Fentanyl ist ein kurz wirksames Opioid zur Verwendung

• zur Neuroleptanalgesie und Neurolept- anästhesie

• als analgetische Komponente bei der Allgemeinanästhesie bei intubierten und beatmeten Patienten

• zur Schmerzbehandlung in der Intensiv- medizin bei Patienten mit assistierter Be- atmung

Dosierung

Fentanyl-hameln darf nur in einer Umge- bung verabreicht werden, in der die Atem- wege kontrolliert werden können, und nur von Fachpersonal, das die Atemwege kon- trollieren kann (siehe Abschnitt 4.4).

Die Dosierung von Fentanyl-hameln muss entsprechend dem Alter, Körpergewicht, physischem Zustand, der Grunderkran- kung, Anwendung anderer Arzneimittel und Art der Operation und der Anästhesie indi- viduell bestimmt werden.

Erwachsene

Das übliche Dosierungsschema für Er- wachsene bei Verabreichung mittels intra- venöser Injektion ist wie folgt:

Siehe Tabelle oben

Fentanyl-hameln 50 Mikrogramm/ml Injek- tionslösung kann auch als Infusion verab- reicht werden.

Bei beatmeten Patienten wird nach einer Sättigungsdosis (Loading Dose) von 1 Mi-

krogramm/kg/Minute während der ersten 10 Minuten eine Infusion von etwa 0,1 Mi- krogramm/kg/Minute verabreicht.

Alternativ kann die Sättigungsdosis (Loa- ding Dose) als Bolus verabreicht werden. Die Infusionsraten sollten entsprechend dem individuellen Ansprechen des Patien- ten titriert werden. In der Herzchirurgie werden Infusionsraten von bis zu 3 Mikro- gramm/kg/Minute angewendet. Die Infu- sion sollte etwa 40 Minuten vor Ende der Operation gestoppt werden, es sei denn, die künstliche Beatmung soll postoperativ fortgesetzt werden.

Bei spontan atmenden Patienten sind nied- rigere Infusionsraten von 0,05 – 0,08 Mikro- gramm/kg/Minute erforderlich.

Neuroleptanalgesie und Neuroleptanästhe- sie

Zur Neuroleptanalgesie erhalten Erwachse- ne in der Regel initial 50 bis 100 Mikro- gramm (0,7 – 1,4 Mikrogramm/kg) Fentanyl in Kombination mit einem Neuroleptikum (vorzugsweise Droperidol) langsam intrave- nös injiziert. Soweit notwendig kann eine zweite Einzelgabe von 50 bis 100 Mikro- gramm (0,7 – 1,4 Mikrogramm/kg) Fentanyl nach 30 bis 45 Minuten gegeben werden.

Zur Neuroleptanästhesie unter assistierter Beatmung erhalten Erwachsene in der Re- gel initial 200 bis 600 Mikrogramm (2,8 – 8,4 Mikrogramm/kg) Fentanyl in Kombination mit einem Neuroleptikum (vorzugsweise Droperidol) langsam intravenös injiziert. Die Dosierung hängt von der Dauer und der Schwere der Operation und der anästheti- schen Komedikation ab. Zur Aufrechterhal- tung der Anästhesie können alle 30 bis 45 Minuten zusätzliche Dosen von 50 bis 100 Mikrogramm (0,7 – 1,4 Mikrogramm/kg) Fentanyl nachinjiziert werden. Zeitlicher Ab- stand und Dosis sind dem Operationsver- lauf anzupassen.

Schmerzbehandlung in der Intensivmedizin

Bei der Anwendung in der intensivmedizini- schen Schmerztherapie von beatmeten Patienten muss die Dosierung von Fentanyl in Abhängigkeit des Schmerzverlaufes und der verabreichten Komedikation individuell eingestellt werden.

