Mestinon® retard, 180 mg/Retardtablette

Mestinon retard ist ein Cholinesterasehemmer und wird bei Erwachsenen bei Myasthenia gravis angewendet.

Dosierung

Die Dosierung von Pyridostigminbromid bei Myasthenia gravis muss in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung und dem Ansprechen auf die Behandlung individuell gehandhabt wer-den. Die Dosierungsempfehlungen können daher nur als Anhaltspunkte dienen.

Erwachsene

Zur Behandlung werden 2-mal täglich 1-3 Retardtabletten Mestinon retard (360-1080 mg Pyri-dostigminbromid/Tag) empfohlen.

Die oben genannten Mengen können unterschritten (die Einnahme einer halben Retardtablette ist möglich) oder in Einzelfällen überschritten werden.

Umstellung von Mestinon 60 auf Mestinon retard

Mestinon retard wirkt nicht stärker, sondern nur länger (statt 2 bis 4 Stunden 6 bis 8 Stunden, gelegentlich auch länger).

Die Anzahl der jeweils als Einzeldosis eingenommenen Tabletten bleibt gleich, nur werden die Retardtabletten innerhalb von 24 Stunden seltener eingenommen.

(Beispiel: Ein Patient, der bisher 6-mal täglich 3 überzogene Tabletten Mestinon mit 60 mg Wirkstoff (= 6 x 3 x 60 mg = 1080 mg pro Tag) eingenommen hat, erhält nun zweimal täglich 3 Mestinon retard, Retardtabletten (= 2 x 3 x 180 mg = 1080 mg pro Tag).

Meist ist es anschließend erforderlich, die Dosierung von Mestinon retard auf den aktuellen Be-darf einzustellen, bei schweren Erkrankungen unter Zuhilfenahme entsprechender Testverfahren. Unter Umständen ist es ratsam, die Einstellung unter stationären Bedingungen durchzuführen.

Ältere Patienten

Es gibt keine speziellen Dosierungsempfehlungen für ältere Patienten.

Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Der Wirkstoff wird hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden. Für Patienten mit Nierenfunktionsstörungen können daher niedrigere Dosierungen erforderlich sein. Die benötigte Dosis sollte deshalb je nach Wirkung individuell bestimmt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion

Es gibt keine speziellen Dosierungsempfehlungen für Patienten mit eingeschränkter Leberfunkti-on.

Sonstiges

Durch Infektionen oder andere belastende Faktoren kann die jeweils erforderliche Dosis von Mestinon retard Schwankungen unterworfen sein. Der behandelnde Arzt sollte dann sofort zu Rate gezogen werden.

Art der Anwendung

Die Retardtabletten sollten mit reichlich Flüssigkeit (vorzugsweise mit einem halben bis einem Glas Wasser) eingenommen werden.

Die Retardtablette besitzt eine Bruchrille, die die Einnahme einer halben Retardtablette (90 mg Pyridostigminbromid) ermöglicht.

Zur Überbrückung eines für die Retardtablette zu kurz dauernden Einnahmeintervalls und bei einem kurzzeitigen Spitzenbedarf ist die Kombination mit den überzogenen Tabletten von Mes-tinon mit 60 mg Wirkstoff möglich.

Beispiel: Ein Patient benötigt für eine ungestörte Nachtruhe die letzte Tagesdosis um 22.00 Uhr. Die während der Wachzeit am Tage (8.00 bis 22.00 Uhr) eingenommenen Retardtabletten wirken bis 18.00 Uhr. Die Zwischenzeit von 18.00 bis 22.00 Uhr wird mit überzogenen Tabletten von Mestinon mit 60 mg Wirkstoff überbrückt.

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Bromide oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

• Mechanische Verschlüsse der Verdauungs- oder Harnwege

Mestinon retard ist mit besonderer Vorsicht anzuwenden bei

• Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Bronchialasthma und chronisch ob-struktiven Lungenerkrankungen (COPD).

