Anwendung bei Erwachsenen

Die intravenöse Anwendung von Sufentanil ist indiziert als analgetische Komponente einer balancierten Anästhesie mit Distick- stoffmonoxid (Lachgas)/Sauerstoff und als Monoanästhesie bei endotracheal intubier- ten und beatmeten Patienten:

• als analgetische Komponente während der Einleitung und Aufrechterhaltung einer balancierten Allgemeinanästhesie,

• als Anästhetikum zur Einleitung und Auf- rechterhaltung von Narkosen.

  Die epidurale Anwendung von Sufentanil ist indiziert als ergänzendes analgetisches Mit- tel zu epidural verabreichtem Bupivacain:

  • für die postoperative Behandlung von Schmerzen aufgrund allgemeiner, Thorax- und orthopädischer Chirurgie und nach einem Kaiserschnitt,

  • für die Behandlung von Schmerzen wäh- rend der Wehen und vaginaler Entbindung.

  Anwendung bei Kindern

  Intravenöses Sufentanil ist indiziert als An- algetikum während der Einleitung und/oder Aufrechterhaltung von balancierten Allge- meinanästhesien bei Kindern über 1 Monat. Epidurales Sufentanil ist indiziert für die postoperative Behandlung von Schmerzen nach allgemeinchirurgischen, thorakalen oder orthopädischen Eingriffen bei Kindern, die 1 Jahr und älter sind.

Sufentanil darf nur von Anästhesisten oder Ärzten, die Erfahrung mit dessen Anwen- dung und Wirkung haben oder unter deren Aufsicht angewendet werden.

Die epidurale Verabreichung darf nur durch einen Arzt erfolgen, der hinreichend erfah- ren in der Technik der epiduralen Applika- tion ist. Die korrekte Position der Nadel oder des Katheters muss vor der Verabrei- chung überprüft werden.

Die Dosierung richtet sich individuell nach Alter und Körpergewicht des Patienten und nach der klinischen Situation (klinischer Befund, Begleitmedikation, Narkoseverfah- ren, Dauer und Art des operativen Eingriffs). Die Wirkung der Initialdosis muss bei Gabe weiterer Dosen berücksichtigt werden.

Zur Vermeidung von Bradykardien wird die Injektion einer kleinen Dosis eines Anticho- linergikums unmittelbar vor Narkoseeinlei- tung empfohlen. Übelkeit und Erbrechen können durch die Gabe eines Antiemetikums verhindert werden. Abhängig von den ver- schiedenen Indikationen sollten Anwendung und Dosierung folgendermaßen erfolgen:

Intravenöse Verabreichung:

• Dosierung  bei  Erwachsenen  und  Ju- gendlichen:

  • Als analgetische Komponente bei balan- cierten Narkosen unter Anwendung meh- rerer Anästhetika zur Einleitung und Auf- rechterhaltung:

    Initialdosis – als langsamer i. v.-Bolus oder als Infusion über 2 – 10 Minuten: 0,5 – 2 Mikrogramm Sufentanil/kg KG. Die Wirkdauer ist von der Dosis abhän- gig. Die Wirkdauer von 0,5 Mikrogramm Sufentanil/kg KG beträgt ungefähr 50 Mi- nuten.

    Erhaltungsdosis – i. v. angewendet bei Anzeichen nachlassender Anästhesie: 10 – 50 Mikrogramm Sufentanil (ca.

    0,15 – 0,7 Mikrogramm/kg KG).

    Respiratorentwöhnung (Weaning): In die- ser Phase muss die Dosierung sehr lang- sam reduziert werden.

  • Als Anästhetikum zur Einleitung und Auf- rechterhaltung einer Narkose: Initialdosis – als langsame i. v.-Injektion oder als Kurzinfusion über 2 – 10 Minu- ten: 7 – 20 Mikrogramm Sufentanil/kg KG.

    Erhaltungsdosis – i. v. bei Anzeichen nachlassender Anästhesie:

    25 – 50 Mikrogramm Sufentanil (ca.

    0,36 – 0,7 Mikrogramm/kg KG).

