Sandimmun Neoral 25 mg ACA Weichkapseln
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Gluten/Laktose
Laktose: Nein
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Fachinfo - Sandimmun 25 mg
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Prophylaxe der Transplantat-Abstoßung nach allogenen Transplantationen von Niere, Leber, Herz, Herz-Lunge, Lunge und Pankreas sowie Behandlung der Transplan-tat-Abstoßung bei Patienten, die zuvor andere Immun-suppressiva erhalten haben.
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Prophylaxe der Transplantat-Abstoßung nach Kno-chenmark-Transplantationen; Prophylaxe und Therapie der Graft-versus-Host-Krankheit.
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Schwere endogene Uveitis
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manifeste, nichtinfektiöse Uveitis intermedia oder posterior mit Erblindungsgefahr, soweit die übliche Therapie nicht anspricht oder unvertretbare Ne-benwirkungen auftreten.
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Behcet-Uveitis mit rezidivierend-entzündlicher Mit-beteiligung der Retina.
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Schwerste therapieresistente Formen der Psoriasis, insbesondere vom Plaque-Typ, die mit einer konventio-nellen systemischen Therapie nicht ausreichend be-handelbar sind.
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Steroidabhängiges und steroidresistentes nephrotisches Syndrom infolge glomerulärer Krankheiten wie glome-rulärer Minimalveränderungen, fokaler segmentaler Glomerulosklerose oder membranöser Glomerulone-phritis bei Erwachsenen und Kindern, bei denen Gluko-kortikoide oder Alkylanzien entweder nicht ausreichend wirksam oder aufgrund ihrer Risiken nicht vertretbar sind.
Sandimmun neoral kann zur Erzielung von Remissionen und zur Aufrechterhaltung dieses Zustandes verabreicht werden. Es kann auch zur Aufrechterhaltung von stero-idinduzierten Remissionen verwendet werden und dadurch das Absetzen der Kortikosteroide ermöglichen.
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Schwere aktive rheumatoide Arthritis bei Patienten, bei denen sich eine konventionelle Therapie einschließlich mindestens eines stark wirksamen Basistherapeutikums (z. B. Sulfasalazin, parenterale Goldverbindungen, nied-rig dosiertes Methotrexat) als ungeeignet erwiesen hat.
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Schwere therapieresistente Formen einer länger beste-henden atopischen Dermatitis, die mit einer konventio-nellen Therapie nicht ausreichend behandelbar sind.
Gegenanzeigen
Die Kapseln sind mit Flüssigkeit unzerkaut zu schlucken.
Sie sollen der Durchdrückpackung erst unmittelbar vor dem Einnehmen entnommen werden.
Transplantations-Indikationen
Eine bestimmte Begrenzung der Anwendungsdauer ist nicht vorgesehen.
Schwere endogene Uveitis
Die Behandlungsdauer liegt zwischen 3 und 16 Monaten.
Schwerste Formen der Psoriasis
Die Anwendungsdauer von Sandimmun neoral beträgt übli-cherweise 12 Wochen. Ausreichende Erfahrungen aus kon-trollierten klinischen Studien mit Sandimmun neoral liegen über einen Zeitraum von bis zu 24 Wochen vor. Über eine noch längere Anwendung liegen bisher noch keine ausrei-chenden Erfahrungen vor. Eine Beendigung der Therapie empfiehlt sich, wenn sich ein Bluthochdruck, der während der Therapie mit Sandimmun neoral entstanden ist, nicht angemessen behandeln lässt.
Nephrotisches Syndrom
Wenn nach dreimonatiger Behandlung eine Wirkung auf die Symptomatik des nephrotischen Syndroms ausbleibt, ist die Therapie mit Sandimmun neoral zu beenden.
Schwere rheumatoide Arthritis
Erfahrungen aus klinischen Studien mit Sandimmun neoral liegen über einen Zeitraum von bis zu 12 Monaten vor. Über eine noch längere Anwendung von Sandimmun neoral liegen bisher noch keine ausreichenden Erfahrungen vor. Tritt nach 3 Behandlungsmonaten noch keine erkennbare Wirkung ein, ist Sandimmun neoral abzusetzen.
Schwere therapieresistente Formen einer länger beste-henden atopischen Dermatitis
Im Allgemeinen reicht eine Behandlungsdauer von 6 - 8 Wochen für eine Remission aus. Erste klinische Erfahrungen an relativ wenigen ausgewählten Patienten, die gut auf Cic-losporin ansprachen und keine schwerwiegenden Verträg-lichkeitsprobleme aufwiesen, zeigen, dass unter exakter Einhaltung der o. g. Richtlinien der Therapieüberwachung (Serum-Kreatinin-Spiegel, Bluthochdruck u. a.) und bei Gabe einer durchschnittlichen Ciclosporin-Dosis von 2,2 mg/kg Körpergewicht/Tag die Therapie mit Sandimmun neoral bei einer längeren Anwendung bis zu einem Jahr wirksam und hinreichend verträglich sein kann.
Notfallmaßnahmen, Symptome und Gegenmittel
Symptome der Intoxikation
bei allen Darreichungsformen und allen Anwendungsgebieten
Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Ciclosporin und/oder gegen einen der Hilfsstoffe darf Sandimmun neoral nicht angewendet werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Hyperurikämie; siehe speziellen Hinweis im Abschnitt “Schwerste Formen der Psoriasis”.
Ciclosporin wirkt am Versuchstier nicht teratogen. Obwohl die Erfahrungen über die Sicherheit der Anwendung bei schwangeren Frauen begrenzt sind, gibt es keine Hinweise auf Teratogenität bei der Anwendung am Menschen. Erste Erfahrungen bei Transplantations-Patientinnen weisen je-doch darauf hin, dass Ciclosporin wie andere Immunsupp-ressiva die Wahrscheinlichkeit für schwangerschaftsspezifi-sche Komplikationen wie Präeklampsie und eine verfrühte Geburt bei verringertem Geburtsgewicht erhöht. Sandimmun neoral sollte während der Schwangerschaft nur eingesetzt werden, wenn der positive Nutzen die möglichen Risiken überwiegt. Schwangere Frauen, die mit Sandimmun neoral behandelt werden, sollten sorgfältig beobachtet werden.
Ciclosporin und Alkohol als weiterer Bestandteil der Kapsel (siehe Abschnitt 3. “Zusammensetzung”) gehen in die Mut-termilch über. Daher sollten während einer Behandlung mit Sandimmun neoral Mütter ihre Kinder nicht stillen.
Auch über die Anwendung bei älteren Menschen liegen nur beschränkte Erfahrungen vor. Es sind aber keine besonde-ren Probleme nach Anwendung von Sandimmun neoral in der empfohlenen Dosierung bekannt geworden.
