Esketamin Inresa wird angewendet bei Erwachsenen

• zur Einleitung und Durchführung einer Allgemeinanästhesie, ggf. in Kombina- tion mit Hypnotika

• zur Ergänzung bei Lokal- oder Regio- nalanästhesien

• zur Anästhesie und Analgesie in der Notfallmedizin

• zur Intubation im Status asthmaticus in Kombination mit einem Muskelrela- xans, wenn andere spezifische Maßnah- men nicht erfolgreich waren

• zur Analgesie bei künstlicher Beatmung (Intubation).

  Hinweis

  In der Notfallmedizin wird Esketamin meist allein angewendet; bei den anderen Indikationen wird die Kombination mit Hypnotika empfohlen.

Esketamin darf nur durch oder unter der Anleitung eines in der Anästhesie oder Notfallmedizin erfahrenen Arztes ange- wendet werden.

Da eine Aspiration nicht vollständig aus- geschlossen werden kann und die Mög- lichkeit einer Atemdepression besteht, müssen Intubations- und Ventilations- geräte verfügbar sein.

Dosierung

• 0,5-1 mg Esketamin/kg Körpergewicht (KG) i.v. oder

• 2-4 mg Esketamin/kg KG i.m.

  Zur Aufrechterhaltung wird die halbe Initialdosis bei Bedarf nachinjiziert, im Allgemeinen alle 10-15 Minuten.

  Analgesie bei künstlicher Beatmung

  (intubierte Intensivpatienten)

• 0,25 mg Esketamin/kg KG als i.v. Bolus

  Analgesie in der Notfallmedizin

• 0,25-0,5 mg Esketamin/kg KG i.m. oder

• 0,125-0,25 mg Esketamin/kg KG lang- sam i.v.

• Zur Intubation im Status asthmaticus werden 0,5-1 mg Esketamin/kg KG in- travenös, bei Bedarf bis 2,5 mg/kg KG injiziert.

  Das Ansprechen auf Esketamin kann un- terschiedlich sein, und zwar abhängig von Dosis, Art der Anwendung, Alter des Patienten und gleichzeitiger Anwendung anderer Arzneimittel. Die Dosis wird an- hand der Erfordernisse des jeweiligen Pa- tienten titriert.

  Erhöhter Speichelfluss ist prophylaktisch mit Atropin oder einem anderen Parasym- patholytikum zu behandeln (siehe Ab- schnitte 4.4 und 4.8).

  Das Risiko des Auftretens psychiatri- scher Reaktionen während des Erwachens aus der Anästhesie kann in hohem Maße durch die Kombination mit einem Ben- zodiazepin verringert werden (siehe Ab- schnitte 4.4, 4.5 und 4.8).

  Nach Möglichkeit sollte die Anwendung von Esketamin als Anästhetikum nach

  4- bis 6-stündigem Fasten entsprechend den üblichen Empfehlungen erfolgen.

  Besondere Patientengruppen

  Leberfunktionsstörungen

  Bei Patienten mit Zirrhose oder anderen Formen der Leberfunktionsstörung ist eine Dosisreduktion in Erwägung zu zie- hen (siehe Abschnitt 4.4).

  Patienten mit Mehrfachverletzung (Poly- traume) und Patienten in schlechtem All- gemeinzustand

  Bei Mehrfachverletzung (Polytrauma) und bei Patienten in schlechtem Allge- meinzustand ist eine Dosisreduktion er- forderlich.

  Kinder und Jugendliche

  Esketamin Inresa in Durchstechflaschen soll bei Kindern und Jugendlichen nicht angewendet werden aufgrund des Ge- halts an Konservierungsstoffen (siehe Ab- schnitt 4.4).

  Art der Anwendung

  Intravenöse oder intramuskuläre Anwen- dung.

  Esketamin Inresa wird als Injektion ange- wendet.

  Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.

• Überempfindlichkeit gegen den Wirk- stoff oder einen der in Abschnitt 6.1 ge- nannten sonstigen Bestandteile.

