Ismo 20, 20 mg Tabletten

• Prophylaxe und Langzeitbehandlung der Angina pectoris

Dosierung

Für Ismo 20, Tabletten:

Soweit nicht anders verordnet:

Es wird 2-mal 1 Tablette Ismo 20 (entsprechend 40 mg Isosorbidm-ononitrat) pro Tag eingenommen.

Bei höherem Nitratbedarf kann die Dosis auf 3-mal 1 Tablette (entsprechend 3-mal 20 mg Isosorbid-mononitrat) täglich erhöht werden.

Zur Einstellung empfiehlt sich eine einschleichende Dosierung, um eventuell auftretende Kopfschmerzen zu mindern oder zu vermeiden (siehe Abschnitt „4.8 Nebenwirkungen“).

Für Ismo retard, Retardtabletten Soweit nicht anders verordnet:

Es wird 1-mal 1 Retardtablette Ismo retard (entsprechend 40 mg Isosorbid-mononitrat) pro Tag eingenommen.

Bei höherem Nitratbedarf kann die Dosis auf 2-mal 1 Retardtablette Ismo retard (entsprechend 80 mg Isosorbid-mononitrat) täglich erhöht werden.

Um die volle Wirkung des Arzneimittels zu erhalten, soll bei einer täglichen Dosierung von 2-mal 1 Retardtablette (entsprechend 80 mg Isosorbidmononitrat) die 2. Arznei-mittelgabe nicht später als 6 Stunden nach der 1. Arzneimittelgabe einge-nommen werden.

Kinder und Jugendliche

Es liegen keine Daten vor. Art der Anwendung:

Die Tabletten bzw. Retardtabletten sind unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit (z.B. ein Glas Wasser) einzunehmen.

Die Behandlung sollte mit niedriger Dosierung begonnen und langsam bis zur erforderlichen Höhe gesteigert werden.

Über die Dauer der Anwendung entscheidet der behandelnde Arzt. Ein Absetzen der Therapie mit Ismo 20/Ismo retard sollte nicht abrupt, sondern ausschleichend erfolgen, da ein Rebound-Phänomen nicht auszuschließen ist.

Isosorbidmononitrat darf nicht ange-wendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff , anderen Nitratverbindungen oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

• akutem Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps)

• kardiogenem Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausreichend hoher linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist

• ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg)

• schwerer Anämie

• schwerer Hypovolämie

• gleichzeitiger Einnahme von Phosphodiesterase-5-Hemmern,

  z.B. Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil, weil es in diesem Fall zu einem erheblichen blutdrucksenkenden Effekt kommen kann.

Warnhinweise:

Keine

Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung:

Isosorbidmononitrat darf nur mit Vorsicht angewendet werden bei:

• hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie, konstriktiver Perikarditis und

  Perikardtamponade

• niedrigen Füllungsdrücken, z.B. bei akutem Herzinfarkt, eingeschränkter Funktion der linken Herzkammer (Linksherzinsuffizienz). Eine Blutdrucksenkung unter 90 mmHg systolisch sollte vermieden werden

• Aorten- und/oder Mitralstenose

• Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen

• Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakranialen Druck einhergehen (bisher wurde nur bei hochdosierter i.v.-Gabe von Glyceroltrinitrat eine weitere Drucksteigerung beobachtet).

Ismo ist nicht geeignet zur Behandlung des akuten Angina-pectoris-Anfalls und des akuten Myokardinfarkts.

Aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkung (Verhinderung des Abbaus von cGMP) verstärken Phospho-diesterase-5-Hemmer inklusive Sildenafil die Blutdruck senkende Wirkung von Nitraten und anderen NO-Spendern, was zu einer ernsthaften und oft behandlungsresis-tenten Hypotonie führen kann. Die Anwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern während der Behandlung mit Ismo ist daher kontraindiziert. Patienten müssen über diese möglicherweise lebensbedrohliche Wechselwirkung informiert werden. Wenn der Phosphodiesterase-5-Hemmer bereits eingenommen wurde, so ist die Einnahme von Isosorbidmononitrat in den darauf folgenden 24 Stunden kontraindiziert.

Patienten mit der seltenen Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Ismo 20 und Ismo retard nicht einnehmen.

Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Ismo retard nicht einnehmen.

Patienten mit der seltenen hereditären Fructose-/Galactose-Intoleranz, einer Glucose-Galactose-Malabsorption oder einer Sucrase-Isomaltase-Insuffizienz sollten Ismo retard nicht einnehmen.

Folgende Wechselwirkungen dieses Arzneimittels müssen beachtet wer-den:

Die gleichzeitige Einnahme von ande-ren Vasodilatatoren, Antihypertensiva, ACE-Hemmern, Beta-Rezeptoren-blockern, Kalziumantagonisten, Diure-tika, Neuroleptika oder Sapropterin, trizyklischen Antidepressiva und Alko-hol kann die blutdrucksenkende Wir-kung von Ismo 20 und Ismo retard verstärken.

Dies gilt insbesondere für die gleich-zeitige Anwendung von Phosphodies-terase-5-Hemmern, z.B. Sildenafil , Vardenafil und Tadalafil (siehe Ab-schnitt „4.3 Gegenanzeigen“).

Ismo kann bei gleichzeitiger Anwen-dung von Dihydroergotamin zum An-stieg des DHE-Spiegels führen und damit dessen blutdrucksteigernde Wirkung verstärken.

Schwangerschaft

In der Schwangerschaft sollte aus Gründen besonderer Vorsicht Ismo nur auf ausdrückliche Anordnung des Arztes eingenommen werden, da über die Anwendung bei Schwangeren keine ausreichenden Hinweise vorlie-gen. Tierexperimentelle Untersuchun-gen haben keinen Hinweis auf Frucht-schädigungen ergeben (siehe Ab-schnitt „5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit“).