Gegenanzeigen bei anderen Anwendungsgebieten als Transplantationen
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Nierenfunktionsstörungen (Ausnahmen s. Abschnitt “Nephrotisches Syndrom”).
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Unkontrollierter Bluthochdruck. Wenn sich ein Bluthoch-druck, der während der Behandlung mit Sandimmun neoral entstanden ist, nicht angemessen behandeln lässt, empfiehlt sich eine Dosisreduktion oder die Been-digung der Therapie.
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Unkontrollierte Infektionskrankheiten (s. auch Hinweise im Abschnitt 6. “Nebenwirkungen”).
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Anamnestisch bekannte oder diagnostizierte maligne Tumoren jeglicher Art (s. auch Hinweise im Abschnitt “Schwerste Formen der Psoriasis” sowie im Abschnitt 6. “Nebenwirkungen”).
Wie bei anderen immunsuppressiven Therapien besteht auch unter Sandimmun neoral ein erhöhtes Risiko, lympho-proliferative Störungen und maligne Tumoren, insbesondere der Haut, zu entwickeln. Zur Früherkennung sollten Patien-ten, die über lange Zeit mit Sandimmun neoral behandelt werden, sorgfältig überwacht werden. Sofern irgendwelche präkanzerösen oder kanzerösen Veränderungen entdeckt werden, ist die Behandlung abzubrechen.
Weitere indikationsbezogene Gegenanzeigen
Da keine ausreichenden klinischen Erfahrungen vorliegen, ist Sandimmun neoral in den Indikationen Psoriasis (s. u.), rheumatoide Arthritis und atopische Dermatitis (s. u.) nicht bei Kindern anzuwenden.
Schwerste Formen der Psoriasis
Sandimmun neoral ist nicht anzuwenden bei Pso-riasis-Patienten mit schwerwiegenden Lebererkrankungen, erhöhten Harnsäure- oder Kalium-Blutspiegeln sowie bei Psoriasis-Formen, die möglicherweise durch Arzneimittel hervorgerufen oder verschlimmert werden.
Eine gleichzeitige Anwendung von Sandimmun neoral mit PUVA, selektiver ultravioletter Phototherapie, Retinoiden o-der immunsupprimierender Therapie darf nicht erfolgen.
Sandimmun neoral sollte nicht vor Ablauf von 4 Wochen nach Beendigung einer Etretinat-Therapie Anwendung fin-den. Bei Patienten, die eine langjährige PUVA-Therapie er-
hielten (erhöhtes Hautkrebsrisiko), darf Sandimmun neoral nur nach eingehender Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.
Übermäßige Sonnenbestrahlung sollte vermieden werden.
Bei Psoriasis-Patienten unter 18 Jahren, bei Alkoholkranken, bei erythrodermischer oder pustulöser Psoriasis und bei Psoriasis-Patienten mit vorangegangener langjähriger Me-thotrexat-Therapie ist Sandimmun neoral nicht anzuwenden, da hierbei keine ausreichenden klinischen Erfahrungen vor-liegen.
Hinweis:
Bei Hautveränderungen, die nicht absolut typisch für eine Psoriasis sind, bei denen jedoch der Verdacht auf Haut-krebs, Mycosis fungoides oder auf eine kutane Präkanzerose (z. B. Morbus Bowen) besteht, ist eine Gewebsprobe zu un-tersuchen (Biopsie), bevor mit Sandimmun neoral behandelt wird. Patienten mit bösartigen Hautveränderungen oder ent-sprechenden Vorstadien dürfen erst nach angemessener Behandlung dieser Krankheitszeichen und sofern keine an-dere Möglichkeit einer Erfolg versprechenden Therapie be-steht mit Sandimmun neoral behandelt werden.
Nephrotisches Syndrom
Da Patienten mit bereits primär eingeschränkter Nierenfunk-tion durch Sandimmun neoral eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion erfahren können, müssen diese Patienten sehr sorgfältig überwacht werden. Die Grenze für Krea-tinin-Ausgangswerte, bis zu denen eine vorsichtige Behand-lung mit Dosen von maximal 2,5 mg pro kg Körpergewicht pro Tag durchgeführt werden kann, kann mit 200 μmol/l bei Erwachsenen und 140 μmol/l bei Kindern angesetzt werden.
Patienten mit nephrotischem Syndrom sollten Sandimmun neoral nicht erhalten, wenn ein unkontrollierter Bluthoch-druck vorliegt. Ein erhöhtes Risiko in Bezug auf eine Ver-schlechterung der Nierenfunktion besteht bei der Behand-lung von älteren Patienten.
Schwere therapieresistente Formen einer länger beste-henden atopischen Dermatitis
Sämtliche Formen der atopischen Dermatitis, die mit konven-tioneller Therapie, insbesondere mit topischen Kortikostero-iden, behandelbar sind, dürfen nicht mit Sandimmun neoral behandelt werden.
Auch bei Patienten mit atopischer Dermatitis (vgl. Abschnitt “Schwerste Formen der Psoriasis”) darf Sandimmun neoral nicht gleichzeitig mit PUVA oder selektiver ultravioletter Phototherapie angewendet werden. Übermäßige Sonnenbe-strahlung ist gleichfalls zu vermeiden.
Vor Behandlungsbeginn mit Sandimmun neoral sollten Infek-tionen mit Varizellen und andere virale Infekte (z. B. Mollus-ken, Condylomata, multiple Warzen) abgeheilt sein.
Manifeste Herpes-simplex- und Herpeszoster-Infekte sollten abgeheilt sein, bevor mit der Sandimmun-neoral-Behandlung begonnen wird. Sie sind aber nicht notwendigerweise ein Grund für das Absetzen von Sandimmun neoral, wenn sie während der Behandlung auftreten, sofern es sich um keine schwere Infektion handelt.
Hautinfekte mit Staphylococcus aureus sind keine absolute Kontraindikation für eine Behandlung mit Sandimmun neoral, sollten aber mit geeigneten Antibiotika behandelt werden. Peroral verabreichtes Erythromycin, von dem bekannt ist, dass es den Ciclosporin-Spiegel im Blut erhöhen kann (vgl. Wechselwirkungen), sollte vermieden werden. Falls keine Alternative zur Verfügung steht, wird empfohlen, die Ciclos-porin-Blutspiegel und die Nierenfunktion sorgfältig zu über-wachen und auf Nebenwirkungen von Ciclosporin zu achten.
Bei Patienten unter 18 Jahren und bei Alkoholkranken ist Sandimmun neoral nicht anzuwenden, da hierbei keine aus-reichenden klinischen Erfahrungen vorliegen.
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Ciclosporin wird in der Regel mit anderen Immunsuppressiva
kombiniert. Es sollte jedoch nicht zusammen mit anderen Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus gegeben werden.
