergehen, oder falls Anzeichen und Symptome muskulärer Nebenwirkungen nach dem Absetzen von Ezetimib/Atorvastatin fortbestehen.
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Wenn solche Symptome während der Behandlung mit Ezetimib/Atorvastatin auftreten, sollten die CPK-Werte der Patienten bestimmt werden. Wenn die CPK-Werte signifikant erhöht sind (> das 5-Fache des oberen Normwertes), sollte die Behandlung abgebrochen werden.
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Bei schwerer muskulärer Symptomatik und täglichen Beschwerden sollte ein Abbrechen der Behandlung in Betracht gezogen werden, auch wenn die CPK-Werte weniger als auf das 5-Fache des oberen Normwertes erhöht sind.
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Sofern die Symptome abklingen und die CPK-Werte sich normalisieren, kann die erneute Behandlung mit Ezetimib/Atorvastatin oder mit einem alternativen Statin-haltigen Produkt in der niedrigsten Dosis und unter engmaschiger Überwachung in Betracht gezogen werden.
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Die Behandlung mit Ezetimib/Atorvastatin muss abgebrochen werden, wenn die CPK-Werte klinisch signifikant erhöht sind (> 10-Fache des oberen Normwertes), oder falls eine Rhabdomyolyse diagnostiziert oder vermutet wird.
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In sehr seltenen Fällen wurde während oder nach der Behandlung mit einigen Statinen über eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (immune-mediated necrotizing myopathy; IMNM) berichtet. Die klinischen Charakteristika einer IMNM sind persistierende proximale Muskelschwäche und erhöhte Serum-Kreatinkinase-Werte, die trotz Absetzen der Behandlung mit Statinen fortbestehen.
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Aufgrund des in Ezetimib/Atorvastatin Heumann enthaltenen Wirkstoffs Atorvastatin ist das Rhabdomyolyse-Risiko erhöht, wenn Ezetimib/Atorvastatin Heumann zusammen mit bestimmten anderen Arzneimitteln eingenommen wird, die Wirkstoffe enthalten, welche den Plasmaspiegel von Atorvastatin erhöhen können, wie potente CYP3A4-Inhibitoren oder Inhibitoren von Transportproteinen (z. B. Ciclosporin, Telithromycin, Clarithromycin, Delavirdin, Stiripentol, Ketoconazol, Voriconazol, Itraconazol, Posaconazol und HIV-Protease-Inhibitoren wie Ritonavir, Lopinavir, Atazanavir, Indinavir, Darunavir, Tipranavir/Ritonavir etc.). Das Myopathierisiko kann ebenfalls erhöht sein bei gemeinsamer Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin Heumann mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Gemfibrozil und anderen Fibraten, Virostatika zur Behandlung von Hepatitis C (HCV) (Boceprevir, Telaprevir, Elbasvir/Grazoprevir, Ledipasvir/Sofosbuvir), Erythromycin oder Niacin. Alternative Therapien (ohne Wechselwirkungen) sind nach Möglichkeit anstelle dieser Arzneimittel in Betracht zu ziehen (siehe Abschnitt 4.8).
Falls eine gemeinsame Anwendung dieser Arzneimittel mit Ezetimib/Atorvastatin notwendig ist, wird eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung der gleichzeitigen Behandlung empfohlen. Sofern die Patienten Arzneimittel erhalten, welche die Plasmaspiegel von Atorvastatin erhöhen, wird eine niedrigere Maximaldosis von Ezetimib/Atorvastatin empfohlen. Im Fall von potenten CYP3A4-Inhibitoren sollten außerdem eine niedrigere Anfangsdosis von Ezetimib/Atorvastatin in Betracht gezogen und die Patienten angemessen klinisch überwacht werden (siehe Abschnitt 4.5).
Atorvastatin darf nicht zusammen mit systemischen Darreichungsformen von Fusidinsäure gegeben werden, auch nicht innerhalb von 7 Tagen nach Absetzen der Therapie mit Fusidinsäure. Sofern die systemische Gabe von Fusidinsäure bei Patienten als essentiell erachtet wird, ist die Statin-Therapie während der gesamten Behandlungsdauer mit Fusidinsäure abzusetzen. Bei Patienten, die Fusidinsäure und Statine in Kombination erhielten, wurde über das Auftreten einer Rhabdomyolyse berichtet (darunter einige Fälle mit Todesfolge) (siehe Abschnitt 4.5). Die Patienten sollten darüber informiert werden, sich umgehend an einen Arzt zu wenden, wenn sie jedwede Anzeichen von Muskelschwäche, -schmerzen oder -empfindlichkeit bemerken.
Die Statin-Therapie kann 7 Tage nach der letzten Dosis Fusidinsäure wieder aufgenommen werden. Sofern in Ausnahmefällen eine längere systemische Gabe von Fusidinsäure notwendig ist, wie z. B. zur Behandlung von schweren Infektionen, sollte eine gemeinsame Gabe von Ezetimib/Atorvastatin mit Fusidinsäure nur im Einzelfall und unter engmaschiger medizinischer Überwachung in Betracht gezogen werden.
Daptomycin
Bei gleichzeitiger Verabreichung von HMG-CoA-Reduktasehemmern (z. B. Atorvastatin) und Daptomycin kann das Risiko einer Myopathie und/oder Rhabdomyolyse erhöht sein (siehe Abschnitt 4.5). Wenn der Nutzen einer gleichzeitigen Verabreichung dieses Risiko nicht überwiegt, sollte ein vorübergehendes Absetzen von Ezetimib/Atorvastatin Heumann bei Patienten, die Daptomycin einnehmen, in Betracht gezogen werden. Wenn eine gleichzeitige Verabreichung unvermeidbar ist, sollten die CK-Werte zwei bis drei Mal wöchentlich bestimmt werden, und die Patienten sollten engmaschig auf jegliche Anzeichen oder Symptome hin überwacht werden, die auf eine Myopathie hindeuten könnten.
Myasthenia gravis und okuläre Myasthenie
In wenigen Fällen wurde berichtet, dass Statine eine Myasthenia gravis oder eine Verschlechterung einer bereits bestehenden Myasthenia gravis oder okulärer Myasthenie auslösen (siehe Abschnitt 4.8). Ezetimib/Atorvastatin Heumann sollte bei einer Verschlimmerung der Symptome abgesetzt werden. Es wurde über Rezidive berichtet, wenn dasselbe oder ein anderes Statin (erneut) gegeben wurde.
Leberenzyme
In kontrollierten klinischen Studien zur Co-Administration wurden bei Patienten, die Ezetimib zusammen mit Atorvastatin erhielten, Erhöhungen der Transaminasenwerte (≥ das 3-Fache des oberen Normwertes in Folge) beobachtet (siehe Abschnitt 4.8).
Leberfunktionstests sollten vor dem Beginn der Behandlung als auch anschließend in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Leberfunktionstests sollten bei Patienten durchgeführt werden, die jedwede Anzeichen oder Symptome entwickeln, die auf eine Lebererkrankung hinweisen. Patienten, die erhöhte Transaminasenspiegel entwickeln, sollten überwacht werden, bis sich die Werte wieder normalisieren. Sollte ein Anstieg der Transaminasenspiegel über das 3-Fache des oberen Normwertes andauern, wird eine Dosisreduktion oder das Absetzen von Ezetimib/Atorvastatin empfohlen.
Ezetimib/Atorvastatin sollte mit Vorsicht bei Patienten angewendet werden, die in erheblichem Maße Alkohol zu sich nehmen und/oder Lebererkrankungen in der Vorgeschichte haben.
Leberinsuffizienz
Aufgrund fehlender Daten zu Auswirkungen einer erhöhten Exposition von Ezetimib bei Patienten mit mäßiger oder schwerer Leberinsuffizienz wird Ezetimib/Atorvastatin für diese Patienten nicht empfohlen (siehe Abschnitt 5.2).
Fibrate
Sicherheit und Wirksamkeit der gemeinsamen Anwendung von Ezetimib mit Fibraten sind nicht erwiesen. Deshalb wird eine gemeinsame Anwendung von Ezetimib und Fibraten nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).
Ciclosporin
Eine Behandlung mit Ezetimib/Atorvastatin sollte im Rahmen einer Therapie mit Ciclosporin mit Vorsicht begonnen werden. Die Ciclosporin-Spiegel sollten bei Patienten überwacht werden, die Ezetimib/Atorvastatin und Ciclosporin erhalten (siehe Abschnitt 4.5).
Antikoagulantien
Bei Co-Administration von Ezetimib/Atorvastatin mit Warfarin, einem anderen Cumarin-Antikoagulans oder Fluindion sollte die „International Normalized Ratio“ (INR) entsprechend überwacht werden (siehe Abschnitt 4.5).
Schlaganfallprävention durch aggressive Senkung der Cholesterinspiegel (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels [SPARCL])
Im Rahmen einer Post-hoc-Analyse verschiedener Schlaganfallsubtypen bei Patienten ohne koronare Herzkrankheit (KHK), die kürzlich einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten hatten, wurde eine höhere Inzidenz von hämorrhagischen Schlaganfällen bei Patienten, die initial mit 80 mg Atorvastatin behandelt wurden, im Vergleich zu Placebo festgestellt. Das erhöhte Risiko wurde insbesondere bei Patienten beobachtet, die vor Studieneintritt bereits einen hämorrhagischen Schlaganfall oder einen lakunären Infarkt hatten. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von 80 mg Atorvastatin
bei Patienten mit vorausgegangenem hämorrhagischem Schlaganfall oder lakunären Infarkt ist ungewiss, und das potentielle Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls sollte sorgfältig vor dem Beginn der Behandlung abgewogen werden (siehe Abschnitt 5.1).
Interstitielle Lungenkrankheit
Bei einigen Statinen wurden besonders bei Langzeittherapie Fälle einer interstitiellen Lungenkrankheit berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Die auftretenden Beschwerden können dabei Dyspnoe, unproduktiven Husten und allgemeine Gesundheitsstörungen (Erschöpfung, Gewichtsverlust und Fieber) einschließen. Wenn vermutet wird, dass ein Patient eine interstitielle Lungenkrankheit entwickelt hat, sollte die Statin-Therapie abgebrochen werden.
Diabetes mellitus
Es gibt Hinweise darauf, dass Statine als Substanzklasse den Blutzuckerspiegel erhöhen und bei manchen Patienten, die ein hohes Risiko für die Entwicklung eines zukünftigen Diabetes mellitus haben, eine Hyperglykämie hervorrufen können, die eine adäquate Diabetes-Behandlung erfordert. Dieses Risiko wird jedoch von der Reduktion des vaskulären Risikos durch Statine aufgewogen und sollte daher nicht zu einem Abbruch der Statin-Behandlung führen. In Übereinstimmung mit nationalen Richtlinien sollten Risikopatienten (Nüchternblutzucker von 5,6 bis 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, erhöhte Triglyceridwerte, Hypertonie) sowohl klinisch als auch in Bezug auf die relevanten Laborwerte überwacht werden.
Ezetimib/Atorvastatin Heumann enthält Lactose
Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Ezetimib/Atorvastatin Heumann nicht einnehmen.
Ezetimib/Atorvastatin Heumann enthält Natrium
Ezetimib/Atorvastatin Heumann enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Filmtablette, d. h., es ist nahezu natriumfrei.