Die initialen Dosierungen liegen dabei in der Regel in einem Bereich von 50 bis 100 Mi- krogramm intravenös (0,7 – 1,4 Mikro- gramm/kg), können im Bedarfsfall aber auch höher titriert werden. Daran anschlie- ßend erfolgen im Regelfall wiederholte In- jektionen in einer Dosierung von insgesamt

25 bis 125 Mikrogramm Fentanyl pro Stun- de (0,35 – 1,8 Mikrogramm/kg/h).

Pädiatrische Patienten

Kinder im Alter von 12 bis 17 Jahren:

Orientierung an der Erwachsenendosierung

Kinder im Alter von 2 bis 11 Jahren: Das übliche Dosierungsregime ist wie folgt: Siehe Tabelle unten.

Zur Anwendung bei Kindern zur Analgesie während  einer  Operation,  Unterstützung der Anästhesie bei Spontanatmung: Verfahren, die eine Analgesie bei einem spontan atmenden Kind einschließen, soll- ten als Teil einer Anästhesie oder Sedie- rung/Analgesie nur angewendet werden, wenn erfahrenes Personal und Vorausset- zungen, die eine Intubation bei einer plötz- lichen Brustwandrigidität oder eine Beat- mung bei einer Apnoe ermöglichen, zur Verfügung stehen (siehe Abschnitt 4.4).

Dosierung bei älteren und geschwächten Patienten

Wie bei anderen Opioiden soll die initiale Dosis bei älteren (> 65 Jahre) sowie bei ge- schwächten Patienten reduziert werden. Die Wirkung dieser Initialdosis sollte in die Berechnung der weiteren Einzeldosen ein- gehen.

Übergewichtige Patienten

Bei übergewichtigen Patienten besteht das Risiko einer Überdosierung, wenn die Dosis nach dem Körpergewicht berechnet wird. Übergewichtige Patienten sollten auf Basis der geschätzten fettfreien Körpermasse dosiert werden.

Patienten mit Niereninsuffizienz

Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte eine Dosisreduktion von Fentanyl-hameln in Betracht gezogen werden. Diese Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Fen- tanyl-Toxizität beobachtet werden.

Dosierung bei Patienten mit chronischer Opioideinnahme

Bei Patienten mit chronischer Opioidmedi- kation oder mit einem anamnestisch be- kannten Opiatmissbrauch kann eine Erhö- hung der Dosis erforderlich sein.

Dosierung bei Patienten mit Begleiterkran- kungen

Bei Patienten mit einer der folgenden Erkran- kungen sollte die beabsichtigte Gesamtdo- sis sehr vorsichtig titrierend gegeben wer- den:

• nicht kompensierte Hypothyreose

• Lungenerkrankungen, vor allem solche mit verminderter Vitalkapazität

  Fentanyl-hameln 50 Mikrogramm/ml Injektionslösung

  • Alkoholkrankheit

  • eingeschränkte Leberfunktion

Vorsicht ist außerdem geboten, wenn Fen- tanyl-hameln bei Patienten mit Nebennieren- insuffizienz, Prostatahypertrophie, Porphyrie und Bradyarrhythmie angewendet werden soll.

Bei allen diesen Erkrankungen, mit Ausnah- me des Alkoholabusus, kann es notwendig sein, die Dosis zu reduzieren. Bei Alkohol- abusus kann die benötigte Dosis entweder zu reduzieren oder zu erhöhen sein.

Bei diesen Patienten ist auch eine länger andauernde postoperative Überwachung angezeigt.

Art der Anwendung

Intravenöse Anwendung entweder als Bolusinjektion oder als Infusion.

Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.

Um das Auftreten einer Bradykardie zu ver- meiden, sollte eine niedrige Dosis eines Anticholinergikums kurz vor der Einleitung der Anästhesie intravenös verabreicht wer- den.

Bei Applikation mittels intravenöser Injek- tion sollte Fentanyl-hameln langsam über 1 – 2 Minuten gegeben werden (siehe auch Abschnitt 4.4), gegebenenfalls in Kombina- tion mit einem Neuroleptikum (vorzugswei- se Droperidol).

