• Arterielle Hypertonie

• Koronare Herzkrankheit

• Tachykarde Herzrhythmusstörungen

• Reinfarktprophylaxe

Art der Anwendung Zum Einnehmen.

Dociton retard unzerkaut und unzerteilt mit ausreichend Flüssigkeit (z. B. 1 Glas Wasser) morgens einnehmen.

Die Dosierung soll individuell – vor allem nach dem Behandlungserfolg – festgelegt werden. Ansonsten gelten, soweit nicht anders verordnet, folgende Dosierungsrichtlinien:

Arterielle Hypertonie

Falls mit niedrigeren Dosen keine ausreichende Wirkung erzielt wird, 1-mal täglich 1 Retardkapsel Dociton 160 mg retard (entsprechend 160 mg Propranololhydrochlorid) oder 1-2 Retardkapseln Dociton 80 mg retard (entsprechend 80–160 mg Propranololhydrochlorid) morgens. Falls erforder-lich kann die Dosis auf 2 Retardkapseln Dociton 160 mg retard oder 4 Retardkapseln Dociton 80 mg retard (entsprechend 320 mg Propranololhydrochlorid) erhöht werden.

Koronare Herzkrankheit, tachykarde Herzrhythmusstörungen

Falls mit niedrigeren Dosen keine ausreichende Wirkung erzielt wird, 1-mal täglich 1 Retardkapsel Dociton 160 mg retard (entsprechend 160 mg Propranololhydrochlorid) oder 1-2 Retardkapseln

Dociton 80 mg retard (entsprechend 80–160 mg Propranololhydrochlorid) morgens oder abends. Die optimale Erhaltungsdosis muss individuell eingestellt werden.

Reinfarktprophylaxe

Die Behandlung sollte zwischen dem 5. und 21. Tag nach dem Infarkt mit 3-mal täglich 40 mg Propranololhydrochlorid während 2 bis 3 Tagen beginnen. Hierfür stehen Dociton 40 mg, Filmtablet-ten, zur Verfügung. Anschließend wird die Therapie mit 1-mal täglich 1 Retardkapsel Dociton

160 mg retard oder 2 Retardkapseln Dociton 80 mg retard (entsprechend 160 mg Propranololhydro-chlorid) fortgesetzt.

Eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion

Bei stark eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion ist die Elimination von Dociton retard redu-ziert, so dass unter Umständen eine Reduzierung der Dosis erforderlich ist.

Die Dauer der Anwendung ist zeitlich nicht begrenzt.

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Betarezeptorenblocker oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile

• AV-Block II. und III. Grades und Sick-Sinus-Syndrom bei Patienten ohne Herzschrittmacher

• Höhergradiger sinuatrialer Block

• Bradykardie (Ruhepuls vor Behandlungsbeginn unter 50 Schlägen pro Minute)

• nichtkompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)

• Prinzmetal-Angina

• Schock

• Hypotonie (unter 90 mm Hg systolisch)

• pulmonale Hypertonie

• Asthma bronchiale oder Bronchospasmus

• chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen

• gleichzeitige Behandlung mit MAO-Hemmern und anderen adrenerge Impulse verstärkenden Medikamenten

• gleichzeitige Behandlung mit Calciumantagonisten mit negativ inotroper Wirkung wie Vera-pamil und Diltiazem (eine Therapieumstellung von einer auf die andere Substanz sollte erst ei-nige Tage nach Absetzen erfolgen)

• nach langer Nahrungskarenz

• Urämie

• Metabolische Azidose

• schwere periphere Durchblutungsstörungen

• Hypoglykämieneigung, z. B.: Patienten, die längere Zeit gefastet haben oder eine diesbezüglich eingeschränkte gegenregulatorische Reserve haben (siehe auch Abschnitt 4.4)

• unbehandeltes Phäochromozytom.

Herzinsuffizienz

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz muss eine ausreichende Kompensation vor Beginn und während der Therapie gewährleistet sein. Vorsicht ist geboten bei geringer Herzreserve.

Periphere arterielle Durchblutungsstörungen

Periphere arterielle Durchblutungsstörungen (z. B. Raynaud-Syndrom, Claudicatio intermittens) kön-nen durch Gabe von Betablockern verstärkt werden.

Ausschleichen der Therapie

Die Beendigung der Therapie (vor allem bei ischämischen Herzerkrankungen) soll langsam über meh-rere Tage erfolgen (Rebound-Effekt).