Mehrere Mechanismen können zu potentiellen Wechselwirkungen mit HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren beitragen. Arzneimittel oder pflanzliche Präparate, die bestimmte Enzyme (z. B. CYP3A4) und/oder Transporterproteine (z. B. OATP1B) hemmen, können die Plasmaspiegel von Atorvastatin erhöhen und dadurch zu einem erhöhten Myopathie-/Rhabdomyolyserisiko führen.
Weitere Informationen hinsichtlich potentieller Wechselwirkungen mit Atorvastatin und/oder möglicher Auswirkungen auf Enzyme oder Transporterproteine sowie möglicher Dosis- oder Therapieanpassungen sind den jeweiligen Fachinformationen von allen gemeinsam angewendeten Arzneimitteln zu entnehmen.
Pharmakodynamische Wechselwirkungen
Atorvastatin wird durch das Cytochrom P450-Isoenzym 3A4 (CYP3A4) metabolisiert und ist ein Substrat der hepatischen Transporter OATP1B1 (organic anion-transporting polypeptide 1B1) und OATP1B3 (organic anion-transporting polypeptide 1B3). Metaboliten von Atorvastatin sind Substrate von OATP1B1. Atorvastatin wird außerdem als Substrat von MDR1 (multi-drug resistance protein 1) und BCRP (breast cancer resistance protein) identifiziert, wodurch die intestinale Resorption und biliäre Ausscheidung von Atorvastatin begrenzt sein könnten (siehe Abschnitt 5.2). Die gemeinsame Anwendung von Arzneimitteln, die als CYP3A4-Inhibitoren oder Inhibitoren von Transportproteinen bekannt sind, kann zu erhöhten Plasmaspiegeln von Atorvastatin und damit zu einem erhöhten
Myopathie-Risiko führen. Dieses Risiko kann ebenfalls durch die gemeinsame Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin zusammen mit anderen Arzneimitteln erhöht werden, die potentiell eine Myopathie verursachen können, wie z. B. Fibrate und Ezetimib (siehe Abschnitt 4.4).
Pharmakokinetische Wechselwirkungen
Kombination von Ezetimib/Atorvastatin
Bei gemeinsamer Anwendung von Ezetimib und Atorvastatin wurden keine klinisch relevanten pharmakokinetischen Wechselwirkungen beobachtet.
Wirkungen anderer Arzneimittel auf Ezetimib/Atorvastatin Heumann
Ezetimib
Antazida
Die gemeinsame Anwendung mit Antazida verminderte die Resorptionsrate von Ezetimib, beeinflusste aber nicht die Bioverfügbarkeit von Ezetimib. Der verminderten Resorptionsrate wird keine klinische Bedeutung beigemessen.
Colestyramin
Die gemeinsame Anwendung mit Colestyramin verringerte die mittlere Fläche unter der Kurve (AUC) von Gesamt-Ezetimib (Ezetimib und glucuronidiertes Ezetimib) um ca. 55 %. Die zunehmende Senkung des LDL-Cholesterins durch Kombination von Ezetimib/Atorvastatin mit Colestyramin könnte durch diese Interaktion vermindert werden (siehe Abschnitt 4.2).
Ciclosporin
Eine Studie mit acht Patienten, die nach einer Nierentransplantation mit einer Kreatinin-Clearance
> 50 ml/min stabil auf eine Ciclosporin-Dosis eingestellt waren, zeigte nach Gabe einer Einzeldosis von 10 mg Ezetimib eine 3,4-fache Zunahme der mittleren AUC von Gesamt-Ezetimib (Bereich von 2,3- bis 7,9-fach) verglichen mit einer gesunden Kontrollpopulation einer anderen Studie (n = 17) unter Ezetimib allein. In einer weiteren Studie wies ein Patient nach Nierentransplantation mit schwerer Niereninsuffizienz, der Ciclosporin und zahlreiche andere Arzneimittel erhielt, eine 12-fach größere Gesamt-Ezetimib-Exposition auf im Vergleich zu den anderen Kontrollpersonen unter Ezetimib allein. In einer zweiphasigen Crossover-Studie mit 12 gesunden Probanden führte die tägliche Anwendung von 20 mg Ezetimib über 8 Tage mit einer Einzeldosis von 100 mg Ciclosporin an Tag 7 zu einer mittleren 15 %igen Zunahme der AUC von Ciclosporin (Bereich von 10 %iger Verringerung bis 51 %iger Zunahme), verglichen mit einer Einzeldosis von 100 mg Ciclosporin allein. Es wurden keine kontrollierten Studien über die Wirkung einer gemeinsamen Anwendung mit Ezetimib bei Patienten nach einer Nierentransplantation auf die Ciclosporin-Exposition durchgeführt. Eine Behandlung mit Ezetimib/Atorvastatin sollte während einer Therapie mit Ciclosporin mit Vorsicht begonnen werden. Bei Patienten unter Ezetimib/Atorvastatin Heumann und Ciclosporin sollten die Ciclosporin-Spiegel überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4).
Fibrate
Die gemeinsame Anwendung von Fenofibrat oder Gemfibrozil erhöhte die Konzentration von Gesamt-Ezetimib auf das ca. 1,5- bzw. 1,7-Fache. Auch wenn diesen Erhöhungen keine klinische Bedeutung beigemessen wird, wird die gemeinsame Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin mit Fibraten nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).
Atorvastatin
CYP3A4-Inhibitoren
Für potente CYP3A4-Inhibitoren wurde gezeigt, dass sie zu einer deutlichen Erhöhung der Atorvastatin-Spiegel führen (siehe Tabelle 1 und weitere spezielle Informationen unten). Die gemeinsame Anwendung von potenten CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Ciclosporin, Telithromycin, Clarithromycin, Delavirdin, Stiripentol, Ketoconazol, Voriconazol, Itraconazol, Posaconazol, einigen Virostatika zur Behandlung von HCV (z. B. Elbasvir/Grazoprevir) und HIV-Protease-Inhibitoren wie Ritonavir, Lopinavir, Atazanavir, Indinavir, Darunavir etc.) sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Falls eine gemeinsame Anwendung mit diesen Arzneimitteln und Ezetimib/Atorvastatin Heumann nicht vermieden werden kann, sollten niedrigere Anfangs- und Maximaldosen von Ezetimib/Atorvastatin Heumann in Betracht gezogen und die Patienten angemessen klinisch überwacht werden (siehe Tabelle 1).
Moderate CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Erythromycin, Diltiazem, Verapamil und Fluconazol) können die Plasmaspiegel von Atorvastatin erhöhen (siehe Tabelle 1). Ein erhöhtes Myopathie-Risiko wurde bei der Anwendung von Erythromycin in Kombination mit Statinen beobachtet. Interaktionsstudien zur Untersuchung der Wechselwirkungen von Amiodaron oder Verapamil mit Atorvastatin wurden nicht durchgeführt. Sowohl Amiodaron als auch Verapamil sind bekannt dafür, die Aktivität von CYP3A4 zu hemmen, sodass eine gemeinsame Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin zu einer erhöhten Exposition an Atorvastatin führen kann. Deshalb sollte bei gemeinsamer Anwendung mit moderaten CYP3A4 - Inhibitoren eine niedrigere Maximaldosis von Ezetimib/Atorvastatin in Betracht gezogen und der Patient angemessen klinisch überwacht werden. Eine angemessene klinische Überwachung wird bei Behandlungsbeginn oder nachfolgenden Dosisanpassungen des Inhibitors empfohlen.
BCRP (Brustkrebs-Resistenz-Protein – „Breast Cancer Resistance Protein“)-Inhibitoren
Die gemeinsame Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin Heumann mit Arzneimitteln aus der Klasse der BCRP-Inhibitoren (z. B. Elbasvir und Grazoprevir) kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen von Atorvastatin und somit zu einem erhöhten Myopathie-Risiko führen. In Abhängigkeit von der verordneten Dosis sollte deshalb eine Dosisanpassung von Atorvastatin erwogen werden. Die gemeinsame Anwendung von Elbasvir und Grazoprevir mit Atorvastatin erhöht die Plasmakonzentrationen von Atorvastatin um das 1,9-Fache (siehe Tabelle 1). Demzufolge sollte eine Tageshöchstdosis von Ezetimib/Atorvastatin Heumann 10 mg/20 mg bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel mit den Wirkstoffen Elbasvir oder Grazoprevir erhalten, nicht überschritten werden (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).
CYP3A4-Induktoren
Die gemeinsame Anwendung von Atorvastatin mit CYP3A4-Induktoren (z. B. Efavirenz, Rifampicin, Johanniskraut) kann zu schwankenden (variablen) Erniedrigungen der Plasmaspiegel von Atorvastatin führen. Aufgrund des dualen Wechselwirkungsmechanismus von Rifampicin (CYP3A4-Induktion und Inhibition des hepatozytischen Aufnahmetransporters OATP1B1) wird die zeitgleiche Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin Heumann mit Rifampicin empfohlen, da die verzögerte Gabe von Atorvastatin nach der Gabe von Rifampicin mit einer signifikanten Erniedrigung der Plasmaspiegel von Atorvastatin in Zusammenhang gebracht wurde. Die Auswirkungen von Rifampicin auf Atorvastatin-Spiegel in Hepatozyten sind jedoch nicht bekannt, und falls eine gemeinsame Anwendung nicht vermieden werden kann, sollten die Patienten sorgfältig im Hinblick auf die Wirksamkeit überwacht werden.
Inhibitoren von Transportern
Inhibitoren von Transportproteinen können die systemische Exposition von Atorvastatin erhöhen. Ciclosporin und Letermovir sind beide Inhibitoren von Transportern, die an der Disposition von Atorvastatin beteiligt sind, d. h. OATP1B1/1B3, P-gp und BCRP, was zu einer erhöhten systemischen Exposition von Atorvastatin führt (siehe Tabelle 1). Die Auswirkungen der Inhibition von hepatischen Aufnahmetransportern auf die Atorvastatin-Spiegel in Hepatozyten sind nicht bekannt. Sofern eine
gemeinsame Anwendung nicht vermieden werden kann, werden eine Dosisreduktion von Ezetimib/Atorvastatin Heumann und eine klinische Überwachung hinsichtlich der Wirksamkeit empfohlen (siehe Tabelle 1). Die Anwendung von Atorvastatin wird bei Patienten, die Letermovir zusammen mit Ciclosporin einnehmen, nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).
Gemfibrozil/Fibrate
Die Anwendung von Fibraten allein wird gelegentlich mit muskelbezogenen Nebenwirkungen einschließlich Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht. Ein erhöhtes Risiko für derartige Nebenwirkungen kann durch die gemeinsame Anwendung von Fibraten mit Atorvastatin bestehen.
Ezetimib
Die Anwendung von Ezetimib allein wird mit muskelbezogenen Nebenwirkungen einschließlich Rhabdomyolyse in Verbindung gebracht. Daher kann durch die gemeinsame Anwendung von Ezetimib mit Atorvastatin ein erhöhtes Risiko für derartige Nebenwirkungen bestehen. Eine angemessene klinische Überwachung dieser Patienten wird empfohlen.
Colestipol
Bei der gemeinsamen Anwendung von Colestipol mit Atorvastatin waren die Plasmaspiegel von Atorvastatin und seiner aktiven Metaboliten erniedrigt (um ca. 25 %). Die lipidsenkende Wirkung war hingegen höher bei der gemeinsamen Anwendung von Colestipol und Atorvastatin im Vergleich zur jeweiligen alleinigen Anwendung der beiden Arzneimittel.