Es muss bei einer Kombination mit anderen Immunsuppres-siva berücksichtigt werden, dass übermäßige Immunsupp-ression die Infektionsanfälligkeit erhöhen und möglicher-weise die Bildung von malignen Lymphomen (vorwiegend Non-Hodgkin-Lymphome und Retikulumzellsarkom) verur-sachen kann. Bei Psoriasis-Patienten, die nach einer kon-ventionellen Therapie mit Sandimmun neoral behandelt wurden, ist über die Entstehung bösartiger Tumoren, insbe-sondere der Haut, berichtet worden.
Bei Kombination mit den Kortikosteroiden Methylprednisolon, Prednison und Prednisolon wurde außer einer gegenseitigen Beeinflussung des Metabolismus (s. nachfolgende Absätze) eine erhöhte Neigung zu zerebralen Krampfanfällen festge-stellt. Dies gilt insbesondere für hohe Kortikosteroid-Dosen.
Bei der gleichzeitigen Anwendung von Sandimmun neoral und anderen Verbindungen mit bekannter nephrotoxischer Wirkung (z. B. Aminoglykoside wie Gentamycin und Tobramycin, Amphotericin B, Ciprofloxacin, Melphalan, Tri-methoprim und Sulfamethoxazol, Vancomycin, nichtsteroi-dalen Antiphlogistika wie Diclofenac, Naproxen und Sulin-dac) ist Vorsicht geboten. Die Nierenfunktion (insbesondere der Serum-Kreatinin-Spiegel) sollte häufig überwacht wer-den. Wenn eine signifikante Einschränkung der Nierenfunk-tion beobachtet wird, sollte die Dosis des Begleitmedika-mentes verringert oder eine alternative Behandlung erwogen werden.
In Einzelfällen wurde bei organtransplantierten Patienten bei gleichzeitiger Anwendung von Fibrat-haltigen Arzneimitteln (z. B. Bezafibrat, Fenofibrat) über eine erhebliche, wenn auch reversible Einschränkung der Nierenfunktion (mit ent-sprechendem Anstieg des Serum-Kreatinins) berichtet. Da-her ist bei diesen Patienten die Nierenfunktion sorgfältig zu überwachen. Bei einer signifikanten Einschränkung der Nie-renfunktion ist das Begleitmedikament ggf. abzusetzen.
Gleichzeitige Anwendung von Diclofenac und Sandimmun neoral führt zu einer signifikanten Erhöhung der Bioverfüg-barkeit von Diclofenac, mit der möglichen Folge einer rever-siblen Niereninsuffizienz. Dieser Anstieg der Bioverfügbarkeit von Diclofenac beruht höchstwahrscheinlich auf einer Redu-zierung seines hohen First-pass-Effektes. Die Diclofen-ac-Dosis sollte entsprechend reduziert werden.
Orlistat hemmt die Fettresorption aus der Nahrung und kann daher die Bioverfügbarkeit von Ciclosporin verändern. Nach gegenwärtiger Erfahrung sind nur oral einzunehmende, Cic-losporin-haltige Produkte betroffen. Bei einer signifikanten Änderung der Ciclosporin-Talspiegel oder -Bioverfügbarkeit ist Orlistat gegebenenfalls abzusetzen.
Verschiedene Substanzen erhöhen oder senken die Voll-blutkonzentrationen von Ciclosporin entweder durch kompe-titive Hemmung oder durch Induktion der Leberenzyme, die am Abbau und an der Ausscheidung von Ciclosporin beteiligt sind, insbesondere Cytochrom P-450.
Zu den Stoffen, die die Vollblutkonzentration von Ciclosporin erhöhen, gehören Ketoconazol und - weniger ausgeprägt - auch Fluconazol und Itraconazol, einige Makrolid-Antibiotika wie z. B. Erythromycin, Clarithromycin, Josamycin, Posino-mycin und Pristinamycin, Doxycyclin, orale Kontrazeptiva, Propafenon, Methylprednisolon (hohe Dosen), Metoclopra-mid, Danazol, Allopurinol, Amiodaron, Cholsäure und
-derivate, Protease-Inhibitoren (wie z. B. Saquinavir) sowie Kalzium-Antagonisten (z. B. Diltiazem, Nicardipin, Verapamil, Mibefradil).
Da Nifedipin Gingiva-Hyperplasie verursachen kann, sollte seine Anwendung bei Patienten unterbleiben, die unter Sandimmun neoral Zahnfleischwucherungen entwickeln.
Zu den Stoffen, die die Vollblutkonzentration von Ciclosporin senken, gehören Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Metamizol, Rifampicin, Nafcillin, Octreotid, Probucol, Ticlopi-din, Troglitazon und intravenös (nicht jedoch oral) verab-reichtes Sulfadimidin und Trimethoprim sowie Johannis-
kraut-haltige Präparate.
Wenn auf eine kombinierte Therapie mit Stoffen, die die Bioverfügbarkeit von Sandimmun neoral erhöhen oder er-niedrigen, nicht verzichtet werden kann, ist eine sorgfältige Überwachung des Ciclosporin-Blutspiegels und entspre-chende Anpassung der Sandimmun-neoral-Dosierung an-gezeigt, besonders zu Beginn und Ende der Begleitmedika-tion.
Sandimmun neoral kann die Clearance von Digoxin, Colchi-cin, Prednisolon und einigen HMG-CoA-Reduktase-hemmern (z. B. Lovastatin) vermin-dern. Dadurch können deren Plasmaspiegel steigen und ihre Toxizität/Nebenwirkungen verstärkt werden. Bei gleichzeiti-ger Anwendung von Ciclosporin und HMG-CoA-Reduktase-hemmern (so genannten Statinen) wurden Myopathien beobachtet (z. B. Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Myositis und Rhabdomyolyse). Der Nut-zen einer gleichzeitigen Behandlung sollte daher sorgfältig gegen das Risiko abgewogen werden (siehe Abschnitt 8. “Warnhinweise”).
Während der Behandlung mit Sandimmun neoral sollten Ka-lium-reiche Ernährung sowie die Gabe Kalium-haltiger Arz-neimittel, von ACE-Hemmern, von Angioten-sin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Kalium-sparender Diure-tika vermieden werden. Gegegenenfalls sollte der Kali-umblutspiegel regelmäßig überwacht werden.
Wegen des Disulfiram-ähnlichen Effektes (z. B. Antabus®), der nach Verabreichung von N-Methyl-thiotetrazol-Cephalosporinen beobachtet wurde, ist bei gleichzeitiger Gabe von Sandimmun neoral (alkoholhal-tiges Arzneimittel) Vorsicht geboten.
Durch Sandimmun neoral kann die Wirksamkeit von Imp-fungen beeinträchtigt werden; Lebendimpfstoffe sollten nicht gegeben werden.