Abruptes Absetzen kann zu Angina pectoris bis hin zu plötzlichem Herztod führen.

Die äquivalente Dosierung kann mit einem anderen Betablocker ersetzt werden, oder Dociton wird schrittweise abgesetzt.

Wurden Propranolol und Clonidin zugleich gegeben, sollte zuerst Propranolol langsam abgesetzt und erst einige Tage später Clonidin schrittweise reduziert werden.

AV-Block I. Grades

Bei AV-Block I. Grades ist besonders bei Behandlungsbeginn und Wahl der Anfangsdosis eine beson-ders sorgfältige ärztliche Überwachung erforderlich (siehe auch Abschnitte 4.2 und 5.2).

Hypoglykämie/Diabetes

Dociton retard kann die Anzeichen und Symptome von Hypoglykämie (insbesondere Tachykardie) blockieren/verändern.

Propranolol verursacht gelegentlich Hypoglykämien, sogar bei Nichtdiabetikern z. B. bei Neugebore-nen, Kleinkindern, Kindern, älteren Patienten, Patienten, die hämodialysiert werden müssen oder bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (durch Beeinflussung der katecholamininduzierten Gly-kogenolyse).

Bei Überdosierung und Hypoglykämie kommt es häufig zu Anfällen und Koma (Dociton retard ist hoch lipophil).

Vorsicht ist geboten bei Diabetes-Patienten unter antidiabetischer Therapie, die gleichzeitig Dociton retard erhalten. Dociton retard kann die blutzuckersenkende Wirkung von Insulin verlängern (siehe auch Abschnitt 4.5). Die Blutzuckerwerte sind in kürzeren Abständen zu überwachen.

Hyperthyreose

Bei Patienten mit Hyperthyreose können die klinischen Zeichen einer Thyreotoxikose (Tachykardie und Tremor) maskiert sein.

Bradykardie

Dociton retard verringert aufgrund seiner pharmakologischen Wirkung die Herzfrequenz.

Im Falle des Auftretens von Bradykardie-bedingten Symptomen wie Schwindel oder Synkope nach Therapiebeginn sollte die Dosis entsprechend verringert werden.

Anaphylaktische Reaktionen/Allergien/Desensibilisierungstherapie

Betarezeptorenblocker können die Empfindlichkeit gegenüber Allergenen und die Schwere anaphylak-tischer Reaktionen erhöhen. Vorsicht und eine strenge Indikationsstellung sind geboten bei Patienten mit schweren Überempfindlichkeitsreaktionen in der Vorgeschichte sowie unter Desensibilisierungs-therapie. Es ist möglich, dass solche Patienten auf die üblichen Dosen von Adrenalin, welche zur Be-handlung von allergischen Reaktionen verwendet werden, nicht ansprechen.

Leber- und Nierenfunktionsstörungen

Dociton retard ist bei Patienten mit nicht kompensierter Zirrhose mit Vorsicht anzuwenden.

Bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion und bei älteren Patienten ist besonders bei Behand-lungsbeginn und Wahl der Anfangsdosis eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung erforder-lich (siehe auch Abschnitte 4.2 und 5.2).

Bei Patienten mit portaler Hypertonie kann sich die Leberfunktion verschlechtern und es kann sich eine hepatische Enzephalopathie entwickeln. Es gibt Berichte, dass die Behandlung mit Propranolol das Risiko für die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie erhöhen kann.

Narkose

Wird bei Patienten, die unter Betablockertherapie stehen, eine Allgemeinnarkose durchgeführt, so ist ein Narkosemittel mit möglichst geringer negativ inotroper Wirkung zu wählen.

Bronchokonstriktion

Eventuell auftretende Bronchospasmen können durch die üblichen Bronchodilatatoren (wie Salbuta-mol, Isoprenalin) gelöst werden.

Phäochromozytom

Bei Phäochromozytom darf Propranolol grundsätzlich nur zusammen mit einem Alpharezeptorenblo-

cker gegeben werden.

Psoriasis

Bei Patienten mit einer Psoriasis in der Eigen- oder Familienanamnese sollte die Verordnung von Dociton-Filmtabletten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden.

Kontaktlinsenträger

Vorsicht wegen Verminderung der Tränenproduktion.