Fusidinsäure
Das Risiko einer Myopathie einschließlich Rhabdomyolyse kann bei gleichzeitiger systemischer Gabe von Fusidinsäure und Statinen erhöht sein. Der dieser Wechselwirkung zugrundeliegende Mechanismus (ob pharmakodynamisch oder pharmakokinetisch oder beides) ist derzeit noch nicht geklärt. Bei Patienten, die diese Kombination erhielten, wurde über das Auftreten einer Rhabdomyolyse berichtet (darunter einige Fälle mit Todesfolge).
Sofern eine systemische Behandlung mit Fusidinsäure notwendig ist, ist die Behandlung mit Atorvastatin während der gesamten Behandlungsdauer mit Fusidinsäure abzusetzen. Siehe ebenfalls Abschnitt 4.4.
Colchicin
Es wurden keine Interaktionsstudien mit Atorvastatin und Colchicin durchgeführt. Da Fälle von Myopathie bei gemeinsamer Anwendung von Atorvastatin und Colchicin berichtet wurden, ist bei der Verschreibung von Atorvastatin zusammen mit Colchicin Vorsicht angezeigt.
Daptomycin
Im Zusammenhang mit der gleichzeitigen Gabe von HMG-CoA-Reduktasehemmern (z. B. Atorvastatin) und Daptomycin wurden Fälle von Myopathie und/oder Rhabdomyolyse berichtet. Wenn eine gleichzeitige Verabreichung unvermeidbar ist, wird zu einer angemessenen klinischen Überwachung geraten (siehe Abschnitt 4.4).
Boceprevir
Bei gemeinsamer Anwendung mit Boceprevir war die Exposition mit Atorvastatin erhöht. Sofern eine gemeinsame Anwendung mit Ezetimib/Atorvastatin erforderlich ist, sollte die Behandlung mit der niedrigsten Dosis von Ezetimib/Atorvastatin begonnen werden. Die Dosis sollte unter sicherheitsbezogener Überwachung bis zur erwünschten klinischen Wirkung nach oben titriert werden, ohne jedoch eine Tageshöchstdosis von 10 mg/20 mg zu überschreiten. Bei Patienten, die bereits
Ezetimib/Atorvastatin erhalten, sollte eine Tageshöchstdosis von 10 mg/20 mg während einer gemeinsamen Behandlung mit Boceprevir nicht überschritten werden.
Wirkungen von Ezetimib/Atorvastatin Heumann auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel
Ezetimib
In präklinischen Studien wurde gezeigt, dass Ezetimib die Cytochrom-P450-Stoffwechselenzyme nicht induziert. Es wurden keine klinisch bedeutenden pharmakokinetischen Wechselwirkungen zwischen Ezetimib und Arzneimitteln beobachtet, die bekanntermaßen über Cytochrom P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 und 3A4 oder N-Acetyltransferase metabolisiert werden.
Antikoagulantien
In einer Studie mit 12 gesunden erwachsenen Männern hatte die gemeinsame Anwendung von Ezetimib (10 mg einmal täglich) keine signifikante Wirkung auf die Bioverfügbarkeit von Warfarin und auf die Prothrombinzeit. Nach Markteinführung wurde jedoch über Erhöhungen der „International Normalized Ratio“ (INR) bei Patienten unter Warfarin- oder Fluindion-Therapie berichtet, die zusätzlich Ezetimib erhielten. Bei Zugabe von Ezetimib/Atorvastatin zu Warfarin, einem anderen Cumarin-Antikoagulans, oder Fluindion ist die „International Normalized Ratio“ (INR) entsprechend zu überwachen (siehe Abschnitt 4.4).
Atorvastatin
Digoxin
Bei gemeinsamer Gabe von mehreren Dosen Digoxin und 10 mg Atorvastatin stiegen die Steady-state-Plasmaspiegel von Digoxin leicht an. Patienten unter Digoxin sollten in geeigneter Weise überwacht werden.
Orale Kontrazeptiva
Die gemeinsame Anwendung von Atorvastatin mit einem oralen Kontrazeptivum führte zu erhöhten Plasmaspiegeln von Norethisteron und Ethinylestradiol.
Warfarin
In einer klinischen Studie mit Patienten unter chronischer Warfarin-Therapie führte die gemeinsame Gabe mit täglich 80 mg Atorvastatin während der ersten 4 Tage zu einer leichten Verkürzung der Prothrombinzeit um ca. 1,7 Sekunden, welche sich nach 15 Tagen Behandlung mit Atorvastatin wieder normalisierte. Obwohl nur in sehr seltenen Fällen über klinisch signifikante Wechselwirkungen mit der Gerinnungshemmung berichtet wurde, sollte bei Patienten unter Cumarin-Antikoagulantien die Prothrombinzeit vor Behandlungsbeginn und ausreichend häufig in der frühen Therapiephase mit Ezetimib/Atorvastatin bestimmt werden, um sicherzustellen, dass keine signifikante Änderung der Prothrombinzeit auftritt. Bei nachgewiesener Stabilisierung der Prothrombinzeit kann diese in den üblichen, für Patienten unter Therapie mit Cumarin-Antikoagulantien empfohlenen Zeitabständen gemessen werden. Sofern die Dosis von Ezetimib/Atorvastatin geändert oder die Behandlung abgebrochen wird, sollte in gleicher Weise wiederholt verfahren werden. Bei Patienten, die keine Antikoagulantien erhalten, steht eine Therapie mit Atorvastatin in keiner Verbindung zu Blutungen oder Änderungen der Prothrombinzeit.
Tabelle 1
Auswirkungen von Arzneimitteln auf die Pharmakokinetik von Atorvastatin bei gemeinsamer Anwendung
| Gemeinsam angewendetes Arzneimittel und Dosierung | Atorvastatin | Ezetimib/Atorvastatin | |||
| Dosis (mg) | Veränderungder AUC& | Klinische Empfehlungen# | |||
| Tipranavir 500 mg 2-mal täglich/ Ritonavir 200 mg 2-mal täglich,8 Tage (Tage 14 bis 21) | 40 mg anTag 1, 10 mgan Tag 20 | ↑ 9,4-fach | Bei notwendiger gemeinsamer Gabe mit Ezetimib/Atorvastatin ist eine Tageshöchstdosis von Ezetimib/Atorvastatin10 mg/10 mg nicht zu überschreiten. Klinische Überwachung der Patientenwird empfohlen. | ||
| Ciclosporin 5,2 mg/kg/Tag, gleichbleibende Dosis | 10 mg einmal täglich über 28 Tage | ↑ 8,7-fach | |||
| Lopinavir 400 mg 2-mal täglich/ Ritonavir 100 mg 2-mal täglich,14 Tage | 20 mg einmal täglich über4 Tage | ↑ 5,9-fach | Bei notwendiger gemeinsamer Gabe mit Ezetimib/Atorvastatin wird eine niedrigereErhaltungsdosis von Ezetimib/Atorvastatin empfohlen. Bei Dosen von Ezetimib/Atorvastatin über 10 mg/20 mg wird die klinische Überwachung der Patientenempfohlen. | ||
| Clarithromycin 500 mg 2-mal täglich, 9 Tage | 80 mg einmal täglich über8 Tage | ↑ 4,4-fach | |||
| Saquinavir 400 mg 2-mal täglich/ Ritonavir 300 mg 2-mal täglich (von Tag 5 bis 7 mit Anstieg auf 400 mg an Tag 8), an den Tagen 5 bis 18 jeweils 30 Minuten nach der Gabe vonAtorvastatin | 40 mg einmal täglich über4 Tage | ↑ 3,9-fach | Bei notwendiger gemeinsamer Gabe mit Ezetimib/Atorvastatin wird eine niedrigereErhaltungsdosis von Ezetimib/Atorvastatin empfohlen. Bei Dosen von Ezetimib/Atorvastatin über 10 mg/40 mg wird die klinische Überwachung der Patienten empfohlen. | ||
| Darunavir 300 mg 2-mal täglich/ Ritonavir 100 mg 2-mal täglich,9 Tage | 10 mg einmal täglich über4 Tage | ↑ 3,3-fach | |||
| Itraconazol 200täglich, 4 Tage | mg | einmal | 40 mg als Einmalgabe | ↑ 3,3-fach | |
| Fosamprenavir 700 mg 2-maltäglich/ Ritonavir 100 mg 2-mal täglich, 14 Tage | 10 mg einmaltäglich über 4 Tage | ↑ 2,5-fach | |||
| Fosamprenavir 1 400 mg 2-maltäglich, 14 Tage | 10 mg einmal täglich über4 Tage | ↑ 2,3-fach | |||
| Nelfinavir 1 250täglich, 14 Tage | mg | 2-mal | 10 mg einmaltäglich über 28 Tage | ↑ 1,7-fach^ | Keine besondere Empfehlung. |
| Grapefruitsaft 240 ml einmal täglich* | 40 mg als Einmalgabe | ↑ 37 % | Der Genuss von größeren Mengen Grapefruitsaft bei gleichzeitiger Einnahme von Ezetimib/Atorvastatin wird nichtempfohlen. | ||
| Diltiazem 240 mg einmal täglich, 28 Tage | 40 mg als Einmalgabe | ↑ 51 % | Nach Behandlungsbeginn oder nach Dosisanpassungen von Diltiazem wird eine angemessene klinische Überwachung der Patientenempfohlen. |
| Erythromycin 500 mg 4-mal täglich, 7 Tage | 10 mg als Einmalgabe | ↑ 33 %^ | Ein Absenken der Maximaldosis und die klinische Überwachung der Patienten werdenempfohlen. |
| Amlodipin 10 mg einmalig | 80 mg als Einmalgabe | ↑ 18 % | Keine besondere Empfehlung. |
| Cimetidin 300 mg 4-mal täglich, 2 Wochen | 10 mg einmal täglich über4 Wochen | ↓ weniger als 1 %^ | Keine besondere Empfehlung. |
| Antazida-Suspension vonMagnesium- undAluminiumhydroxiden 30 ml 4-mal täglich, 4 Wochen | 10 mg einmal täglich über4 Wochen | ↓ 35 %^ | Keine besondere Empfehlung. |
| Efavirenz 600 mg einmal täglich, 14 Tage | 10 mg über3 Tage | ↓ 41 % | Keine besondere Empfehlung. |
| Rifampicin 600 mg einmal täglich, 7 Tage (gemeinsameGabe) | 40 mg als Einmalgabe | ↑ 30 % | Sofern die gemeinsame Anwendung nicht vermieden werden kann, wird eine zeitgleiche Gabe von Ezetimib/Atorvastatin mit Rifampicin unter klinischerÜberwachung empfohlen. |
| Rifampicin 600 mg einmal täglich, 5 Tage (zeitversetzte Gabe) | 40 mg als Einmalgabe | ↓ 80 % | |
| Gemfibrozil 600 mg 2-maltäglich, 7 Tage | 40 mg alsEinmalgabe | ↑ 35 % | Nicht empfohlen. |
| Fenofibrat 160 mg einmal täglich, 7 Tage | 40 mg als Einmalgabe | ↑ 3 % | Nicht empfohlen. |
| Boceprevir 800 mg 3-mal täglich, 7 Tage | 40 mg als Einmalgabe | ↑ 2,3-fach | Eine niedrigere Anfangsdosis und die klinische Überwachung der Patienten werden empfohlen. Bei gemeinsamer Anwendung mit Boceprevir ist eine Tageshöchstdosis von Ezetimib/Atorvastatin10 mg/20 mg nicht zuüberschreiten. |
| Elbasvir 50 mg einmal täglich/Grazoprevir 200 mg einmal täglich, 13 Tage | 10 mg als Einmalgabe | ↑ 1,94-fach | Bei gemeinsamer Anwendung mit Arzneimitteln, die Elbasvir oder Grazoprevir enthalten, sollte die Tagesdosis von Ezetimib/Atorvastatin10 mg/20 mg nichtüberschreiten. |
| Glecaprevir 400 mg einmal täglich/Pibrentasvir 120 mg einmal täglich, 7 Tage | 10 mg einmal täglich für7 Tage | ↑ 8,3-fach | Eine gemeinsame Anwendung mit Präparaten, die Glecaprevir oder Pibrentasvir enthalten, ist kontraindiziert (sieheAbschnitt 4.3). |
| Letermovir 480 mg einmal täglich, 10 Tage | 20 mg als Einmalgabe | ↑ 3,29-fach | Die Dosis von Ezetimib/Atorvastatin sollte bei gleichzeitiger Verabreichung mit Letermovir-haltigen Arzneimitteln eine Tagesdosis von 10 mg/20 mg nichtüberschreiten. |
& Daten, die als x-fache Veränderung angegeben sind, beziehen sich auf ein einfaches Verhältnis aus gemeinsamer Anwendung und alleiniger Anwendung von Atorvastatin (d. h. 1-fach = keine Veränderung). Daten, die als prozentuale Änderung angegeben sind, beziehen sich auf die prozentuale Veränderung in Bezug auf die alleinige Anwendung von Atorvastatin (d. h. 0 % = keine Veränderung).