Bei der Verwendung in der Allgemeinanäs- thesie richtet sich die Dauer der Anwen- dung nach dem Operationsverlauf. Bei der intensivmedizinischen Schmerztherapie hat der behandelnde Arzt in Abhängigkeit vom Schmerzverlauf über die Dauer der Anwen- dung zu entscheiden.

Fentanyl-hameln darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirk- stoff, andere Opioide oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be- standteile,

• Patienten mit Atemdepression ohne as- sistierte Beatmung,

• gleichzeitiger Behandlung mit MAO- Hemmern oder innerhalb von zwei Wo- chen nach Beendigung der Anwendung von MAO-Hemmern,

• erhöhtem intracranialen Druck, Schädel- Hirntrauma,

• Hypovolämie und Hypotension,

• Myasthenia gravis.

Fentanyl-hameln darf nur in einer Umge- bung verabreicht werden, in der die Atem- wege kontrolliert werden können, und nur von Fachpersonal, das die Atemwege kon- trollieren kann.

Atemdepression

Wie bei allen potenten Opioiden gilt, Atemdepression ist dosisabhängig und ist nach Gabe eines spezifischen Opioidanta- gonisten (wie z. B. Naloxon) reversibel. Es können jedoch weitere Dosen dieses Arz- neimittels notwendig sein, da die Atemde-

pression länger anhalten kann als die Wirk- dauer des Opioidantagonisten. Tiefgreifende Analgesie ist mit deutlicher Atemdepression verbunden, die in der postoperativen Phase anhalten oder wiederkehren kann. Daher müssen die Patienten unter entsprechender Beobachtung bleiben. Wiederbelebungs- ausrüstung und Opioidantagonisten müs- sen bereitstehen. Hyperventilation während der Anästhesie kann das Ansprechen des Patienten auf CO² verändern und damit die Atmung postoperativ beeinträchtigen. Die Wirkung auf die Atmung kann speziell bei älteren Patienten verlängert sein. Bei Neu- geborenen ist nach niedrigen Dosen mit einer Atemdepression zu rechnen.

In Einzelfällen kann es bei Epileptikern wäh- rend einer schnellen, hochdosierten Fenta- nylgabe (19 – 36 Mikrogramm/kg) von 2 bis 5 Minuten Dauer auch in gesunden Hirn- arealen zu elektrokortikographisch erfass- barer elektrischer Anfallsaktivität kommen. Eine Beeinflussung der intraoperativen elektrokortikographischen Herdlokalisation bei niedrigeren Fentanyldosierungen ist bisher nicht bekannt geworden.

Risiken einer gleichzeitigen Anwen- dung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel

Die gleichzeitige Anwendung von Fentanyl und sedierenden Arzneimitteln wie Benzo- diazepine oder verwandte Arzneimittel kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung mit diesen se- dierenden Arzneimitteln nur bei den Patien- ten angebracht, für die es keine alternati- ven Behandlungsmöglichkeiten gibt. Wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Fentanyl zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird, sollte die nied- rigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein.

Die Patienten sollten engmaschig auf An-

zeichen und Symptome von Atemdepres- sion und Sedierung überwacht werden. In diesem Zusammenhang wird dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugsper- sonen über diese Symptome zu informieren (siehe Abschnitt 4.5).

Erkrankungen des Nervensystems

• Muskuläre Rigidität, die auch die Mus- keln des Thorax betreffen kann, kann auftreten, lässt sich jedoch durch folgen- de Maßnahmen vermeiden: langsame

  i. v.-Injektion (normalerweise bei niedri- geren Dosen ausreichend), Vorabmedi- kation mit Benzodiazepinen und Anwen- dung von Muskelrelaxantien.

• Nicht-epileptische (myo)klonische Bewe- gungen können auftreten.

  Gallenwegserkrankungen

  Wie bei anderen Opioiden kann es aufgrund der anticholinergen Effekte nach Fentanyl- gabe kurzfristig zu einer Erhöhung des Gal- lengangdrucks und in Einzelfällen zu einem Spasmus des Sphincter Oddi kommen: Dies ist bei intraoperativen diagnostischen Maßnahmen in der Gallenwegschirurgie und bei der Schmerzbehandlung in der Intensivmedizin zu beachten.

