Lanicor® Ampullen 0,25 mg Digoxin / ml Injektionslösung

• Manifeste chronische Herzinsuffizienz (aufgrund systolischer Dysfunktion)

• Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern

• Paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern

  Die parenterale Applikation sollte nur erfolgen, wenn ein schneller Wirkungseintritt er-wünscht oder eine orale Gabe nicht angezeigt ist.

Dosierung

Wegen der geringen therapeutischen Breite von Digoxin ist eine sorgfältig überwachte Einstellung auf die individuelle therapeutische Dosis notwendig.

Die Höhe der individuellen Dosierung hängt vom Glykosidbedarf sowie von der Elimi-nationsgeschwindigkeit ab.

Therapeutisch erwünschte Digoxin-Konzentrationen im Serum liegen bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 13 Jahren in der Regel zwischen 0,8 und 2,0 ng/ml.

Die Dosierung sollte individuell - vor allem nach dem Behandlungserfolg - festgelegt werden. Sie orientiert sich bei Erwachsenen an der sogenannten Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg) von 0,8 - 1,5 mg Digoxin und der Erhaltungsdosis, die durch die Abklingquote (Verlust der klinischen Wirkung pro Tag) von 20 - 25 % bestimmt wird, und bei 0,2 - 0,4 mg Digoxin/Tag liegt.

Patienten mit einigen besonderen Krankheitsbildern müssen mit reduzierter Glykosid-dosierung und unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung behandelt werden (siehe auch entsprechende Hinweise im Abschnitt Gegenanzeigen).

Eine regelmäßige Kontrolle des klinischen Bildes bei gleichzeitigem Monitoring der Digoxin-Serumkonzentrationen ist zu empfehlen.

Folgende Empfehlungen können als Anhaltspunkte für die Einleitung der Behandlung (Aufsättigung) und Dauertherapie bei Erwachsenen dienen:

Einleitung einer Therapie

durch

• langsame Aufsättigung über ca. 8 - 10 Tage

  z.B. 1mal tägl. 1 Ampulle Lanicor® (entsprechend 0,25 mg Digoxin/Tag)

• schnelle Aufsättigung über 2 Tage:

z.B. 2 - 3mal tägl. 1 Ampulle Lanicor® (entsprechend 0,5 - 0,75 mg Digoxin/Tag)

Erhaltungsdosis

Patienten bis 65 Jahre ohne Einschränkung der Nierenfunktion:

z.B. 1mal tägl. 1 Ampulle Lanicor® (entsprechend 0,25 mg Digoxin/Tag) Dosierung bei Patienten mit Leberinsuffizienz:

Lanicor® Ampullen können bei Patienten mit Leberinsuffizienz in üblicher Dosierung verabreicht werden.

Dosierung bei Patienten mit Niereninsuffizienz und bei älteren Patienten:

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sowie bei älteren Patienten (älter als 65 Jahre) ist die Digoxin-Dosis der renalen Clearance anzupassen.

Die renale Kreatinin-Clearance kann folgendermaßen berechnet werden: Kreatinin-Clearance [ml/min] = 140 - Alter [Jahre]) x Körpergewicht (kg)

72 x Serumkreatinin (mg/100 ml)

Es gelten folgende Richtlinien zur Dosisreduktion für Digoxin bei Niereninsuffizienz:

Bei stärkerer Ausprägung der Niereninsuffizienz ist eine individuelle Dosisanpassung vorzunehmen.

Hinweis zur Erhaltungsdosis bei älteren Patienten:

Bei älteren Patienten kann es auch ohne nachweisbare Zeichen einer Niereninsuffizienz zu einer Verminderung der Glykosidausscheidung kommen. Die Kreatininkonzentration im Serum muss dabei nicht erhöht sein. Es sollte daher bei älteren Patienten auch bei normalen Serumkreatininwerten an eine reduzierte Glykosidausscheidung gedacht und die Dosis ggf. angepasst werden. Die Erhaltungsdosis bei älteren Patienten bis 65 Jahre sollte 0,375 mg Digoxin, bei Patienten über 65 Jahren 0,25 mg Digoxin, bei Patienten über 80 Jahren 0,125 mg Digoxin nicht überschreiten.

Dosierung bei Kindern:

Bei Kindern wird Digoxin nach Körpergewicht dosiert. Eine Schnelldigitalisierung ist besonders bei Säuglingen mit der Gefahr von Intoxikationserscheinungen verbunden und sollte daher nur in Notfällen durchgeführt werden.

Die zur Schnellsättigung notwendige Dosis ist innerhalb von 24 Stunden in 3 Einzel-dosen im Verhältnis 1/2:1/4:1/4 zu geben.

Die angestrebten Plasmaspiegel bei Kindern liegen zwischen 1,5 und 2,5 ng/ml Digoxin.