# Siehe Abschnitte 4.4 und 4.5 bzgl. der klinischen Relevanz
-
Enthält einen oder mehrere Inhaltsstoffe, die CYP3A4 inhibieren und somit die Plasmaspiegel von Arzneimitteln erhöhen können, welche über CYP3A4 metabolisiert werden. Der Genuss eines Glases mit 240 ml Grapefruitsaft führte ebenfalls zur Abnahme der AUC des aktiven Orthohydroxy-Metaboliten um 20,4 %. Größere Mengen Grapefruitsaft (mehr als 1,2 l täglich über 5 Tage) erhöhten die AUC von Atorvastatin um das 2,5-Fache und die AUC der aktiven Bestandteile (Atorvastatin und Metaboliten).
^ Gesamte Aktivität der Atorvastatin-Äquivalenz
↑ = Anstieg; ↓ = Abnahme
Tabelle 2
Auswirkungen von Atorvastatin auf die Pharmakokinetik von gemeinsam angewendeten Arzneimitteln
Atorvastatin und Dosierung Gemeinsam angewendetes Arzneimittel Arzneimittel und Dosierung (mg) Veränderung der AUC& Klinische Empfehlung 80 mg einmal täglich über 10 Tage Digoxin 0,25 mg einmal täglich, 20 Tage ↑ 15 % Patienten, die Digoxin einnehmen, sollten angemessen klinisch überwachtwerden. 40 mg einmal täglich über 22 Tage Orales Kontrazeptivum einmal täglich, 2 Monate ↑ 28 %↑ 19 % Keine besondere Empfehlung. 80 mg einmal täglich über 15 Tage *Phenazon 600 mg als Einmalgabe ↑ 3 % Keinebesondere Empfehlung. -
Norethisteron 1 mg
-
Ethinylestradiol 35 μg
10 mg einmal täglich über 4 Tage Fosamprenavir 1 400 mg zweimal täglich, 14 Tage ↓ 27 % Keine besondereEmpfehlung. & Daten, die als prozentuale Veränderung angegeben sind, beziehen sich auf die prozentuale Veränderung in Bezug auf die alleinige Anwendung von Atorvastatin (d. h. 0 % = keine Veränderung).
-
-
Die gemeinsame Mehrfachgabe von Atorvastatin und Phenazon hatte nur geringe oder nicht erkennbare Auswirkungen auf die Ausscheidung von Phenazon.
↑ = Anstieg; ↓ = Abnahme
Frauen im gebärfähigen Alter
Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung eine zuverlässige Verhütungsmethode
anwenden (siehe Abschnitt 4.3).
Schwangerschaft
Atherosklerose ist ein chronischer Prozess, und das übliche Absetzen von Lipidsenkern während der Schwangerschaft sollte nur einen geringen Einfluss auf das Langzeitrisiko einer primären Hypercholesterinämie haben.
Ezetimib/Atorvastatin
Ezetimib/Atorvastatin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Es liegen keine klinischen Daten zur Anwendung von Ezetimib/Atorvastatin bei Schwangeren vor. Ezetimib/Atorvastatin sollte nicht von Frauen eingenommen werden, die schwanger sind, eine Schwangerschaft planen oder vermuten, schwanger zu sein. Die Behandlung mit Ezetimib/Atorvastatin muss für die Dauer der Schwangerschaft oder bis festgestellt ist, dass keine Schwangerschaft vorliegt, ausgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.3).
Die gemeinsame Anwendung von Ezetimib und Atorvastatin bei trächtigen Ratten zeigte einen mit dem Prüfpräparat in Zusammenhang stehenden Anstieg der skelettalen Veränderung „verminderte Ossifikation der Sternebrae“ in der Ezetimib/Atorvastatin-Hochdosisgruppe. Dies könnte mit dem beobachteten verringerten fetalen Körpergewicht zusammenhängen. Bei trächtigen Kaninchen war die beobachtete Inzidenz skelettaler Deformation gering (fusionierte Sternebrae, kaudale Wirbelfusion und asymmetrische Veränderungen der Sternebrae).
Atorvastatin
Die Sicherheit von Atorvastatin bei Schwangeren ist bisher nicht belegt. Bei schwangeren Frauen wurden keine kontrollierten klinischen Studien mit Atorvastatin durchgeführt. Es liegen seltene Berichte über angeborene Fehlbildungen nach intrauteriner Exposition mit HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren vor. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Eine Behandlung der Mutter mit Atorvastatin kann beim Fetus die Konzentration von Mevalonat, einem Vorprodukt der Cholesterinbiosynthese, verringern.
Ezetimib
Es liegen keine klinischen Daten zur Anwendung von Ezetimib bei Schwangeren vor. Tierstudien zur Monotherapie mit Ezetimib lassen keine direkt oder indirekt schädlichen Wirkungen auf Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung erkennen (siehe Abschnitt 5.3).
Stillzeit
Ezetimib/Atorvastatin ist während der Stillzeit kontraindiziert. Aufgrund von möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen sollten Frauen, die Ezetimib/Atorvastatin erhalten, nicht stillen. Studien an Ratten haben gezeigt, dass Ezetimib in die Muttermilch übergeht. Bei Ratten wurden in der Milch und im Plasma ähnliche Konzentrationen von Atorvastatin und seinen aktiven Metaboliten beobachtet. Es ist nicht bekannt, ob die wirksamen Bestandteile von Ezetimib/Atorvastatin in die Muttermilch übergehen (siehe Abschnitt 4.3).
Fertilität
Es wurden keine Studien zur Fertilität mit Ezetimib/Atorvastatin durchgeführt.
Atorvastatin
In Tierstudien hatte Atorvastatin keine Auswirkungen auf die weibliche oder männliche Fertilität.
Ezetimib
Ezetimib hatte keine Auswirkungen auf die Fertilität von weiblichen oder männlichen Ratten.
Ezetimib/Atorvastatin hat einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Beim Führen von Fahrzeugen oder Bedienen von Maschinen ist jedoch zu berücksichtigen, dass über Schwindel berichtet wurde.
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Sicherheit der gemeinsamen Anwendung von Ezetimib und Atorvastatin wurde bei mehr als 2 400 Patienten in 7 klinischen Studien untersucht.
Tabellarische Übersicht der Nebenwirkungen
Nebenwirkungen, die unter Ezetimib/Atorvastatin oder (bei gemeinsamer Anwendung von Ezetimib und Atorvastatin äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin), Ezetimib oder Atorvastatin in klinischen Studien beobachtet oder nach Markteinführung berichtet wurden, sind in Tabelle 3 angegeben. Diese Nebenwirkungen sind nach MedDRA-Systemorganklasse (SOK) und Häufigkeit aufgeführt. Die Häufigkeiten sind wie folgt definiert: Sehr häufig (≥ 1/10), Häufig (≥ 1/100, < 1/10), Gelegentlich (≥ 1/1 000, < 1/100), Selten (≥ 1/10 000, < 1/1 000), Sehr selten (< 1/10 000) und Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Tabelle 3 Nebenwirkungen
| SystemorganklasseHäufigkeit | Nebenwirkungen |
| Infektionen und parasitäre Erkrankungen | |
| Gelegentlich | Grippe (Influenza) |
| Nicht bekannt | Nasopharyngitis |
| Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems | |
| Nicht bekannt | Thrombozytopenie |
| Erkrankungen des Immunsystems | |
| Nicht bekannt | Überempfindlichkeit einschließlich Anaphylaxie, Angioödem, Ausschlagund Urtikaria |
| Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen | |
| Nicht bekannt | Verminderter Appetit, Anorexie, Hyperglykämie, Hypoglykämie |
| Psychiatrische Erkrankungen | |
| Gelegentlich | Depression, Schlaflosigkeit, Schlafstörungen |
| Nicht bekannt | Alpträume |
| Erkrankungen des Nervensystems | |
| Gelegentlich | Schwindelgefühl, Störung der Geschmackswahrnehmung,Kopfschmerzen, Parästhesie |
| Nicht bekannt | Hypästhesie, Amnesie, periphere Neuropathie, Myasthenia gravis |
| Augenerkrankungen | |
| Nicht bekannt | Verschwommenes Sehen, Sehstörung, okuläre Myasthenie |
| Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths | |
| Nicht bekannt | Tinnitus, Hörverlust |
| Herzerkrankungen | |
| Gelegentlich | Sinusbradykardie |
| Gefäßerkrankungen | |
| Gelegentlich | Hitzewallungen |
| Selten | Vaskulitis |
| Nicht bekannt | Hypertonie |
| Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums | |
| Gelegentlich | Dyspnoe |
| Nicht bekannt | Husten, Pharyngolaryngealschmerzen, Epistaxis |
| Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts | |
| Häufig | Diarrhö |
| Gelegentlich | Abdominale Beschwerden, aufgetriebener Bauch, Abdominalschmerzen, Schmerzen im Unterbauch, Schmerzen im Oberbauch, Obstipation, Dyspepsie, Flatulenz, häufige Darmentleerungen, Gastritis, Übelkeit,Magenbeschwerden |
| Nicht bekannt | Pankreatitis, gastroösophageale Refluxerkrankungen, Aufstoßen,Erbrechen, Mundtrockenheit |
| Leber- und Gallenerkrankungen | |
| Nicht bekannt | Hepatitis, Cholelithiasis, Cholezystitis, Cholestase, Leberversagen mitteils letalem Ausgang |
| Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes | |
| Gelegentlich | Akne, Urtikaria |
| Selten | Lichenoide Arzneimittelreaktion |
| Nicht bekannt | Alopezie, Hautausschlag, Pruritus, Erythema multiforme,angioneurotisches Ödem, bullöse Dermatitis einschließlich Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch epidermale Nekrolyse |
| Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen | |
| Häufig | Myalgie |
| Gelegentlich | Arthralgie, Rückenschmerzen, Muskelermüdung, Muskelspasmen,Muskelschwäche, Schmerzen in den Extremitäten |
| Nicht bekannt | Myopathie/Rhabdomyolyse, Muskelriss, Tendinopathie, gelegentlich bis hin zur Sehnenruptur, Nackenschmerzen, Schwellung an den Gelenken, Myositis, Lupus-ähnliches Syndrom, immunvermittelte nekrotisierendeMyopathie (siehe Abschnitt 4.4) |
| Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse | |
| Nicht bekannt | Gynäkomastie |
| Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort | |
| Gelegentlich | Asthenie, Ermüdung (Fatigue), Unwohlsein, Ödem |
| Nicht bekannt | Schmerzen im Brustkorb, Schmerzen, peripheres Ödem, Fieber |
| Untersuchungen | |
| Gelegentlich | ALT und/oder AST erhöht, alkalische Phosphatase erhöht, Kreatinphosphokinase (CPK) im Blut erhöht, Gamma-Glutamyltransferase erhöht, Leberenzyme erhöht, Leberfunktionstestanormal, Gewichtszunahme |
| Nicht bekannt | Leukozyten im Urin positiv |
Laborwerte
In kontrollierten klinischen Studien betrug die Inzidenz klinisch bedeutender Erhöhungen der Serum-Transaminasen (ALT und/oder AST > das 3-Fache des oberen Normwertes in Folge) 0,6 % unter Ezetimib/Atorvastatin. Diese Erhöhungen waren im Allgemeinen asymptomatisch, standen nicht im Zusammenhang mit einer Cholestase und kehrten nach Absetzen der Therapie oder bei Fortsetzung der Behandlung auf den Ausgangswert zurück (siehe Abschnitt 4.4).
