Lanitop® 0,1 mg Tabletten

• Manifeste chronische Herzinsuffi-zienz (aufgrund systolischer Dys-funktion)

• Tachyarrhythmia absoluta bei

  wird und bei 0,15 - 0,2 mg Metildig-oxin/Tag liegt.

  Patienten mit einigen besonderen Krankheitsbildern müssen mit redu-zierter Glykosiddosierung und unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung behandelt werden (siehe auch ent-sprechende Hinweise im Abschnitt 4.3

  „Gegenanzeigen“).

  Eine regelmäßige Kontrolle des klini-schen Bildes bei gleichzeitigem Moni-toring der Serumkonzentrationen ist zu empfehlen.

  Einleitung einer Therapie durch

• langsame Aufsättigung über ca. 10 Tage:

  Bei niedrigerem Glykosidbedarf

  1. mal täglich ½ bis 1 Tablette Lanitop (entsprechend 0,05 bis 0,1 mg Metil-digoxin/Tag).

  Bei höherem Glykosidbedarf

  1. mal täglich 2 bis 3 Tabletten Lanitop (entsprechend 0,2 bis 0,3 mg Metildi-goxin/Tag).

• mittelschnelle Aufsättigung über 3 Tage:

  Dosierung bei Niereninsuffizienz und bei älteren Patienten:

  Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sowie bei älteren Pati-enten (älter als 65 Jahre) ist die Metil-digoxindosis der renalen Clearance anzupassen.

  Kreatinin - Clearance (ml/min) =

  (140 - Alter) x Gewicht (kg) 72 x Serumkreatinin (mg/100 ml)

  Zur Berechnung der Kreatinin-Clearance bei Frauen wird der anhand der Formel nach Cockroft und Gault ermittelte Wert mit dem Faktor 0,85 multipliziert.

  Es gelten folgende Richtlinien zur Dosisreduktion für Metildigoxin bei Niereninsuffizienz:

  Vorhofflimmern/Vorhofflattern

• Paroxysmales Vorhofflim-mern/Vorhofflattern

  Bei höherem Glykosidbedarf

  Kreatinin-Clearance	Dosiswahl
  > 100 ml/min	normale Erhaltungsdosis
  50 - 100 ml/min	1/2 normaleErhaltungsdosis
  20 - 50 ml/min	1/2 - 1/3 normaleErhaltungsdosis
  < 20 ml/min	1/3 normale Erhaltungsdosis

  1. mal täglich 2 Tabletten Lani-top(entsprechend 0,4 mg Metildigo-

Dosierung

Wegen der geringen therapeutischen Breite von Metildigoxin ist eine sorgfäl-tig überwachte Einstellung auf die individuelle therapeutische Dosis not-wendig.

Die Höhe der individuellen Dosierung hängt vom Glykosidbedarf sowie von der Eliminationsgeschwindigkeit ab.

Therapeutisch erwünschte Metildig-oxinkonzentrationen im Serum liegen in der Regel zwischen 0,8 und 2,0 ng/ml.

Die Dosierung sollte individuell - vor allem nach dem Behandlungserfolg festgelegt werden; sie orientiert sich bei Erwachsenen an der so genannten Vollwirkdosis (= Körperbestand in mg) von 0,8 - 1,2 mg Metildigoxin und der Erhaltungsdosis, die durch die Ab-klingquote (Verlust der klinischen Wirkung pro Tag) von 20 % bestimmt

xin/Tag).

• schnelle Aufsättigung über 2 (bis 4) Tage:

  1. mal täglich 2 Tabletten Lanitop (entsprechend 0,6 mg Metildig-oxin/Tag).

  Erhaltungsdosis

• Patienten bis 65 Jahre ohne Ein-schränkung der Nierenfunktion:

Bei niedrigerem Glykosidbedarf

1-mal täglich ½ bis 1 Tablette Lanitop (entsprechend 0,05 bis 0,1 mg Metil-digoxin/Tag).

Bei höherem Glykosidbedarf

1-mal täglich 2 bis 3 Tabletten Lanitop (entsprechend 0,2 bis 0,3 mg Metildi-goxin/Tag).

Lanitop kann bei Leberinsuffizienz in üblicher Dosierung verabreicht wer-den.

Hinweis:

Bei älteren Patienten kann es auch ohne nachweisbare Zeichen einer Niereninsuffizienz zu einer Verminde-rung der Glykosidausscheidung kom-men. Die Kreatininkonzentration im Serum muss dabei nicht erhöht sein. Es sollte daher bei älteren Patienten auch bei normalen Serumkreatininwer-ten an eine reduzierte Glykosid-ausscheidung gedacht und die Dosis gegebenenfalls angepasst werden.

