Takipril® 20 mg/ml Injektionslösung

Takipril ist indiziert für die Spinalanästhesie bei kurzfristigen chirurgischen Eingriffen (siehe Abschnitt 4.2).

Nur zur Anwendung im Krankenhaus bestimmt.

Eine Spinalanästhesie darf nur von (oder unter der Aufsicht von) medizinischem Fachpersonal mit der erforderlichen Kompetenz und Erfahrung durchgeführt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Ausrüstung, Arzneimittel und notfallmedizinisch geschultes Personal, müssen unmittelbar verfügbar sein, da in seltenen Fällen schwere Reaktionen, die manchmal letal verliefen, nach der Anwendung von Lokalanästhetika gemeldet wurden, auch unabhängig von einer Überempfindlichkeit in der Anamnese des Patienten.

Bei Anzeichen einer akuten systemischen Toxizität oder eines totalen Spinalblocks muss die Injektion des Lokalanästhetikums sofort gestoppt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Dosierung

Die Dosierung muss individuell nach den Besonderheiten des Einzelfalls erfolgen. Bei der Festlegung der Dosis müssen der Gesundheitszustand des Patienten sowie die gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel berücksichtigt werden. Es sollte die niedrigst mögliche Dosis gewählt werden.

Die Wirkungsdauer ist dosisabhängig.

Die für die Anwendungsgebiete jeweils empfohlenen Dosierungen gelten für Erwachsene mit durchschnittlicher Größe und Körpergewicht (etwa 70 kg), so dass ein effektiver Block mit einer einmaligen Anwendung erreicht wird. Es gibt viele individuelle

Variationen bezüglich des Ausmaßes und der Dauer der Wirkung. Zur Festlegung der Dosis sind sowohl die Erfahrung des Anästhesisten als auch das Wissen über den Allgemeinzustand des Patienten von wesentlicher Bedeutung.

Es gelten folgende Dosierungsrichtlinien:

Erwachsene

Als allgemeine Richtlinie gilt eine empfohlene Maximaldosis von 80 mg Prilocainhydrochlorid (= 4 ml Takipril).

Kinder und Jugendliche

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Takipril bei Kindern und Jugendlichen ist nicht untersucht worden. Es liegen keine Daten vor.

Die Anwendung von Takipril wird bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen.

Die Anwendung von Takipril bei Kindern jünger als 6 Monate ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Besondere Patientengruppe

Es wird empfohlen, die Dosis bei Patienten mit reduziertem Allgemeinzustand zu senken.

Zudem ist bei Patienten mit bekannten Begleiterkrankungen (z. B. Gefäßverschluss, Arteriosklerose, diabetische Polyneuropathie) eine geringere Dosis angezeigt.

Bei Leber- oder Nierenfunktionsstörung wird ein niedrigerer Dosisbereich empfohlen.

Art der Anwendung intrathekale Anwendung

Aufgrund seines Glukosegehalts ist Takipril ausschließlich für die Spinalanästhesie bestimmt. Es wird nicht für die Periduralanästhesie empfohlen.

Takipril ist intrathekal in den Intervertebralraum L2/L3, L3/L4 und L4/L5 zu injizieren. Die Injektion muss langsam nach Aspiration einer minimalen Liquormenge erfolgen, um die korrekte Position sicher zu stellen und die Vitalfunktionen des Patienten müssen extrem sorgfältig überprüft werden, indem der verbale Kontakt zum Patienten ständig aufrecht gehalten wird.

Bei Anzeichen einer akuten systemischen Toxizität oder eines totalen Spinalblocks muss die Injektion des Lokalanästhetikums sofort gestoppt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Sitzt der Patient, diffundiert die injizierte Lösung hauptsächlich nach kaudal (in Richtung des Os sacrum); liegt der Patient, diffundiert das Anästhetikum der Schwerkraft gemäß je nach Position des Patienten (Trendelenburg und Anti-Trendelenburg).

Durch den Zusatz von Glucose beträgt die Dichte von Takipril 1,026 g/g bei 20°C, entsprechend 1,021 g/g bei 37°C.

