paroxedura 40 mg Tabletten

Behandlung von

• Depressiven Erkrankungen (Episode einer Major Depression)

• Zwangsstörung

• Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie

• Sozialer Angststörung/Sozialer Phobie

• Generalisierter Angststörung

• Posttraumatischer Belastungsstörung

Dosierung

Depressive Erkrankungen (Episode einer Major Depression)

Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Paroxetin pro Tag. Im Allgemeinen tritt bei Patienten nach einer Woche eine Besserung ein, aber diese kann möglicherweise erst ab der zweiten Woche zu erkennen sein.

Wie bei allen antidepressiv wirkenden Arzneimitteln sollte die Dosierung 3 bis 4 Wochen nach Einleiten der Therapie überprüft und falls notwendig angepasst werden; danach erfolgt die Dosisanpassung gemäß dem klinischen Verlauf. Bei manchen Patienten, die auf eine Dosis von 20 mg Paroxetin unzureichend anspre-chen, kann die Dosis je nach Ansprechen des Patienten allmählich in 10 mg-Schritten bis zu einer Maximaldosis von 50 mg Paroxetin pro Tag erhöht werden.

Patienten mit Depressionen sollten für einen ausreichenden Zeitraum von mindes-tens 6 Monaten behandelt werden, um sicher zu gehen, dass sie symptomfrei sind.

Zwangsstörung

Die empfohlene Dosis beträgt 40 mg Paroxetin pro Tag. Die Anfangsdosis sollte 20 mg Paroxetin pro Tag betragen und kann allmählich in 10-mg-Schritten bis zur empfohlenen Dosis gesteigert werden. Wenn der Patient auf die empfohlene Dosis nach einigen Wochen nicht ausreichend anspricht, kann es für manche Patienten von Vorteil sein, die Dosis schrittweise bis auf maximal 60 mg pro Tag zu steigern.

Patienten mit einer Zwangsstörung sollten ausreichend lange behandelt werden, um sicher zu gehen, dass sie symptomfrei sind. Dieser Zeitraum kann mehrere Monate oder länger betragen (siehe Abschnitt 5.1).

Panikstörung

Die empfohlene Dosis beträgt 40 mg Paroxetin pro Tag. Die Anfangsdosis sollte 10 mg Paroxetin pro Tag betragen und sollte, in Abhängigkeit vom Ansprechen des Patienten, in 10 mg-Schritten bis zur empfohlenen Dosis gesteigert werden.

Eine niedrige Anfangsdosis wird empfohlen, um das Risiko einer Verschlechterung der Paniksymptomatik, die im Allgemeinen in der Frühphase der Behandlung der Panikstörung auftreten kann, zu minimieren. Wenn der Patient auf die empfohlene Dosis nach einigen Wochen nicht ausreichend anspricht, kann es für manche Pati-enten von Vorteil sein, die Dosis schrittweise bis auf maximal 60 mg pro Tag zu steigern.

Patienten mit Panikstörung sollten ausreichend lange behandelt werden, um sicher zu gehen, dass sie symptomfrei sind. Dieser Zeitraum kann mehrere Monate oder länger betragen (siehe Abschnitt 5.1).

Soziale Angststörung/Soziale Phobie

Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Paroxetin pro Tag. Wenn der Patient auf die empfohlene Dosis nach einigen Wochen nicht ausreichend anspricht, kann es für manche Patienten von Vorteil sein, die Dosis allmählich in 10 mg-Schritten bis zu einer Maximaldosis von 50 mg Paroxetin pro Tag zu steigern. Bei Langzeitbehand-lung sollte der Nutzen der Therapie regelmäßig überprüft werden (siehe Abschnitt 5.1).

Generalisierte Angststörung

Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Paroxetin pro Tag. Wenn der Patient auf die empfohlene Dosis nach einigen Wochen nicht ausreichend anspricht, kann es für manche Patienten von Vorteil sein, die Dosis allmählich in 10 mg-Schritten bis zu einer Maximaldosis von 50 mg Paroxetin pro Tag zu steigern. Bei einer Langzeit-behandlung sollte der Nutzen der Therapie regelmäßig überprüft werden (siehe Ab-schnitt 5.1).

Posttraumatische Belastungsstörung

Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg Paroxetin pro Tag. Wenn der Patient auf die empfohlene Dosis nach einigen Wochen nicht ausreichend anspricht, kann es bei manchen Patienten von Vorteil sein, die Dosis allmählich in 10 mg-Schritten bis zu einer Maximaldosis von 50 mg Paroxetin pro Tag zu steigern. Bei einer Lang-zeitbehandlung sollte der Nutzen der Therapie regelmäßig überprüft werden (siehe Abschnitt 5.1).

Absetzsymptome nach Ende der Behandlung mit Paroxetin

Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden (siehe Abschnitt 4.4 und Ab-schnitt 4.8). In klinischen Studien wurde während der Ausschleichphase die Ta-gesdosis um 10 mg in wöchentlichen Intervallen reduziert. Falls nach Dosisver-ringerung oder Absetzen des Arzneimittels stark beeinträchtigende Absetzerschei-nungen auftreten, kann erwogen werden, die zuletzt eingenommene Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in kleineren Schritten zu reduzieren.