Da bei Früh- und Neugeborenen die erforderlichen Digoxindosen stark schwanken können, sind besonders hier Digoxinspiegelbestimmungen zu empfehlen.

Insbesondere beim Frühgeborenen ist die renale Clearance von Digoxin herabgesetzt und eine entsprechend erniedrigte Dosis muss zusätzlich zu den allgemeinen Dosierungshinweisen berücksichtigt werden.

Dosierungsempfehlungen für die intravenöse Gabe von Digoxin bei Kindern:

Bereits mit Herzglykosiden vorbehandelte Patienten sollten bei Umstellung auf Digoxin besonders engmaschig kontrolliert werden.

Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt.

Die Digitalisbedürftigkeit des Patienten sollte bei Langzeittherapie durch kontrollierte Auslassversuche überprüft werden.

Art der Anwendung

Lanicor® Ampullen, Injektionslösung wird langsam (über 5 – 10 Minuten), unverdünnt oder verdünnt mit 5%iger Glukoselösung bzw. isotonischer NaCl-Lösung, streng intra-venös injiziert.

Es ist auf eine streng intravenöse Injektion zu achten, da eine versehentliche parave-nöse Verabreichung zu Gewebereizungen führen kann.

In der Regel erfolgt die Anwendung von Digoxin-Injektionslösungen bis eine orale Me-dikation begonnen werden kann.

Überwachung der Serumspiegel

Digoxin-Serum-Konzentrationen können wie folgt umgerechnet werden:

ng/ml x 1,28 entspr. nmol/l

Digoxin-Serum-Spiegel können mittels Radioimmunoassay bestimmt werden. Die Blutentnahme sollte 6 Stunden oder mehr nach der letzten Lanicor® -Dosis erfolgen. Im Konzentrationsbereich von 0,8 ng/ml (1,02 nmol/l) bis 2,0 ng/ml (2,56 nmol/l) kann für die meisten erwachsenen Patienten ein therapeutischer Nutzen bei geringem Nebenwir-kungsrisiko erwartet werden. Oberhalb dieses Bereichs werden die Nebenwirkungen aufgrund der Digoxin-Toxizität häufiger und oberhalb von 3,0 ng/ml (3,84 nmol/l) ist eine Digoxin-Toxizität wahrscheinlich.

Andere Glykoside, Spironolacton und dessen Metabolite sowie die Metaboliten von Digoxin können mit den Radioimmunoassays interferieren. Daher sollten Messwerte, die mit dem klinischen Zustand des Patienten nicht im Einklang stehen, mit Vorsicht inter-pretiert werden.

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Digoxin, andere herzwirksame Gly-koside oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

• Verdacht auf Digitalisintoxikation

• Kammertachykardie oder Kammerflimmern

• AV-Block II. oder III. Grades, pathologischer Sinusknotenfunktion (ausgenom-men bei Schrittmacher-Therapie)

• akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahnen (z. B. WPW-Syndrom) oder Verdacht auf solche

• Hypokaliämie

• Hyperkalziämie, Hypomagnesiämie

• hypertrophe Kardiomyopathie mit Obstruktion

• thorakales Aortenaneurysma

• gleichzeitige intravenöse Gabe von Kalziumsalzen (s. Wechselwirkungen)

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:

• Bradykardie infolge von Erregungsbildungs- und/oder -leitungsstörungen, AV-Block I. Grades

• Hyperkaliämie, da vermehrt Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen auftreten können

• älteren Patienten oder wenn anzunehmen ist, dass die renale Clearance von Di-goxin vermindert ist (Siehe auch Dosierung)

• Schilddrüsenerkrankungen (bei einer Hypothyreose sollten Aufsättigungs- und Erhaltungsdosis verringert werden. Bei einer Hyperthyreose kann eine Dosiser-höhung erforderlich sein)

• Malabsorption oder nach operativen Eingriffen im Gastrointestinaltrakt, wenn Lanicor® oral verabreicht wird (hierbei können höhere Lanicor® -Dosen erforder-lich sein)

• einer geplanten elektrischen Kardioversion. Lanicor® soll 24 Stunden vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden. Das Risiko, gefährliche Ar-rhythmien durch die Kardioversion auszulösen, ist bei vorliegender Digitalistoxi-zität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversionsenergie abhängig. In Notfällen, wie z.B. bei Defibrillation soll die geringste noch wirksame Energie an-gewendet werden. Eine Defibrillation ist ungeeignet bei von Herzglykosiden her-vorgerufenen Arrhythmien.

• akutem Myokardinfarkt (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind z.B. häufig hypokaliämisch und/oder neigen zu Herzrhythmusstörungen)

• akuter Myokarditis, Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegs-erkrankung, da eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden be-steht

• Patienten, die in den vorangegangenen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben.