    Erhaltungsdosen von 25 – 50 Mikrogramm Sufentanil sind normalerweise ausrei- chend zur Erhaltung der kardiovaskulä- ren Stabilität während der Anästhesie.

    Hinweis:

    Die Erhaltungsdosen sind individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten und auf die erwartete Restdauer der Operation abzustimmen.

• Dosierung bei Kindern > 1 Monat:

  Durch die große Variabilität der pharma- kokinetischen Parameter bei Neuge- borenen können keine verlässlichen Do- sierungsempfehlungen gegeben werden (siehe auch Abschnitte 4.4 und 5.2).

  Soweit keine Kontraindikation besteht, wird die Prämedikation mit einem Anti- cholinergikum wie Atropin für alle Dosie- rungen empfohlen.

  • Einleitung der Anästhesie:

    Sufentanil kann als langsame Bolusinjek- tion mit 0,2 – 0,5 Mikrogramm/kg Körper- gewicht über 30 Sekunden oder länger in Kombination mit einem Anästhetikum zur Anästhesieeinleitung verabreicht wer- den. Bei größeren operativen Eingriffen (z. B. am Herzen) können Dosen bis zu 1 Mikrogramm/kg Körpergewicht verab- reicht werden.

  • Aufrechterhaltung der Anästhesie bei beatmeten Patienten:

    Sufentanil kann im Rahmen einer Kom- binationsnarkose verabreicht werden. Die Dosierung hängt von der Dosis beglei- tender Anästhetika sowie der Art und Dauer des Eingriffs ab. Einer Initialdosis von 0,3 – 2 Mikrogramm/kg Körperge- wicht als langsame Bolusinjektion über mindestens 30 Sekunden können bei Be- darf weitere Bolusgaben von 0,1 – 1 Mi- krogramm/kg Körpergewicht bis zu einem Maximum von 5 Mikrogramm/kg Körper- gewicht bei kardialen Eingriffen folgen.

    Hinweis:

    Die Erhaltungsdosen sollten individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten und auf die vermutliche Restdauer der Opera- tion abgestimmt werden. Aufgrund einer stärkeren Clearance können Kinder höhere Dosen oder eine häufigere Verabreichung benötigen.

    Bolusgaben von Sufentanil als Monoanäs- thetikum führten nicht zu einer ausreichen- den Narkosetiefe und machten die Gabe zusätzlicher Anästhetika erforderlich.

    Epidurale Verabreichung:

• Erwachsene:

  Epidurale Verabreichung als ergänzendes analgetisches Mittel zu epidural verabreich- tem Bupivacain:

  • Zur postoperativen Behandlung von Schmerzen aufgrund allgemeiner, Thorax- und orthopädischer Chirurgie und nach einem Kaiserschnitt: Intraoperativ kann eine epidurale Aufsät- tigungsdosis gegeben werden: 10 – 15 ml Bupivacain 0,25 % plus 1 Mikrogramm Sufentanil/ml.

    In der postoperativen Phase sollte eine kontinuierliche epidurale Applikation von

    Bupivacain 0,175 % plus 1 Mikrogramm Sufentanil/ml als Basisinfusion zur Anal- gesie mit einer Infusionsrate von anfäng- lich 5 ml/Stunde und zur Aufrechterhal- tung mit einer individuell patientenadap- tierten Infusionsrate von 4 – 14 ml/Stunde erfolgen.

    Bei Bedarf des Patienten sollten zusätzli- che Bolusinjektionen von 2 ml verabreicht werden. Eine Sperrzeit von 20 Minuten wird empfohlen.

    • Zur Behandlung von Schmerzen wäh- rend der Wehen und vaginaler Entbin- dung:

      Ein Zusatz von 10 Mikrogramm Sufenta- nil in Verbindung mit epidural verabreich- tem Bupivacain (0,125 % – 0,25 %) ge- währleistet eine länger andauernde und bessere Analgesie. Ein Injektionsvolumen von 10 ml hat sich optimal bewährt. Um eine bessere Durchmischung zu errei- chen, sollte zuerst Sufentanil und dann Bupivacain im gewünschten Verhältnis aufgezogen werden.