Auswirkungen bei Fehlgebrauch zu Dopingzwecken

Die Anwendung von Dociton retard kann bei Dopingkontrollen zu positiven Ergebnissen führen. Die gesundheitlichen Folgen der Anwendung von Dociton retard als Dopingmittel können nicht abgese-hen werden; schwerwiegende Gesundheitsgefährdungen sind nicht auszuschließen.

Insulin, orale Antidiabetika

Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Anwendung von Dociton retard und hypoglykämischer Thera-pie bei Patienten mit Diabetes.

Dociton retard kann die blutzuckersenkende Wirkung von Insulin verlängern (siehe auch Abschnitte 4.3 und 4.4).

Die Warnzeichen einer Hypoglykämie, insbesondere Tachykardie und Tremor, sind maskiert oder abgemildert. Daher sind regelmäßige Blutzuckerkontrollen erforderlich.

Rizatriptan (Serotonin-Rezeptor-Agonist)

Die gleichzeitige Anwendung von Rizatriptan und Propranolol kann zu einer erhöhten Rizatriptan AUC und Cmax um etwa 70-80 % führen. Die erhöhten Rizatriptanspiegel sind vermutlich auf die Hemmung der Monoaminoxidase-A und die daraus folgende Hemmung des First-Pass-Metabolismus von Rizatriptan zurückzuführen. Werden diese Arzneimittel in Kombination angewendet, wird eine Rizatriptandosis von 5 mg empfohlen.

Antiarrhythmika

Klasse I-Antiarrhythmika (z. B. Disopyramid) und Amiodaron (Klasse III-Antiarrhythmikum) können eine verstärkte Wirkung auf die atriale Reizleitungsgeschwindigkeit haben und eine negativ inotrope Wirkung hervorrufen. Durch die Addition der kardiodepressiven Wirkungen kommt es möglicher-weise zu Hypotonie, Bradykardie, AV-Block bis hin zur Asystolie.

Lidocain (Klasse Ib-Antiarrhythmikum) Siehe Narkotika/Anästhetika

Herzglykoside

Digitalisglykoside in Verbindung mit Betablockern können die atrioventrikuläre Reizleitungszeit ver-längern.

Parasympathomimetika, Nitrate und andere Antihypertensiva (besonders Reserpin, α-Methyldopa und Guanfacin)

Diese führen zu einem stärkeren Absinken der Herzfrequenz bzw. zu einer Überleitungsverzögerung und zur Hypotonie. Patientenüberwachung ist erforderlich!

Calciumkanalblocker

Die kombinierte Anwendung von Betablockern und Calciumkanalblockern mit negativ inotropen Wir-kungen (z. B. Verapamil, Diltiazem) kann zu einer Verschlechterung dieser Wirkungen besonders bei Patienten mit beeinträchtigter Ventrikelfunktion und/oder Sinuatrialer- oder AV-Leitungsanomalien führen. Das kann zu schwerer Hypotonie, Bradykardie und Herzversagen führen.

Weder der Betablocker noch der Calciumkanalblocker dürfen intravenös innerhalb von 48 Stunden nach Absetzen des jeweils anderen verabreicht werden.

Die gleichzeitige Behandlung mit Dihydropyridin-Calciumkanalblockern, z. B. Nifedipin, kann das Risiko einer Hypotonie erhöhen und es kann zu einem Herzversagen bei Patienten mit latenter Herzin-suffizienz kommen.

Sympathomimetika

Die gleichzeitige Anwendung von Sympathomimetika, z. B. Adrenalin, kann der Wirkung von Beta-blockern entgegenwirken. Besondere Vorsicht ist geboten bei der gleichzeitigen parenteralen Anwen-dung von Zubereitungen, die Adrenalin enthalten, da es zu einer Vasokonstriktion, Hypertonie und Bradykardie kommen kann.

Cimetidin (H2-Antagonist), Hydralazin (Vasodilatator)

Die gleichzeitige Anwendung von Cimetidin oder Hydralazin erhöht die Plasmaspiegel von Proprano-lol.

Alkohol

Die gleichzeitige Gabe von Alkohol kann den Plasmaspiegel von Dociton retard erhöhen.

Clonidin (zentraler Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist)

Betablocker können eine Rebound-Hypertonie nach Absetzen von Clonidin verschlechtern.

Werden die beiden Arzneimittel gleichzeitig verabreicht, sollte der Betablocker einige Tage vor dem Absetzen von Clonidin abgesetzt werden.

Bei einem Ersetzen von Clonidin durch eine Betablockertherapie sollte die Einführung des Betablo-ckers nach Absetzen von Clonidin um einige Tage verzögert erfolgen.