  Darmmotorik

  Fentanyl kann, wie alle Opioide, einen hem- menden Einfluss auf die Darmmotorik aus- üben. Dies ist bei der Schmerzbehandlung in der Intensivmedizin von Patienten mit entzündlichen oder obstruktiven Darmer- krankungen zu beachten.

  Herzkreislauferkrankungen

  Bradykardie und ein möglicher Herzstill- stand können auftreten, wenn dem Patien- ten eine zu niedrige Menge eines Anticholi- nergikums verabreicht wurde, oder wenn Fentanyl mit nicht-vagolytischen Muskel- relaxantien kombiniert wird. Die Bradykardie kann mit Atropin behandelt werden.

  Opioide können, vor allem bei hypovolämi- schen Patienten und Patienten mit dekom- pensierter Herzinsuffizienz, Hypotonie indu- zieren. Induktionsdosen sollten angepasst und langsam appliziert werden, um einer kardiovaskulären Depression vorzubeugen. Adäquate Maßnahmen zum Erhalt eines stabilen arteriellen Drucks müssen getroffen werden.

  Schnelle Bolusinjektionen von Fentanyl- hameln müssen bei Patienten mit einge- schränkter intrazerebraler Compliance ver- mieden werden. Bei solchen Patienten wird die vorübergehende Senkung des mittleren Arteriendrucks gelegentlich von einer kurz anhaltenden Senkung des Durchblutungs- drucks im Gehirn begleitet.

  Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

  Bei wiederholter Gabe von Opioiden können sich Toleranz sowie physische und psychi- sche Abhängigkeit entwickeln.

  Die wiederholte Anwendung von Fentanyl kann zu einer Opioidgebrauchsstörung füh- ren. Missbrauch oder absichtliche Falsch- anwendung von Fentanyl kann Überdosie- rung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidge- brauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschließ- lich Alkoholgebrauchsstörung) in der per- sönlichen oder familiären (Eltern oder Ge- schwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anam- nese.

  Entzugssyndrom

  Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Beendi- gung der Behandlung zur Entwicklung eines Entzugssyndroms führen, was sich durch das Auftreten der folgenden Symp- tome äußern kann: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Angst, Schüttelfrost, Tremor und Schwitzen.

  Bei Neugeborenen besteht eine hinreichen- de Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Entzugssyndroms nach einer mehr als 5 Tage dauernden Behandlung mit Fen- tanyl bzw. einer Gesamtdosis von

  > 1,6 mg/kg.

  Neonatales Arzneimittelentzugssyndrom Wenn Frauen Opioide während der Schwangerschaft langfristig erhalten, be- steht die Gefahr, dass bei ihren Neugebore-

  Fentanyl-hameln 50 Mikrogramm/ml

  Injektionslösung

  nen ein neonatales Arzneimittelentzugssyn- drom auftritt (siehe Abschnitt 4.6).

  Opioidinduzierte Hyperalgesie

  Wie bei anderen Opioiden sollte bei unzu- reichender Schmerzkontrolle als Reaktion auf eine erhöhte Fentanyldosis die Möglich- keit einer Opioid-induzierten Hyperalgesie in Betracht gezogen werden. Eine Dosisre- duktion oder ein Abbruch der Fentanyl-Be- handlung oder eine Überprüfung der Be- handlung kann angezeigt sein.

  Wechselwirkungen mit Neuroleptika

  Wenn Fentanyl-hameln zusammen mit einem Neuroleptikum, wie z. B. Droperidol, verabreicht wird, muss der Arzt die spezifi- schen Eigenschaften beider Arzneimittel berücksichtigen, insbesondere die unter- schiedliche Wirkdauer. Wird eine solche Kombination angewendet, ist die Inzidenz von Hypotonie höher. Neuroleptika können extrapyramidale Symptome induzieren, die sich mit Antiparkinson-Medikamenten kon- trollieren lassen.