Kinder und Jugendliche

Bei Kindern wird Metildigoxin nach Körpergewicht dosiert. Eine Schnelldi-gitalisierung ist besonders bei Säug-lingen mit der Gefahr von Intoxika-tionserscheinungen verbunden und sollte daher nur in Notfällen durchge-führt werden.

Da bei Früh- und Neugeborenen die erforderlichen Metildigoxindosen stark schwanken können, sind besonders

hier Metildigoxinspiegelbestimmungen zu empfehlen.

Art der Anwendung

Bereits mit Herzglykosiden vorbehan-delte Patienten sollten bei Umstellung auf Metildigoxin besonders engma-schig kontrolliert werden.

Über die Dauer der Anwendung ent-scheidet der behandelnde Arzt.

Die Digitalisbedürftigkeit des Patienten sollte bei Langzeittherapie durch kon-trollierte Auslassversuche überprüft werden.

Tabletten sollten vorzugsweise nach einer Mahlzeit mit Flüssigkeit einge-nommen werden.

Es ist unbedingt darauf zu achten, dass diese Medikamente regelmäßig in der vom Arzt verordneten Menge eingenommen werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Lanitop und Antacida sollte Lanitop mindestens 2 Stunden vor dem Anta-cidum eingenommen werden.

Überwachung der Serumspiegel

Metildigoxin-Serumkonzentrationen können wie folgt umgerechnet werden:

ng/ml x 1,26 entspricht nmol/l

Metildigoxin-Serumspiegel können mittels Radioimmunoassay bestimmt werden. Die Blutentnahme sollte 6 Stunden oder mehr nach der letzten Lanitop-Dosis erfolgen. Im Konzentra-tionsbereich von 0,8 ng/ml (1,01

nmol/l) bis 2,0 ng/ml (2,52 nmol/l) kann für die meisten erwachsenen Patienten ein therapeutischer Nutzen bei geringem Nebenwirkungsrisiko erwartet werden. Oberhalb dieses Bereichs werden die Nebenwirkungen aufgrund der Metildigoxintoxizität häufiger, und oberhalb von 3,0 ng/ml (3,77 nmol/l) ist eine Metildigoxintoxizi-tät wahrscheinlich.

Andere Glykoside, Spironolacton und dessen Metaboliten sowie die Metabo-liten von Metildigoxin und Digoxin können mit den Radioimmunoassays interferieren. Daher sollten Messwerte, die mit dem klinischen Zustand des Patienten nicht im Einklang stehen, mit Vorsicht interpretiert werden.

Sonstige Hinweise:

Für die Entscheidung über eine eventuelle Dosiserhöhung kann die Bestimmung der Serum-Metildigoxin-Konzentration hilfreich sein. Allerdings sollte bedacht werden, dass der Assay

auch auf andere Glykoside anspricht und somit falsch-positive Messergebnisse liefern kann.

Lanitop darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere herzwirksame Glykoside oder einen der in Ab-schnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

• Verdacht auf Digitalisintoxikation

• Kammertachykardie oder Kammer-flimmern

• AV-Block II. oder III. Grades, pa-thologischer Sinusknotenfunktion (ausgenommen bei Schrittmacher-Therapie)

• akzessorischen atrioventrikulären Leitungsbahnen (z.B. WPW-Syndrom) oder Verdacht auf sol-che

• Hypokaliämie

• Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie

• hypertropher Kardiomyopathie mit Obstruktion

• thorakalem Aortenaneurysma

• gleichzeitiger intravenöser Gabe von Kalziumsalzen (siehe auch Abschnitt 4.5 „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen“).

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:

• Bradykardie infolge von Erre-gungsbildungs- und/oder -leitungs-störungen, AV-Block I. Grades

• Hyperkaliämie, da vermehrt Erre-gungsbildungs- und -leitungsstö-rungen auftreten können

• älteren Patienten oder wenn anzu-nehmen ist, dass die renale Clearance von Metildigoxin ver-mindert ist (siehe auch Abschnitt

  4.2 „Dosierung, Art und Dauer der Anwendung“.)

• Schilddrüsenerkrankungen (Bei einer Hypothyreose sollten Aufsät-tigungs- und Erhaltungsdosis ver-ringert werden. Bei einer Hyperthy-reose kann eine Dosiserhöhung er-forderlich sein.)