      Falls notwendig kann das optimale Ge- samtvolumen von 10 ml durch Verdün- nung mit 0,9%iger Natriumchlorid-Lö- sung erreicht werden. Zwei weitere Injek- tionen dieser Kombination können nöti- genfalls verabreicht werden. Eine Ge- samtdosis von 30 Mikrogramm Sufentanil sollte nicht überschritten werden.

      • Kinder und Jugendliche

        Sufentanil darf Kindern epidural nur durch Anästhesisten verabreicht werden, die in der Epiduralanästhesie bei Kindern und im Management atemdepressiver Wirkungen von Opioiden speziell geschult sind. Entsprechende Geräte zur Reanima- tion, einschließlich Hilfsmitteln zur Atem- wegssicherung und Opioidantagonisten müssen unmittelbar verfügbar sein.

        Pädiatrische Patienten müssen mindes- tens 2 Stunden nach epiduraler Verab- reichung von Sufentanil auf Anzeichen einer Atemdepression überwacht werden. Die Anwendung von epidural verabreich- tem Sufentanil ist bei Kindern lediglich in einer begrenzten Anzahl von Fällen do- kumentiert worden.

    • Kinder > 1 Jahr:

      Eine einzelne intra-operativ verabreichte Bolusgabe von 0,25 – 0,75 Mikrogramm/ kg Körpergewicht Sufentanil führt zu einer Schmerzlinderung für einen Zeitraum zwischen 1 und 12 Stunden. Die Dauer der tatsächlichen Analgesie wird durch den chirurgischen Eingriff und die gleich- zeitige Verabreichung epiduraler Amid- Lokalanästhetika beeinflusst.

    • Kinder < 1 Jahr:

  Die Sicherheit und Wirksamkeit von Su- fentanil bei Kindern jünger als 1 Jahr ist bisher noch nicht erwiesen (siehe auch Abschnitt 4.4 und 5.1).

  Die derzeit verfügbaren Daten für Kinder älter als 3 Monate sind in Abschnitt 5.1 beschrieben, Empfehlungen zu Dosie- rungen können jedoch nicht gegeben werden.

  Für Neugeborene und Säuglinge jünger als 3 Monate sind keine Daten verfügbar.

  Besondere Dosierungshinweise:

  Ältere und geschwächte Patienten benöti- gen in der Regel geringere Dosismengen. Bei älteren Patienten ist die Eliminations- halbwertszeit von Sufentanil nicht verlän- gert, aber es besteht ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Unregelmäßigkeiten.

  Die beabsichtigte Gesamtdosis ist bei Pa- tienten mit den folgenden Erkrankungen vorsichtig zu titrieren: nicht kompensierte Hypothyreose, pulmonale Erkrankungen (vor allem solche mit verminderter Vitalkapazi- tät), Übergewicht, Alkoholismus. Bei diesen Patienten ist auch eine länger dauernde postoperative Überwachung angezeigt.

  Bei Leber- und Niereninsuffizienz ist eine mögliche verminderte Ausscheidung zu berücksichtigen und gegebenenfalls die Dosis zu reduzieren.

  Patienten unter langfristiger Opioid-Behand- lung oder mit anamnestisch bekanntem Opioidabusus benötigen möglicherweise höhere Dosen.

  Die Dauer der Anwendung richtet sich nach der Dauer des Eingriffes.

  Sufentanil kann als Einmaldosis oder in wiederholten Dosen angewendet werden. Schnelle Bolusinjektionen sind zu vermeiden. Bei gleichzeitiger Anwendung eines Seda- tivums sind die beiden Substanzen in ge- trennten Spritzen zu verabreichen.

  Die Anwendungsdauer bei epiduraler Ver- abreichung hängt von der klinischen Ent- wicklung ab. Hinsichtlich einer postoperati- ven Anwendung von mehr als fünf Tagen sind keine ausreichenden klinischen Daten verfügbar.