Grapefruitsaft kann durch Wechselwirkung mit dem Cy-tochrom-P-450-System die Blutspiegel von Ciclosporin er-höhen. Das Ausmaß der Blutspiegelveränderungen ist je-doch interindividuell sehr variabel und nicht vorhersehbar. Daher ist Grapefruitsaft in Zusammenhang mit der Einnahme von Sandimmun neoral zu vermeiden.
Warnhinweise
Sandimmun neoral 25 mg Kapseln enthalten 12,7 Vol.-% Alkohol. Bei Beachtung der Dosierungsanleitung werden bei jeder Einnahme bis zu 0,6 g Alkohol (24 Kapseln à 25 mg) zugeführt. Ein gesundheitliches Risiko besteht u. a. bei Le-berkranken, Alkoholkranken, Epileptikern, Hirngeschädigten, Schwangeren und Kindern. Die Wirkung anderer Arzneimittel kann beeinträchtigt oder verstärkt werden.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Ciclosporin und Statinen sollen die Patienten engmaschig überwacht werden (u. a. durch Bestimmung der Se-rum-Kreatinin-Phosphokina-sewerte), um frühzeitig das Auf-treten von Myopathien erkennen zu können, gefolgt von ei-ner Dosisreduktion oder ggf. einem Absetzen dieser Arznei-mittel (siehe auch Abschnitt 7. “Wechselwirkungen mit an-deren Mitteln”).
Wenn Anzeichen für eine intrakranielle Druckerhöhung unter Behandlung mit Sandimmun neoral auftreten, soll bei den Patienten eine neurologische Untersuchung durchgeführt werden. Wird eine benigne intrakranielle Hypertension (BIH, Pseudotumor cerebri) festgestellt, soll Sandimmun neoral abgesetzt werden, da es möglicherweise zu einer bleibenden Beeinträchtigung des Sehvermögens führen kann (siehe auch Abschnitt 6. “Nebenwirkungen”).
Wichtigste Inkompatibilitäten
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Die Nebenwirkungen der Sandimmun-neoral-Therapie sind im Allgemeinen dosisabhängig und sprechen auf eine Do-sisreduktion an. In den verschiedenen Indikationen ist das Gesamtbild der Nebenwirkungen im Wesentlichen dasselbe;
es gibt jedoch Unterschiede in der Häufigkeit und dem Schweregrad. Da bei Transplantations-Patienten höhere Ini-tialdosen und eine Dauertherapie erforderlich sind, treten Nebenwirkungen dort üblicherweise häufiger und stärker ausgeprägt auf als bei Patienten, die wegen anderer Indika-tionen behandelt werden.
Eine wichtige Sicherheitsmaßnahme zur Therapieüberwa-chung bei Transplantations-Patienten sowie bei Patienten mit Uveitis und nephrotischem Syndrom stellt die Bestim-mung der Ciclosporin-Konzentration im Vollblut dar, gemes-sen mit spezifischem monoklonalen Antikörper (siehe Ab-schnitt 10. "Dosierungsanleitung Organtransplantationen").
Niere
Häufig: Nierenfunktionsstörungen (siehe Abschnitt 5. “Ge-genanzeigen”).
Als häufigste und möglicherweise schwerwiegendste Kom-plikation kann es in den ersten Wochen einer Sandim-mun-neoral-Therapie zu erhöhten Serumspiegeln von Krea-tinin und Harnstoff kommen. Diese Befunde beruhen auf funktionellen Veränderungen der Niere, sind dosisabhängig und reversibel und sprechen üblicherweise auf eine Dosis-reduktion an. Eine sorgfältige Überwachung der Nierenfunk-tion ist wegen der Gefahr einer Niereninsuffizienz erforder-lich.
Unter Langzeittherapie kann sich bei einigen Patienten eine Nierenschädigung mit Strukturveränderungen (z. B. eine in-terstitielle Fibrose) entwickeln, welche bei Patienten mit einer Nierentransplantation von Veränderungen infolge chroni-scher Abstoßung zu unterscheiden ist.
Bei einigen Patienten mit nephrotischem Syndrom kann es schwierig sein, eine durch Ciclosporin ausgelöste Nieren-funktionsstörung zu entdecken, wenn sie nämlich durch eine gleichzeitig eintretende Besserung des vorliegenden Krank-heitsbildes maskiert wird. Dies erklärt, weshalb in seltenen Fällen Ciclosporin-assoziierte Strukturveränderungen in den Nieren ohne Anstieg der Serum-Kreatinin-Spiegel beobach-tet wurden. Es empfiehlt sich daher, eine Nierenbiopsie durchzuführen, wenn zur Behandlung des nephrotischen Syndroms die Therapie mit Sandimmun neoral über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden soll (z. B. länger als 1 Jahr).
Herz-Kreislauf-System
Häufig: Hypertonie.
Der Blutdruck sollte deswegen unter der Therapie mit Sandimmun neoral regelmäßig gemessen werden. Zur Sen-kung des Bluthochdrucks sind angemessene Maßnahmen einzuleiten.
Selten: Ischämische Herzkrankheit
Nervensystem und Sinnesorgane
Häufig: Tremor, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Parästhesien, insbesondere ein Brennen in Händen und Füßen (im Allge-meinen in der ersten Behandlungswoche).
Gelegentlich: Konvulsionen
Selten: Motorische Polyneuropathie, Enzephalopathie, die sich in unterschiedlicher Ausprägung äußern kann: Verwirrt-heitszustände, Bewusstseinsstörungen, manchmal bis zum Koma, Seh- und Hörstörungen, Bewegungsstörungen, korti-kale Blindheit, Taubheit, Paresen (Hemiplegie, Tetraplegie), Ataxie, Agitation, Schlafstörungen.
In Einzelfällen: Papillenödem mit möglicher Verschlechte-rung des Sehvermögens, auch als Folge eines Pseudotumor cerebri (benigne intrakranielle Hypertension, BIH).
Leber und Gastrointestinaltrakt
Häufig: Gingivitis hypertrophicans, gastrointestinale Be-schwerden, z. B. Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Übel-keit, Erbrechen, Durchfall, Gastritis oder Gastroenteritis.
Gelegentlich: Magenulzera Selten: Pankreatitis
In Einzelfällen: Kolitis
Sandimmun neoral kann zum Anstieg von Bilirubin und Le-berenzymen im Serum führen; diese Veränderungen schei-nen dosisabhängig und reversibel zu sein. Gegebenenfalls ist die Dosierung zu reduzieren. Eine sorgfältige Überwa-chung der Leberfunktion ist wegen der Gefahr einer Lebe-
rinsuffizienz erforderlich.
Stoffwechsel/Veränderungen von Laborwerten (s. a. un-ter “Niere” und “Leber”)
Häufig: Leichte, umkehrbare Erhöhung der Blutfettwerte, speziell in Kombination mit Kortikosteroiden.
