Tussoret® Tag-/Nacht-Kapseln

Symptomatische Therapie von Reizhusten (unproduktiver Husten).

Bei Reizhusten ist die Dosierung je nach Ausprägung von Hustenfrequenz und -stärke dem Krankheits-bild innerhalb der vorgegebenen Dosierungsgrenzen entsprechend der nachfolgenden Tabelle anzu-passen.

Kinder unter 12 Jahren:

Codein ist bei Kindern unter 12 Jahren kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Kinder im Alter von 12 bis 18 Jahren:

Die Anwendung von Codein wird bei Kindern im Alter von 12 bis 18 Jahren mit eingeschränkter Atem-funktion nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4).

Art der Anwendung

Die Kapseln werden unzerkaut mit etwas Flüssigkeit eingenommen.

Die Einnahme sollte bevorzugt zur Nacht erfolgen, um durch intermittierende Anwendung die Wirksam-keit zu erhalten.

Dauer der Anwendung

Die Dauer der Anwendung ist abhängig vom Verlauf der Erkrankung. Bei Anhalten des Hustens über einen Zeitraum von 2 Wochen hinaus muss eine weitere diagnostische Abklärung erfolgen.

Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln sollte nicht länger als notwendig angewendet werden.

Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln dürfen nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Codein oder einen der sonstigen Bestandteile,

• Ateminsuffizienz,

• Atemdepression,

• Pneumonie,

• akutem Asthmaanfall,

• Koma,

• Kindern unter 12 Jahren aufgrund eines erhöhten Risikos des Auftretens von schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Nebenwirkungen,

• nahender Geburt,

• drohender Frühgeburt,

• tiefer Bewusstlosigkeit,

• Frauen während der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6),

• Patienten, für die bekannt ist, dass sie vom CYP2D6-Phänotyp ultraschnelle Metabolisierer sind.

  Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln sollten nur unter strenger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses angewendet werden bei:

• Abhängigkeit von Opioiden,

• Bewusstseinsstörungen,

• Störungen des Atemzentrums (z.B. bei Zuständen mit erhöhtem Hirndruck) und der Atemfunktion,

• gleichzeitiger Anwendung von MAO-Hemmern

• chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung.

  Bei Hypotension und gleichzeitig bestehender Hypovolämie sollten Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln nicht in höheren Dosen eingesetzt werden.

  Chronischer Husten kann ein Frühsymptom eines Asthma bronchiale sein, daher sind Tussoret^® Tag-

  /Nacht-Kapseln zur Dämpfung dieses Hustens - vor allem bei Kindern - nicht indiziert.

Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

Bei wiederholter Anwendung von Opioiden wie Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln können sich eine Tole-ranz, eine physische und psychische Abhängigkeit und eine Opioidgebrauchsstörung entwickeln. Die wiederholte Anwendung von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln kann zu einer Opioidgebrauchsstörung füh-ren. Eine höhere Dosis und längere Dauer der Opioidbehandlung können das Risiko erhöhen, eine Opi-oidgebrauchsstörung zu entwickeln. Durch Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Tusso-ret^® Tag-/Nacht-Kapseln kann es zu einer Überdosierung und/oder zum Tod kommen. Das Risiko, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln, ist bei Patienten mit einer Substanzgebrauchsstörung (ein-schließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte (Eltern oder Geschwister), bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen in der persönli-chen Vorgeschichte (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) erhöht.

Patienten sollten auf die in der Packungsbeilage beschriebenen Risiken und Anzeichen einer Opioidge-brauchsstöung hingewiesen werden. Wenn diese Anzeichen auftreten, sollten Patienten sich an ihren Arzt wenden.

Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung und/oder eines Suchtver-haltens (drug-seeking behaviour), können eine Überprüfung der gleichzeitigen Anwendung von Opioi-den und Psychopharmaka (wie Benzodiazepinen) und die Konsultation eines Suchtspezialisten erfor-derlich sein.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Opioide können schlafbezogene Atemstörungen, einschließlich zentraler Schlafapnoe und schlafbezo-gener Hypoxämie, verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhö-hung des Risikos für eine zentrale Schafapnoe einher. Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Reduzierung der Opioidgesamtdosis in Betracht gezogen werden.

Leber- und Gallenerkrankungen

Codein kann eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch das Risiko für biliäre Störungen und Pankreatitis steigt. Daher muss Codein bei Patienten mit Pankreatitis und Erkrankungen der Gallenwege mit Vorsicht angewendet werden.