Die folgenden Nebenwirkungen wurden bei einigen Statinen berichtet:
-
Störungen der Sexualfunktion
-
In Ausnahmefällen und besonders bei Langzeittherapie eine interstitielle Lungenkrankheit (siehe Abschnitt 4.4)
-
Diabetes mellitus: Die Häufigkeit ist abhängig von dem Vorhandensein oder dem Fehlen von Risikofaktoren (Nüchternblutzucker ≥ 5,6 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, erhöhte Triglyceridwerte, bestehende Hypertonie).
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Website: www.bfarm.de, anzuzeigen.
Ezetimib/Atorvastatin
Im Fall einer Überdosierung sollten symptomatische und unterstützende Maßnahmen ergriffen werden. Leberfunktionstests sollten durchgeführt und die CPK-Serumspiegel überwacht werden.
Ezetimib
In klinischen Studien wurde die Gabe von 50 mg Ezetimib/Tag bei 15 Probanden über 14 Tage wie auch die Gabe von 40 mg/Tag bei 18 Patienten mit primärer Hypercholesterinämie über 56 Tage im Allgemeinen gut vertragen. Einige Fälle von Überdosierung wurden berichtet; die meist nicht von Nebenwirkungen begleitet waren. Die berichteten Nebenwirkungen waren nicht schwerwiegend. Bei Tieren wurden nach oral verabreichten Einzeldosen von 5 000 mg Ezetimib/kg an Ratten und Mäusen sowie 3 000 mg Ezetimib/kg an Hunden keine toxischen Effekte beobachtet.
Atorvastatin
Aufgrund der beträchtlichen Plasmaproteinbindung von Atorvastatin ist eine signifikante Beschleunigung der Ausscheidung durch Hämodialyse nicht zu erwarten.
Pharmakologische Eigenschaften - Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/80 mg
Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen, HMG-CoA-Reduktase-Hemmer in Kombination mit anderen Mitteln, die den Lipidstoffwechsel beeinflussen , ATC-Code: C10BA05
Ezetimib/Atorvastatin ist ein Lipidsenker, der selektiv die intestinale Resorption von Cholesterin und verwandten Phytosterinen hemmt und die endogene Cholesterinsynthese reduziert.
Wirkmechanismus
Ezetimib/Atorvastatin
Das Cholesterin im Plasma stammt aus der intestinalen Resorption und der endogenen Synthese. Ezetimib und Atorvastatin sind zwei Lipidsenker mit komplementären Wirkmechanismen. Ezetimib/Atorvastatin senkt erhöhte Werte von Gesamt-Cholesterin (Gesamt-C), LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B (Apo B), Triglyceriden (TG) und Non-High-Density-Lipoprotein (Non-HDL-C) und erhöht High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) durch die duale Hemmung der Cholesterinabsorption und -synthese.
Ezetimib
Ezetimib hemmt die intestinale Cholesterinresorption. Ezetimib ist nach oraler Einnahme wirksam und sein Wirkmechanismus unterscheidet sich von dem anderer lipidsenkender Wirkstoffklassen (z. B. Statine, Gallensäure bindende Wirkstoffe [Harze], Fibrate und Phytosterine). Das molekulare Target von Ezetimib ist der Steroltransporter, das Niemann-Pick-C1-Like-1 (NPC1L1)-Protein, welches für die intestinale Aufnahme von Cholesterin und Phytosterinen verantwortlich ist.
Ezetimib lagert sich am Bürstensaum des Dünndarms an und hemmt die Cholesterinresorption, was zu einem verminderten Transport von Cholesterin aus dem Darm in die Leber führt. Statine reduzieren die Cholesterinsynthese in der Leber und gemeinsam führen diese unterschiedlichen Wirkungsmechanismen zu einer komplementären Cholesterinsenkung. In einer zweiwöchigen klinischen Studie an 18 Patienten mit Hypercholesterinämie hemmte Ezetimib im Vergleich zu Placebo die intestinale Cholesterinresorption um ca. 54 %.
Eine Reihe von präklinischen Studien wurde durchgeführt, um die Selektivität von Ezetimib für die Hemmung der Cholesterinresorption zu bestimmen. Ezetimib hemmte die Resorption von radioaktiv markiertem [14C] Cholesterin ohne Wirkung auf die Resorption von Triglyceriden, Fettsäuren, Gallensäuren, Progesteron, Ethinylestradiol oder der fettlöslichen Vitamine A und D.
Atorvastatin
Atorvastatin ist ein selektiver und kompetitiver Inhibitor der HMG-CoA-Reduktase. Dieses Enzym katalysiert geschwindigkeitsbestimmend die Umsetzung von 3-Hydroxy-3-Methyl-Glutaryl-Coenzym A zu Mevalonsäure, einer Vorstufe bei der Synthese von Sterolen einschließlich Cholesterin.
Triglyceride und Cholesterin werden in der Leber in Very Low Density Lipoproteine (VLDL) eingebaut und zum weiteren Transport in periphere Gewebe an das Plasma abgegeben. Low-Density-Lipoproteine (LDL) entstehen aus VLDL und werden hauptsächlich über Rezeptoren mit hoher LDL-Affinität (LDL-Rezeptoren) abgebaut.
Atorvastatin senkt Plasmacholesterin- und Lipoprotein-Serumspiegel durch Hemmung von HMG-CoA-Reduktase und als Folge davon die Cholesterinbiosynthese in der Leber und erhöht die Anzahl der
hepatischen LDL-Rezeptoren auf der Zelloberfläche, wodurch die Aufnahme und der Abbau von LDL beschleunigt werden.
Atorvastatin senkt die LDL-Produktion und die Anzahl der LDL-Partikel. Atorvastatin führt zu einem umfassenden und anhaltenden Anstieg der LDL-Rezeptoraktivität verbunden mit einer Veränderung zugunsten der Qualität der zirkulierenden LDL-Partikel. Atorvastatin senkt wirksam das LDL-Cholesterin bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie, einer Population, die üblicherweise nicht auf Lipidsenker anspricht.
Im Rahmen einer Dosis-Wirkungs-Studie wurde gezeigt, dass Atorvastatin zu einer Senkung von Gesamt-Cholesterin (30 % – 46 %), LDL-Cholesterin (41 % – 61 %), Apolipoprotein B (34 % – 50 %) und Triglyceriden (14 % – 33 %) führte bei gleichzeitiger Erhöhung von HDL-Cholesterin und Apolipoprotein A1 in variablem Ausmaß. Diese Ergebnisse wurden in gleichem Maß bei Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie, nicht familiären Formen der Hypercholesterinämie sowie gemischter Hyperlipidämie, einschließlich Patienten mit nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus beobachtet.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
In kontrollierten klinischen Studien führte Ezetimib/Atorvastatin zu einer signifikanten Senkung von Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B und Triglyceriden und einer Erhöhung von HDL-Cholesterin bei Patienten mit Hypercholesterinämie.
Primäre Hypercholesterinämie
Im Rahmen einer placebokontrollierten Studie erhielten 628 Patienten mit Hyperlipidämie für bis zu 12 Wochen randomisiert Placebo, Ezetimib (10 mg), Atorvastatin (10 mg, 20 mg, 40 mg oder 80 mg) oder gemeinsam Ezetimib und Atorvastatin äquivalent zur Kombination Ezetimib/Atorvastatin (10 mg/10 mg, 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg und 10 mg/80 mg).
Patienten, die sämtliche Dosierungen von Ezetimib/Atorvastatin erhielten, wurden mit den Patienten, die sämtliche Dosierungen von Atorvastatin erhielten, verglichen. Ezetimib/Atorvastatin senkte die Spiegel von Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B, Triglyceriden und non-HDL-Cholesterin und erhöhte HDL-Cholesterin signifikant stärker als Atorvastatin allein (siehe Tabelle 4).
Tabelle 4
Ansprechen von Patienten mit primärer Hyperlipidämie auf Ezetimib/Atorvastatin (mittlerea
prozentuale [%] Veränderung zum Ausgangswert [unbehandelt]b nach 12 Wochen)
| Behandlung (Tagesdosis) | N | Gesamt-Choleste rin | LDL-Choleste rin | Apolipopro tein B | Triglyceri dea | HDL-Choleste rin | Non-HDL-Cholesterin |
| Gepoolte Daten (alle Dosen von Ezetimib/Atorvastatin)c | 255 | -41 | -56 | -45 | -33 | +7 | -52 |
| Gepoolte Daten(alle Dosen von Atorvastatin)c | 248 | -32 | -44 | -36 | -24 | +4 | -41 |
| Ezetimib 10 mg | 65 | -14 | -20 | -15 | -5 | +4 | -18 |
| Placebo | 60 | +4 | +4 | +3 | -6 | +4 | +4 |
| Ezetimib/Atorvastatin nach Dosis | |||||||
| 10 mg/10 mg | 65 | -38 | -53 | -43 | -31 | +9 | -49 |
| 10 mg/20 mg | 62 | -39 | -54 | -44 | -30 | +9 | -50 |
| 10 mg/40 mg | 65 | -42 | -56 | -45 | -34 | +5 | -52 |
| 10 mg/80 mg | 63 | -46 | -61 | -50 | -40 | +7 | -58 |
| Atorvastatin nach Dosis | |||||||
| 10 mg | 60 | -26 | -37 | -28 | -21 | +6 | -34 |
| 20 mg | 60 | -30 | -42 | -34 | -23 | +4 | -39 |
| 40 mg | 66 | -32 | -45 | -37 | -24 | +4 | -41 |
| 80 mg | 62 | -40 | -54 | -46 | -31 | +3 | -51 |
a Für Triglyceride prozentuale (%) mediane Veränderung vom Ausgangswert
b Ausgangswert, d. h. keine Behandlung mit einem Lipidsenker
c Insgesamt senkte die Kombination Ezetimib/Atorvastatin (10 mg/10 mg bis 10 mg/80 mg) signifikant die Spiegel von Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B, Triglyceriden und non-HDL-Cholesterin und erhöhte die Spiegel von HDL-Cholesterin im Vergleich zu den entsprechenden Atorvastatin-Dosen (10 mg bis 80 mg).