  Mestinon retard ist mit Vorsicht anzuwenden bei

• Patienten mit Arrhythmien wie Bradykardie und atrioventrikulärem Block (AV-Block). Älte-re Patienten können häufiger von Rhythmusstörungen betroffen sein als junge Erwachsene.

• Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz

• Hypotonie

• Vagotonie

• peptischem Ulkus

• Patienten nach Magen-Darm-Operationen

• Epilepsie

• Morbus Parkinson

• Schilddrüsenüberfunktion

• Nierenfunktionsstörungen (siehe Abschnitt 4.2)

  Bei diesen Erkrankungen ist das erhöhte Risiko sorgfältig gegen den Nutzen der Behandlung ab-zuwägen.

  Bei Einnahme sehr hoher Dosen Pyridostigminbromid kann die Verabreichung von Atropin oder anderen Anticholinergika erforderlich sein, um dem muskarinergen Effekt gezielt entgegenzu-wirken ohne den nikotinergen Effekt zu beeinträchtigen.

  Eine Überdosierung von Pyridostigminbromid kann zu einer cholinergen Krise führen. Diese muss von der myasthenen Krise unterschieden werden, die aufgrund einer Verschlechterung der Erkrankung auftreten kann. Sowohl die cholinerge als auch die myasthene Krise können sich in einer ausgeprägten oder gesteigerten Muskelschwäche äußern.

  Bei einer myasthenen Krise kann eine intensivierte Behandlung mit einem Cholin-esterasehemmer (z. B. Mestinon retard) erforderlich werden.

  Bei einer cholinergen Krise muss die Behandlung mit Pyridostigminbromid sofort unterbrochen und geeignete unterstützende Maßnahmen einschließlich Beatmung eingeleitet werden (siehe Abschnitt 4.9).

  Der Wirkstoff wird hauptsächlich unverändert über die Nieren ausgeschieden und sollte deshalb bei Niereninsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden. Für Patienten mit Nierenerkrankungen können niedrigere Dosierungen erforderlich sein (siehe Abschnitt 4.2).

Immunsuppressiva

Eine zeitgleiche Therapie mit Immunsuppressiva oder Kortikosteroiden kann die Wirkung von Pyridostigminbromid verstärken. Anfänglich kann die Gabe von Kortikosteroiden die Symptome der Myasthenia gravis aber verschlechtern.

Thymektomie

Eine Thymektomie kann zu einer Verringerung der erforderlichen Dosierung führen.

Methylcellulose

Methylcellulose kann die Absorption von Pyridostigminbromid verhindern. Die gleichzeitige Verabreichung von Arzneimitteln, die Methylcellulose als Hilfsstoff enthalten, sollte daher ver-mieden werden.

Anticholinergika

Atropin und Scopolamin antagonisieren die muskarinerge Wirkung von Pyridostigminbromid. Die durch diese Arzneimittel verringerte Darmmotilität kann die Absorption des Pyridostigmin-bromids beeinträchtigen.

Muskelrelaxantien

Pyridostigminbromid antagonisiert die Wirkung nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien (z. B. Pancuronium, Vecuronium).

Die blockierende Wirkung depolarisierender Muskelrelaxantien (z. B. Suxamethonium) kann durch Pyridostigminbromid verlängert werden.

Sonstige Arzneimittel

Antibiotika vom Aminoglykosid-Typ (z. B. Neomycin, Kanamycin), Lokalanästhetika und einige Allgemeinanästhetika, Antiarrhythmika und andere Substanzen, die die neuromuskuläre Übertra-gung stören, können die Wirkung von Pyridostigminbromid beeinflussen.

Die gleichzeitige Verabreichung von Mestinon retard und eine großflächige, äußerliche Anwen-dung von N,N-diethyl-m-toluamid (DEET), das u. a. in Autan^® enthalten ist, sollten vermieden werden, da Pyridostigminbromid möglicherweise die Toxizität von DEET erhöht.

Schwangerschaft

Es liegen keine hinreichenden Daten für die Anwendung von Mestinon retard in der Schwanger-schaft vor.