• Malabsorption oder nach operati-ven Eingriffen im Gastrointestinal-trakt, wenn Lanitop oral verabreicht wird (hierbei können höhere Lani-top-Dosen erforderlich sein)

• einer geplanten elektrischen Kar-dioversion. Lanitop soll 24 Stunden vor einer geplanten Kardioversion nicht verabreicht werden. Das Ri-siko, gefährliche Arrhythmien durch die Kardioversion auszulö-sen, ist bei vorliegender Digita-

  listoxizität stark erhöht und ist ebenfalls von der Kardioversions-energie abhängig. In Notfällen, wie

  z.B. bei Defibrillation, soll die ge-ringste noch wirksame Energie an-gewendet werden. Eine Defibrilla-tion ist ungeeignet bei von Herz-glykosiden hervorgerufenen Ar-rhythmien.

• akutem Myokardinfarkt (Patienten mit akutem Myokardinfarkt sind häufig hypokaliämisch und/oder neigen zu Herzrhythmusstörungen)

• akuter Myokarditis, Cor pulmonale oder Hypoxämie infolge schwerer Atemwegserkrankung, da eine er-höhte Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden besteht

• Patienten, die in den vorangegan-genen 2 Wochen Herzglykoside erhalten haben. Hier kann eine verringerte Aufsättigungsdosierung nötig sein.

  Hinweise:

  Es bestehen erhebliche interindividuel-le Unterschiede der Glykosidempfind-lichkeit.

  Eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht z.B. bei Patienten höheren Lebensalters, Hypothyreose, Hypoxie, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Störungen des Säure-, Basen- und Elektrolythaushaltes. Entsprechende Patienten bzw. Krankheitsbilder sollten mit reduzierter Glykosiddosierung behandelt und sorgfältig überwacht werden.

  Eine Metildigoxintoxizität kann sich durch das Auftreten von Arrhythmien äußern, von denen einige solchen Arrhythmien ähneln können, für die das Arzneimittel therapeutisch ange-zeigt sein könnte. Z.B. ist besondere Vorsicht erforderlich bei Vorhof-tachykardie mit wechselndem AV-Block, da der Rhythmus klinisch einem Vorhofflimmern entspricht.

  Für die Beurteilung, ob ein uner-wünschtes Ereignis auf Metildigoxin zurückzuführen ist, sollten der klini-sche Zustand des Patienten zusam-men mit den Serumkaliumspiegeln sowie der Nieren- und Schilddrüsen-funktion als wichtigste Faktoren her-angezogen werden.

  Bei Kaliummangel wird das Myokard für Metildigoxin sensibilisiert, obwohl die Metildigoxin-Serumkonzentration im therapeutischen Bereich liegen kann. Ein Kaliummangel kann z.B. auftreten durch Dialyse, Absaugen von Magen-Darm-Sekret, Unterernäh-rung, Durchfall, längeres Erbrechen sowie bei hohem Alter oder bei lang-fristig bestehender Herzinsuffizienz (z.B. infolge Diuretikatherapie).

  Im Allgemeinen sollten schnelle Ände-rungen der Serumkaliumkonzentration oder anderer Elektrolyte (z.B. Magne-sium, Kalzium) vermieden werden.

  Eine Nierenfunktionsstörung ist der häufigste Grund für die Auslösung einer Digitalisintoxikation.

  Metildigoxin kann ST-T-Verände-rungen im EKG verursachen, ohne dass gleichzeitig eine Myokardischä-mie vorliegt.

  Kontrollen der Serumelektrolyte sowie der Nierenfunktion sollten in regelmä-

  ßigen Abständen (in Abhängigkeit vom klinischen Zustand) erfolgen.

  Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lacta-se-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten diese Arzneimit-tel nicht anwenden.

Wechselwirkungen können resultieren aus einer Beeinflussung der renalen Ausscheidung, der Bindung an Körpergewebe, der Plasmaproteinbindung, der Verteilung, der Resorptionskapazität des Darmes und der Empfindlichkeit gegenüber Metildigoxin. Als Vorsichtsmaßnahme sollte bei jeglicher zusätzlichen Therapie die Möglichkeit einer Interaktion berücksichtigt werden. Im Zweifelsfall sollten die Metildigoxin-Serumspiegel überprüft werden.

Eine Übersicht von Wechselwirkungen geben die nachstehenden Tabellen.