Im Rahmen der kontrollierten TEMPO-Studie („Titration of Atorvastatin vs. Ezetimibe Add-On to Atorvastatin in Patients with Hypercholesterolaemia“) wurden 184 Patienten mit moderatem Risiko einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und LDL-Cholesterinspiegeln zwischen ≥ 2,6 mmol/l und ≤ 4,1 mmol/l eingeschlossen. Alle Patienten erhielten 20 mg Atorvastatin über einen Mindestzeitraum von 4 Wochen vor Randomisierung. Die Patienten, welche einen LDL-Cholesterinspiegel von < 2,6 mmol/l nicht erreicht hatten, erhielten randomisiert gemeinsam Ezetimib und Atorvastatin (äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg) oder Atorvastatin 40 mg über einen Zeitraum von 6 Wochen.
Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg war signifikant wirksamer als die Verdopplung der Atorvastatin-Dosis auf 40 mg im Hinblick auf eine weitere Senkung der Spiegel von Gesamt-Cholesterin (-20 % vs.
-7 %), LDL-Cholesterin (-31 % vs. -11 %), Apolipoprotein B (-21 % vs. -8 %) und non-HDL-Cholesterin (-27 % vs. -10 %). Die Unterschiede der Ergebnisse hinsichtlich HDL-Cholesterin und Triglyceriden waren zwischen beiden Behandlungsarmen nicht signifikant. Des Weiteren erreichten signifikant mehr Patienten unter Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg einen LDL-Cholesterinspiegel von < 2,6 mmol/l im Vergleich zu den Patienten unter Atorvastatin 40 mg (84 % vs. 49 %).
Im Rahmen der kontrollierten EZ-PATH-Studie (Ezetimibe Plus Atorvastatin versus Atorvastatin Titration in Achieving Lower LDL-C Targets in Hypercholesterolaemic Patients), wurden 556 Patienten mit hohem Risiko einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und LDL-Cholesterinspiegeln zwischen ≥ 1,8 mmol/l und ≤ 4,1 mmol/l eingeschlossen. Alle Patienten erhielten 40 mg Atorvastatin über einen Mindestzeitraum von 4 Wochen vor Randomisierung. Die Patienten, welche einen LDL-Cholesterinspiegel von < 1,8 mmol/l nicht erreicht hatten, erhielten randomisiert gemeinsam Ezetimib und Atorvastatin (äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/40 mg) oder Atorvastatin 80 mg über einen Zeitraum von 6 Wochen.
Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/40 mg war signifikant wirksamer als die Verdoppelung der Atorvastatin-Dosis auf 80 mg im Hinblick auf eine weitere Senkung der Spiegel von Gesamt-Cholesterin (-17 % vs.
-7 %), LDL-Cholesterin (-27 % vs. -11 %), Apolipoprotein B (-18 % vs. -8 %), Triglyceriden (-12 % vs. - 6 %) und non-HDL-Cholesterin (-23 % vs. -9 %). Die Unterschiede der Ergebnisse hinsichtlich HDL-Cholesterin waren zwischen beiden Behandlungsarmen nicht signifikant. Darüber hinaus erreichten signifikant mehr Patienten unter Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/40 mg einen LDL-Cholesterinspiegel von
< 1,8 mmol/l im Vergleich zu den Patienten unter Atorvastatin 80 mg (74 % vs. 32 %).
Im Rahmen einer placebokontrollierten, 8-wöchigen Studie erhielten 308 Patienten mit Hypercholesterinämie, die bereits mit Atorvastatin behandelt wurden, aber nicht den LDL-Cholesterin-Zielwert gemäß der NCEP-Richtlinie („National Cholesterol Education Program“) erreicht hatten (LDL-Cholesterin-Zielwert basierend auf dem LDL-Cholesterin-Ausgangswert und dem KHK-Risiko), randomisiert entweder Ezetimib 10 mg oder Placebo als Zusatz zur Atorvastatin-Monotherapie.
Von den Patienten, deren LDL-Cholesterin-Ausgangswert nicht dem Zielwert entsprach (ca. 83 %), erreichten signifikant mehr Patienten unter gemeinsamer Gabe von Ezetimib und Atorvastatin ihren LDL-Cholesterin-Zielwert im Vergleich zu den Patienten unter gemeinsamer Gabe von Placebo und Atorvastatin (67 % vs. 19 %). Ezetimib senkte nach Zugabe zur Behandlung mit Atorvastatin die Spiegel von LDL-Cholesterin signifikant stärker als Placebo nach Zugabe zur Behandlung mit Atorvastatin (25 % vs. 4 %). Darüber hinaus senkte Ezetimib nach Zugabe zur Behandlung mit Atorvastatin die Spiegel von Gesamt-Cholesterin, Apolipoprotein B und Triglyceriden signifikant im Vergleich zu Placebo nach Zugabe zur Behandlung mit Atorvastatin.
Im Rahmen einer kontrollierten, 12-wöchigen, zweiphasigen Studie erhielten 1 539 mit Atorvastatin 10 mg vorbehandelte Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und LDL-Cholesterinspiegeln zwischen 2,6 mmol/l und 4,1 mmol/l randomisiert Atorvastatin 20 mg, Rosuvastatin 10 mg oder Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/10 mg. Nach 6 Wochen Behandlungsdauer (Phase I) wechselten die Patienten unter Atorvastatin 20 mg, die einen LDL-Cholesterinspiegel von < 2,6 mmol/l nicht erreicht hatten, auf eine Behandlung mit entweder Atorvastatin 40 mg oder Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg über einen Zeitraum von 6 Wochen (Phase II). In analoger Weise wechselten die Patienten unter Rosuvastatin 10 mg auf entweder Rosuvastatin 20 mg oder Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg. Die Daten zur Senkung der LDL-Cholesterinspiegel sowie zu Vergleichen zwischen dem Ezetimib/Atorvastatin-Behandlungsarm und den anderen untersuchten Behandlungsarmen sind in Tabelle 5 aufgeführt.
Tabelle 5
Ansprechen von Hochrisiko-Patienten auf Ezetimib/Atorvastatin* mit LDL-Cholesterinspiegeln zwischen 2,6 mmol/l und 4,1 mmol/l und mit zu Beginn bestehender Vorbehandlung mit Atorvastatin 10 mg
| Behandlung | N | Prozentuale (%) Veränderung gegenüber dem Ausgangswert* | |||||
| Gesamt-Choleste rin | LDL-Choleste rin | Apolipoprot ein B | Triglyceri de | HDL-Choleste rin | Non-HDL-Cholesterin | ||
| Phase IWechsel von Atorvastatin 10 mg | |||||||
| Ezetimib/Atorvas tatin10 mg/10 mg | 120 | -13,5 | -22,2 | -11,3 | -6,0 | +0,6 | -18,3 |
| Atorvastatin 20 mg | 480 | -6,4§ | -9,5§ | -6,0¶ | -3,9 | -1,1 | -8,1§ |
| Rosuvastatin10 mg | 939 | -7,7§ | -13,0§ | -6,9# | -1,1 | +1,1 | -10,6§ |
| Phase IIWechsel von Atorvastatin 20 mg | |||||||
| Ezetimib/Atorvas tatin10 mg/20 mg | 124 | -10,7 | -17,4 | -9,8 | -5,9 | +0,7 | -15,1 |
| Atorvastatin40 mg | 124 | -3,8 Þ | -6,9 Þ | -5,4 | -3,1 | +1,7 | -5,8 Þ |
| Wechsel von Rosuvastatin 10 mg | |||||||
| Ezetimib/Atorvas tatin10 mg/20 mg | 231 | -11,8 | -17,1 | -11,9 | -10,2 | +0,1 | -16,2 |
| Rosuvastatin20 mg | 205 | -4.5 Þ | -7,5 Þ | -4,1 Þ | -3,2ß | +0,8 | -6,4 Þ |
* Gemeinsame Gabe von Ezetimib und Atorvastatin äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/10 mg oder Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg
† M-Schätzer (basierend auf der Methode von Huber; 95 % KI und p-Wert wurden von einem robusten Regressionsmodell hinsichtlich der Behandlung und dem Ausgangswert abgeleitet).
‡ Geometrische mittlere prozentuale Veränderungen der Triglyceride zum Ausgangswert, welche auf der Grundlage einer Rücktransformation durch Potenzieren der modellbasierten Mittelwerte der kleinsten Fehlerquadrate berechnet und als (geometrische Mittel –1) multipliziert mit 100 dargestellt wurden.
§ p < 0,001 vs. Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/10 mg
¶ p < 0,01 vs. Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/10 mg # p < 0,05 vs. Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/10 mg Þ p < 0,001 vs. Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg ß p < 0,05 vs. Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/20 mg
Tabelle 5 enthält keine Daten, um die Wirkungen von Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/10 mg oder 10 mg/20 mg mit höheren Dosen als Atorvastatin 40 mg oder Rosuvastatin 20 mg zu vergleichen.
Im Rahmen der placebokontrollierten MIRACL-Studie (Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol-Lowering) erhielten Patienten mit akutem Koronarsyndrom (Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt oder instabile Angina Pectoris) randomisiert Atorvastatin 80 mg/Tag (n = 1 538) oder Placebo (n =1 548). Die Behandlung wurde in der Akutphase nach Krankenhauseinweisung eingeleitet und dauerte 16 Wochen. Die Behandlung mit Atorvastatin 80 mg/Tag ergab eine Risikoreduktion von 16 % (p = 0,048) bezogen auf den kombinierten primären Endpunkt der Studie: Tod jeglicher Ursache, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, Herzstillstand mit Wiederbelebung oder Angina Pectoris mit Nachweis auf myokardiale Ischämie und Notwendigkeit stationärer Behandlung. Diese Risikoreduktion resultierte hauptsächlich aus der um 26 % gesenkten erneuten Krankenhauseinweisung aufgrund von Angina Pectoris mit Nachweis auf myokardiale Ischämie (p = 0,018).
Ezetimib/Atorvastatin enthält Atorvastatin. Im Rahmen der placebokontrollierten ASCOTT-LLA-Studie (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid-Lowering Arm) wurde die Wirkung von Atorvastatin 10 mg im Hinblick auf tödliche und nicht-tödliche koronare Herzkrankheit bei 10 305 Patienten mit Bluthochdruck untersucht. Die Patienten waren 40 - 80 Jahre alt, hatten Gesamtcholesterinspiegel von
≤ 6,5 mmol/l und mindestens 3 kardiovaskuläre Risikofaktoren. Die Patienten wurden über einen mittleren Zeitraum von 3,3 Jahren nachverfolgt. Atorvastatin 10 mg senkte signifikant (p < 0,001) die folgenden relativen Risiken: tödliche KHK sowie nicht-tödlicher Myokardinfarkt um 36 % (absolute Risikoreduktion = 1,1 %); gesamte kardiovaskuläre Ereignisse und Revaskularisierungsmaßnahmen um 20 % (absolute Risikoreduktion = 1,9 %); gesamte koronare Ereignisse um 29 % (absolute Risikoreduktion = 1,4 %).