In tierexperimentellen Studien zeigte Pyridostigmin nach oraler Gabe keine teratogenen Wirkun-gen. Bei maternal toxischen Dosen waren jedoch Fetotoxizität und Effekte auf die Nachkommen zu beobachten (siehe Abschnitt 5.3).

Pyridostigmin passiert die Plazentaschranke.Da die Schwere der Erkrankung bei Schwangeren erheblich schwanken kann, ist hier besondere Sorgfalt geboten, um eine cholinerge Krise durch Überdosierung zu vermeiden.

Die Anwendung von Mestinon retard darf deshalb während der Schwangerschaft nur bei strenger Indikationsstellung erfolgen.

Das Neugeborene sollte auf mögliche Wirkungen überwacht werden.

Die i. v.-Anwendung von Cholinesterasehemmern in der Schwangerschaft kann zur Auslösung

von vorzeitigen Wehen führen. Die Gefahr vorzeitiger Wehen besteht dabei insbesondere bei der Anwendung zum Ende der Schwangerschaft. Ob die Gefahr der Auslösung vorzeitiger Wehen auch bei oraler Anwendung besteht, ist nicht bekannt.

Stillzeit

Pyridostigmin ist in geringen Mengen im Plasma von gestillten Neugeborenen/Kindern behandel-ter Frauen nachgewiesen worden. Auf Basis einer nur sehr begrenzten Anzahl von Fällen wurden keine Auswirkungen auf gestillte Neugeborene/Kinder beobachtet. Ist eine Behandlung erforder-lich, sollte der Säugling auf mögliche Wirkungen überwacht oder abgestillt werden.

Fertilität

Tierexperimentell zeigte sich kein Effekt auf die männliche und weibliche Fertilität (siehe Ab-schnitt 5.3).

Die Einnahme von Mestinon retard kann zu Akkommodationsstörungen oder Verengungen der Pupillen führen und die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigen. Bei ungenügender Kompensation

der Grundkrankheit oder cholinergen Effekten nach relativer Überdosierung von Mestinon retard kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein.

Wie alle cholinergen Produkte kann Mestinon retard unerwünschte Wirkungen auf die Funktion des autonomen Nervensystems haben.

Muskarinerge Nebenwirkungen können sein: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfe, gastrointestinale Hypermotilität sowie vermehrte Bronchialsekretion, Hypersalivation, Bradykar-die und Miosis.

Die primären nikotinergen Effekte sind Muskelkrämpfe, Faszikulationen und Muskelschwäche.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:

• Sehr häufig (≥ 1/10)

• Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10)

• Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100)

• Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000)

• Sehr selten (<1/10.000)

• Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar) Folgende Nebenwirkungen wurden beobachtet:

Erkrankungen des Immunsystems

Häufigkeit nicht bekannt: Arzneimittelüberempfindlichkeit

Psychiatrische Erkrankungen

Beim Vorliegen hirnorganischer Veränderungen können unter der Behandlung mit Pyridostig-minbromid psychopathologische Symptome bis hin zur Psychose auftreten; bereits bestehende Symptome können verstärkt werden.

Erkrankungen des Nervensystems Häufigkeit nicht bekannt: Synkope

Augenerkrankungen

Häufigkeit nicht bekannt: Miosis, verstärkte Tränensekretion, Akkommodationsstörungen (z. B. verschwommenes Sehen)

Herzerkrankungen

Häufigkeit nicht bekannt: Arrhythmie (einschließlich Bradykardie, Tachykardie, AV-Block),

Prinzmetal-Angina

Gefäßerkrankungen

Häufigkeit nicht bekannt: Hitzegefühl, Hypotonie

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Häufigkeit nicht bekannt: vermehrte Bronchialsekretion, verbunden mit einer bronchialen

Obstruktion; bei Asthmatikern können Atemwegsbeschwerden auf-treten

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufigkeit nicht bekannt: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, gastrointestinale Hypermotilität,

Hypersalivation, abdominale Symptome (z. B. Unwohlsein, Schmerzen, Krämpfe)

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Selten: Hautausschlag (klingt gewöhnlich nach Absetzen der Medikation ab. Es sollten keine bromidhaltigen Arzneimittel verwendet wer-den).