Takipril darf nicht angewendet werden bei Patienten mit

• Überempfindlichkeit gegen Prilocainhydrochlorid, andere Anästhetika vom Amidtyp oder einen der sonstigen Bestandteile aufgeführt in Abschnitt 6.1,

• schweren kardialen Überleitungsstörungen,

• schwerer Anämie,

• dekompensierter Herzinsuffizienz,

• kardiogenem und hypovolämischem Schock,

• angeborener oder erworbener Methämoglobinämie,

• begleitender Antikoagulanzien-Therapie,

• allgemeinen und speziellen Gegenanzeigen für Spinalanästhesien.

  Die Verwendung von Takipril bei Kindern, die jünger als 6 Monate sind, ist aufgrund eines erhöhten Risikos für die Entwicklung einer Methämoglobinämie kontraindiziert. Die intravaskuläre Injektion von Takipril ist kontraindiziert. Takipril darf nicht in infizierten Gebieten eingespritzt werden.

Wegen der in Takipril enthaltenen Glucose ist das Arzneimittel nur zur Spinalanästhesie geeignet. Eine Anwendung zur Epiduralanästhesie wird nicht empfohlen.

Prilocain kann die methämoglobinbildende Wirkung von Arzneimitteln, die als Methämoglobinbildner bekannt sind, verstärken (siehe Abschnitt 4.5).

Eine Spinalanästhesie darf nur durch (oder unter Überwachung von) spezialisiertes medizinisches Personal mit den erforderlichen Kenntnissen und Erfahrungen verabreicht werden. Der betreuende Arzt ist dafür verantwortlich, dass geeignete Maßnahmen getroffen werden, um eine intravasale Injektion zu vermeiden.

Zudem muss der Arzt wissen, wie Nebenwirkungen, systemische toxische Wirkungen und andere Komplikationen zu erkennen und zu behandeln sind. Werden Anzeichen akuter systemischer toxischer Wirkungen oder eines totalen Spinalblocks beobachtet, muss die Injektion des Lokalanästhetikums sofort abgebrochen werden (siehe Abschnitt 4.9).

Bei manchen Patienten ist besondere Aufmerksamkeit erforderlich, um das Risiko schwerer Nebenwirkungen zu reduzieren, auch wenn eine Regionalanästhesie bei chirurgischen Eingriffen für sie die optimale Wahl ist:

• Patienten mit partiellem oder vollständigem Herzblock, weil Lokalanästhetika die Reizweiterleitung im Myokard unterdrücken können.

• Patienten mit hochgradiger kardialer Dekompensation. Das Risiko einer Methämoglobinämie muss ebenfalls berücksichtigt werden (siehe Abschnitt 4.8).

• Patienten mit fortgeschrittenem Leber- oder Nierenschaden.

• ältere Patienten und Patienten in schlechtem Allgemeinzustand.

• Patienten, die mit Klasse-III-Antiarrhythmika behandelt werden (z. B. Amiodaron). Diese Patienten müssen unter sorgfältiger Beobachtung und EKG-Überwachung stehen, da sich die kardialen Effekte addieren können (siehe Abschnitt 4.5).

• Bei Patienten mit akuter Porphyrie darf Takipril nur bei zwingender Indikation angewendet werden, da Takipril möglicherweise eine Porphyrie auslösen kann. Bei allen Patienten mit Porphyrie müssen entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden.

  Es wird empfohlen, einen zuverlässigen venösen Zugang sicher zu stellen.

  Wie bei allen Lokalanästhetika können ein Blutdruckabfall und eine Verlangsamung der Herzfrequenz auftreten.

  Bei Hochrisikopatienten sollte vor dem Eingriff der Allgemeinzustand verbessert werden.

  Eine seltene, jedoch schwere Nebenwirkung einer Spinalanästhesie ist ein hoher oder totaler Spinalblock mit nachfolgender kardiovaskulärer und respiratorischer Depression. Eine kardiovaskuläre Depression wird durch eine ausgedehnte Blockade des sympathischen Nervensystems hervorgerufen, die zu schwerer Hypotonie und Bradykardie bis hin zum Herzstillstand führen kann. Eine respiratorische Depression wird durch die Blockade der Atemmuskulatur und des Zwerchfells ausgelöst.