Es empfiehlt sich deshalb, vor Beginn der Behandlung und nach dem 1. Behandlungsmonat die Blutfettwerte zu be-stimmen. Bei Auftreten von erhöhten Blutfettwerten sollte eine Verminderung der Sandimmun-neoral-Dosis und/oder eine Einschränkung der Fettzufuhr mit der Nahrung in Er-wägung gezogen werden.
Gelegentlich: Gewichtszunahme, Hyperglykämie, Hyperur-ikämie, Gicht, Hyperkaliämie oder Verschlechterung einer bereits bestehenden Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie.
Die Bestimmung des Kalium-Blutspiegels wird insbesondere bei Patienten mit ausgeprägten Nierenfunktionsstörungen empfohlen.
Hypomagnesiämien können gleichfalls Ausdruck (tubulärer) Nierenfunktionsstörungen sein. Die Bestimmung des Mag-nesium-Blutspiegels wird insbesondere in der perioperativen Phase und beim Vorliegen neurologischer Symptome emp-fohlen. Ggf. sollte eine Magnesium-Substitution erwogen werden.
Haut
Häufig: Hypertrichose
Gelegentlich: Akne, Hautausschlag oder allergische Hauter-scheinungen.
Selten: Hautrötung, Juckreiz.
Muskulatur
Selten: Muskelkrämpfe, Muskelschmerzen, Muskelschwä-che, Myopathie.
Blutbildendes System
Gelegentlich: Anämie
Selten: Leukopenie, Thrombozytopenie.
Sehr selten: Mikroangiopathische hämolytische Anämie - auch mit Nierenversagen, hämolytisch-urämisches Syndrom.
Immunsystem
Wie bei anderen immunsuppressiven Therapien besteht auch unter Sandimmun neoral ein erhöhtes Risiko, lympho-proliferative Störungen und maligne Tumoren, insbesondere der Haut, zu entwickeln. Die Häufigkeit scheint eher von Ausmaß und Dauer der Immunsuppression abzuhängen als von der Anwendung bestimmter immunsuppressiver Sub-stanzen. Daher sollten Patienten, die über längere Zeit mit Sandimmun neoral behandelt werden, sorgfältig überwacht werden. Insbesondere ist die langfristige Behandlung mit ei-ner Kombination aus verschiedenen hoch dosierten Immun-suppressiva mit Vorsicht durchzuführen, da es hier zu schwerwiegenden lymphoproliferativen Störungen und soli-den Tumoren kommen kann mit unter Umständen tödlichem Ausgang.
Bei einigen mit Ciclosporin behandelten Psoriasis-Patienten traten benigne lymphoproliferative Störungen sowie B- und T-Zell-Lymphome auf, die bei sofortigem Absetzen des Mit-tels verschwanden.
Wie bei anderen immunsuppressiven Therapien kann bei der Behandlung mit Sandimmun neoral das Risiko für verschie-dene bakterielle, parasitäre, virale sowie Pilzinfektionen, oft mit opportunistischen Erregern, erhöht sein. Da solche Infek-tionen unter Umständen einen tödlichen Ausgang haben können, sollten ausreichende Vorsichtsmaßnahmen und therapeutische Vorkehrungen getroffen werden. Insbeson-dere gilt dies für Patienten, die über längere Zeit mit einer Kombination aus verschiedenen hoch dosierten Immunsup-pressiva behandelt werden.
Sonstiges
Gelegentlich: Ödeme, Menstruationsstörungen (z. B. rever-sible Dysmenorrhö, Amenorrhö).
Selten: Hyperthermie, Gynäkomastie, Hitzewallungen.
en liegen wenig Erfahrungen vor. Nach oral eingenommenen Dosen von bis zu 10 g (ca. 150 mg/kg Körpergewicht) wurden Erbrechen, Somnolenz, Kopf-schmerzen, Tachykardie und, bei einigen Patienten, eine mittelschwere, reversible Niereninsuffizienz beobachtet. Es wurde jedoch über schwere Vergiftungssymptome nach ver-sehentlicher parenteraler Überdosierung bei Frühgeborenen berichtet.
Therapie von Intoxikationen
Im Falle einer Überdosierung sind eine symptomatische Be-handlung und allgemein unterstützende Maßnahmen ange-zeigt. Innerhalb der ersten Stunden nach Einnahme kann forciertes Erbrechen sowie eine Magenspülung von Nutzen sein. Es ist zu erwarten, dass etwaige Anzeichen von Ne-phrotoxizität nach Absetzen des Arzneimittels abklingen. Ci-closporin ist nicht in nennenswertem Ausmaß dialysierbar oder durch Aktivkohle-Hämoperfusion zu eliminieren.
Pharmazeutische Angaben - Sandimmun 25 mg
sind bisher keine bekannt.
Dosierung mit Einzel- und Tagesgaben
Die Einstellung von Patienten auf Sandimmun neoral sollte nur von Ärzten, die mit der immunsuppressiven Therapie bzw. der Behandlung von Transplantations-Patienten ver-
traut sind, vorgenommen werden. Zur Durchführung einer Therapie mit Sandimmun neoral muss die erforderliche Überwachung der Patienten einschließlich der vollständigen körperlichen Untersuchung, der Blutdruckmessung und der Laborwerte (siehe Abschnitt 6. “Nebenwirkungen”) gewähr-leistet sein. Der für die Nachsorge des Patienten verantwort-liche Arzt sollte umfassend informiert sein.
Sandimmun neoral 10 mg Kapseln können zweckmäßig sein für die exakte Dosierung bei Kindern (nur für die Indikationen 1 - 3 und 5) und niedriggewichtigen Erwachsenen. Sandim-mun neoral 10 mg Kapseln dienen zur Feineinstellung der Dosierung in Verbindung mit Kapseln höherer Wirkstärke (Sandimmun neoral 25 mg, 50 mg, 100 mg Kapseln), falls dies aufgrund des Körpergewichtes des Patienten erforder-lich ist.
Es sollte darauf geachtet werden, dass die berechnete Do-sierung mit so wenigen Kapseln wie möglich verabreicht wird.
Ergänzende Hinweise für Patienten, die von Sandimmun auf Sandimmun neoral umgestellt werden:
Transplantations-Indikationen
Bei Transplantations-Patienten erfolgt die Umstellung grundsätzlich im Dosisverhältnis 1:1, woraus in der Regel vergleichbare Minimalblutspiegel resultieren. In einigen Fäl-len kann es jedoch zu einem klinisch relevanten Anstieg der Bioverfügbarkeit von Ciclosporin kommen. Aus diesem Grund müssen die Minimalblutspiegel grundsätzlich inner-halb von 4 - 7 Tagen nach der Umstellung kontrolliert wer-den; ggf. ist die Dosierung entsprechend anzupassen. Zu-sätzlich sollten - zumindest während der ersten beiden Mo-nate nach Umstellung - klinische Sicherheitsparameter wie Serum-Kreatinin und Blutdruck überwacht werden.