  Art der Anwendung

  Zur intravenösen oder epiduralen Anwen- dung

Sufentanil darf nicht angewendet werden bei Patienten:

• mit Überempfindlichkeit gegen den Wirk- stoff, einen der in Abschnitt 6.1 genann- ten sonstigen Bestandteile oder gegen andere Morphinomimetika,

• mit Krankheitszuständen, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermie- den werden muss,

• mit akuten hepatischen Porphyrien,

• die gleichzeitig mit MAO-Hemmern be- handelt werden, oder bei Patienten die MAO-Hemmer innerhalb der letzten 14 Ta- ge erhalten haben (siehe Abschnitt 4.5),

• die gleichzeitig mit kombinierten Mor- phin-Agonist/Antagonisten (z. B. Nalbu- phin, Buprenorphin, Pentazocin) behan- delt werden.

• Intravenöse Anwendung während der Geburt oder vor dem Abklemmen der Nabelschnur während eines Kaiser- schnitts.

• Generelle Kontraindikationen im Zusam- menhang mit Regionalanästhesie müs- sen bei der epiduralen Verabreichung von Sufentanil berücksichtigt werden.

Wie bei allen potenten Opioiden

Eine Atemdepression ist dosisabhängig und kann durch einen spezifischen Opioid- antagonisten (Naloxon) aufgehoben wer-

den, wobei wiederholte Dosen von letzte- rem notwendig werden können, da die Atemdepression länger als die Wirkung des Opioidantagonisten dauern kann. Eine pro- funde Analgesie wird von ausgeprägter Atemdepression begleitet, die in der post- operativen Phase anhalten und nach intra- venöser Gabe von Sufentanil wiederkehren kann. Daher müssen die Patienten unter geeigneter Überwachung bleiben. Eine Re- animationsausstattung sowie Opioidanta- gonisten müssen jederzeit zur Verfügung stehen. Hyperventilation während der An- ästhesie kann das Ansprechen des Patien- ten auf CO² verändern und auf diese Weise postoperativ die Atmung beeinflussen.

Risiken  einer  gleichzeitigen  Anwendung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzo- diazepine oder verwandte Arzneimittel

Die gleichzeitige Anwendung von Sufentanil- hameln und sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Pa- tienten angebracht, für die es keine alterna- tiven Behandlungsmöglichkeiten gibt. Wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von Sufentanil-hameln zusammen mit Seda- tiva für notwendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet wer- den und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein.

Die Patienten sollten engmaschig auf An- zeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. In die- sem Zusammenhang wird dringend emp- fohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren (siehe Abschnitt 4.5).

Die intravenöse Anwendung von Sufentanil darf nur bei Patienten erfolgen, die intubiert sind und mechanisch beatmet werden.

Nicht-epileptische Myoklonien können auf- treten.

Bei Atemdepression oder beeinträchtigter respiratorischer Funktion und Gefährdung des Fötus ist bei der epiduralen Verabrei- chung Vorsicht angebracht. Der Patient ist für mindestens eine Stunde nach jeder Do- sis engmaschig zu überwachen, da es bald zu einer Atemdepression kommen kann.

Die Anwendung schneller Bolus-Injektionen von Opioiden muss bei Patienten mit be- einträchtigter cerebraler Compliance ver- mieden werden; bei solchen Patienten wurde gelegentlich der vorübergehende Abfall im mittleren arteriellen Druck von einer kurzdauernden Abnahme des cere- bralen Perfusionsdruckes begleitet.

Es empfiehlt sich, bei älteren oder geschwächten Patienten die Dosis zu re- duzieren. Opioide sind bei Patienten mit folgenden Erkrankungen mit Vorsicht zu titrieren: unkontrollierte Hypothyreose, pul- monale Erkrankungen, verminderte respira- torische Reserve, Alkoholismus, einge- schränkter Leber- oder Nierenfunktion. Für diese Patienten ist auch eine längere post- operative Beobachtung angezeigt.