CYP2D6-Metabolismus

Codein wird durch das Leberenzym CYP2D6 zu Morphin, seinem aktiven Metaboliten, umgewandelt. Wenn bei einem Patienten ein Mangel an diesem Enzym besteht oder er dieses gar nicht besitzt, wird

eine adäquate therapeutische Wirkung nicht erreicht werden. Es wird geschätzt, dass bis zu 7 % der kaukasischen Bevölkerung diesen Mangel aufweisen. Wenn der Patient jedoch ein extensiver oder ult-raschneller Metabolisierer ist, besteht ein erhöhtes Risiko, dass er selbst bei üblicherweise verschriebe-nen Dosen die Nebenwirkungen einer Opioidvergiftung entwickelt. Diese Patienten wandeln Codein sehr rasch zu Morphin um, was höhere als die zu erwartenden Morphin-Plasmaspiegel zur Folge hat.

Allgemeine Symptome einer Opioidvergiftung umfassen Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, enge Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Appetitlosigkeit. In schweren Fällen können auch die Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression auftreten, was lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen tödlich sein kann.

Schätzungen für die Prävalenz von ultraschnellen Metabolisierern in unterschiedlichen Bevölkerungs-gruppen sind im Folgenden zusammengefasst:

Zu Beginn der Behandlung sollte daher die individuelle Reaktion des Patienten auf das Medikament kontrolliert werden, um eventuelle relative Überdosierungen schnell erkennen zu können. Dies gilt ins-besondere für ältere Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Atemfunktionsstörungen (Gefahr des Lungenödems).

Kinder mit eingeschränkter Atemfunktion

Codein wird nicht empfohlen zur Anwendung bei Kindern, deren Atemfunktion möglicherweise einge-schränkt ist, einschließlich zum Beispiel durch neuromuskuläre Störungen, schwere Herz- oder Atem-wegserkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege oder Lungeninfektionen, Polytraumen oder um-fangreiche operative Eingriffe. Diese Faktoren können die Symptome einer Morphinvergiftung ver-schlimmern.

Patienten mit der seltenen hereditären Fructose-Intoleranz, Glucose-Galactose-Malabsorption oder Saccharose-Isomaltose-Mangel sollten Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln nicht einnehmen.

Bei gleichzeitiger Einnahme von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln und anderen zentral dämpfend wirksa-men Arzneimitteln wie Sedativa, Hypnotika oder Psychopharmaka (Phenothiazine, wie zum Beispiel Chlorpromazin, Thioridazin, Perphenazin) sowie Antihistaminika (wie zum Beispiel Promethazin, Meclo-zin) und Antihypertonika, kann die sedierende und atemdepressive Wirkung verstärkt werden. Die gleichzeitige Anwendung von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln mit Gabapentinoiden (Gabapentin und Pregabalin) kann zu Atemdepression, Hypotonie, starker Sedierung, Koma und Tod führen (siehe Ab-schnitt 4.4).

Alkohol ist bei Behandlung mit Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln zu meiden, da sich die psychomotorische Leistungsfähigkeit wesentlich vermindert (über additive Wirkung der Einzelkomponenten).

Unter trizyklischen Antidepressiva (Imipramin, Amitriptylin) sowie Opipramol kann eine codeinbedingte Atemdepression verstärkt werden.

Bei gleichzeitiger Einnahme von MAO-Hemmern, wie zum Beispiel Tranylcypromin kann es zu einer Verstärkung der zentralnervösen Wirkungen und zu anderen Nebenwirkungen in nicht vorhersehbarem Ausmaß kommen. Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln sollten daher erst zwei Wochen nach dem Ende einer Therapie mit MAO-Hemmern angewendet werden.

Die Wirkung von Schmerzmitteln wird verstärkt. Bei gleichzeitiger Anwendung mit partiellen Opioidago-nisten/-antagonisten wie zum Beispiel Buprenorphin, Pentacozin ist eine Wirkungsabschwächung von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln möglich.

Cimetidin und andere Arzneimittel, die den Leberstoffwechsel beeinflussen, können die Wirkung von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln verstärken. Unter Morphinbehandlung wurde eine Hemmung des Mor-phinabbaus mit konsekutiv erhöhten Plasmakonzentrationen beobachtet. Für Codein ist eine solche Wechselwirkung nicht auszuschließen.

Beim Menschen wurde eine Assoziation zwischen Missbildungen des Respirationstraktes und der An-wendung von Codein in den ersten drei Monaten der Schwangerschaft festgestellt. Hinweise auf andere Missbildungen liegen auch aus epidemiologischen Studien mit Narkoanalgetika, einschließlich Codein vor. Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln dürfen daher während der Schwangerschaft, insbesondere während der ersten drei Monate, nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden.