Andere Anwendungsgebiete als Transplantationen
In den Anwendungsgebieten “Schwere endogene Uveitis” und “Nephrotisches Syndrom” erfolgt die Umstellung unter Blutspiegelkontrolle ebenfalls im Verhältnis 1:1, woraus in der Regel vergleichbare Minimalblutspiegel resultieren. In ei-nigen Fällen kann es jedoch zu einem klinisch relevanten Anstieg der Bioverfügbarkeit von Ciclosporin kommen. Die in diesen Indikationen vorgeschriebenen Blutspiegelkontrollen (siehe “Dosierungsrichtlinien”) müssen innerhalb von 4 - 7 Tagen nach Umstellung durchgeführt werden; ggf. ist die Dosierung entsprechend anzupassen. Auf eine etwaige Zu-nahme unerwünschter Wirkungen ist sorgfältig zu achten. Zusätzlich sollten ebenfalls zumindest während der ersten beiden Monate nach Umstellung klinische Sicherheitspara-meter wie Serum-Kreatinin und Blutdruck überwacht werden.
Im Anwendungsgebiet “Schwere rheumatoide Arthritis” wird ebenfalls eine Umstellung im Dosisverhältnis 1:1 empfohlen, um eine mögliche Verschlechterung des Krankheitsbildes nach der Umstellung auszuschließen. Aufgrund der im Durchschnitt erhöhten Bioverfügbarkeit von Ciclosporin aus Sandimmun neoral kann es in den ersten Wochen nach Um-stellung zu einem vermehrten Auftreten unerwünschter Wir-kungen kommen. Hierauf ist sorgfältig zu achten und ggf. die Dosierung entsprechend anzupassen.
2, 4 und 8 Wochen nach der Umstellung sind Blutdruck- und Kreatinin-Spiegel-Kontrollen durchzuführen. Alle weiteren Maßnahmen entsprechen den in der Dosierungsanleitung beschriebenen Empfehlungen.
In den Anwendungsgebieten “Schwerste Formen der Pso-riasis” und “Schwere therapieresistente Formen der atopi-schen Dermatitis” sollte bei der Umstellung ebenso wie bei einer Neueinstellung verfahren werden, wie sie in den fol-genden Abschnitten beschrieben ist:
Zunächst wird eine Tagesdosis von 2,5 mg/kg Körperge-wicht, aufgeteilt auf 2 Einzeldosen, verabreicht und der Pa-tient dann in der unten beschriebenen Weise auf die nied-rigste wirksame Dosis eingestellt.
Aufgrund der im Durchschnitt erhöhten Bioverfügbarkeit von Ciclosporin aus Sandimmun neoral kann es in den ersten Wochen nach der Umstellung zu einem vermehrten Auftre-ten unerwünschter Wirkungen kommen. Hierauf ist sorgfältig
zu achten und ggf. die Dosierung entsprechend anzupassen. In den beiden letztgenannten Anwendungsgebieten sind 2, 4 und 8 Wochen nach der Umstellung Blutdruck- und Krea-tinin-Spiegel-Kontrollen durchzuführen. Alle weiteren Maß-nahmen entsprechen den in der Dosierungsanleitung be-schriebenen Empfehlungen.
Es gelten folgende Dosierungsrichtlinien:
Die Tagesdosis sollte immer auf 2 Einzelgaben verteilt wer-den.
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Organtransplantationen
Die Initialdosis von 10 - 14 mg Ciclosporin pro kg Körperge-wicht wird in 2 Einzeldosen innerhalb von 12 Stunden vor der Transplantation gegeben. Die Initialdosis sollte für 1 - 2 Wo-chen postoperativ beibehalten werden.
Danach wird unter Blutspiegelkontrolle (vgl. Abschnitt 6. “Nebenwirkungen”) die Dosierung schrittweise vermindert, bis eine Erhaltungsdosis von 2 - 6 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich erreicht ist. Der Minimalblutspiegel vor der nächsten Anwendung (“trough blood level”) liegt zwi-schen 100 und 400 ng Ciclosporin/ml (gemessen mit spezi-fischem monoklonalen Antikörper).
Bei Nierentransplantations-Patienten hat sich gezeigt, dass Dosen am unteren Ende des genannten Bereichs, d. h. unter 3 - 4 mg/kg Körpergewicht pro Tag, und entsprechend nied-rige Blutspiegel unter 100 ng/ml, zu einem erhöhten Risiko von Abstoßungsreaktionen führen.
Einige Patienten kommen schon einen Monat nach der Transplantation mit weniger als 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich aus, wenn gleichzeitig Kortikosteroide gegeben werden.
Die Tagesdosis wird auf 2 Einzeldosen verteilt.
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Knochenmark-Transplantationen
Zur Einleitung der Behandlung wird die erste Dosis von 12,5
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15 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht, auf 2 Einzeldosen verteilt, am Tage vor der Transplantation verabreicht. Die gleiche Tagesdosis wird postoperativ etwa 5 Tage lang ge-geben. Danach wird die Behandlung mit 12,5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich mindestens 3 - 6 Monate lang, vorzugsweise 6 Monate lang, fortgesetzt, bevor die Dosis schrittweise reduziert und schließlich Sandimmun neoral abgesetzt werden kann. Dieser Vorgang kann bis zu einem Jahr dauern.
Eine nach dem Absetzen von Sandimmun neoral etwa auf-tretende Graft-versus-Host-Krankheit (GVHK) kann erneut mit Sandimmun neoral behandelt werden, eine milde chroni-sche GVHK mit niedrigen Dosen.
Die Tagesdosis wird auf 2 Einzelgaben verteilt.
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Behandlung einer bestehenden Graftver-sus-Host-Krankheit
Falls die Behandlung von Anfang an mit Sandimmun neoral durchgeführt wird, beträgt die Tagesdosis 12,5 - 15 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht. Die Anfangs-dosierung sollte 50 Tage lang fortgeführt und dann in wöchentlichen Abständen um je 5 % reduziert werden, bis eine Tagesdosis von 2 mg Ciclosporin pro kg Kör-pergewicht erreicht ist. Dann kann das Arzneimittel ab-gesetzt werden.
Zu a) und b)
Wird bei vorübergehenden gastrointestinalen Beschwerden, in deren Verlauf die Resorption von oral appliziertem Cic-losporin beeinträchtigt ist, ersatzweise auf die intravenöse Infusion von Sandimmun Infusionslösungskonzentrat zu-rückgegriffen, ist ein Drittel der zuvor eingenommenen oralen Ciclosporin-Tagesdosis in einmaliger Gabe intravenös zu verabreichen.