Im Rahmen der placebokontrollierten CARDS-Studie (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) wurde die Wirkung von Atorvastatin 10 mg im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen (KVE) bei 2 838 Patienten untersucht. Die Patienten waren 40 – 75 Jahre alt, hatten Typ-2-Diabetes und einen oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren und hatten Spiegel von LDL-Cholesterin ≤ 4,1 mmol/l und Triglyceriden ≤ 6,8 mmol/l. Die Patienten wurden über einen mittleren Zeitraum von 3,9 Jahren nachverfolgt. Atorvastatin 10 mg senkte signifikant (p < 0,05) sowohl die Rate schwerer (major) kardiovaskulärer Ereignisse um 37 % (absolute Risikoreduktion = 3,2 %) als auch das Schlaganfallrisiko um 48 % (absolute Risikoreduktion = 1,3 %) sowie das Myokardinfarktrisiko um 42 % (absolute Risikoreduktion = 1,9 %).
Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
In einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, aktiv-kontrollierten Ezetimib/Simvastatin-Studie wurden 18 144 Patienten untersucht, die innerhalb von 10 Tagen nach stationärer Einweisung aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (entweder akuter Myokardinfarkt [MI] oder instabile Angina Pectoris [UA]) in die Studie eingeschlossen wurden. Alle Patienten erhielten randomisiert 1 : 1 entweder Ezetimib/Simvastatin 10 mg/40 mg (n = 9 067) oder Simvastatin 40 mg (n = 9 077) und wurden im Median über 6,0 Jahre nachbeobachtet.
Die Patienten waren im Mittel 63,6 Jahre alt, 76 % waren Männer, 84 % waren kaukasischer Herkunft und 27 % waren Diabetiker. Der durchschnittliche LDL-Cholesterinwert zum Zeitpunkt des Studieneinschlussereignisses lag bei den Patienten unter lipidsenkender Vortherapie (n = 6 390) bei 80 mg/dl (2,1 mmol/l) und bei den Patienten ohne lipidsenkende Vortherapie (n = 11 594) bei 101 mg/dl (2,6 mmol/l). Vor der stationären Aufnahme aufgrund von akutem Koronarsyndrom (Studieneinschlussereignis) erhielten 34 % der Patienten eine Vortherapie mit einem Statin. Zum Untersuchungszeitpunkt nach einem Jahr lag der durchschnittliche LDL-Cholesterinwert unter fortlaufender Behandlung bei den Patienten in der Ezetimib/Simvastatin-Gruppe bei 53,2 mg/dl (1,4 mmol/l) und in der Simvastatin-Monotherapie-Gruppe bei 69,9 mg/dl (1,8 mmol/l).
Der primäre Endpunkt war eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulärer Tod, schwere koronare Ereignisse (MCE; definiert als nicht-tödlicher Myokardinfarkt, nachgewiesene instabile Angina Pectoris mit erforderlicher stationärer Einweisung oder jegliche, mindestens 30 Tage nach Randomisierung erfolgte koronare Revaskularisierung) und nicht-tödlicher Schlaganfall. Die Studie zeigte, dass eine Behandlung mit Ezetimib/Simvastatin hinsichtlich der Reduktion von Ereignissen des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod, schweren (major) koronaren Ereignissen (MCE) sowie nicht-tödlichem Schlaganfall im Vergleich zu einer Behandlung mit Simvastatin allein einen zusätzlichen Nutzen aufweist (relative Risikoreduktion um 6,4 %, p = 0,016). Der primäre Endpunkt trat bei 2 572 von 9 067 Patienten (Kaplan-Meier [KM]-Ereignisrate nach 7 Jahren von 32,72 %) in der
Ezetimib/Simvastatin-Gruppe und bei 2 742 von 9 077 Patienten (Kaplan-Meier [KM]-Ereignisrate nach 7 Jahren von 34,67 %) in der Simvastatin-Monotherapie-Gruppe auf (siehe Abbildung 1 und Tabelle 6). Bei gemeinsamer Gabe von Ezetimib und Atorvastatin ist ein ähnlicher zusätzlicher Nutzen zu erwarten. Die Gesamtsterblichkeit war in dieser Hochrisikogruppe unverändert.
Insgesamt ergab sich ein Nutzen bei Betrachtung sämtlicher Schlaganfälle (unabhängig der Ursache), jedoch wurde ein geringer, nicht signifikanter Anstieg hämorrhagischer Schlaganfälle in der Ezetimib/Simvastatin-Gruppe im Vergleich zur Simvastatin-Monotherapie-Gruppe beobachtet. Das Risiko für hämorrhagischen Schlaganfall bei gemeinsamer Anwendung von Ezetimib mit einem stärker wirksamen Statin wurde im Rahmen von langfristigen Endpunktstudien nicht untersucht.
Die Wirkung der Behandlung mit Ezetimib/Simvastatin entsprach in vielen Subgruppen im Allgemeinen den Gesamtergebnissen, einschließlich Geschlecht, Alter, ethnische Herkunft, Diabetes mellitus in der
Vorgeschichte, Ausgangslipidwerte, vorhergehende Statintherapie, vorangegangener Schlaganfall und Bluthochdruck.
Abbildung 1
Effekt von Ezetimib/Simvastatin auf den primären kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, schweren (major) koronaren Ereignissen (MCE) sowie nicht-tödlichem Schlaganfall
Tabelle 6
Schwere (major) kardiovaskuläre Ereignisse nach Behandlungsgruppe bei allen randomisierten Patienten der IMPROVE-IT-Studie
| Outcome | Ezetimib/Simvastatin 10 mg/40 mg*(n = 9 067) | Simvastatin 40 mg†(n = 9 077) | Hazard-Ratio (95 %KI) | p-Wert | ||
| n | K-M %‡ | n | K-M%‡ | |||
| Primärer kombinierter | 2 572 | 32,72 % | 2 742 | 34,67 | 0,936 (0,887; | 0,016 |
| Wirksamkeitsendpunkt | % | 0,988) | ||||
| (kardiovaskulärer Tod, | ||||||
| schwere (major) koronare | ||||||
| Ereignisse (MCE) und | ||||||
| nicht-tödlicher | ||||||
| Schlaganfall) | ||||||
| Komponenten des primären kombinierten Endpunkts sowie ausgewählte Wirksamkeitsendpunkte (erstmaliges Auftreten eines jeweiligen Ereignisses zu jeglichemZeitpunkt) | |||||||
| Kardiovaskulärer Tod | 537 | 6,89 % | 538 | 6,84 | 1,000 | (0,887; | 0,997 |
| % | 1,127) | ||||||
| Schwere (major) koronare Ereignisse (MCE) | |||||||
| Nicht-tödlicher | 945 | 12,77 % | 1 083 | 14,41 | 0,871 | (0,798, | 0,002 |
| Myokardinfarkt | % | 0,950) | |||||
| Instabile Angina | 156 | 2,06 % | 148 | 1,92 | 1,059 | (0,846; | 0,618 |
| Pectoris mit | % | 1,326) | |||||
| erforderlicher | |||||||
| stationärer Einweisung | |||||||
| Koronare | 1 690 | 21,84 % | 1 793 | 23,36 | 0,947 | (0,886; | 0,107 |
| Revaskularisierung | % | 1,012) | |||||
| nach 30 Tagen | |||||||
| Nicht-tödlicher | 245 | 3,49 % | 305 | 4,24 | 0,802 | (0,678, | 0,010 |
| Schlaganfall | % | 0,949) | |||||
* 6 % wurden auf Ezetimib/Simvastatin 10 mg/80 mg hochtitriert.
† 27 % wurden auf Simvastatin 80 mg hochtitriert.
‡ Kaplan-Meier-Schätzung nach 7 Jahren
Homozygote familiäre Hypercholesterinämie (HoFH)
Eine doppelblinde, randomisierte 12-wöchige Studie wurde mit Patienten mit klinischer und/oder genotypischer Diagnose einer HoFH durchgeführt. Die Daten einer Subgruppe von Patienten (n = 36) wurden analysiert, die bereits Atorvastatin 40 mg vor Studienbeginn erhielten. Die Erhöhung der Atorvastatin-Dosis von 40 mg auf 80 mg (n = 12) führte zu einer Senkung von LDL-Cholesterin um 2 % im Vergleich zur Ausgangssituation unter Atorvastatin 40 mg.
Die gemeinsame Gabe von Ezetimib und Atorvastatin, äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin (10 mg/40 mg und 10 mg/80 mg gepoolt, n = 24), führte zu einer Senkung von LDL-Cholesterin um 19 % im Vergleich zur Ausgangssituation unter Atorvastatin 40 mg. Die gemeinsame Gabe von Ezetimib und Atorvastatin äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin (10 mg/80 mg, n = 12) führte bei den Patienten zu einer Senkung von LDL-Cholesterin um 25 % im Vergleich zur Ausgangssituation unter Atorvastatin 40 mg.
Nach Abschluss der 12-wöchigen Studie wurden geeignete Patienten (n = 35), die vor Studienbeginn Atorvastatin 40 mg erhielten, mit Ezetimib und Atorvastatin äquivalent zu Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/40 mg bis zu weitere 24 Monate behandelt. Nach mindestens 4 Wochen Behandlungsdauer Bestand die Möglichkeit, die Atorvastatin-Dosis auf die Maximaldosis von 80 mg zu erhöhen. Ezetimib/Atorvastatin (10 mg/40 mg und 10 mg/80 mg gepoolt) führte nach Abschluss der 24 Monate zu einer Senkung von LDL-Cholesterin, welche konsistent mit den Ergebnissen der 12-wöchigen Studie war.
Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat für das Referenzarzneimittel, das Ezetimib/Atorvastatin enthält, eine Freistellung von der Verpflichtung zur Vorlage von Ergebnissen zu Studien in allen pädiatrischen Altersklassen in der Behandlung von Hypercholesterinämie und gemischter Hyperlipidämie gewährt (siehe Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen).
Ezetimib/Atorvastatin
Bioäquivalenz von Ezetimib/Atorvastatin zu der gemeinsamen Anwendung von vergleichbaren Dosen von Ezetimib- und Atorvastatin-Tabletten wurde nachgewiesen.
Resorption
Ezetimib/Atorvastatin
Die Auswirkungen von fettreichen Mahlzeiten auf die Pharmakokinetik von Ezetimib und Atorvastatin bei Gabe der Kombination Ezetimib/Atorvastatin sind vergleichbar zur Gabe als Monopräparate.
Ezetimib
Nach oraler Gabe wird Ezetimib rasch resorbiert und weitgehend zu einem pharmakologisch aktiven Phenol-Glucuronid (Ezetimib-Glucuronid) konjugiert. Die mittlere maximale Plasmakonzentration (Cmax) wird nach 1 – 2 Stunden für Ezetimib-Glucuronid und nach 4 – 12 Stunden für Ezetimib erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit von Ezetimib kann nicht bestimmt werden, da die Substanz in wässrigen Lösungen, welche zur Injektion geeignet sind, praktisch unlöslich ist.