Bei nahender Geburt oder drohender Frühgeburt ist eine Anwendung von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln kontraindiziert, da Codein die Plazentaschranke passiert und beim Neugeborenen zu Atemdepression führen kann.

Bei längerfristiger Einnahme von Codein kann sich eine Opioidabhängigkeit des Feten entwickeln. Be-richte über Entzugssymptome beim Neugeborenen nach wiederholter Anwendung von Codein im letzten Trimenon der Schwangerschaft liegen vor.

Stillzeit:

Codein sowie dessen Metabolit Morphin werden in die Muttermilch ausgeschieden. Codein darf während der Stillzeit nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.3).

Bei normalen therapeutischen Dosen können Codein und sein aktiver Metabolit in der Muttermilch in sehr geringen Konzentrationen vorhanden sein und es ist unwahrscheinlich, dass der gestillte Säugling nach-teilig beeinflusst wird. Dennoch können bei Frauen, die ultraschnelle Metabolisierer (ultra-rapid metabo-lizer) vom CYP2D6-Phänotyp sind, höhere Konzentrationen des aktiven Metaboliten Morphin in der Mut-termilch vorkommen und in sehr seltenen Fällen kann dies zu Symptomen einer Opioidvergiftung beim Säugling bis hin zum Tod führen.

Codein kann das Reaktionsvermögen auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, das Bedienen von Maschinen sowie das Ausüben gefahrvoller Tätigkeiten beeinträchtigt werden.

Bei der Darstellung der Nebenwirkungen wurden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:

Sehr häufig: > 1/10

Häufig: > 1/100, < 1/10

Gelegentlich: > 1/1000, < 1/100

Selten: > 1/10000, < 1/1000

Sehr selten: < 10000

Haut:

gelegentlich: Pruritus, urtikarielles Exanthem

selten: schwere allergische Reaktionen einschließlich Steven-Johnson-Syndrom

Gastrointestinaltrakt:

sehr häufig: Übelkeit, unter Umständen bis zum Erbrechen (insbesondere zu Therapiebeginn), Obstipa-tion

gelegentlich: Mundtrockenheit Nicht bekannt: Pankreatitis

Leber- und Gallenerkrankungen:

Nicht bekannt: Funktionsstörung des Sphinkter Oddi

Nervensystem:

häufig: leichte Kopfschmerzen, leichte Schläfrigkeit gelegentlich: Schlafstörungen

Atemwege:

gelegentlich: Kurzatmigkeit

Arzneimittelabhängigkeit

Die wiederholte Anwendung von Tussoret^® Tag-/Nacht-Kapseln kann, auch in therapeutischer Dosie-rung, zu einer Arzneimittelabhängigkeit führen. Das Risiko für eine Arzneimittelabhängigkeit kann je

nach individuellen Risikofaktoren des Patienten, Dosierung und Dauer der Opioidbehandlung variieren (siehe Abschnitt 4.4).

Bei höheren Dosen oder bei besonders empfindlichen Patienten können dosisabhängig die visuomotori-sche Koordination und die Sehleistung verschlechtert sein. Ebenfalls können Atemdepression und Eu-phorie auftreten.

Codein kann, insbesondere bei Einzeldosen über 60 mg, den Muskeltonus der glatten Muskulatur erhö-hen.

Bei hohen therapeutischen Dosen und bei Intoxikationen können Synkopen und Blutdruckabfall auftre-ten; bei Patienten mit vorher bestehenden Lungenfunktionsstörungen muss mit dem Auftreten von Lun-genödemen gerechnet werden.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen:

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Ange-hörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Abt. Pharmakovigilanz

Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3 D-53175 Bonn

Website: http://www.bfarm.de anzuzeigen.

Symptome

Das Charakteristische einer Überdosierung mit Codein ist die Atemdepression. Weiterhin können Som-nolenz bis zu Stupor und Koma sowie Erbrechen, Kopfschmerzen, Harn- und Stuhlverhalten, mitunter auch Bradykardie und Blutdruckabfall auftreten. Gelegentlich treten, vor allem bei Kindern, Krämpfe auf. Diese Symptome können durch die gleichzeitige Einnahme von Alkohol oder zentral dämpfenden Arz-neimitteln verstärkt werden.

Therapie

Als Antidot stehen Opiatantagonisten (zum Beispiel Naloxonhydrochlorid) zur Verfügung.

Nach deren Verabreichung ist eine engmaschige Überwachung notwendig, da die Wirkdauer der Opia-tantagonisten kürzer ist als die des Codeins, so dass mit einem erneuten Auftreten der Ateminsuffizienz gerechnet werden muss.