Kinder und Jugendliche (7-17 Jahre)

Paroxetin sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen angewendet werden, da in kontrollierten klinischen Studien ein erhöhtes Risiko von suizida-lem und feindseligem Verhalten festgestellt wurde. Außerdem wurde in diesen Studien kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis erbracht (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Kinder unter 7 Jahre

Die Anwendung von Paroxetin wurde bei Kindern unter 7 Jahre bisher nicht un-tersucht. Paroxetin sollte nicht angewendet werden, solange die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit in dieser Altersgruppe nicht belegt ist.

Ältere Patienten

Bei älteren Menschen treten erhöhte Paroxetin-Plasmaspiegel auf, aber der Schwankungsbereich dieser Plasmakonzentrationen überlappt mit dem bei jünge-ren Erwachsenen gemessenen Bereich. Die Anfangsdosis sollte entsprechend obi-gen Dosierungsempfehlungen für Erwachsene gewählt werden. Eine Erhöhung der Dosis kann in einigen Fällen sinnvoll sein, jedoch sollte die Höchstdosis 40 mg Paroxetin pro Tag nicht übersteigen.

Nieren- oder Leberfunktionsstörung

Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatininclearance < 30 ml/min) oder einer Leberinsuffizienz kommt es zu erhöhten Paroxetin-Plasma-konzentrationen. In diesen Fällen sollte niedrig dosiert werden.

Art der Anwendung

paroxedura 40 mg Tabletten sollten einmal täglich, morgens zusammen mit dem Frühstück, eingenommen werden.

Um ein unangenehmes lokales Gefühl (wie bitteren Geschmack, Brennen im Hals, Hustenreiz oder Erstickungsgefühl) zu vermeiden, sollte die Tablette nicht gelutscht, gekaut oder im Mund behalten werden, sondern muss sofort unzerkaut mit ausreichend Wasser (mindestens 1 Glas mit 150 ml) geschluckt werden.

Zur oralen Anwendung.

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genann-ten sonstigen Bestandteile.

Paroxetin darf nicht in Kombination mit Monoaminoxidase-(MAO)-Hemmern eingenommen werden.

In Ausnahmefällen kann Linezolid (ein Antibiotikum, das ein reversibler, nicht selektiver MAO-Hemmer ist) in Kombination mit Paroxetin gegeben werden, vo-rausgesetzt, dass Einrichtungen zur engmaschigen Überwachung von Symptomen eines Serotoninsyndroms und zur Blutdruckkontrolle vorhanden sind (siehe Ab-schnitt 4.5)

Die Behandlung mit Paroxetin kann:

• zwei Wochen nach Beendigung einer Therapie mit einem irreversiblen MAO-Hemmer, oder

• frühestens 24 Stunden nach Beendigung einer Therapie mit einem rever-siblen MAO-Hemmer (z. B. Moclobemid, Linezolid, Methylthioninchlo-rid [Methylenblau, ein Mittel zur präoperativen Färbung, bei dem es sich um einen reversiblen nicht-selektiven MAO-Hemmer handelt])

begonnen werden.

Zwischen dem Absetzen der Therapie mit Paroxetin und dem Behandlungsbeginn mit einem MAO-Hemmer soll mindestens eine Woche vergehen.

Paroxetin ist kontraindiziert in Kombination mit Thioridazin oder mit Pimozid (siehe Abschnitt 4.5).

Nach dem Ende der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer soll die Behandlung mit Paroxetin erst nach zwei Wochen bzw. nach dem Ende der Be-handlung mit einem reversiblen MAO-Hemmer erst nach 24 Stunden vorsichtig begonnen werden. Die Paroxetin-Dosis sollte stufenweise bis zur optimalen Wir-kung gesteigert werden (siehe Abschnitte 4.3 und 4.5).

Kinder und Jugendliche:

Paroxetin sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren angewendet werden. Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch und Sui-zidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet als bei Kindern und Jugendli-chen, die mit Placebo behandelt wurden. Sollte aufgrund klinischer Notwendig-keit dennoch die Entscheidung für eine Behandlung getroffen werden, ist der Pati-ent im Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus fehlen Langzeitdaten zur Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen in Bezug auf Wachstum, Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltens-entwicklung.

Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung:

Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbun-den. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behand-lungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.

Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Paroxetin verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse einhergehen.

Außerdem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkran-kung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen einge-halten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.

Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder –versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behand-lung besonders sorgfältig überwacht werden.

Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwen-dung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo (siehe Abschnitt 5.1).

Die Arzneimitteltherapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patien-ten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen.

Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensänderungen hin-zuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.

Akathisie/psychomotorische Unruhe

Die Anwendung von Paroxetin kann mit der Entwicklung einer Akathisie verbun-den sein, die durch innere Unruhe und durch psychomotorische Agitiertheit, wie die Unfähigkeit still zu sitzen oder zu stehen, gekennzeichnet ist und üblicher-weise als quälend erlebt wird. Diese tritt vor allem in den ersten Wochen einer Behandlung auf. Dosiserhöhungen können sich bei solchen Patienten nachteilig auswirken.