  Insbesondere bei älteren Patienten und bei Patientinnen gegen Ende der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für einen hohen oder totalen spinalen Block, daher wird empfohlen, die Dosis des Anästhetikums zu senken.

  Insbesondere bei älteren Patienten kann als Komplikation einer Spinalanästhesie ein unerwarteter Blutdruckabfall auftreten.

  Selten kann nach einer Spinalanästhesie eine neurologische Schädigung eintreten, die sich in Form von Parästhesien, Sensibilitätsverlust, motorischer Schwäche und Lähmung äußert. Diese Symptome persistieren gelegentlich.

  Es gibt keine Belege dafür, dass neurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Hemiplegie, Paraplegie oder neuromuskuläre Erkrankungen durch eine Spinalanästhesie negativ beeinflusst werden. Dennoch ist sie mit Vorsicht anzuwenden. Es wird empfohlen, vor der Behandlung eine sorgfältige Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses vorzunehmen.

  Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) je Dosis (Maximaldosis entsprechend 4 ml Takipril), d. h. es ist nahezu „natriumfrei“.

Prilocain kann die methämoglobinbildende Wirkung von Arzneimitteln, die als Methämoglobinbildner bekannt sind (z. B. Sulfonamide, Antimalariamittel, Natriumnitroprussiat und Nitroglycerin) verstärken.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Prilocain mit anderen Lokalanästhetika oder Arzneimitteln, die eine chemische Strukturähnlichkeit mit Prilocain aufweisen, z. B. bestimmten Antiarrhythmika wie Apridin, Lidocain, Mexiletin und Tocainid, ist eine Addition der Nebenwirkungen möglich. Es wurden keine Studien zu Wechselwirkungen zwischen Prilocain und Klasse-III-Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron) durchgeführt, hier ist jedoch ebenfalls Vorsicht geboten (siehe auch Abschnitt 4.4).

Die Kombination verschiedener Lokalanästhetika führt zu zusätzlichen Wirkungen, die das Herz-Kreislauf-System und das ZNS beeinträchtigen.

Schwangerschaft

Es liegen keine ausreichenden Daten für die Anwendung von Prilocain bei Schwangeren vor. Prilocain ist in der Lage die Plazenta zu durchqueren. Nach einer Parazervikalblockade oder einer Pudendus-Anästhesie mit Prilocain zur Geburtshilfe ist von Fällen behandlungsbedürftiger Methämoglobinämien bei Neugeborenen berichtet worden. Mit anderen Lokalanästhetika vom Amidtyp traten nach einer Parazervikalblockade Fälle von fetalen Bradykardien mit letalem Ausgang auf.

Tierexperimentelle Studien haben eine Entwicklungstoxizität gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Takipril darf daher nur in Fällen angewendet werden, in denen es eine zwingende Indikation für seine Anwendung gibt. Die Verwendung von Prilocain zur Parazervikalblockade oder Pudendus-Anästhesie sollte vermieden werden.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Prilocain in die Muttermilch übergeht. Sollte eine Anwendung während der Stillzeit erforderlich sein, kann das Stillen etwa 24 Stunden nach der Behandlung wieder aufgenommen werden.

Fertilität

Es liegen keine Daten zum Einfluss von Prilocain auf die Fertilität beim Menschen vor. Prilocain zeigte keinen Einfluss auf die Fertilität von männlichen und weiblichen Ratten (siehe Abschnitt 5.3).

Bei der Anwendung von Takipril trägt der Arzt die Verantwortung dafür, im Einzelfall zu entscheiden, ob der Patient verkehrstüchtig ist oder Maschinen bedienen kann.

Die möglichen Nebenwirkungen nach der Anwendung von Takipril entsprechen in der Regel denen anderer Lokalanästhetika zur Spinalanästhesie vom Amidtyp.

Nebenwirkungen, die vom Arzneimittel an sich verursacht werden, sind schwer von den physiologischen Effekten der Nervenblockade (z. B. Blutdrucksenkung, Bradykardie, temporäre Harnverhaltung), von den direkten Effekten (z. B. Spinalhämatom) oder den indirekten Effekten (z. B. Meningitis) der Injektion oder von den Folgen eines Liquorverlustes (z. B. postspinaler Kopfschmerz) zu unterscheiden.