  Hier kann eine verringerte Aufsättigungsdosierung nötig sein Hinweise:

  Es bestehen erhebliche interindividuelle Unterschiede der Glykosidempfindlichkeit.

  Eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z.B. bei Patienten höheren Lebensalters, Hypothyreose, Hypoxämie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes. Entsprechende Patienten bzw. Krankheits-bilder sollten mit reduzierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden.

  Eine Digoxin-Toxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äußern, von de-nen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch angezeigt sein könnte, z.B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhoftachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht.

  Digoxin kann ST-T Veränderungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischämie vorliegt.

  Für die Beurteilung, ob ein unerwünschtes Ereignis auf Digoxin zurückzuführen ist, sollte der klinische Zustand des Patienten zusammen mit den Serum-Kalium-Spiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsenfunktion als wichtigste Faktoren herangezogen werden.

  Bei Kaliummangel wird das Myokard für Digoxin sensibilisiert, obwohl die Digo-xin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann.

  Ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Ma-gen-Darm-Sekret, Unterernährung, Durchfall, längeres Erbrechen, sowie bei hohem Alter oder bei chronischer Herzinsuffizienz (z.B. infolge von Diuretikatherapie).

  Im Allgemeinen sollten schnelle Änderungen der Serumkaliumkonzentration oder an-derer Elektrolyte (z.B. Magnesium, Calcium) vermieden werden.

  Eine Nierenfunktionsstörung ist einer der häufigsten Gründe für die Auslösung einer Digitalisintoxikation.

  Kontrollen der Serum-Elektrolyte sowie der Nierenfunktion sollten in regelmäßigen Ab-ständen (in Abhängigkeit vom klinischen Zustand) erfolgen.

  Labortest-Interferenz

  Bei Patienten, die Enzalutamid erhalten, können fälschlicherweise erhöhte Serumkon-zentrationen von Digoxin auftreten, wenn Proben mittels Chemilumi-neszenz-Mikropartikel-Immunoassay (CMIA) analysiert werden, und zwar unabhängig von einer Behandlung mit Digoxin. Bei zweifelhaften Ergebnissen wird empfohlen, die Digoxin-Serumkonzentrationen durch einen alternativen Test ohne bekannte Interferenz zu bestätigen, um ein unnötiges Absetzenoder eine Reduzierung der Digoxindosis zu vermeiden (siehe Abschnitt 4.5).

  Warnhinweise

  Dieses Arzneimittel enthält 10 Vol.-% Alkohol und Propylenglycol. Propylenglycol kann Symptome wie nach Alkoholgenuss verursachen.

Wechselwirkungen können resultieren aus einer Beeinflussung der renalen Ausschei-dung, der Bindung an Körpergewebe, der Plasmaproteinbindung, der Verteilung, der Resorptionskapazität des Darmes und der Empfindlichkeit gegenüber Digoxin.

Als Vorsichtsmaßnahme sollte bei jeglicher zusätzlicher Therapie die Möglichkeit einer Interaktion berücksichtigt werden. Im Zweifelsfall sollten die Digoxin-Serum-Spiegel überprüft werden.

Eine Übersicht von Wechselwirkungen gibt die nachstehende Tabelle.

Wirkungsverstärkung

Wirkungsabschwächung

Bei der Bestimmung der Digoxin-Serumkonzentrationen mittels Chemilumi-neszenz-Mikropartikel-Immunoassay (CMIA) während der Anwendung von Enzalu-tamid können die Werte für die Digoxin-Serumkonzentrationen fälschlicherweise erhöht ausfallen. Die Ergebnisse sollten durch eine andere Art von Test bestätigt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft ist die Patientin besonders sorgfältig zu überwachen und auf eine individuelle, bedarfsgerechte Dosierung zu achten. Bisherige Erfahrungen mit Digitalis-Glykosiden in therapeutischen Dosierungen während der Schwangerschaft haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Embryos oder Föten ergeben. Während der letzten Wochen der Schwangerschaft kann der Glykosidbedarf ansteigen. Nach der Geburt ist dagegen häufig eine Dosisreduzierung angezeigt. Tachyarrhythmien des Föten konnten mit Erfolg behandelt werden, indem der Mutter Digitalis verabreicht wurde. Nach Digitalis-Vergiftung der Mutter wurde auch beim Föten über Intoxikations-erscheinungen berichtet.

Stillzeit

Digoxin wird in die Muttermilch abgegeben. Aufgrund der hohen maternalen Protein-bindung der Substanz ist die tatsächliche Exposition des Säuglings gering, so dass das Stillen unter der Therapie möglich ist. Nachteilige Effekte auf den Säugling wurden bislang nicht beobachtet (siehe auch Punkt 5.3 d) Reproduktionstoxizität und Punkt 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften).

Lanicor® Ampullen haben keinen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt: Sehr häufig: (≥ 1/10)

Häufig: (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich: (≥ 1/1.000 bis < 1/100) Selten: (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000) Sehr selten: (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufge-fordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de anzuzeigen.