Wie schon von anderen Opioiden bekannt, wird auch bei Sufentanil erwartet, dass Neugeborene besonders empfindlich auf eine Atemdepression reagieren. Bezüglich der intravenösen Anwendung bei Kleinkin- dern liegen nur begrenzte Daten vor. Durch die große Variabilität pharmakokinetischer Parameter bei Neugeborenen besteht das Risiko einer Über- oder Unterdosierung bei intravenös verabreichtem Sufentanil wäh- rend der Neugeborenenphase (siehe auch Abschnitte 4.2 und 5.2). Die Sicherheit und Wirksamkeit von epiduralem Sufentanil bei Kindern jünger als 1 Jahr ist bisher noch nicht erwiesen (siehe auch Abschnitt 4.2 und 5.1). Daher sollte vor der Anwendung von Sufentanil bei Neugeborenen und Kleinkindern sorgfältig das Nutzen/Risiko- Verhältnis abgewogen werden.

Muskelrigidität, die auch die Thorakalmus- kulatur betrifft, kann auftreten und durch folgende Maßnahmen vermieden werden: langsame i. v. Injektion (normalerweise bei niedriger Dosierung als Prophylaxe ausrei- chend), Prämedikation mit Benzodiaze- pinen und Gabe von Muskelrelaxantien.

Bei ungenügender Dosierung von Anticho- linergika oder wenn Sufentanil in Kombina- tion mit nicht-vagolytischen Muskelrelaxan- tien angewendet wird, kann es zum Auf- treten von Bradykardie und möglicherweise zum Herzstillstand kommen. Die Bradykar- die kann mit Atropin behandelt werden.

Die tachykarden Wirkungen, die durch die Anwendung von Pancuronium hervorgeru- fen werden, können die induzierte Brady- kardie möglicherweise übersteigen.

Opioide können, vor allem bei hypovolämi- schen Patienten, Hypotonie hervorrufen. Es sind geeignete Maßnahmen zur Aufrecht- erhaltung eines stabilen arteriellen Druckes zu ergreifen.

Toleranz    und    Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

Bei wiederholter Anwendung von Opioiden können sich Toleranz, eine physische und psychische Abhängigkeit sowie eine Opio- idgebrauchsstörung entwickeln.

Missbrauch oder absichtliche Fehlanwen- dung von Sufentanil-hameln kann Überdo- sierungen und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opio- idgebrauchsstörung ist erhöht bei Patien- ten mit Substanzgebrauchsstörungen (ein- schließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rau- chern oder bei Patienten mit anderen psy- chischen Erkrankungen (z. B. Major De- pression, Angststörungen und Persönlich- keitsstörungen) in der Anamnese.

Die Patienten müssen auf Anzeichen von Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z. B. zu frühe Nachfra- ge nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung der gleichzeitigen Anwendung von Opioiden und psychoakti- ven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Sympto- men einer Opioidgebrauchsstörung sollte eine Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.

Absetzen der Therapie und Entzugssyn- drom

Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Abset- zen der Therapie zur Entstehung eines Ent- zugssyndroms führen. Nach dem Absetzen von Sufentanil-hameln wurden in seltenen Fällen Symptome wie Tachykardie, Hyper- tonie und Agitiertheit bei plötzlicher Beendi- gung der Infusion berichtet, insbesondere nach längerer Verabreichung über mehr als drei Tage. In diesen Fällen waren eine Wie- deraufnahme und ein Ausschleichen der Infusion vorteilhaft. Die Anwendung von Sufentanil-hameln bei künstlich beatmeten intensivmedizinisch betreuten Patienten über einen Zeitraum länger als drei Tage wird nicht empfohlen.

Schlafbezogene Atemstörungen

Opioide können schlafbezogene Atemstö- rungen, einschließlich zentrale Schlafapnoe (CSA – central sleep apnea) und schlafbe- zogene Hypoxämie verursachen. Die An- wendung von Opioiden geht mit einer do- sisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher. Bei Pa- tienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioidgesamtdosis in Be- tracht gezogen werden.