Serotoninsyndrom/Malignes neuroleptisches Syndrom

In seltenen Fällen können sich ein Serotoninsyndrom oder ein dem malignen neu-roleptischen Syndrom ähnelndes Bild in Verbindung mit der Behandlung mit Pa-roxetin entwickeln, vor allem bei gleichzeitiger Verabreichung anderer serotoner-ger und/oder neuroleptischer Substanzen. Da diese Syndrome möglicherweise zu lebensbedrohlichen Zuständen führen können, sollte die Behandlung mit Paroxe-tin bei Auftreten solcher Fälle (gekennzeichnet durch eine Reihe gemeinsam auf-tretender Symptome wie Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, vegetativer Instabi-lität mit möglicherweise rasch schwankenden Vitalparametern, mentalen Verän-derungen einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit, extremer Agitiertheit bis hin zu Delirium und Koma) abgebrochen und eine unterstützende symptomatische Be-handlung eingeleitet werden. Paroxetin sollte aufgrund des Risikos eines Sero-toninsyndroms nicht in Kombination mit Serotonin-Präkursoren (wie L-Trypt-hophan, Oxitriptan) angewendet werden (siehe Abschnitte 4.3 und 4.5).

Manie

Wie alle Antidepressiva sollte Paroxetin bei Patienten mit manischen Episoden in der Vorgeschichte nur mit Vorsicht angewendet werden.

Paroxetin sollte bei jedem Patienten abgesetzt werden, der in eine manische Phase übergeht.

Leber- und/oder NierenfunktionsstörungBei Patienten mit schwerer Nierenfunkti-onsstörung oder mit Leberinsuffizienz ist bei der Behandlung mit Paroxetin Vor-sicht geboten (siehe Abschnitt 4.2).

Diabetes mellitus

Bei Patienten mit Diabetes mellitus kann sich bei der Behandlung mit einem SSRI die Blutzuckerkontrolle ändern. Es kann notwendig sein, die Dosis des Insulins und/oder des oralen Antidiabetikums anzupassen. Zusätzlich gibt es Studien, die darauf hindeuten, dass es zu einem Anstieg der Blutzuckerspiegel kommen kann, wenn Paroxetin und Pravastatin zusammen eingenommen werden (siehe Ab-schnitt 4.5).

Epilepsie

Wie alle Antidepressiva sollte Paroxetin bei Patienten mit Epilepsie nur mit Vor-sicht angewendet werden.

Krampfanfälle

Die Häufigkeit des Auftretens von Krampfanfällen beträgt insgesamt weniger als 0,1 % aller mit Paroxetin behandelter Patienten. Beim Auftreten von Krampfan-fällen sollte das Präparat abgesetzt werden.

Elektrokrampftherapie (EKT)

Es gibt nur wenig klinische Erfahrung über die gleichzeitige Anwendung von Pa-roxetin mit einer Elektrokrampftherapie.

Glaukom

Wie andere SSRIs kann Paroxetin Mydriasis verursachen. Es sollte deshalb nur mit Vorsicht bei Patienten mit Engwinkelglaukom oder mit Glaukom in der Anamnese verabreicht werden.

Kardiale Erkrankungen

Bei Patienten mit kardialen Erkrankungen sollten die üblichen Vorsichtsmaßnah-men beachtet werden.

QT-Verlängerung

Nach dem Inverkehrbringen wurden Fälle von QT-Zeitverlängerung berichtet. Paroxetin sollte bei Patienten mit einer (familiären) Vorgeschichte von QT-Zeitverlängerung, gleichzeitiger Anwendung von Antiarrhythmika oder anderen Arzneimitteln, die möglicherweise die QT-Zeit verlängern, bedeutsamer beste-hender Herzerkrankung, wie Herzinsuffizienz, ischämischer Herzkrankheit, Herz-block oder ventrikulären Arrhythmien, Bradykardie, und Hypokaliämie oder Hy-pomagnesiämie mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.3 und 4.5).

Hyponatriämie

Selten wurde über Hyponatriämie, vorwiegend bei älteren Patienten, berichtet. Vorsicht ist auch bei Patienten mit einem Risiko für eine Hyponatriämie, z. B. durch die gleichzeitige Einnahme anderer Arzneimittel oder durch Zirrhose, gebo-ten. Die Hyponatriämie ist im Allgemeinen nach Absetzen von Paroxetin reversi-bel.

Hämorrhagien

Es wurde über kutane Blutungen wie Ekchymosen und Purpura während einer Behandlung mit SSRIs berichtet. Weiter traten andere Hämorrhagien, wie z. B. gastrointestinale und gynäkologische Blutungen, auf. Bei älteren Patienten ist das Risiko für Blutungen, die nicht im Zusammenhang mit den Menses stehen, mög-licherweise erhöht.

SSRI/SRNI können das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie erhöhen (siehe Abschnitte 4.6 und 4.8).

Vorsicht ist geboten bei Patienten, die zusätzlich zu SSRIs mit oralen Antikoa-gulanzien, mit Arzneimitteln, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen oder mit anderen Arzneimitteln, die das Blutungsrisiko erhöhen (z. B. atypische An-tipsychotika wie Clozapin, Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepres-siva, Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika, COX2-Hemmer) behan-delt werden, sowie bei Patienten mit Blutungsstörungen in der Anamnese oder mit sonstigen für Blutungen prädisponierenden Faktoren (siehe Abschnitt 4.8).

Wechselwirkung mit Tamoxifen

Paroxetin, ein potenter Inhibitor von CYP2D6, kann die Konzentration von Endo-xifen, dem wichtigsten aktiven Metaboliten von Tamoxifen, reduzieren. Daher sollte eine Behandlung mit Paroxetin während einer Anwendung von Tamoxifen wenn immer möglich vermieden werden (siehe Abschnitt 4.5).