Eine gemeinsame Nahrungsaufnahme (fettreiche oder fettfreie Mahlzeiten) hatte keinen Einfluss auf die orale Bioverfügbarkeit von Ezetimib, wenn es in Form von 10 mg-Tabletten eingenommen wurde.
Atorvastatin
Nach oraler Gabe wird Atorvastatin rasch resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration (Cmax) wird nach 1 – 2 Stunden erreicht. Das Ausmaß der Resorption steigt proportional zur Atorvastatin-Dosis an. Nach oraler Gabe beträgt die relative Bioverfügbarkeit von Atorvastatin-Filmtabletten 95 – 99 % im Vergleich zu einer Lösung zum Einnehmen. Die absolute Bioverfügbarkeit von Atorvastatin beträgt ca. 12 % und die systemisch verfügbare hemmende Wirkung auf die HMG-CoA-Reduktase liegt bei ca. 30 %. Die niedrige systemische Verfügbarkeit wird der präsystemischen Elimination in der gastrointestinalen Mucosa und/oder dem hepatischen First-pass-Effekt zugeschrieben.
Verteilung
Ezetimib
Ezetimib und Ezetimib-Glucuronid werden zu 99,7 % bzw. 88 – 92 % an humane Plasmaproteine gebunden.
Atorvastatin
Das Hauptverteilungsvolumen von Atorvastatin beträgt ca. 381 l. Atorvastatin wird zu ≥ 98 % an Plasmaproteine gebunden.
Biotransformation
Ezetimib
Ezetimib wird vor allem im Dünndarm und in der Leber über Glucuronid-Konjugation (eine Phase-II-Reaktion) metabolisiert und anschließend über die Galle ausgeschieden. In allen untersuchten Spezies wurde ein minimaler oxidativer Metabolismus (eine Phase-I-Reaktion) beobachtet. Ezetimib und Ezetimib-Glucuronid sind die im Plasma nachgewiesenen wirkstoffbezogenen Hauptkomponenten, wobei Ezetimib ca. 10 – 20 % und Ezetimib-Glucuronid ca. 80 – 90 % der Gesamtkonzentration des Wirkstoffs im Plasma ausmachen. Ezetimib und Ezetimib-Glucuronid werden langsam aus dem Plasma eliminiert mit Hinweis auf einen signifikanten enterohepatischen Kreislauf. Die Halbwertszeit von Ezetimib und Ezetimib-Glucuronid beträgt ca. 22 Stunden.
Atorvastatin
Atorvastatin wird mittels Cytochrom P450 3A4 zu ortho- und parahydroxylierten Derivaten und verschiedenen Beta-Oxidationsprodukten metabolisiert. Neben anderen Stoffwechselwegen werden
diese Stoffwechselprodukte durch Glucuronidierung weiter metabolisiert. Die Hemmung der HMG-CoA-Reduktase durch die ortho- und parahydroxylierten Metaboliten in vitro ist äquivalent zur Hemmung durch Atorvastatin. Annähernd 70 % der systemisch verfügbaren hemmenden Wirkung auf die HMG-CoA-Reduktase wird den aktiven Metaboliten zugeschrieben.
Elimination
Ezetimib
Nach oraler Gabe von 20 mg radioaktiv markiertem [14C] Ezetimib an Probanden finden sich ca. 93 % der gesamten Radioaktivität im Plasma als Gesamt-Ezetimib. Über einen Beobachtungszeitraum von 10 Tagen wurden ca. 78 % der verabreichten radioaktiven Dosis in den Fäzes und 11 % im Urin wiedergefunden. Nach 48 Stunden war keine Radioaktivität mehr im Plasma nachweisbar.
Atorvastatin
Atorvastatin wird nach hepatischer und/oder extrahepatischer Metabolisierung hauptsächlich über die Galle eliminiert. Der Wirkstoff unterliegt scheinbar nicht ausgeprägt einem enterohepatischen Kreislauf. Die mittlere Eliminationshalbwertszeit von Atorvastatin aus dem Plasma beträgt beim Menschen ca. 14 Stunden. Die Halbwertszeit der Hemmaktivität auf die HMG-CoA-Reduktase liegt aufgrund des Beitrags der aktiven Metaboliten bei ca. 20 – 30 Stunden.
Atorvastatin ist ein Substrat der hepatischen Transporter OATP1B1 (organic anion-transporting polypeptide 1B1) und OATP1B3 (organic anion-transporting polypeptide 1B3). Metaboliten von Atorvastatin sind Substrate von OATP1B1. Atorvastatin wird außerdem als Substrat der Efflux-Transporter P-gp (P-Glykoprotein) und BCRP (breast cancer resistance protein) identifiziert, wodurch die intestinale Resorption und biliäre Ausscheidung von Atorvastatin begrenzt sein können.
Kinder und Jugendliche
Ezetimib
Die Pharmakokinetik von Ezetimib ist bei Kindern ab 6 Jahren ähnlich wie bei Erwachsenen. Pharmakokinetische Daten für Kinder unter 6 Jahren liegen nicht vor. Klinische Erfahrungen zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen umfassen Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie, heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie oder Sitosterinämie.
Atorvastatin
In Rahmen einer 8-wöchigen Open-Label-Studie wurden Kinder und Jugendliche (Tanner-Stadium I (n = 15); Tanner-Stadium II (n = 24) im Alter von 6 – 17 Jahren mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie und Ausgangswerten von LDL-Cholesterin von ≥ 4 mmol/l behandelt und erhielten einmal täglich entweder Atorvastatin 5 oder 10 mg als Kautablette bzw. 10 mg oder 20 mg als Filmtablette. Das Körpergewicht war die einzige signifikante Kovariable des Population-PK-Modells. Nach allometrischer Skalierung nach dem Körpergewicht schien die orale Clearance von Atorvastatin bei Kindern und Jugendlichen ähnlich zu sein wie bei Erwachsenen. Über den gesamten Expositionsbereich von Atorvastatin und Ortho-Hydroxyatorvastatin wurde eine konsistente Abnahme von LDL-Cholesterin und Gesamt-Cholesterin beobachtet.
Ältere Patienten
Ezetimib
Die Plasmakonzentrationen von Gesamt-Ezetimib sind bei älteren Patienten (ab 65 Jahren) etwa doppelt so hoch wie bei jüngeren Patienten (18 – 45 Jahre). Die Senkung von LDL-Cholesterin und das Sicherheitsprofil sind bei älteren und jüngeren mit Ezetimib behandelten Probanden vergleichbar.
Atorvastatin
Die Plasmaspiegel von Atorvastatin und der aktiven Metaboliten sind bei älteren Probanden höher als bei jüngeren erwachsenen Probanden, wobei die Wirkung auf die Lipidspiegel vergleichbar ist mit den Beobachtungen bei jüngeren Patienten.
Eingeschränkte Leberfunktion
Ezetimib
Nach einer Einzeldosis von 10 mg Ezetimib bei Patienten mit leichter Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Score 5 oder 6) war die AUC für Gesamt-Ezetimib ca. 1,7-mal größer als jene bei gesunden Probanden. In einer 14-tägigen Mehrfachdosisstudie (10 mg pro Tag) bei Patienten mit moderater Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Score 7 bis 9) war die mittlere AUC für Gesamt-Ezetimib am 1. und am 14. Tag ca. 4-mal größer als die von gesunden Probanden. Für Patienten mit leichter Leberinsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich. Da die Folgen einer erhöhten Exposition mit Ezetimib bei Patienten mit moderater oder mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh-Score > 9) nicht bekannt sind, wird Ezetimib für diese Patienten nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).
Atorvastatin
Die Plasmaspiegel von Atorvastatin und der aktiven Metaboliten sind bei Patienten mit chronischer durch Alkohol bedingter Lebererkrankung (Child-Pugh B) deutlich erhöht (Cmax: ca. 16-fach; AUC: ca. 11-fach).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Ezetimib
Nach einer Einzeldosis von 10 mg Ezetimib bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (n = 8; mittlere Kreatinin-Clearance ≤ 30 ml/min/1,73 m2) war die mittlere AUC für Gesamt-Ezetimib im Vergleich zu der bei gesunden Probanden (n = 9) um das ca. 1,5-Fache vergrößert.
Ein Patient in dieser Studie (nach Nierentransplantation, unter multipler Arzneimitteltherapie, u. a. Ciclosporin) hatte eine 12-fach höhere Exposition gegenüber Gesamt-Ezetimib.
Atorvastatin
Nierenerkrankungen haben keinen Einfluss auf die Plasmakonzentrationen oder die Wirkung auf die Lipidspiegel von Atorvastatin und der aktiven Metaboliten.
Geschlecht
Ezetimib
Die Plasmakonzentrationen von Gesamt-Ezetimib sind bei Frauen etwas höher (ca. 20 %) als bei Männern. Bei der Behandlung mit Ezetimib sind sowohl die Senkung von LDL-Cholesterin als auch das Sicherheitsprofil bei Männern und Frauen vergleichbar.
Atorvastatin
Die Plasmakonzentrationen von Atorvastatin und der aktiven Metaboliten sind bei Frauen (Frauen: Cmax: ca. 20 % höher; AUC: ca. 10 % niedriger) und Männern unterschiedlich. Diese Unterschiede sind klinisch nicht relevant und führen zu keinen klinisch signifikanten Unterschieden im Hinblick auf die Wirkung auf die Lipidspiegel zwischen Männern und Frauen.
SLCO1B1-Polymorphismus
Atorvastatin
Der OATP1B1-Transporter ist bei der hepatischen Aufnahme von allen HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren, einschließlich Atorvastatin, beteiligt. Es besteht ein Risiko für eine erhöhte Exposition mit Atorvastatin bei Patienten mit SLCO1B1-Polymorphismus, welche zu einem erhöhten
Rhabdomyolyserisiko führen kann (siehe Abschnitt 4.4). Ein Polymorphismus im Gen, welches für OATP1B1-Transporter kodiert (SLCO1B1 c.521CC), steht im Zusammenhang mit einer 2,4-fach erhöhten Exposition mit Atorvastatin (AUC) im Vergleich zu Personen ohne diese Genotypvariante (c.521TT). Eine genetisch bedingte eingeschränkte hepatische Aufnahme von Atorvastatin ist bei diesen Patienten ebenfalls möglich. Mögliche Auswirkungen auf die Wirksamkeit sind nicht bekannt.
Pharmazeutische Angaben - Ezetimib/Atorvastatin 10 mg/80 mg
Tablettenkern:
Ezetimib-Schicht Lactose-Monohydrat Croscarmellose-Natrium Povidon (K 30) Natriumdodecylsulfat Mikrokristalline Cellulose
Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich]
Atorvastatin-Schicht Lactose-Monohydrat Mikrokristalline Cellulose Calciumcarbonat Croscarmellose-Natrium
Hydroxypropylcellulose (Ph. Eur.) Polysorbat 80
Hochdisperses Siliciumdioxid Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich]
Filmüberzug:
Hypromellose Lactose-Monohydrat Titandioxid (E 171)
Macrogol 400
Macrogol 4000 Talkum
Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
Alu/Alu-Blisterpackung
Packungen mit 10, 30, 90 und 100 Filmtabletten
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.