Stillzeit

In der Stillzeit sollte aus Gründen besonderer Vorsicht Ismo nur auf ausdrückliche Anordnung des Arztes eingenommen werden, da über die Anwendung bei Stillenden keine aus-reichenden Erfahrungen vorliegen und nicht bekannt ist, ob Ismo in die Mut-termilch übergeht. Bei einer Einnahme

von Ismo in der Stillzeit ist beim Säug-ling auf mögliche Arzneimittelwirkun-gen zu achten.

Fertilität

Es liegen keine klinischen Daten zur Wirkung von Isosorbidmononitrat auf die Fertilität beim Menschen vor.

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verän-dern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt beeinträchtigt wird. Dies gilt in ver-stärktem Maße bei Behandlungsbe-ginn, Dosiserhöhung und Präparate-wechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Ne-benwirkungen werden folgende Kate-gorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10) Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100) Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)

Sehr selten (< 1/10.000) Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grund-lage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Zentralnervensystem

Sehr häufig können bei Behandlungsbeginn Kopfschmerzen („Nitratkopfschmerzen“) auftreten, die erfahrungsgemäß meistens nach einigen Tagen bei weiterer Einnahme abklingen. Häufigkeit und Intensität der Kopfschmerzen können bei der Gabe von Ismo 20, Tabletten zumeist durch eine einschleichende Dosierung vermindert werden (siehe Abschnitt

4.2 „Dosierung, Art und Dauer der Anwendung“).

Herz-Kreislauf-System

Häufig werden bei der Erstanwen-dung, aber auch bei einer Dosiserhöhung, ein Abfall des Blutdrucks und/oder orthostatische Hypotension beobachtet, die mit einer reflektorischen Erhöhung der Puls-frequenz, Benommenheit sowie einem Schwindel- und Schwächegefühl einhergehen können. Diese Erschei-nungen gehen im Allgemeinen während der Behandlung zurück. Gelegentlich wurden starker Blutdruckabfall mit Verstärkung der Angina-pectoris-Symptomatik sowie Kollapszustände, auch mit

bradykarden Herzrhythmusstörungen und Synkopen beobachtet:

Über schwerwiegende Hypotonie, einschließlich Übelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Blässe und starkem Schwitzen wurde bei der Behandlung mit organischen Nitraten berichtet.

Haut

Gelegentlich wurden flüchtige Hautrötungen (Flush) und allergische Hautreaktionen beobachtet. Sehr selten kann eine exfoliative Dermatitis auftreten.

Blutbestandteile

Insbesondere bei Patienten mit Methämoglobin-Reduktase-Mangel oder bei Patienten mit Diaphorase-Mangel und abnormaler Hämoglobin-Struktur kann es zur Bildung von Methämoglobin kommen.

Gastrointestinaltrakt

Gelegentlich wurden Übelkeit bzw. Erbrechen beobachtet.

Sodbrennen (Häufigkeit unbekannt)

Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftreten einer Kreuztoleranz gegen-über anderen Nitratverbindungen wurden beschrieben. Zur Vermeidung einer Wirkungsabschwächung oder eines Wirkungsverlustes sollten hohe kontinuierliche Dosierungen vermie-den werden.

Hinweis:

Bei der Gabe von Ismo kann, bedingt durch eine relative Umverteilung des Blutflusses in hypoventilierte Alveolargebiete, eine vorübergehende Hypoxämie auftreten und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine myokardiale Hypoxie auslösen.

Erhöhung der Dosis und/oder Veränderung des Einnahmeintervalls kann zu Wirkungsabschwächung oder Wirkungsverlust führen.

Meldung des Verdachts auf Neben-wirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Ne-benwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arz-neimittels. Angehörige von Gesund-heitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Abt. Pharmakovigilanz

Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3 D-53175 Bonn

Website: www.bfarm.de

anzuzeigen.

1. Symptome einer Überdosierung

   Blutdruckabfall mit orthostatischen Regulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können auftreten.

   Bei hohen Dosen (größer 20 mg/kg Körpergewicht) ist infolge des beim ISMN-Abbau entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinbildung, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe zu rechnen.

   Bei sehr hohen Dosen kann es zur Erhöhung des intrakranialen Druckes mit zerebralen Symptomen kommen.

   Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobin-spiegel gemessen, deren klinische Relevanz umstritten ist.

2. Therapiemaßnahmen bei Überdosierung

Neben allgemeinen Maßnahmen wie Magenspülung und Horizontallage des Patienten mit Hochlegen der Beine, müssen unter intensivmedizinischen Bedingungen die vitalen Parameter überwacht und gegebenenfalls korrigiert werden.

Bei ausgeprägter Hypotonie und/oder Schock sollte eine Volumen-substitution erfolgen; in Ausnahme-fällen kann zur Kreislauftherapie Norepinephrin und/oder Dopamin infundiert werden. Die Gabe von Epinephrin und verwandter Substanzen ist kontraindiziert.

Je nach Schweregrad bieten sich bei

Methämoglobinämie folgende Antidote an:

1. Vitamin C:

   1 g p.o. oder als Natriumsalz i.v.

2. Methylenblau:

   bis zu 50 ml einer 1%igen Methylenblaulösung i.v.

3. Toluidinblau:

   initial 2 – 4 mg/kg Körpergewicht streng intravenös; falls erforderlich mehrfache

   Wiederholung in einstündigem Abstand mit 2

   mg/kg/Körpergewicht möglich.

4. Sauerstoffbehandlung, Hämodialyse, Blutaustausch.