Bei Kleinkindern liegen bisher wenig Erfahrungen mit Sand-immun neoral vor. Kinder ab einem Jahr haben Ciclosporin in der üblichen Dosierung erhalten, ohne dass besondere Probleme aufgetreten wären. In verschiedenen Studien ha-ben Kinder höhere Dosen pro kg Körpergewicht benötigt und vertragen als Erwachsene. Aufgrund der höheren Ciclospo-
rin-Clearance bei Kindern werden unter Umständen höhere Sandimmun-neoral-Dosen benötigt, um vergleichbare Blut-spiegel wie bei Erwachsenen zu erzielen.
Einige Krankheitsbilder (z. B. Lebertransplantation mit Roux-Y-Schlinge, zystische Fibrose, Short-bowel-Syndrom) gehen zusätzlich mit einer Malabsorption von Sandimmun einher. Die Umstellung von Sandimmun auf Sandimmun neoral kann bei diesen Patienten zu einer deutlichen Ver-besserung der Ciclosporin-Resorption führen. Die Hinweise zur Umstellung (s. o.) müssen in diesen Fällen besonders sorgfältig beachtet werden.
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Schwere endogene Uveitis
Nur Ärzte mit Erfahrung in immunsuppressiver Therapie sollten Sandimmun neoral unter augenärztlicher Kontrolle und unter ständiger Kontrolle des Ciclosporin-Blutspiegels einsetzen. Da Sandimmun neoral die Nierenfunktion beein-trächtigen kann, sollten nur Patienten mit intakter Nieren-funktion damit behandelt werden. Die Nierenfunktion ist häu-fig zu kontrollieren. Der Serum-Kreatinin-Spiegel sollte nach wiederholter Messung nicht mehr als 30 % über den Aus-gangswert ansteigen, auch wenn er sich noch im Normbe-reich befindet. Anderenfalls muss die Dosis von Sandimmun neoral um 25 - 50 % gesenkt werden. Wenn der Se-rum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 50 % ansteigt, muss die Dosis um mindestens 50 % reduziert werden.
Bis ausreichende Erfahrungen vorliegen, werden zu Beginn
5 - 10 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht verteilt auf 2 Einzeldosen täglich eingenommen, bis eine Rückbildung der manifesten Uveitis und Besserung der Sehkraft eintritt.
Zur Einleitung einer raschen Remission oder im akuten Sta-dium kann zusätzlich eine systemische Kortikostero-id-Behandlung mit 0,2 - 0,6 mg Prednison pro kg Körperge-wicht täglich oder gleichwirksame Dosen anderer Korti-kosteroide erwogen werden, wenn Sandimmun neoral allein nicht ausreicht.
Zur Weiterbehandlung sollte die Dosis langsam auf die nied-rigste noch wirksame Dosis gesenkt werden.
Die erwünschten Vollblutkonzentrationen von Ciclosporin liegen zwischen 100 und 150 ng/ml (gemessen mit spezifi-schem monoklonalen Antikörper).
Bei Kleinkindern liegen keine und bei Kindern über 5 Jahren nur vereinzelte Erfahrungen vor.
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Schwerste Formen der Psoriasis
Da Sandimmun neoral die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, ist vor Behandlungsbeginn mit mindestens 2 Messun-gen der Ausgangswert des Serum-Kreatinin-Spiegels zu be-stimmen. Anschließend sind die Serum-Kreatinin-Spiegel in den ersten 3 Behandlungsmonaten in zweiwöchentlichen In-tervallen zu kontrollieren. Bei stabilen Se-rum-Kreatinin-Spiegeln und einer Dosierung von 2,5 mg Ci-closporin pro kg Körpergewicht täglich sind die Werte da-nach in zweimonatlichen Abständen, bei höheren Dosen in monatlichen Abständen zu kontrollieren.
Die Dosis muss um 25 - 50 % gesenkt werden, wenn der Serum-Kreatinin-Spiegel mehr als 30 % über den Ausgangs-wert ansteigt, auch wenn er sich noch im Normbereich befin-det. Wenn der Serum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 50 % an-steigt, muss die Dosis um mindestens 50 % reduziert werden.
Wenn die Dosissenkung innerhalb eines Monats keine Wir-kung zeigt, ist die Behandlung mit Sandimmun neoral zu beenden.
Vor Behandlungsbeginn und in den ersten 3 Behandlungs-monaten sind die Harnsäure-Spiegel zu kontrollieren.
Leberenzym- und Bilirubin-Werte dürfen nur maximal doppelt so hoch wie die Norm sein.
Zur Einleitung einer raschen Rückbildung werden 2,5 mg Ci-closporin pro kg Körpergewicht täglich, aufgeteilt auf 2 Ein-zeldosen, verabreicht. Tritt nach 1 Monat keine Besserung des Hautbefundes ein, kann die Tagesdosis in Schritten zu 1 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht bis auf maximal 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich angehoben werden. Zur Weiterbehandlung sollte der Patient auf die niedrigste
noch wirksame Dosis eingestellt werden.
Die Dosierung von Sandimmun neoral darf 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich nicht überschreiten. Bei Pati-enten, bei denen nach 6 Wochen mit 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich keine ausreichende Besserung des Krankheitsbildes erzielt werden kann oder bei denen die wirksame Dosis nicht mit den oben genannten Hinweisen vereinbar ist, ist die Behandlung zu beenden.
Anfangsdosen von 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich, verteilt auf 2 Einzeldosen, sind bei Patienten ge-rechtfertigt, deren Zustand eine besonders rasche Besse-rung erfordert.
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Nephrotisches Syndrom
Die Dosis ist unter Berücksichtigung der Wirksamkeit (Pro-teinurie) und der Therapiesicherheit (hauptsächlich Se-rum-Kreatinin-Spiegel) individuell einzustellen. Sie sollte aber 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich bei Er-wachsenen und 6 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täg-lich bei Kindern nicht überschreiten.
Zur Einleitung einer raschen Rückbildung des nephrotischen Syndroms werden 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich für Erwachsene und 6 mg Ciclosporin pro kg Körper-gewicht täglich für Kinder, aufgeteilt auf 2 Einzeldosen, ver-abreicht, sofern die Nierenfunktion normal ist. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion in noch zulässigem Ausmaß (Achtung: Serum-Kreatinin-Spiegel über 200 μmol/l bei Erwachsenen und 140 μmol/l bei Kindern sind Kontrain-dikationen) sollte die anfängliche Dosis 2,5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht täglich nicht überschreiten. Die Pati-enten müssen sehr sorgfältig überwacht werden.
Zur Weiterbehandlung sollte die Dosis langsam auf die nied-rigste noch wirksame Dosis gesenkt werden.
Die erwünschten Vollblutkonzentrationen von Ciclosporin liegen zwischen 60 und 160 ng/ml (gemessen mit spezifi-schem monoklonalen Antikörper). Die Einhaltung dieses Be-reiches sollte anfangs möglichst täglich, später alle 2 Wo-chen, kontrolliert werden.