Absetzsymptome nach Beendigung der Behandlung mit Paroxetin

Nach Beendigung der Therapie treten Absetzsymptome häufig auf, besonders wenn das Absetzen von Paroxetin abrupt erfolgt (siehe Abschnitt 4.8 ). In klini-schen Studien traten Nebenwirkungen nach Ende der Behandlung bei 30 % der

Patienten auf, die mit Paroxetin behandelt wurden, verglichen mit 20 % der Pati-enten, die Placebo erhielten. Diese Absetzsymptome sind nicht damit gleich zu setzen, dass das Arzneimittel suchterzeugend wirkt oder zur Abhängigkeit führt.

Die Gefahr von Absetzsymptomen kann von verschiedenen Faktoren abhängig sein, einschließlich der Behandlungsdauer und Dosierung und der Geschwindig-keit der Dosisreduzierung.

Es wurde über Schwindel, sensorische Störungen (einschließlich Parästhesie, Stromschlaggefühl und Tinnitus), Schlafstörungen (einschließlich intensiver Träume), Agitiertheit oder Angst, Übelkeit, Zittern, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Durchfall, Palpitationen, emotionale Instabilität, Reizbarkeit und Sehstörungen berichtet. Die meisten dieser Symptome sind im Allgemeinen leicht oder mittelgradig ausgeprägt, können jedoch bei einigen Patienten auch stark aus-geprägt sein. Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Ende der Behandlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen bei Patienten nach unbeabsichtigtem Auslassen einer Dosis berichtet. Im Allgemei-nen sind diese Symptome begrenzt und klingen innerhalb von zwei Wochen von selbst ab, auch wenn sie bei einzelnen Personen länger andauern (zwei bis drei Monate oder länger nach Ende der Behandlung). Es wird daher empfohlen, die Behandlung mit Paroxetin ausschleichend durch schrittweise Verringerung der Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten, je nach Bedarf des Patienten, zu beenden (siehe “Absetzsymptome nach Beendigung der Behand-lung mit Paroxetin”, Abschnitt 4.2).

Sexuelle Funktionsstörung

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)/Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) können Symptome einer sexuellen Funktions-störung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es wurden lang anhaltende sexuelle Funktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz der Absetzung von SSRI/SNRI bestehen blieben.

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Tablette, d.h., es ist nahezu „natriumfrei“.

Serotonerge Substanzen

Wie bei anderen SSRIs kann die gleichzeitige Verabreichung von serotonergen Substanzen zum Auftreten von 5-HT-assoziierten Wirkungen führen (Serotonin-syndrom: siehe Abschnitt 4.4). Vorsicht ist geboten und eine engmaschige klini-sche Überwachung ist erforderlich, wenn serotonerge Arzneimittel (wie L-Tryp-tophan, Triptane, Tramadol, Linezolid, Methylthioninchlorid (Methylenblau), SSRIs, Lithium, Pethidin, Buprenorphin und Zubereitungen, die Johanniskraut [Hypericum perforatum] enthalten) in Verbindung mit Paroxetin verabreicht wer-den. Vorsicht ist ebenfalls bei Fentanyl geboten, das als Narkosemittel oder zur Behandlung chronischer Schmerzen verwendet wird. Die gleichzeitige Anwen-dung von Paroxetin und MAO-Hemmern ist wegen der Gefahr eines Serotonin-syndroms kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Pimozid

In einer Studie, bei der eine niedrige Einzeldosis Pimozid (2 mg) eingesetzt wurde, wurden bei gleichzeitiger Verabreichung von 60 mg Paroxetin im Durch-schnitt um das 2,5-fache erhöhte Pimozid-Plasmaspiegel nachgewiesen. Dies kann möglicherweise durch die bekannten CYP2D6-hemmenden Eigenschaften von Paroxetin erklärt werden. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite von

Pimozid und dessen bekannter Wirkung einer Verlängerung des QT-Intervalls, ist eine gleichzeitige Anwendung von Pimozid und Paroxetin kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Arzneimittel, die die QT-Zeit verlängern

Das Risiko für eine Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit (QTc) und/oder ventrikuläre Arrhythmien (z. B. Torsade de Pointes) kann bei gleichzei-tiger Anwendung von anderen Arzneimitteln, die die QTc verlängern (z. B. einige Neuroleptika), erhöht sein (siehe Abschnitt 4.4). Die gleichzeitige Anwendung von Thioridazin und Paroxetin ist kontraindiziert, weil Paroxetin, so wie andere Arzneimittel, die das Leberenzym CYP450 2D6 inhibieren, die Plasmaspiegel von Thioridazin erhöhen kann, was wiederum die QT-Zeit verlängern kann (siehe Abschnitt 4.3).

Arzneimittel-metabolisierende Enzyme

Metabolisierung und Pharmakokinetik von Paroxetin können durch die Aktivie-rung oder Hemmung arzneimittelabbauender Enzyme beeinflusst werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Paroxetin mit einem bekannten Inhibitor von arzneimittelabbauenden Enzymen sollte im unteren Bereich dosiert werden.