Die Häufigkeit des Auftretens von Nebenwirkungen ist wie folgt klassifiziert: sehr häufig (≥ 1/10); häufig (≥ 1/100 bis <1/10); gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100); selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000); sehr selten (< 1/10.000).

Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad angegeben.

Die Anzeichen einer Intoxikation durch Lokalanästhetika sind für jedes injizierte Präparat gleich, sowohl in ihrem Erscheinungsbild als auch in ihrer Behandlung. Trotz der erwiesenen hohen klinischen Verträglichkeit von Takipril sind bei Plasmaspiegeln oberhalb eines kritischen Schwellenwerts toxische Wirkungen nicht auszuschließen. Diese Nebenwirkungen betreffen hauptsächlich das zentrale Nervensystem und das Herz-Kreislauf-System.

Die effektivsten prophylaktischen Maßnahmen sind das gewissenhafte Einhalten der empfohlenen Dosierung von Takipril.

Es ist von wesentlicher Bedeutung, dass der Arzt dessen Wirkung überprüft (visueller und verbaler Kontakt zum Patienten), sowie eine sorgfältige Aspiration vor der Injektion der Lösung.

Leichte Nebenwirkungen (Schwindelgefühl, Benommenheit) sind mögliche Folgen einer mäßigen Überdosierung und gehen in der Regel nach einer Dosissenkung oder nach einem Abbruch der Anwendung von Takipril rasch zurück.

Schwere Nebenwirkungen sind auf eine relevante Überdosierung und/oder versehentliche Injektion des Lokalanästhetikums in ein Blutgefäß zurückzuführen. Sie zeigen sich in zentralnervösen Symptomen (Unruhe, Sprachstörungen, Desorientierung, Schwindel, Muskelkontraktionen, Krampfanfälle, Erbrechen, Bewusstseinsverlust, Atemstillstand und Mydriasis) und kardiovaskulären Symptomen (Erhöhung von Blutdruck und Herzfrequenz, Arrhythmie, Blutdrucksenkung, Asystolie) infolge einer Reizung und/oder Depression der Hirnrinde und der Medulla (siehe Abschnitt 4.9).

Außerdem können durch eine Hemmung bzw. Blockade des kardialen Reizleitungssystems eine Verlangsamung der Herzfrequenz und eine Myokarddepression auftreten.

Als mögliche Ursachen für Nebenwirkungen müssen auch eventuelle Störungen des Abbaus (Leber) oder der Ausscheidung (Niere) von Takipril in Betracht gezogen werden.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Wird Takipril in der empfohlenen Dosierung angewendet, ist es unwahrscheinlich, dass Plasmaspiegel auftreten, die systemische toxische Wirkungen hervorrufen.

Akute systemische Toxizität

Systemische Nebenwirkungen, die bei Plasmaspiegeln von über 5-10 Mikrogramm Prilocain/ml auftreten können, sind iatrogenen pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Ursprungs und betreffen das zentrale Nervensystem und das Herz-Kreislauf-System.

Iatrogene Nebenwirkungen treten aufgrund folgender Umstände auf:

• Injektion einer zu großen Menge der Lösung

• versehentliche Injektion in ein Gefäß

• falsche Position des Patienten

• hohe Spinalanästhesie (deutlicher Blutdruckabfall)

  Bei einer versehentlichen intravenösen Injektion tritt die toxische Wirkung innerhalb von 1-3 Minuten ein. Bei einer Überdosierung werden hingegen je nach Injektionsstelle die maximalen Plasmakonzentrationen erst nach 20-30 Minuten erreicht, und die Anzeichen toxischer Wirkungen treten verzögert ein.