Wirkungsverstärkung

Wirkungsabschwächung

Die Plasmakonzentration von Lanitop kann durch die gleichzeitige Einnahme von Johanniskraut-Präparaten erniedrigt werden. Eine sorgfältige Überwachung des Patienten, insbesondere zu Beginn und nach Absetzen der Johanniskraut-Einnahme, sowie eine entsprechende Dosisanpassung von Lanitop werden empfohlen.

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft ist die Patientin besonders sorgfältig zu überwachen, und es ist auf eine indi-viduelle, bedarfsgerechte Dosierung zu achten. Bisherige Erfahrungen mit Digitalisglykosiden in therapeutischen Dosierungen haben keine Hinweise auf eine Schädigung des Embryos

oder des Fötus ergeben. Während der letzten Wochen der Schwangerschaft kann der Glykosidbedarf ansteigen. Nach der Geburt ist dagegen häufig eine Dosisreduzierung angezeigt. Nach Digitalisvergiftung der Mutter wurde auch beim Fötus über Vergif-tungserscheinungen berichtet.

Stillzeit

Metildigoxin wird in die Muttermilch abgegeben. Die vom Säugling aufge-

nommene Menge ist jedoch gering, sodass das Stillen möglich ist. Nach-teilige Effekte auf den Säugling wur-den bislang nicht beobachtet (siehe auch Punkt 5.3 e „Reproduktionstoxizi-tät“ und Abschnitt 5.2 „Pharmakokine-tische Eigenschaften“).

Fertilität

Es liegen keine klinischen Daten zur Wirkung von Metildigoxin auf die Ferti-lität beim Menschen vor.

Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedie-nen von Maschinen wird nicht beein-trächtigt.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Ne-benwirkungen werden folgende Kate-gorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10) Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100) Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000) Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grund-lage der verfügbaren Daten nicht ab-schätzbar)

Herzerkrankungen

Grundsätzlich ist jede Form von Herz-rhythmusstörungen unter der Therapie mit Lanitop möglich. Gewöhnlich wer-den als erstes Anzeichen vorzeitige Kammerkontraktionen beobachtet, denen oftmals eine Bigeminie oder sogar Trigeminie folgt. Vorhof-tachykardien, die normalerweise eine Indikation für Metildigoxin darstellen, können bei exzessiver Dosierung auftreten. Insbesondere Vorhof-tachykardien mit AV-Block verschie-denen Grades sind charakteristisch, wobei die Herzfrequenz nicht notwen-digerweise hoch sein muss.

Erkrankungen des Gastrointestinal-trakts

Häufig auftretende gastrointestinale Nebenwirkungen sind Appetitlosigkeit, Übelkeit (das Auftreten von Übelkeit sollte als frühes Zeichen einer über-mäßig hohen Dosierung angesehen werden) und Erbrechen, seltener tre-ten Durchfälle und abdominelle Be-schwerden (z.B. Bauchschmerzen) auf. In Einzelfällen wurde ein Mesen-terialinfarkt beschrieben.

Erkrankungen des Nervensystems

Gelegentlich treten Kopfschmerzen auf. In Einzelfällen wurden Aphasien beschrieben.

Augenerkrankungen

Auch bereits im Bereich therapeuti-scher Dosierungen kann es zu einer Veränderung des Farbsehens (Grün-

/Gelb-Bereich) kommen.

Endokrine Erkrankungen

In seltenen Fällen kann es nach Gabe von Lanitop zu einer Gynäkomastie kommen.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Selten kommt es zu Muskelschwäche.

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

In seltenen Fällen kann eine Throm-bozytopenie auftreten.

Erkrankungen der Haut und des Un-terhautzellgewebes

Selten kommt es zu allergischen Re-aktionen (z.B. urtikariellen oder schar-lachartigen Hautausschlägen mit aus-geprägter Eosinophilie, Erythem) oder Lupus erythematodes.

Allgemeine Erkrankungen und Be-schwerden am Verabreichungsort

Schwäche, Unwohlsein, gelegentlich Müdigkeit

Psychiatrische Erkrankungen

Gelegentlich Schlaflosigkeit. Selten psychische Veränderungen (z.B. Alb-träume, Agitiertheit, Verwirrtheit) sowie Depressionen, Halluzinationen und Psychosen. Es wird auch über Apathie berichtet.