Eine Anpassung der Anfangsdosierung ist nicht notwendig, wenn Paroxetin zu-sammen mit einem bekannten, enzyminduzierenden Arzneimittel (z. B. Carbama-zepin, Rifampicin, Phenobarbital, Phenytoin) oder mit Fosamprenavir/Ritonavir angewendet wird. Jede Dosisanpassung von Paroxetin (entweder nach Beginn oder nach Beendigung der Einnahme eines enzyminduzierenden Arzneimittels) sollte anhand des klinischen Effektes (Wirksamkeit und Verträglichkeit) vorge-nommen werden.

Muskelrelaxantien

SSRIs können die Aktivität der Plasmacholinesterase verringern, was in Folge zu einer Verlängerung der neuromuskulären Blockade durch Mivacurium und Suxa-methonium führt.

Fosamprenavir/Ritonavir

Die gleichzeitige Verabreichung von Fosamprenavir/Ritonavir (700/100 mg, zweimal täglich) und Paroxetin (20 mg, täglich) an gesunden Freiwilligen über 10 Tage führte zu signifikant reduzierten Paroxetin-Plasmaspiegeln um ungefähr 55 %. Die Plasmaspiegel von Fosamprenavir/Ritonavir waren während der gleichzeitigen Anwendung mit Paroxetin ähnlich zu Referenzwerten aus anderen Studien, was darauf hinweist, dass Paroxetin keine signifikanten Auswirkungen auf den Metabolismus von Fosamprenavir/Ritonavir hatte. Es sind keine Daten zu den Auswirkungen einer kombinierten Langzeit-Anwendung von Paroxetin und Fosamprenavir/Ritonavir verfügbar, die 10 Tage überschreiten.

Procyclidin

Die tägliche Einnahme von Paroxetin führt zu einem signifikanten Anstieg des Plasmaspiegels von Procyclidin. Falls anticholinerge Effekte auftreten, sollte die Procyclidin-Dosis reduziert werden.

Antikonvulsiva

Carbamazepin, Phenytoin, Natriumvalproat: Die gleichzeitige Verabreichung scheint keinen Einfluss auf das pharmakokinetische / pharmakodynamische Profil bei Patienten mit Epilepsie zu haben.

Hemmung des Enzyms CYP2D6 durch Paroxetin

Wie andere Antidepressiva, einschließlich anderer SSRIs, hemmt Paroxetin das hepatische Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6. Die Hemmung von CYP2D6 kann zu einer Erhöhung der Plasmakonzentrationen gleichzeitig verabreichter Arznei-mittel, die ebenfalls über dieses Enzym verstoffwechselt werden, führen. Dazu gehören bestimmte trizyklische Antidepressiva (z.B. Clomipramin, Nortriptylin und Desipramin), Neuroleptika vom Phenothiazintyp (z. B. Perphenazin und Thi-oridazin, siehe Abschnitt 4.3 und Absatz „Arzneimittel, die die QT-Zeit verlän-gern“ in Abschnitt 4.5), Risperidon, Atomoxetin, bestimmte Typ-Ic-Antiarrhyth-mika (z.B. Propafenon und Flecainid) und Metoprolol. Es wird nicht empfohlen, bei Herzinsuffizienz Paroxetin in Verbindung mit Metoprolol einzunehmen, we-gen der geringen therapeutischen Breite von Metoprolol bei dieser Indikation.

In der Literatur wurde über eine pharmakokinetische Interaktion mit Inhibitoren des Enzyms CYP2D6 berichtet, welche zu einer Reduzierung des Plasmaspiegels um 65 – 75% einer der aktiveren Formen von Tamoxifen führt (z.B. Endoxifen). Nach gleichzeitiger Anwendung von Antidepressiva der Gruppe der SSRI wurde in Studien eine reduzierte Wirksamkeit von Tamoxifen gezeigt. Da eine Reduzie-rung der Wirksamkeit von Tamoxifen nicht ausgeschlossen werden kann, sollte die gleichzeitige Gabe von starken Inhibitoren des CYP2D6 (einschließlich Paro-xetin) möglichst vermieden werden (siehe Abschnitt 4.4).

Alkohol

Wie bei anderen psychotropen Arzneimitteln sollten die Patienten darauf hinge-wiesen werden, während der Behandlung mit Paroxetin Alkoholkonsum generell zu vermeiden.

Orale Antikoagulanzien

Es können pharmakodynamische Wechselwirkungen zwischen Paroxetin und ora-len Antikoagulanzien auftreten. Die gleichzeitige Verabreichung von Paroxetin und oralen Antikoagulanzien kann zu einer erhöhten Antikoagulation und Blu-tungsneigung führen. Daher sollte Paroxetin bei Patienten, die mit oralen Antiko-agulanzien behandelt werden, mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).

Nicht-steroidale Antirheumatika und Acetylsalicylsäure und andere Thrombozy-tenaggregationshemmer

Es können pharmakodynamische Wechselwirkungen zwischen Paroxetin und nicht-steroidalen Antirheumatika/ Acetylsalicylsäure auftreten. Die gleichzeitige Anwendung von Paroxetin und nicht-steroidalen Antirheumatika/ Acetylsalicyl-säure kann zu einer erhöhten Blutungsneigung führen (siehe Abschnitt 4.4).