Mutterkornalkaloide

Vorsicht ist geboten bei der Verabreichung von Ergotamin, Dihydroergotamin oder verwandten Ver-bindungen in Kombination mit Dociton retard, da bei ein paar Patienten über vasospastische Reaktio-nen berichtet wurde.

Nicht-steroidale Antirrheumatika

Die gleichzeitige Anwendung von Prostaglandinsynthetase-Inhibitoren (z. B. Ibuprofen und Indome-tacin) kann die blutdrucksenkende Wirkung von Dociton retard abschwächen.

Dextropropoxyphen (Opioidanalgetikum)

Dextropropoxyphen erhöht die Bioverfügbarkeit von Propranolol.

ZNS-wirksame Arzneimittel (z. B. Hypnotika, Tranquilizer, tri-/tetrazyklische Antidepressiva [z. B. Fluoxetin, Fluvoxamin], Neuroleptika)

Diese führen zu einer Verstärkung der antihypertensiven Wirkung.

Die gleichzeitige Anwendung von Dociton retard und Chlorpromazin (Neuroleptikum) kann zu einem Anstieg der Plasmaspiegel beider Arzneimittel führen. Das kann zu einer verstärkten antipsychoti-schen Wirkung von Chlorpromazin und zu einer verstärkten antihypertensiven Wirkung von Dociton retard führen.

Narkotika/Anästhetika

Vorsicht ist geboten bei der Anwendung von Anästhetika zusammen mit Dociton retard.

Der Anästhesist ist zu informieren, und die Wahl des Anästhetikums sollte auf ein solches mit so ge-ringer negativ inotroper Wirkung wie möglich fallen.

Die Anwendung von Betablockern mit Anästhetika kann zu einer Verringerung der Reflextachykardie und einer Zunahme des Hypotonierisikos führen.

Anästhetika, die eine Depression des Myokards verursachen (z. B.: Äther, Cyclopropan, Trichlorethy-len), sind am besten zu vermeiden.

Die Verabreichung von Dociton retard während einer Infusion von Lidocain kann die Plasmakonzent-ration von Lidocain um ca. 30% erhöhen. Die Kombination soll vermieden werden.

MAO-Hemmer

Diese sind wegen möglicher überschießender Hypertonie nicht zusammen mit Dociton retard zu ver-abreichen.

Periphere Muskelrelaxantien (z. B.: Suxamethonium, Tubocurarin):

Die neuromuskuläre Blockade wird durch Betarezeptorenhemmung verstärkt.

Barbiturate, Nikotin, Cholestyramin, Antacida

Diese führen zu einer Wirkungsabschwächung von Propranolol.

Malaria-Mittel (Halofantrin, Mefloquin und Chinin)

Diese können Störungen der Erregungsleitung auslösen und sind deshalb nur mit Vorsicht anzuwen-den.

In einem Einzelfall kam es zu Herzkreislaufstillstand nach einer Einzeldosis von Mefloquin bei einem Patienten, der unter Propranolol-Therapie stand.

Chinidin (Klasse Ia-Antiarrhythmikum), Propafenon (Klasse Ic-Antiarrhythmikum), Rifampicin (bak-terizides Antibiotikum), Theophyllin (Bronchospasmolytikum), Warfarin (Antikoagulans), Thiorida-zin (Neuroleptikum) und Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (wie Nifedipin, Nisoldipin und Isradi-pin)

Pharmakokinetische Studien haben gezeigt, dass die angeführten Substanzen aufgrund von Wirkungen auf Enzymsysteme in der Leber, die sowohl Propranolol als auch diese Substanzen metabolisieren, mit Propranolol interferieren können. Wenn die Blutkonzentration einer Substanz beeinflusst wird, kann eine entsprechende klinische Dosisanpassung erforderlich sein. Siehe auch die o.g. Wechselwirkung hinsichtlich der gleichzeitigen Therapie mit Dihydropyridin-Calciumkanalblockern.

Schwangerschaft

Ausreichende Studien zur Anwendung von Propranololhydrochlorid bei schwangeren Frauen liegen nicht vor.

In der Schwangerschaft soll Propranolol nur nach strenger Indikationsstellung und Abwägen des Nut-zen-Risiko-Verhältnisses gegeben werden. Es muss dabei auf eine mögliche Wehenauslösung und auf unerwünschte Wirkungen auf den Fötus (intrauterine Wachstumsretardierung, Bradykardie) geachtet werden.