  Die Anzeichen einer Überdosierung lassen sich in zwei Gruppen von qualitativen und in ihrer Intensität unterschiedlichen Symptomkomplexen zuordnen:

  1. Symptome, die das zentrale Nervensystem betreffen

     Erste Symptome sind in der Regel Parästhesien im Mundbereich, Taubheitsgefühl auf der Zunge, Benommenheit, Hörstörungen und Tinnitus. Sehstörungen und Muskelkontraktionen sind schwerer und gehen einem generalisierten Krampfanfall voraus. Diese Anzeichen dürfen nicht fälschlicherweise als neurotisches Verhalten missverstanden werden. Anschließend können Bewusstlosigkeit und tonisch-klonische Krämpfe auftreten, die in der Regel einige Sekunden bis einige Minuten andauern.

     Hypoxie und ein übermäßig hoher Kohlendioxidgehalt des Bluts (Hyperkapnie) folgen unmittelbar auf die Krampfanfälle, sie sind auf die gesteigerte Muskelaktivität in Verbindung mit respiratorischen Störungen zurückzuführen. In schweren Fällen kann ein Atemstillstand auftreten. Eine Azidose verstärkt die toxischen Wirkungen von Lokalanästhetika.

     Das Abklingen bzw. die Besserung von Symptomen, die das zentrale Nervensystem betreffen, sind auf die Umverteilung des Lokalanästhetikums aus dem ZNS zurückzu-führen. Die Rückbildung kann schnell erfolgen, es sei denn, es wurden große Mengen appliziert.

  2. Herz-Kreislauf-System

     In schweren Fällen können kardiovaskuläre toxische Wirkungen auftreten. Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und auch Herzstillstand können bei Vorliegen einer hohen systemischen Konzentration von Lokalanästhetika auftreten.

     Die ersten Anzeichen toxischer Symptome, die das zentrale Nervensystem betreffen, gehen in der Regel toxischen kardiovaskulären Wirkungen voraus. Das gilt nicht, wenn sich der Patient in Vollnarkose befindet oder mit Arzneimitteln wie Benzodiazepinen oder Barbituraten tief sediert ist.

     Management akuter systemischer toxischer Wirkungen

     Folgende Maßnahmen sind sofort zu treffen:

     • Sofortige Unterbrechung der Zufuhr von Takipril.

     • Sicherstellung einer ausreichenden Sauerstoffversorgung: Freihalten der Atemwege, Sauerstoffgabe, bei Bedarf Beatmung (Intubation)

  Bei einer kardiovaskulären Depression muss der Kreislauf stabilisiert werden. Treten Krampfanfälle auf und legen sich nicht spontan nach 15-20 Sekunden, wird die Anwendung eines intravenösen Antikonvulsivums empfohlen.

  Zentral wirkende Analeptika sind bei einer Intoxikation durch Lokalanästhetika kontraindiziert.

  Bei schweren Komplikationen ist es ratsam, zur Behandlung des Patienten einen in Notfallbehandlung und Wiederbelebung erfahrenen Arzt hinzuzuziehen (z. B. einen Anästhesisten).

  Methämoglobinämie

  Eine Methämoglobinämie kann nach Anwendung von Prilocain auftreten. Takipril ist für Techniken der Regionalanästhesie, bei denen eine kontinuierliche Anwendung erforderlich ist, kontraindiziert. Die für eine Spinalanästhesie verwendeten Dosierungen führen nicht zu Plasmaspiegeln, die eine Methämoglobinämie induzieren können. Sie tritt auf, wenn ≥ 600 mg Prilocainhydrochlorid angewendet wurden.

  Ein Abbauprodukt von Prilocain, o-Toluidin, kann eine Methämoglobinbildung induzieren. In der Regel ist die Methämoglobinbildung klinisch vernachlässigbar, außer bei einer extrem schweren Anämie und einer hochgradigen kardialen Dekompensation. Patienten mit schwerer Anämie können eine Hypoxie entwickeln. Andere schwere Ursachen einer Zyanose wie akute Hypoxie und/oder Herzinsuffizienz müssen ausgeschlossen werden.

  Management einer Methämoglobinämie

  Eine diagnostizierte Methämoglobinämie legt sich 15 Minuten nach einer i.v.-Injektion von 2-4 mg/kg Körpergewicht Toluidinblau.

  Weitere Informationen

  Auch geringe Konzentrationen von Methämoglobin können pulsoxymetrische Messungen beeinflussen.