Vorsicht ist geboten bei Patienten, die SSRIs gleichzeitig mit oralen Antikoa-gulanzien, Arzneimitteln, die die Thrombozytenfunktion beeinflussen oder das Risiko für Blutungen erhöhen (z. B. atypische Antipsychotika wie Clozapin, Phe-nothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika, COX2-Hemmer), einnehmen sowie bei Patienten mit Blutungsstörungen in der Vorgeschichte oder mit prädisponierenden Faktoren für Blutungen.

Pravastatin

Eine Interaktion zwischen Paroxetin und Pravastatin wurde in Studien beobach-tet, die darauf hindeuten, dass die gleichzeitige Anwendung von Paroxetin und Pravastatin zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels führen kann. Bei Patienten mit Diabetes mellitus, die sowohl Paroxetin als auch Pravastatin erhalten, ist möglicherweise eine Dosisanpassung des oralen Antidiabetikums und/oder des Insulins erforderlich (siehe Abschnitt 4.4).

Schwangerschaft

Einige epidemiologische Studien deuten auf ein erhöhtes Risiko für angeborene Fehlbildungen, insbesondere kardiovaskulärer Art [z. B. Ventrikelseptumdefekte (in der Mehrheit der Fälle) und Vorhofseptumdefekte] im Zusammenhang mit der Anwendung von Paroxetin im ersten Trimester hin. Der zugrunde liegende Me-chanismus ist nicht bekannt. Die Daten legen nahe, dass das Risiko für einen kar-diovaskulären Defekt beim Neugeborenen nach Paroxetin-Exposition der Mutter geringer als 2/100 ist im Vergleich zu einer zu erwartenden Häufigkeit von sol-chen Defekten von ungefähr 1/100 in der Gesamtpopulation.

Paroxetin sollte während der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation an-gewendet werden. Bei Frauen, die bereits schwanger sind oder eine Schwanger-schaft planen, muss der verordnende Arzt die zur Verfügung stehenden Behand-lungsalternativen sorgfältig abwägen. Ein abruptes Absetzen von Paroxetin wäh-rend der Schwangerschaft sollte vermieden werden (siehe Abschnitt 4.2).

Beobachtungsdaten weisen auf ein erhöhtes Risiko (weniger als das 2-fache) für eine postpartale Hämorrhagie infolge einer Exposition gegenüber SSRI/SNRI in-nerhalb des Monats vor der Geburt hin (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Neugeborene sollten überwacht werden, wenn die Anwendung von Paroxetin bei der Mutter bis in späte Stadien der Schwangerschaft (vor allem im letzten Drittel) fortgesetzt wird.

Folgende Symptome können bei Neugeborenen nach der maternalen Anwendung von Paroxetin in den späten Stadien der Schwangerschaft auftreten: Atemnot, Zy-anose, Apnoe, Krampfanfälle, instabile Körpertemperatur, Schwierigkeiten beim Trinken, Erbrechen, Hypoglykämie, Muskelhypertonie, Muskelhypotonie, Hyper-reflexie, Tremor, nervöses Zittern, Reizbarkeit, Lethargie, ständiges Schreien, Schläfrigkeit und Schlafstörungen. Die Symptome können entweder durch sero-tonerge Wirkungen oder durch Absetzsymptome verursacht sein. In der Mehrzahl der Fälle beginnen die Komplikationen sofort oder sehr bald (weniger als 24 Stunden) nach der Geburt.

Daten aus epidemiologischen Studien deuten darauf hin, dass die Anwendung von Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI) in der Schwanger-schaft, insbesondere im späten Stadium einer Schwangerschaft, das Risiko für das Auftreten einer primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN, auch persistierende pulmonale Hypertonie genannt) erhöhen kann. Das beobachtete Risiko lag bei etwa fünf Fällen pro 1.000 Neugeborenen. In der Gesamtbevölke-rung treten ein bis zwei Fälle von PPHN pro 1.000 Neugeborenen auf.

Tierexperimentelle Studien zeigten Reproduktionstoxizität, ergaben aber keinen Hinweis auf eine direkte schädigende Wirkung auf die Schwangerschaft, die embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3).

Stillzeit

Geringe Mengen Paroxetin gehen in die Muttermilch über. Die in publizierten Studien angegebenen Serumkonzentrationen lagen bei gestillten Kindern entwe-der unter der Nachweisgrenze (< 2 ng/ml) oder waren sehr niedrig (< 4 ng/ml) und es wurden keine Anzeichen von Arzneimittelwirkungen bei diesen Kindern

beobachtet. Da keine Auswirkungen zu erwarten sind, kann das Stillen in Be-tracht gezogen werden.

Fertilität

Tierexperimentelle Studien zeigten, dass Paroxetin die Spermienqualität beein-trächtigen kann (siehe Abschnitt 5.3).

In vitro-Studien mit Humanmaterial lassen einen gewissen Einfluss auf die Sper-mienqualität vermuten, allerdings zeigten Fallberichte im Zusammenhang mit ei-nigen SSRIs (einschließlich Paroxetin), dass die Wirkung auf die Spermienquali-tät beim Menschen reversibel zu sein scheint. Ein Einfluss auf die Fertilität beim Menschen wurde bislang nicht beobachtet.

Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass die Therapie mit Paroxetin nicht mit ei-ner Beeinträchtigung der kognitiven oder psychomotorischen Leistungen verbun-den ist. Jedoch sollten die Patienten, wie bei allen psychoaktiven Arzneimitteln, auf eine mögliche Beeinflussung ihrer Fähigkeit, Auto zu fahren oder Maschinen zu bedienen, aufmerksam gemacht werden.