  Anwendung  bei  besonderen  Patienten- gruppen

  • Es wird empfohlen, die Dosis bei älteren und geschwächten Patienten zu reduzie- ren. Opioide müssen bei Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen mit Vorsicht titriert werden: nicht kontrollierte Hypothyreose, Lungenerkrankung, ver- ringerte Atemreserve, Alkoholismus oder eingeschränkte Leber- oder Nierenfunk- tion. Solche Patienten benötigen auch eine längere postoperative Überwa- chung.

  • Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte sorgfältig auf mögliche Überdosierungs- erscheinungen geachtet werden. Infolge einer Dialyse kann das Verteilungsvolu- men von Fentanyl-hameln verändert sein, was die Serumkonzentration beein-

    . flussen kann.

  • Patienten unter chronischer Opioidthera- pie oder mit einer Vorgeschichte eines Opioidmissbrauchs benötigen mögli- cherweise höhere Dosen (siehe auch Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)).

Pädiatrische Patienten

Verfahren, die eine Analgesie bei einem spontan atmenden Kind einschließen, soll- ten als Teil einer Anästhesie oder Sedie- rung/Analgesie nur angewendet werden, wenn erfahrenes Personal und Vorausset- zungen, die eine Intubation bei einer plötz- lichen Brustwandrigidität oder eine Beat- mung bei einer Apnoe ermöglichen, zur Verfügung stehen.

Serotonin-Syndrom

Vorsicht ist geboten, wenn Fentanyl-hameln zusammen mit Arzneimitteln angewendet wird, die die serotonergen Neurotransmitter- systeme beeinflussen.

Die Entstehung eines potentiell lebensbe- drohlichen Serotonin-Syndroms kann mit der gleichzeitigen Anwendung von seroto- nergen Arzneimitteln, wie selektiven Sero- tonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme- hemmern (SNRI) sowie mit Arzneimitteln, welche den Metabolismus von Serotonin

beeinträchtigen (einschließlich Monoamino- oxidase(MAO)-Hemmern), auftreten. Dies kann auch im Rahmen der empfohlenen Dosierung auftreten.

Das Serotonin-Syndrom kann Bewusst- seinsänderungen (z. B. Agitation, Halluzina- tionen, Koma), autonome Instabilität (z. B. Tachykardie, instabilen Blutdruck, Hyper- thermie), neuromuskuläre Veränderungen (z. B. Hyperreflexie, Koordinationsstörung, Rigidität) und/oder gastrointestinale Symp- tome (z. B. Nausea, Erbrechen, Diarrhö) beinhalten.

Falls ein Serotonin-Syndrom vermutet wird, sollte eine schnelle Beendigung der Fenta- nyl-hameln-Gabe in Betracht gezogen wer- den.

Natriumgehalt

Dieses Arzneimittel enthält 3,5 mg Natrium pro Milliliter Lösung, entsprechend 0,2 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natrium- aufnahme mit der Nahrung von 2 g.

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden zusammen mit sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arz- neimittel erhöht das Risiko von Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod aufgrund einer additiven ZNS-dämpfenden Wirkung. Die Dosis und Dauer der gleichzeitigen An- wendung sollten begrenzt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Fentanyl-hameln ist ein Arzneimittel mit hoher Clearance und wird schnell und um- fassend hauptsächlich durch CYP3A4 me- tabolisiert. Die gleichzeitige Verabreichung von Fentanyl mit einem CYP3A4- Inhibitors kann die Fentanyl-Clearance senken. Nach einer Einzelgabe von Fentanyl kann die Zeitspanne für das Risiko einer Atemde- pression verlängert sein, was eine beson- dere Patientenbetreuung und eine längere Überwachung notwendig macht. Nach wiederholter Gabe von Fentanyl kann das Risiko für eine akute und/oder verspätet auftretende Atemdepression erhöht und eine Dosisreduktion von Fentanyl notwen- dig sein, um eine Akkumulation von Fentanyl zu vermeiden. Bei gleichzeitiger