Opioidinduzierte Hyperalgesie

Wie bei anderen Opioiden sollte im Falle einer unzureichenden Schmerzkontrolle als Reaktion auf eine Erhöhung der Sufentanil- dosis die Möglichkeit einer opioidinduzier- ten Hyperalgesie in Betracht gezogen wer- den. Eventuell können eine Verminderung der Sufentanildosis, ein Abbruch der Sufentanilbehandlung oder eine Überprü- fung der Behandlung angezeigt sein.

Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt Als μ-Opioidrezeptoragonist kann Sufentanil die Motilität des Gastrointestinaltrakts ver- langsamen. Sufentanil-hameln sollte bei Patienten mit einem Risiko für Ileus daher mit Vorsicht angewendet werden.

Als μ-Opioidrezeptoragonist kann Sufentanil einen Spasmus des Musculus sphincter Oddi verursachen. Sufentanil-hameln sollte daher bei Patienten mit einer Erkrankung des Gallengangs, einschließlich einer aku- ten Pankreatitis, mit Vorsicht angewendet werden.

Dieses Arzneimittel enthält 3,54 mg Natrium pro Milliliter Lösung, entsprechend 0,2 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natrium- aufnahme mit der Nahrung von 2 g.

Die Anwendung von Sufentanil kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen.

Die Anwendung von Sufentanil als Doping- mittel kann zu einer Gefährdung der Ge- sundheit führen.

Sedativa  wie  Benzodiazepine  oder  ver- wandte Arzneimittel

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden zusammen mit sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arz- neimittel erhöht das Risiko von Sedierung,

Atemdepression, Koma und Tod aufgrund einer additiven ZNS-dämpfenden Wirkung. Die Dosis und Dauer der gleichzeitigen An- wendung sollten begrenzt werden (siehe Abschnitt 4.4). Die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen kann zu einem Blutdruck- abfall führen.

Gabapentinoide

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden und Gabapentinoiden (Gabapentin und Pregabalin) erhöht das Risiko für Opioid- Überdosierung, Atemdepression und Tod.

Andere das zentrale Nervensystem (ZNS) dämpfende Arzneimittel 

Arzneimittel, wie Barbiturate, Opioide, Neu- roleptika, Allgemeinanästhetika und andere nicht selektiv zentral dämpfende (Arznei) Mittel (z. B. Alkohol) können die atemdepres- sorische Wirkung von Narkotika potenzie- ren.

Wenn Patienten andere ZNS-dämpfende Arzneimittel erhalten haben, ist die erfor- derliche Dosis von Sufentanil geringer. Die gleichzeitige Anwendung mit Sufentanil bei spontan atmenden Patienten kann das Ri- siko für Atemdepression, starke Sedierung, Koma und Tod erhöhen.

Wirkung von Sufentanil auf andere Arz- neimittel

Nach Gabe von Sufentanil sollte die Dosis anderer zentral dämpfender Substanzen verringert werden. Dies ist insbesondere nach einer Operation von Bedeutung, da eine tiefe Analgesie von einer merklichen Atemdepression begleitet wird, die wäh- rend der postoperativen Periode anhalten oder wieder auftreten kann. Die Anwen- dung eines zentral dämpfenden Arzneimit- tels, wie eines Benzodiazepins, während dieser Periode kann das Risiko einer Atem- depression überproportional erhöhen (sie- he oben).

Cytochrom-P450-3A4 (CYP3A4)-Inhibitoren Sufentanil wird hauptsächlich über das hu- mane Enzym Cytochrom P450 3A4 metabo- lisiert. Wenngleich bisher in vivo keine Inhi- bition durch Erythromycin (einen bekannten Cytochrom P450 3A4-Inhibitor) beobachtet wurde, weisen in-vitro-Daten auf eine mög- liche Inhibition des Abbau von Sufentanil durch andere potente Cytochrom P450 3A4-Enzyminhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir) hin.

Dies könnte das Risiko einer verlängerten oder verzögert einsetzenden Atemdepres- sion erhöhen.

Die gleichzeitige Anwendung solcher Arz- neimittel erfordert besondere Sorgfalt und Beobachtung des Patienten; insbesondere kann eine Dosisreduktion von Sufentanil er- forderlich sein.