Betablocker verringern die Durchblutung der Plazenta, was zum intrauterinen Tod des Fötus und zu Frühgeburten führen kann. Wegen Gefahr von Hypoglykämie, Bradykardie und Atemdepression beim Neugeborenen sollte die Therapie 48-72 Stunden vor dem errechneten Geburtstermin beendet werden. Ist dies nicht möglich, müssen die Neugeborenen in den ersten 48-72 Stunden nach der Ge-burt sorgfältig überwacht werden.

Stillzeit

Die meisten Betablocker, besonders lipophile Verbindungen, gelangen in unterschiedlichem Ausmaß in die Muttermilch.

Das Stillen wird daher bei Behandlung mit solchen Verbindungen nicht empfohlen.

Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann das Reaktionsvermögen soweit ver-ändert sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Bedienen von Ma-schinen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.

1 bei älteren Patienten, Hämodialysepatienten und Patienten mit gleichzeitiger antidiabetischer Therapie, bei länger dauerndem Fasten und bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen.

2 Bei meist normalem Gesamtcholesterin wurde eine Verminderung des HDL-Cholesterins und eine Erhöhung der Triglyzeride im Plasma beobachtet.

3 bei Patienten mit Neigung zu bronchospastischen Reaktionen (insbesondere obstruktiven Atem-wegserkrankungen) infolge einer möglichen Erhöhung des Atemwegswiderstandes

4 bei Patienten mit portaler Hypertonie.

5 bei schweren Nierenfunktionsstörungen. Deshalb sollte während der Therapie mit Dociton die Nierenfunktion entsprechend überwacht werden.

Wird durch die oben genannten Reaktionen das Befinden des Patienten beeinträchtigt, sollte entspre-chend der klinischen Beurteilung ein Absetzen des Arzneimittels erwogen werden.

Der Abbruch der Therapie mit einem Betablocker hat schrittweise zu erfolgen.

Im seltenen Fall einer Unverträglichkeit, die sich durch Bradykardie und Blutdruckabfall äußert, ist das Arzneimittel abzusetzen und wenn nötig, eine Behandlung wie bei Überdosierung durchzuführen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Symptome einer Intoxikation

Das klinische Bild ist in Abhängigkeit vom Ausmaß der Intoxikation im Wesentlichen von kardi-ovaskulären und zentralnervösen Symptomen geprägt. Überdosierung kann zu schwerer Hypotonie, Bradykardie bis zur Herzinsuffizienz, zum Herzstillstand und kardiogenen Schock führen. Zusätzlich können Atembeschwerden, Bronchospasmen, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen und gelegentlich auch generalisierte Krampfanfälle auftreten.

Therapeutische Maßnahmen

Brochospasmen können in der Regel durch Beta-2-Sympathomimetika wie Salbutamol zum Inhalieren (bei ungenügender Wirkung auch intravenös) behoben werden. Zur Aufhebung der durch Proprano-lolhydrochlorid herbeigeführten Betablockade können hohe Dosen erforderlich sein, die entsprechend ihrer Wirkung titriert werden sollten. Auch Aminophyllin i.v., Ipratropriumbromid als Inhalationsne-bel oder Glucagon (1 – 2 mg i.v.) können gegeben werden. In schweren Fällen können Sauerstoffbe-handlung oder künstliche Beatmung erforderlich sein.

Bei Überdosierung oder bedrohlichem Abfall der Herzfrequenz oder des Blutdrucks muss die Be-handlung mit Dociton retard abgebrochen werden. Neben allgemeinen Maßnahmen der primären Giftelimination müssen unter intensivmedizinischen Bedingungen die vitalen Parameter überwacht und gegebenenfalls korrigiert werden.

Als Gegenmittel können gegeben werden:

• Atropin 0,5-2 mg i.v. als Bolus,

• Glukagon initial 1-10 mg i.v., anschließend 2-2,5 mg/h als Dauerinfusion.

• Sympathomimetika in Abhängigkeit vom Körpergewicht und Effekt: z.B. Orciprenalin (0,25-0,5 mg), Dobutamin, Isoprenalin und Adrenalin.

Bei therapierefraktärer Bradykardie sollte eine temporäre Schrittmachertherapie durchgeführt wer-den.

Bei generalisierten Krampfanfällen empfiehlt sich die langsame intravenöse Gabe von Diazepam.