Auch wenn Paroxetin die mentale Beeinträchtigung und die Beeinträchtigung der motorischen Funktionen durch Alkohol nicht erhöht, ist von gleichzeitigem Alko-holkonsum während der Behandlung mit Paroxetin generell abzuraten.

Einige der unten beschriebenen Nebenwirkungen können hinsichtlich ihres Schweregrades und ihrer Häufigkeit während des Behandlungsverlaufs abnehmen und führen nicht generell zu einem Abbruch der Behandlung.

Nachfolgend sind die Nebenwirkungen nach Organsystemen und Häufigkeit ein-geteilt. Die Häufigkeit ist definiert als:

Sehr häufig (≥1/10) Häufig (≥1/100 bis <1/10)

Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100) Selten (≥1/10.000 bis <1/1.000) Sehr selten (<1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätz-bar)

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

Gelegentlich: abnorme Blutungen, überwiegend der Haut und der Schleimhäute (einschließlich Ekchymosen und gynäkologische Blutungen), Leukopenie

Sehr selten: Thrombozytopenie

Erkrankungen des Immunsystems

Sehr selten: schwere und potentiell tödliche allergische Reaktionen (einschließ-lich anaphylaktoide Reaktionen und Angioödem)

Endokrine Erkrankungen

Sehr selten: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Häufig: Erhöhung der Cholesterinwerte, verminderter Appetit

Gelegentlich: eine veränderte Blutzuckerkontrolle wurde bei Diabetes-Patienten berichtet (siehe Abschnitt 4.4)

Selten: Hyponatriämie

Hyponatriämie wurde überwiegend bei älteren Patienten beobachtet und ist in ei-nigen Fällen auf ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion zurückzuführen (SIADH).

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Agitiertheit, ungewöhnliche Träume (ein-schließlich Alpträume)

Gelegentlich: Verwirrtheitszustände, Halluzinationen

Selten: manische Reaktionen, Angst, Depersonalisation/Entfremdungserleben, Panikattacken, Akathisie (siehe Abschnitt 4.4).

Nicht bekannt:: suizidale Gedanken, suizidales Verhalten*, Aggression**, Bru-xismus.

* Fälle von suizidalen Gedanken oder suizidalem Verhalten während der Thera-pie mit Paroxetin oder kurze Zeit nach Beendigung der Behandlung sind berichtet worden (siehe Abschnitt 4.4).

** Fälle von Aggression wurden nach der Markteinführung beobachtet.

Diese Symptome können auch aufgrund der zugrunde liegenden Erkrankung auf-treten.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Schwindelgefühl, Tremor, Kopfschmerzen, Konzentrationsschwierigkei-ten

Gelegentlich: extrapyramidale Störungen

Selten: Krampfanfälle, Restless-Legs-Syndrom (RLS)

Sehr selten: Serotoninsyndrom (mögliche Symptome: Agitiertheit, Verwirrtheit, Diaphorese, Halluzinationen, Hyperreflexie, Myoklonus, Schüttelfrost, Tachykar-die und Tremor)

Es wurde über extrapyramidale Störungen einschließlich orofazialer Dystonie be-richtet. Die Symptome traten gelegentlich bei Patienten mit zugrunde liegenden Bewegungsstörungen oder mit gleichzeitiger Neuroleptikabehandlung auf.

Augenerkrankungen

Häufig: verschwommenes Sehen Gelegentlich: Mydriasis (siehe Abschnitt 4.4) Sehr selten: akutes Glaukom

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths Nicht bekannt: Tinnitus

Herzerkrankungen

Gelegentlich: Sinus-Tachykardie Selten: Bradykardie

Gefäßerkrankungen

Gelegentlich: vorübergehender Blutdruckanstieg oder –abfall, orthostatische Hy-potonie

Nach der Behandlung mit Paroxetin wurde vorübergehender Blutdruckanstieg oder -abfall beobachtet, üblicherweise bei Patienten mit vorher bestehender Hy-pertonie oder Angst.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraumes und Mediastinums Häufig: Gähnen

Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes

Sehr häufig: Übelkeit

Häufig: Obstipation, Diarrhoe, Erbrechen, Mundtrockenheit Sehr selten: gastrointestinale Blutungen

Nicht bekannt: Mikroskopische Kolitis

Leber- und Gallenerkrankungen

Selten: Erhöhung der Leberenzymwerte

Sehr selten: Lebererkrankungen (wie Hepatitis, teilweise in Verbindung mit Gelbsucht und/oder Leberversagen)

Es wurde über Erhöhungen der Leberenzymwerte berichtet. Sehr selten gab es Berichte über Lebererkrankungen (wie Hepatitis, teilweise in Verbindung mit Gelbsucht und/oder Leberversagen) in der Postmarketing-Phase. Das Absetzen von Paroxetin sollte bei anhaltender Erhöhung von Leberfunktionswerten erwo-gen werden.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes Häufig: Schwitzen

Gelegentlich: Hautausschlag, Juckreiz

Sehr selten: schwere Hautreaktionen (einschließlich Erythema multiforme, Ste-vens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse), Urtikaria, Photosen-sitivitätsreaktionen

Erkrankungen der Nieren und Harnwege Gelegentlich: Harnretention, Harninkontinenz

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse Sehr häufig: Sexuelle Dysfunktionen

Selten: Hyperprolaktinämie/Galaktorrhö, Menstruationsstörungen (einschließlich Menorrhagie, Metrorrhagie, Amenorrhoe, verspäteter Menstruation und unregel-mäßiger Menstruation).