Häufigkeit nicht bekannt: Hyperhidrosis, Urtikaria

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Häufigkeit nicht bekannt: verstärkte Muskelschwäche, Faszikulation (Muskelzucken),

Tremor, Muskelkrämpfe oder erniedrigter Muskeltonus

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Häufigkeit nicht bekannt: verstärkter Harndrang

Die Nebenwirkungen treten in der Regel dosisabhängig auf:

Unter der Behandlung mit Mestinon retard (meistens bei oralen Dosen von mehr als 150–200 mg Pyridostigminbromid/Tag) können insbesondere Schweißausbruch, Speichelfluss, Tränenfluss, vermehrte Bronchialsekretion, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Bauchkrämpfe (durch gastroin-testinale Hypermotilität), verstärkter Harndrang, Muskelzittern, Muskelkrämpfe, Muskelschwä-che oder Akkommodationsstörungen auftreten (siehe Abschnitt 4.9). Nach Einnahme höherer Dosen (500–600 mg Pyridostigminbromid/Tag oral) können Bradykardie sowie unerwünschte

kardiovaskuläre Reaktionen und Hypotonie auftreten. Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung (COPD) können neben erhöhter Bronchialsekretion auch Lungenobstrukti-on zeigen. Bei Asthmatikern können Atemwegsbeschwerden auftreten.

Die aufgeführten Nebenwirkungen können auch Zeichen einer Überdosierung bzw. einer choli-nergen Krise sein. Die Ursache der Nebenwirkungen sollte daher unbedingt abgeklärt werden (siehe Abschnitt 4.9).

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arznei-mittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Neben-wirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Bei einer Überdosierung von Mestinon retard kann es zur cholinergen Krise kommen, die eine intensivmedizinische Überwachung erforderlich macht. Wird eine solche Situation verkannt, so besteht wegen muskulärer Atmungslähmung Lebensgefahr.

Mögliche Symptome der cholinergen Krise

Muskarinerge Effekte

Hypersalivation, Lakrimation, Rhinorrhoe, leichtes bis starkes Schwitzen, vermehrte Bronchial-sekretion, Bronchospasmus, Hautrötung, Miosis und Akkommodationsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, erhöhte Peristaltik und Durchfall, unwillkürliche Miktion und Defäkation mit abdominellen Krämpfen, extreme Bradykardie bis zum Herzstillstand, Blutdruckabfall bis zum Kreislaufkollaps, periodische Sinustachykardie, Lungenödem.

Nikotinerge Effekte

Gelegentliche Muskelkrämpfe, Faszikulationen, Adynamie, generelle Schwäche bis hin zur Läh-mung, die in besonders schweren Fällen zu einer Apnoe und zerebralen Anoxie führen kann.

Als zentralnervöse Symptome können Unruhe, Verwirrtheit, verwaschene Sprache, Nervosität, Gereiztheit und visuelle Halluzinationen beobachtet werden.

Konvulsionen und Koma können auftreten.

Therapie der cholinergen Krise

• Acetylcholinesterasehemmer sofort absetzen. Medikamentenpause für 3 bis 4 Tage

• Bei erheblicher Atemdepression künstliche Beatmung

• Atropingaben (1 bis 2 mg Atropinsulfat) langsam intravenös (alle 5 bis 30 min falls erforder-lich) und Dosisreduktion nach klinischen Gesichtspunkten (insbesondere der Pulsfrequenz)

• Keine Plasmatherapie

• Bei starker Verschleimung: intensive Bronchialtoilette, Flüssigkeit i. v., Sekretolytika, ggf. Broncholytika

• Vorsichtiger Wiederaufbau der Acetylcholinesterasehemmer-Therapie, z. B. Beginn mit 0,5 mg Pyridostigminbromid parenteral alle 4 bis 6 Stunden oder 4-mal 20 mg Pyridostigmin-bromid oral

Therapie bei Akkommodationsstörungen

Mydriatika, z. B. Tropicamid (Druckkontrolle!).