oraler Anwendung von Ritonavir (einem starken CYP3A4-Inhibitor), wurde eine Ver- minderung der Clearance von einmalig in- travenös verabreichtem Fentanyl um zwei Drittel beobachtet, während die Spitzen- Plasmakonzentrationen von Fentanyl unbe- einflusst blieben. Jedoch hatte die gleich- zeitige orale Anwendung von Itraconazol (einem weiteren starken CYP3A4-Inhibitor) in einer Dosis von 200 mg/Tag über 4 Tage keine signifikanten Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von einmalig intravenös verabreichtem Fentanyl. Die gleichzeitige Anwendung von anderen starken oder we- niger starken CYP3A4-Inhibitoren, wie Vori- conazol oder Fluconazol und Fentanyl- hameln kann zu einer gesteigerten und/ oder verlängerten Exposition von Fentanyl führen.

Bei Vormedikation von Patienten mit MAO- Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage vor der Opioid-Applikation sind lebensbedro- hende Wechselwirkungen auf das Zentral- nervensystem (z. B. Agitiertheit, Muskelrigi- dität, hohes Fieber, Krämpfe), Atmungs- und Kreislauffunktionen (z. B. Kreislaufde- pression, Hypotension, hämodynamische Instabilität, Koma) mit Pethidin beobachtet worden und mit Fentanyl nicht auszuschlie- ßen.

MAO-Hemmer blockieren dieselben Enzy- me, die zentralwirksame Substanzen (Seda- tiva, Antihistamine, Opioide etc.) metaboli- sieren. Als Konsequenz kann die Wirkung von Fentanyl, einschließlich Atemdepres- sion, intensiver und verlängert sein.

Es wird normalerweise empfohlen, MAO- Hemmer 2 Wochen vor einem chirurgischen Eingriff oder einer Anästhesie abzusetzen. In verschiedenen Berichten wird jedoch die unproblematische Anwendung von Fenta- nyl während chirurgischer oder anästheti- scher Verfahren bei mit MAO-Hemmern behandelten Patienten beschrieben.

Das Risiko für die Entstehung eines poten- tiell lebensbedrohlichen Serotonin-Syn- droms kann mit der gleichzeitigen Anwen- dung von serotonergen Arzneimitteln, wie einem selektiven Serotonin Wiederaufnah- mehemmer (SSRI), einem Serotonin-Nor- adrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) oder einem Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) erhöht sein.

Unter höheren Dosen Fentanyl kann die gleichzeitige Gabe von Lachgas und auch schon kleinerer Dosen Diazepam zu einer Beeinträchtigung der Herz-Kreislauf-Funk- tion führen.

Die gleichzeitige Anwendung von Droperidol kann zu Blutdruckabfall führen, es ist aber auch in einigen Fällen ein Blutdruckanstieg beobachtet worden. Der Pulmonalarterien- druck kann vermindert sein. Außerdem kön- nen Zittern, Ruhelosigkeit und postoperative Episoden mit Halluzinationen auftreten.

Die vorherige Anwendung von Cimetidin kann zu erhöhten Fentanylplasmaspiegeln führen.

Fentanyl-hameln 50 Mikrogramm/ml Injektionslösung

Die gleichzeitige Verabreichung von Cloni- din kann die Wirkungen von Fentanyl, und speziell die fentanylinduzierte Atemdepres- sion, verlängern.

Vecuronium kann eine hämodynamische Depression verursachen, wenn es mit Fen- tanyl kombiniert wird. Ein signifikanter Abfall der Herzfrequenz, des durchschnittlichen arteriellen Drucks und des Herzminuten- volumens, der nicht abhängig von der appli- zierten Vecuroniumdosis ist, können auf- treten.

Bei gleichzeitiger Verabreichung von Atracu- rium und Fentanyl kann sich eine Bradykar- die entwickeln.

Bei Kombination mit Baclofen ist die Wir- kung von Fentanyl verstärkt und verlängert.

Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin und Primidon sind starke Enzyminduktoren, die den Metabolismus von Fentanyl in der Leber erhöhen, so dass Fentanyl schneller aus dem Körper ausgeschieden wird. Bei allen Patienten unter Langzeitbehandlung mit diesen Antiepileptika sollte eine deutliche Erhöhung des Fentanylbedarfs erwartet wer- den, allerdings nicht bei Natriumvalproat.

Nach der Verabreichung von Fentanyl ist die Dosis anderer Arzneimittel mit dämp- fender Wirkung auf das ZNS zu reduzieren (siehe oben). Dies ist insbesondere nach einer Operation von Bedeutung, da eine tiefe Analgesie von einer merklichen Atem- depression begleitet wird, die während der postoperativen Periode anhalten oder wie- der auftreten kann. Die Anwendung eines zentral dämpfenden Arzneimittels, wie eines Benzodiazepins, während dieser Pe- riode kann das Risiko einer Atemdepressi- on überproportional erhöhen (siehe oben).

Der Plasmaspiegel von Etomidat erhöht sich beträchtlich (um den Faktor 2 – 3), wenn das Arzneimittel mit Fentanyl kombiniert wird. Die Gesamtplasmaclearance und das Verteilungsvolumen von Etomidat sind bei gleichzeitiger Verabreichung von Fentanyl um den Faktor 2 – 3 vermindert; die Elimina- tionshalbwertzeit ändert sich nicht.

Die kombinierte Verabreichung von Fentanyl und Midazolam kann zu einer Senkung des

Blutdrucks führen. Die gleichzeitige Anwen- dung von Fentanyl und intravenös verab- reichtem Midazolam resultiert in einer Ver- längerung der terminalen Plasmahalbwert- zeit und einer Reduktion der Plasmaclea- rance von Midazolam. Werden diese Arznei- mittel gleichzeitig mit Fentanyl verabreicht, muss ihre Dosis möglicherweise reduziert werden.

Schwangerschaft

Bisher liegen keine oder nur sehr begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Fenta- nyl bei Schwangeren vor. Fentanyl kann in der Frühschwangerschaft die Plazenta pas- sieren. Daher darf Fentanyl-hameln wäh- rend der Schwangerschaft nur verabreicht werden, wenn dies unbedingt erforderlich ist und nach einer sorgfältigen Abwägung möglicher Nutzen und Risiken einer Be- handlung.

Bei langfristiger Anwendung während der Schwangerschaft besteht die Gefahr eines neonatalen Opioidentzugssyndroms, das lebensbedrohlich sein kann, wenn es nicht erkannt und behandelt wird.

Von der Anwendung von Fentanyl-hameln (i. m. oder i. v.) während der Geburt (ein- schließlich Kaiserschnitt) wird abgeraten, da Fentanyl die Plazenta passiert und das Atemzentrum des Fetus besonders sensibel auf Opiate reagiert. Wird Fentanyl-hameln dennoch angewendet, muss immer Equip- ment zur assistierten Beatmung für die Mutter und das Kind und ein Opioid-Anta- gonist für das Neugeborene bereitliegen.

Stillzeit

Fentanyl wird in die Muttermilch ausge- schieden. Daher sollte nach der Anwen- dung von Fentanyl-hameln für mindestens 24 Stunden nicht gestillt werden. Das Risiko bzw. der Nutzen des Stillens nach einer Verabreichung von Fentanyl ist zu berück- sichtigen.

Fertilität

Es liegen keine klinischen Daten zu den Auswirkungen von Fentanyl-hameln auf die Fertilität vor. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3, Präklinische Daten zur

Sicherheit). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.

Die Anwendung von Fentanyl-hameln kann zu reduziertem Reaktions- und Konzentra- tionsvermögen führen.

Der Patient sollte erst dann ein Fahrzeug führen oder eine Maschine bedienen, wenn ausreichend Zeit seit der Anwendung von Fentanyl vergangen ist.

Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

Die Sicherheit von i. v. verabreichtem Fenta- nyl-hameln wurde an 376 Patienten unter- sucht, die an 20 klinischen Studien zur Be- wertung von i. v. verabreichtem Fentanyl- hameln als Anästhetikum teilnahmen. Diese Patienten erhielten mindestens 1 Dosis i. v. verabreichtes Fentanyl-hameln und lieferten Sicherheitsdaten. Auf der Grundlage der gepoolten Sicherheitsdaten aus diesen klini- schen Studien wurden die folgenden uner- wünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) am häufigsten gemeldet (Inzidenz ≥ 5 %) (mit prozentualer Angabe der Inzidenz): Übel- keit (26,1), Erbrechen (18,6), Rigidität der

Muskeln (10,4), Hypotonie (8,8), Hypertonie

(8,8), Bradykardie (6,1) und Sedierung (5,3). Einschließlich der oben genannten sind in den folgenden Tabellen Nebenwirkungen aufgeführt, die im Zusammenhang mit der Anwendung von i. v. verabreichtem Fentanyl- hameln entweder in klinischen Studien oder nach der Markteinführung gemeldet wurden.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwir- kungen werden Kategorien nach folgender Konvention zugrunde gelegt:

Sehr häufig: ≥ 1/10

Häufig: ≥ 1/100 bis < 1/10 Gelegentlich: ≥ 1/1.000 bis < 1/100 Selten: ≥ 1/10.000 bis < 1/1.000 Sehr selten: < 1/10.000

Nicht bekannt: Häufigkeit auf Grundlage

der verfügbaren Daten nicht abschätzbar

Siehe Tabelle

Fortsetzung der Tabelle auf Seite 5

Fentanyl-hameln 50 Mikrogramm/ml

Injektionslösung

Fortsetzung der Tabelle

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkun- gen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,

Abt. Pharmakovigilanz

Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn

Website: http://www.bfarm.de anzuzeigen.

Anzeichen und Symptome

Eine Überdosierung von Fentanyl äußert sich durch die Verlängerung der Dauer der pharmakologischen Wirkungen. Abhängig von der individuellen Empfindlichkeit wird das klinische Bild primär durch den Grad an Atemdepression bestimmt, die variieren

kann von Bradypnoe bis Apnoe, Bradykardie bis hin zur Asystolie, Blutdruckabfall, Kreis- laufversagen, Koma, krampfähnliche Anfälle, Muskelrigidität des Brustbereiches, des Körperstammes und der Extremitäten, sowie Lungenödem.

Im Zusammenhang mit einer Fentanylüber- dosierung wurde toxische Leukenzephalo- pathie beobachtet.

Behandlung

Bei Hypoventilation oder Apnoe muss Sauerstoff zugeführt werden und der Patient muss nach Bedarf künstlich beatmet oder die Atmung kontrolliert werden. Zur Kontrolle der Atemdepression muss ein Opioid- Antagonist (wie z. B. Naloxon) nach Indika- tion gegeben werden. Die übliche Initialdosis von Naloxon beträgt 0,4 bis 2 mg. Wenn damit keine Wirkung zu erzielen ist, kann diese Dosis alle 2 bis 3 Minuten wiederholt werden, bis zur Beendigung der Atemde- pression oder bis zum Erwachen des Patien- ten. Die Atemdepression durch Fentanyl kann länger anhalten als die Wirkung des Antagonisten. Daher können weitere Dosen des Antagonisten erforderlich sein.

Ist die Atemdepression mit Muskelrigidität verbunden, kann eine Injektion von Muskel- relaxantien erforderlich sein, um eine Beat- mung oder kontrollierte Atmung zu erleich- tern.

Der Patient sollte unter intensiver Beobach- tung bleiben. Auf Körperwärme und ange- messene Flüssigkeitsaufnahme ist zu ach- ten. Bei schwerer oder anhaltender Hypo- tonie besteht die Möglichkeit einer Hypovol- ämie, die durch parenterale Flüssigkeitszu- fuhr ausgeglichen werden kann.