1. Symptome einer Überdosierung

   Bei Überdosierung können, individuell verschieden, die allgemein von Digitalisglykosi-den bekannten kardialen, gastrointestinalen und zentralnervösen Nebenwirkungen auf-treten. Eine typische Reihenfolge des Auftretens der Symptome gibt es nicht. Extrakar-diale und kardiale Symptome können gleichzeitig oder nacheinander vorkommen, wobei die kardialen Zeichen einer Digitalisintoxikation weitaus ernster zu bewerten sind.

   Glykosidintoxikationen mit letalem Ausgang sind in der Regel Folge von kardiotoxischen Wirkungen der Glykoside. Lebensgefährliche Intoxikationen wurden bei Gabe von ≥ 10 mg Digoxin beobachtet.

   Bei digitalisierten Patienten ist das Auftreten einer Herzrhythmusstörung stets als digi-talisbedingt aufzufassen, solange nicht durch einen Auslassversuch oder eine Serum-spiegelbestimmung das Gegenteil erwiesen ist.

   Bei Säuglingen und Kindern treten häufig Herzarrhythmien, einschließlich der Sinus-bradykardie als frühestes und häufigstes Anzeichen einer Überdosierung von Digoxin auf.

   Bei einer akuten Überdosierung kann eine Hyperkaliämie auftreten, wogegen eine Hy-pokaliämie häufig mit chronischer Überdosierung assoziiert ist. Die toxischen Wirkungen können bis zu 12 Stunden nach einer akuten Überdosierung noch zunehmen.

2. Therapiemaßnahmen bei Überdosierung

Bei Überdosierung muss die Behandlung mit Lanicor® sofort abgebrochen werden. Die Reihenfolge und Art der therapeutischen Maßnahmen richten sich nach dem Schwere-grad der Intoxikation:

Bei nur leichter Digoxinintoxikation reichen Absetzen von Lanicor® und sorgfältige Überwachung des Patienten aus. Bedingungen, die zu einer Verminderung der Digita-listoleranz führen, sind zu vermeiden bzw. zu korrigieren (z.B. Störungen im Elektrolyt-und/oder Säure-Basen-Haushalt).

Bedrohliche, digitalisinduzierte Herzrhythmusstörungen

Diese Patienten sollten unter EKG-Monitoring intensivmedizinisch betreut werden. Ka-lium- und Digoxinserumkonzentration sollten engmaschig kontrolliert werden.

In Abhängigkeit von der klinischen Situation können folgende Maßnahmen ergriffen werden bei:

• Hypokaliämie:

  Anheben des Serumkaliumspiegels auf hochnormale Werte (Kontraindikation: retrograde AV-Blockierungen bei nicht vorhandener Schrittmacher-Therapie)

• komplexen ventrikulären Arrhythmien:

  Verabreichung von Phenytoin 250 mg i.v. über 10 min, dann Therapie per os fortsetzen oder Lidocain 100 mg i.v. als Bolus, dann Infusion von 2 mg/min

• bradykarden Herzrhythmusstörungen:

Verabreichung von Parasympatholytika (z.B. Atropin, Ipratropiumbromid), ggf. ist eine passagere transvenöse Schrittmachersonde angezeigt

Ein eventuell vorhandenes Magnesiumdefizit ist auszugleichen. Lebensbedrohliche Intoxikationen:

Bei Einnahme extrem hoher Dosen erfolgen Maßnahmen der primären Giftelimination:

Magenspülung, wenn die Einnahme nicht lange zurückliegt, anschließend Aktivkohle, Cholestyramin oder Colestipol.

Therapie der Wahl einer schweren Digoxinintoxikation ist die Behandlung mit spezifi-schem Digoxinantikörperfragment (Digitalis - Antidot), das freies Glykosid zu unwirk-samen Antikörper-Glykosid-Komplexen im Extrazellularraum bindet und dann über die Nieren ausgeschieden wird.

Digoxin-Serumspiegelmessungen können nach Antidotgabe - je nach Bestimmungs-methode - vorübergehend sehr hohe Werte anzeigen.

Im Rahmen schwerer Intoxikationen treten initial häufig bedrohliche Hyperkaliämien auf, zur Therapie dieser Hyperkaliämien ist die intravenöse Infusion hochprozentiger Glu-kose und Insulin indiziert.

Forcierte Diurese, Peritoneal- und Hämodialyse haben sich als unwirksam zur Digoxin-elimination erwiesen.

Vor allem durch die selektive Hämoperfusion mit trägergebundenen Digoxinantikörpern, aber in geringem Umfang auch durch die Hämoperfusion mit beschichteter Aktivkohle oder Plasmapherese kann der Körperbestand von Digoxin vermindert werden.