Meldung des Verdachts auf Nebenwir-kungen

Die Meldung des Verdachts auf Ne-benwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arz-neimittels. Angehörige von Gesund-heitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Abt. Pharmakovigilanz

Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3 D-53175 Bonn

Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

1. Symptome einer Überdosierung

   Bei Überdosierung können, individuell verschieden, die allgemein von Digita-lisglykosiden bekannten kardialen, gastrointestinalen und zentralnervösen Nebenwirkungen auftreten. Eine typi-sche Reihenfolge des Auftretens der Symptome gibt es nicht. Extrakardiale

   und kardiale Symptome können gleichzeitig oder nacheinander vor-kommen, wobei die kardialen Zeichen einer Digitalisintoxikation weitaus ernster zu bewerten sind.

   Glykosidintoxikationen mit letalem Ausgang sind in der Regel Folgen von kardiotoxischen Wirkungen der Glyko-side.

   Bei digitalisierten Patienten ist das Auftreten einer Herzrhythmusstörung stets als digitalisbedingt aufzufassen, solange nicht durch einen Auslassver-such oder eine Serumspiegelbestim-mung das Gegenteil erwiesen ist.

   Nach einer akuten Überdosierung kann eine Hyperkaliämie auftreten, wogegen eine Hypokaliämie häufig mit chronischer Überdosierung assoziiert ist. Die toxischen Wirkungen können bis zu 12 Stunden nach einer akuten Überdosierung zunehmen.

2. Therapiemaßnahmen bei Überdo-sierung

Bei Überdosierung muss die Behand-lung mit Lanitop sofort abgebrochen werden. Die Reihenfolge und Art der therapeutischen Maßnahmen richten sich nach dem Schweregrad der Into-xikation:

Bei nur leichter Metildigoxinintoxikati-on reichen Absetzen von Lanitop und sorgfältige Überwachung des Patien-ten aus. Bedingungen, die zu einer Verminderung der Digitalistoleranz führen, sind zu vermeiden bzw. zu korrigieren (z.B. Störungen im Elektro-lyt- und/oder Säure-Basen-Haushalt).

Bedrohliche digitalisinduzierte Herz-rhythmusstörungen

Diese Patienten sollten unter EKG-Monitoring intensivmedizinisch betreut werden. Kalium- und Metildigoxinse-rumkonzentration sollten engmaschig kontrolliert werden.

In Abhängigkeit von der klinischen Situation können folgende Maßnah-men ergriffen werden bei:

• Hypokaliämie

  Anheben des Serumkaliumspie-gels auf hochnormale Werte (Kont-raindikation: retrograde AV-Blockierungen bei nicht vorhande-ner Schrittmacher-Therapie)

• komplexen ventrikulären Arrhyth-mien:

  Verabreichung von Phenytoin 250 mg i.v. über 10 Minuten, dann The-rapie per os fortsetzen oder Lido-cain 100 mg i.v. als Bolus, dann In-fusion von 2 mg/min

• bradykarden Herzrhythmusstörun-gen:

Verabreichung von Parasympatho-lytika (z.B. Atropin, Ipratropium-bromid), gegebenenfalls ist eine passagere transvenöse Schrittma-chersonde angezeigt.

Ein eventuell vorhandenes Magnesi-umdefizit ist auszugleichen.

Lebensbedrohliche Intoxikationen:

Bei Einnahme extrem hoher Dosen erfolgen Maßnahmen der primären Giftelimination:

Magenspülung, wenn die Einnahme nicht lange zurückliegt, anschließend Aktivkohle, Colestyramin oder Colesti-pol.

Therapie der Wahl einer schweren Digitalisintoxikation ist die Behandlung mit spezifischem Digoxinantikörper-fragment (Digitalis-Antidot), das freies Glykosid zu unwirksamen Antikörper-Glykosid-Komplexen im Extrazellular-raum bindet und über die Nieren aus-scheidet.

Die Serum- bzw. Plasmaspiegelmes-sung kann durch Antidotgabe - je nach Bestimmungsmethode - vorüberge-hend sehr hohe Werte anzeigen.

Im Rahmen schwerer Intoxikationen treten initial häufig bedrohliche Hyper-kaliämien auf; zur Therapie dieser Hyperkaliämien ist die intravenöse Infusion hochprozentiger Glukose und Insulin indiziert.

Forcierte Diurese, Peritoneal- und Hämodialyse haben sich als unwirk-sam zur Metildigoxinelimination erwie-sen.

Vor allem durch die selektive Hämope-rfusion mit trägergebundenen Digo-xinantikörpern, aber in geringem Um-fang auch durch die Hämoperfusion mit beschichteter Aktivkohle oder Plasmapherese kann der Körperbe-

stand von Metildigoxin vermindert werden.