Wenn hohe Dosen von Sufentanil und Di- stickstoffmonoxid gleichzeitig angewendet werden, kann es zu einem Abfall von Blut- druck, Herzfrequenz und Herzzeitvolumen kommen.

Serotonerge Arzneimittel einschließlich Mo- noaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) Die gleichzeitige Verabreichung von Sufenta- nil mit serotonergen Wirkstoffen, wie Selekti- ven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Norepinephrin- Wiederauf- nahmehemmern (SNRI) oder Monoaminoxi-

dase-Inhibitoren (MAOI), kann das Risiko für ein Serotonin-Syndrom, einen potenziell le- bensbedrohlichen Zustand, erhöhen. Mono- aminoxidase-Inhibitoren dürfen in den 2 Wo- chen vor oder gleichzeitig mit der Anwen- dung von Sufentanil-hameln 5 Mikrogramm/ ml Injektions-/Infusionslösung oder Sufenta- nil-hameln 50 Mikrogramm/ml Injektions-/In- fusionslösung nicht eingenommen werden.

Die gleichzeitige Anwendung von Sufenta- nil und Vecuronium oder Suxamethonium kann zu einer Bradykardie führen, insbe- sondere wenn der Puls schon vorher nied- rig ist (z. B. unter einer Therapie mit Cal- cium-Kanalblockern oder β-Blockern). In diesen Fällen ist es ratsam, die Dosierung von einem oder von beiden Arzneimitteln entsprechend zu reduzieren.

Schwangerschaft

Die Sicherheit von während der Schwanger- schaft intravenös angewendetem Sufenta- nil wurde beim Menschen nicht nachgewie- sen, aber in Tierstudien zeigten sich keiner- lei teratogene Wirkungen. Wie bei anderen Arzneimitteln sollte das Risiko gegen den möglichen Nutzen für den Patienten abge- wogen werden. Sufentanil passiert die menschliche Plazenta schnell mit einem li- nearen Anstieg bei steigender mütterlicher Konzentration. Ein Verhältnis von 0,81 wur- de für das Verhältnis der umbilikal venösen zur maternal venösen Konzentration be- stimmt.

Die intravenöse Anwendung während der

Geburt oder vor dem Abklemmen der Na- belschnur während eines Kaiserschnitts ist kontraindiziert, da die Möglichkeit einer Atemdepression beim Neugeborenen be- steht. Dies steht im Gegensatz zur epidura- len Anwendung während der Geburt, Kontrollierte klinische Studien während Ent- bindungen zeigten, dass Sufentanil als Zu- satz zu epidural verabreichtem Bupivacain bis zu einer Gesamtdosis von 30 Mikro- gramm keine schädlichen Auswirkungen auf die Mutter oder das Neugeborene hat. Nach epiduraler Gabe einer Gesamtdosis von maximal 30 Mikrogramm wurden in der Umbilikalvene durchschnittliche Plasma- konzentrationen von 0,016 Nanogramm/ml gemessen.

Ein Antidot für die Behandlung des Kindes

soll stets verfügbar sein.

Stillzeit

Sufentanil wird in die Muttermilch ausge- schieden.

Es muss eine Entscheidung darüber getrof- fen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob die Behandlung mit Sufentanil zu unterbrechen ist/ auf die Behandlung mit Sufentanil verzichtet werden soll. Dabei ist sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen. Das Stillen kann 24 Stunden nach der letzten Anwen- dung von Sufentanil fortgesetzt werden.

Fertilität

Es liegen keine klinischen Daten über die Auswirkungen einer Behandlung mit Sufen- tanil auf die Fertilität vor. Studien an Ratten haben eine reduzierte Fertilität und eine er-

höhte Embryomortalität gezeigt (siehe Ab- schnitt 5.3).

Patienten dürfen nach Anwendung von Sufentanil erst wieder aktiv am Straßenver- kehr teilnehmen oder Maschinen bedienen, wenn ausreichend Zeit verstrichen ist. Der Patient sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und angewiesen werden, keinen Alkohol zu sich zu nehmen.