Sehr selten: Priapismus

Nicht bekannt: postpartale Hämorrhagie. Dieses Ereignis wurde für die therapeu-tische Klasse der SSRI/SNRI berichtet (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6).

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Selten: Arthalgie, Myalgie

In epidemiologischen Studien, die hauptsächlich mit Patienten durchgeführt wur-den, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit Selektiven Seroto-nin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRIs) oder Tricyclischen Antidepressiva (TCAs) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochen-brüchen beobachtet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht be-kannt.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Häufig: Schwächezustände, Gewichtszunahme

Sehr selten: periphere Ödeme

Absetzsymptome nach Beendigung der Behandlung mit Paroxetin

Häufig: Schwindel, sensorische Störungen, Schlafstörungen, Angst, Kopfschmer-zen

Gelegentlich: Agitiertheit, Übelkeit, Tremor, Verwirrtheit, Schwitzen, emotionale Instabilität, Sehstörungen, Palpitationen, Diarrhoe, Reizbarkeit.

Das Absetzen von Paroxetin führt, insbesondere wenn es abrupt geschieht, häufig zu Absetzsymptomen, wie Schwindel, sensorischen Störungen (einschließlich Parästhesie, Stromschlaggefühl und Tinnitus), Schlafstörungen (einschließlich

intensiver Träume), Agitiertheit oder Angst, Übelkeit, Tremor, Verwirrtheit, Schwitzen, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Palpitationen, emotionaler Instabilität, Reizbarkeit und Sehstörungen.

Die meisten dieser Symptome sind leicht oder mittelgradig ausgeprägt und klin-gen von selbst ab, bei einigen Personen können sie jedoch auch schwer verlaufen oder länger andauern. Um Absetzsymptome zu vermeiden, sollte die Behandlung mit Paroxetin durch schrittweise Verringerung der Dosis beendet werden (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Nebenwirkungen aus klinischen Studien mit Kindern und Jugendlichen Die folgenden Nebenwirkungen sind beobachtet worden:

Erhöhtes suizidales Verhalten (einschließlich Suizidversuche und suizidaler Ge-danken), selbstschädigendes Verhalten und erhöhte Aggressivität/Feindseligkeit. Suizidale Gedanken und Suizidversuche wurden vor allem in klinischen Studien bei Jugendlichen mit depressiven Erkrankungen (Episoden einer Major Depres-sion) beobachtet. Eine erhöhte Aggressivität/Feindseligkeit trat vor allem bei Kindern mit Zwangsstörung, besonders bei Kindern unter 12 Jahren auf.

Weitere Symptome, die beobachtet wurden, waren verminderter Appetit, Tremor, Schwitzen, Hyperkinese, Agitiertheit, emotionale Labilität (einschließlich Wei-nen und Stimmungsschwankungen), blutungsassoziierte unerwünschte Ereig-nisse, vor allem der Haut und der Schleimhäute.

Nebenwirkungen, die nach Beendigung/Ausschleichen der Behandlung mit Paro-xetin beobachtet wurden, sind emotionale Labilität (einschließlich Weinen, Stim-mungsschwankungen, Selbstschädigung, suizidale Gedanken und Suizidversuch), Nervosität, Schwindel, Übelkeit und Abdominalschmerz (siehe 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung).

Siehe Abschnitt 5.1 für mehr Informationen zu klinischen Studien mit Kindern und Jugendlichen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von gro-ßer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesin-ger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de, anzuzeigen.

Symptome und Anzeichen

Aufgrund vorliegender Informationen über Überdosierung mit Paroxetin ergibt sich ein hoher Sicherheitsbereich.

Bei Überdosierungen mit Paroxetin wurde zusätzlich zu den Symptomen, die im Abschnitt 4.8 Nebenwirkungen aufgeführt sind, über Fieber und unwillkürliche Muskelkontraktionen berichtet. Wurde Paroxetin allein eingenommen, blieben die Patienten in den meisten Fällen selbst bei Dosen bis zu 2000 mg ohne schwer-wiegende Folgen. Ereignisse wie Koma und EKG-Veränderungen wurden gele-gentlich berichtet, sehr selten mit tödlichem Verlauf, überwiegend dann, wenn Paroxetin zusammen mit anderen psychotropen Arzneimitteln (mit oder ohne Al-kohol) eingenommen wurde.

Therapie

Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt.

Die Therapie sollte aus Allgemeinmaßnahmen bestehen, die generell bei Überdo-sierung mit einem Antidepressivum getroffen werden. Die Gabe von 20 bis 30 Gramm Aktivkohle kann, wenn möglich, innerhalb von wenigen Stunden nach der Einnahme der Überdosis in Erwägung gezogen werden, um die Absorption von Paroxetin zu verringern. Eine unterstützende Behandlung mit häufiger Kon-trolle der Vitalzeichen und sorgfältiger Überwachung ist angezeigt. Die Behand-lung des Patienten sollte sich nach den klinischen Erfordernissen richten.