Da Sandimmun neoral die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, sind in den ersten 3 Behandlungsmonaten die Se-rum-Kreatinin-Spiegel regelmäßig zu kontrollieren (bei nor-maler Nierenfunktion alle 2 Wochen, bei eingeschränkter Nierenfunktion einmal wöchentlich).
Bei stabilen Kreatinin-Spiegeln sind die Werte danach in zweimonatigen Abständen zu überprüfen. Die Dosis muss um 25 - 50 % gesenkt werden, wenn der Se-rum-Kreatinin-Spiegel mehr als 30 % über den Ausgangs-wert ansteigt, auch wenn er sich noch im Normbereich be-findet. Wenn der Serum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 50 % ansteigt, muss die Dosis um mindestens 50 % reduziert werden. Wenn die Dosissenkung innerhalb eines Monats keine Wirkung zeigt, ist die Behandlung mit Sandimmun neoral zu beenden.
Bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen ist die anfängliche Sandimmun-neoral-Dosis um 25 – 50 % zu senken.
Die Kombination von Sandimmun neoral mit niedrigeren Dosen oraler Kortikosteroide ist empfehlenswert, wenn die Wirkung von Sandimmun neoral allein nicht ausreicht, ins-besondere bei Patienten mit einem steroidresistenten ne-phrotischen Syndrom.
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Schwere rheumatoide Arthritis
Da Sandimmun neoral die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, ist vor Behandlungsbeginn mit mindestens 2 Messun-gen der Ausgangswert des Serum-Kreatinin-Spiegels zu be-stimmen. Anschließend sind die Serum-Kreatinin-Spiegel für einen Monat wöchentlich, danach in zweiwöchentlichen In-tervallen für 3 Monate zu kontrollieren. Bei stabilen Se-rum-Kreatinin-Spiegeln sind die Werte danach in monatli-chen Abständen zu kontrollieren. Häufigere Kontrollen sind erforderlich, wenn die Sandimmun-neoral-Dosis erhöht wird oder gleichzeitig mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum behandelt wird oder wenn dessen Dosis erhöht wird. Die Do-sis muss um 25 - 50 % gesenkt werden, wenn der Se-
rum-Kreatinin-Spiegel mehr als 30 % über den Ausgangs-wert ansteigt, auch wenn er sich noch im Normbereich be-findet. Wenn der Serum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 50 % ansteigt, muss die Dosis um mindestens 50 % reduziert werden. Wenn die Dosissenkung innerhalb eines Monats keine Wirkung zeigt, ist die Behandlung mit Sandimmun neoral zu beenden.
Bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis sollten zur Sicherheit des Patienten weitere Kontrollen in mindestens folgendem Zeitrahmen durchgeführt werden:
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Hämatologisches Profil (rotes Blutbild, Leukozyten- und Thrombozytenzahl): Primär und anschließend alle 4 Wochen.
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Leberwerte: Primär und anschließend alle 4 Wochen.
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Urinstatus: Primär und anschließend alle 4 Wochen.
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Blutdruckmessung: Primär und anschließend alle 2 Wochen für 3 Monate, danach alle 4 Wochen.
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Kalium, Lipide: Primär und anschließend alle 4 Wochen.
Für die ersten 6 Behandlungswochen beträgt die empfohlene Dosis 2,5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht pro Tag, aufgeteilt auf 2 Einzelgaben. Sollte es aus Gründen der Ver-träglichkeit erforderlich sein, kann die Dosis auch auf unter 2,5 mg pro kg Körpergewicht pro Tag gesenkt werden. An-schließend kann die Tagesdosis entsprechend der Verträg-lichkeit schrittweise angehoben werden, wenn keine befrie-digende Wirkung eingetreten ist. Die Tagesdosis sollte aber 4 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht pro Tag in der Regel nicht überschreiten. In begründeten Einzelfällen kann die Do-sis bis 5 mg pro kg Körpergewicht pro Tag gesteigert werden. Wenn die Dosis bereits früher gesteigert wird, kann die Wir-kung von Sandimmun neoral noch nicht voll abgeschätzt wer-den und es besteht die Gefahr einer Überdosierung.
Zur Erhaltungstherapie sollte die Dosierung individuell auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt werden.
Sandimmun neoral kann in Kombination mit niedrig dosierten Kortikosteroiden und/oder nichtsteroidalen Entzündungs-hemmern verabreicht werden (s. hierzu auch Hinweise im Abschnitt 7. “Wechselwirkungen”).
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Schwere therapieresistente Formen einer länger be-stehenden atopischen Dermatitis
Da Sandimmun neoral die Nierenfunktion beeinträchtigen kann, ist vor Behandlungsbeginn mit mindestens 2 Messun-gen der Ausgangswert des Serum-Kreatinin-Spiegels zu be-stimmen. Anschließend sind die Serum-Kreatinin-Spiegel in zweiwöchigen Abständen zu kontrollieren. Die Dosis muss um 25 - 50 % gesenkt werden, wenn der Se-rum-Kreatinin-Spiegel mehr als 30 % über den Ausgangs-wert ansteigt, auch wenn er sich noch im Normbereich be-findet. Wenn der Serum-Kreatinin-Spiegel um mehr als 50 % ansteigt, muss die Dosis um mindestens 50 % reduziert werden.
Wenn die Dosissenkung innerhalb eines Monats keine Wir-kung zeigt, ist die Behandlung mit Sandimmun neoral zu beenden.
Vor Behandlungsbeginn und während der Behandlung sind die Harnsäure-Spiegel zu kontrollieren.
Leberenzym- und Bilirubin-Werte dürfen nur maximal doppelt so hoch wie die Norm sein.
Zur Einleitung einer raschen Rückbildung werden 2,5 mg Ci-closporin pro kg Körpergewicht täglich, aufgeteilt auf 2 Ein-zeldosen, verabreicht. Tritt nach 2 Wochen keine zufrieden stellende Besserung ein, kann die Tagesdosis bis auf maxi-mal 5 mg Ciclosporin pro kg Körpergewicht angehoben wer-den.
Bei Patienten, die Einzelfälle mit außerordentlich schweren Krankheitszuständen darstellen, kann eine Anfangsdosis von
5 mg/kg Körpergewicht/Tag angebracht sein, um die Er-krankung schneller unter Kontrolle zu bringen. Wenn eine zufrieden stellende Besserung eingetreten ist, sollte die Do-sis schrittweise reduziert und, wenn möglich, Sandimmun neoral abgesetzt werden.
Bei Patienten, bei denen nach sechswöchiger Behandlung mit Ciclosporin keine ausreichende Besserung des Krank-heitsbildes erzielt werden kann oder bei denen die wirksame
Dosis nicht mit den oben genannten Hinweisen vereinbar ist, ist die Behandlung zu beenden.