Die Sicherheit von Sufentanil wurde an 650 Patienten in 6 klinischen Studien un- tersucht. Davon nahmen 78 Patienten an 2 klinischen Studien teil, bei denen Sufen- tanil intravenös als Anästhetikum zur Induk- tion und Aufrechterhaltung der Anästhesie bei großen chirurgischen Eingriffen (Bypass- oder Herzoperationen) angewendet wurde. Die übrigen 572 Patienten nahmen an 4 Stu- dien teil, bei denen epidurales Sufentanil als postoperatives Analgetikum oder als anal- getischer Zusatz zu epiduralem Bupivacain während der Wehen und vaginaler Entbin- dung angewendet wurde. Die Sicherheits- daten stammen von Patienten, die mindes- tens 1 Dosis Sufentanil erhielten. Basierend auf zusammengefassten Sicherheitsdaten aus diesen klinischen Studien waren die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen (≥ 5 % Inzidenz): Sedierung (19,5 %), Pruritus (15,2 %), Übelkeit (9,8 %) und Erbrechen (5,7 %).

Nebenwirkungen (einschließlich der oben angeführten) entweder in klinischen Stu- dien oder während der Postmarketing Er- fahrung mit Sufentanil berichtet, sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst. Die Häufigkeiten in der Tabelle sind folgender- maßen definiert:

Sehr häufig (≥1/10)

Häufig (≥1/100, < 1/10) Gelegentlich (≥1/1 000, < 1/100) Selten (≥1/10 000, < 1/1 000) Sehr selten (< 1/10 000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage

der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Siehe Tabelle auf Seite 5 Kinder und Jugendliche

Ein Unterschied hinsichtlich der Häufigkeit, Art und Schwere von Nebenwirkungen bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen ist nicht zu erwarten.

Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Ne- benwirkung dem Bundesinstitut für Arznei- mittel und Medizinprodukte, Abt. Pharma- kovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: http://www.bfarm.de anzuzeigen.

Anzeichen und Symptome

Eine Sufentanil-Überdosierung manifestiert sich in einer Verstärkung seiner pharmako- logischen Wirkungen. Abhängig von der individuellen Empfindlichkeit wird das klini- sche Erscheinungsbild vor allem durch das Auftreten einer Atemdepression, die von Bradypnoe bis Apnoe variieren kann, cha- rakterisiert. Aufgrund der pharmakologischen Eigenschaften von Sufentanil kann eine Atemdepression bereits im therapeutischen Dosisbereich (i. v.: > 0,3 Mikrogramm/kg KG) auftreten. Bei der Anwendung von Sufenta- nil unter kontrollierten Bedingungen sind ent- sprechende Sicherheitsvorkehrungen für die Beherrschung solcher Symptome sicher- zustellen.

Behandlung

Im Falle einer Hypoventilation oder einer Apnoe ist Sauerstoff zu verabreichen und eine assistierte oder kontrollierte Beatmung durchzuführen. Ein spezifischer Antagonist (wie Naloxon) ist nach Erfordernis einzuset- zen, um die Atemdepression zu beheben. Das schließt die Anwendung von rascher greifenden Gegenmaßnahmen nicht aus. Die Atemdepression kann länger anhalten als die Wirkung des Opioidantagonisten, sodass zusätzliche Dosen des letzteren notwendig sein können.

Sollte die Atemdepression zusammen mit

einer Muskelrigidität auftreten, könnte ein intravenös anzuwendendes neuromuskulär blockierendes Arzneimittel erforderlich wer- den, um eine assistierte oder kontrollierte Beatmung zu ermöglichen.

Der Patient ist sorgfältig zu überwachen. Körpertemperatur und ausreichende Flüs- sigkeitszufuhr sind aufrechtzuerhalten. Falls eine starke und/oder anhaltende Hypotonie auftritt, ist die Möglichkeit einer Hypovol- ämie in Erwägung zu ziehen und gegebe- nenfalls durch entsprechende parenterale Flüssigkeitszufuhr zu behandeln.