• Patienten, für die ein erhöhter Blutdruck oder ein gesteigerter Hirndruck ein ernsthaftes Risiko darstellt (siehe Ab- schnitt 4.8)

• Alleiniges Anästhetikum bei Patienten mit manifesten ischämischen Herzer- krankungen

• Durch Schwangerschaft verursachter Bluthochdruck mit Eiweißausschei- dung über den Urin (Präeklampsie) und Krämpfen (Eklampsie)

• Kombination mit Xanthinderivaten, z.B. Aminophyllin, Theophyllin (siehe Ab- schnitt 4.5)

• Kombination mit Ergometrin (siehe Ab- schnitt 4.5)

Esketamin darf nur mit Vorsicht angewen- det werden:

• bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder unbehandelter Hypertonie

• bei Patienten mit instabiler Angina pec- toris oder Myokardinfarkt in den letzten 6 Monaten

• bei Patienten mit gesteigertem Hirn- druck, außer unter angemessener Beat- mung, und Verletzungen oder Erkran- kungen des Zentralnervensystems, da ein Anstieg des zerebrospinalen Drucks unter der Anwendung von Esketamin beobachtet wurde

  Inresa Arzneimittel

  Esketamin Inresa 5/25 mg/ml Durchstechfl.

• bei Patienten mit erhöhtem Augeninnen- druck (z.B. Glaukom), perforierenden Augenverletzungen sowie bei Augenun- tersuchungen oder augenchirurgischen Eingriffen, bei denen der Augeninnen- druck nicht steigen darf

• bei Patienten unter chronischem oder akutem Alkoholeinfluss

• bei Patienten, die an schweren psychi- schen Störungen leiden/litten

• bei Patienten mit unzureichend behan- delter Hyperthyreose

• in Situationen, die eine entspannte Ge- bärmuttermuskulatur erfordern (z.B. drohende Uterusruptur, Nabelschnur- vorfall)

• Esketamin Inresa in Durchstechflaschen soll nicht angewendet werden (aufgrund des Gehalts des sonstigen Bestandteils Benzethoniumchlorid):

  • bei Kindern und Jugendlichen

  • als Infusion (bei allen Patientengrup- pen)

  • in Volumina größer als 15 ml pro Ein- zeldosis (bei allen Patientengruppen)

    Esketamin wird über die Leber metaboli- siert und die hepatische Clearance ist für die Beendigung der klinischen Wirkungen notwendig. Es wurde über anomale Leber- funktionstests im Zusammenhang mit der Anwendung von Esketamin berichtet, ins- besondere bei längerer Anwendung (län- ger als 3 Tage) oder bei Arzneimittelmiss- brauch. Bei Patienten mit Leberzirrhose oder anderen Formen von eingeschränkter Leberfunktion kann eine Verlängerung der Wirkdauer auftreten. Bei diesen Patienten ist eine Dosisreduktion in Erwägung zu ziehen (siehe Abschnitt 4.2).

    Bei Gaben von hohen Dosen und schnel- ler i.v. Injektion kann es zum Auftreten einer Atemdepression kommen.

    Trotz weitgehend erhaltener Schutzre- flexe des Rachens und Kehlkopfes kann ein Eindringen von flüssigen oder festen Stoffen in die Atemwege (Aspiration) nicht mit Sicherheit ausgeschlossen wer- den. Deshalb, und wegen einer möglichen Atemdepression bei hohen Dosen oder bei rascher i.v. Injektion, muss die Mög- lichkeit zur Intubation und Beatmung des Patienten gegeben sein.

    Gesteigerte Speichelsekretion unter Es- ketamin ist vorbeugend mit Atropin zu behandeln.

    Eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion während des Eingriffs ist bei Patienten mit Hypertonie oder kardi- aler Dekompensation erforderlich.

    Bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Bereich der oberen Atem- wege ist, insbesondere bei Kindern, mit Reflexsteigerung (Hyperreflexie) und Stimmritzenkrampf (Laryngospasmus) zu rechnen. Bei Eingriffen an Pharynx, La- rynx und Bronchialbaum kann daher eine Muskelrelaxation mit entsprechender Be- atmung erforderlich sein.

    Bei chirurgischen Eingriffen mit viszera- len Schmerzen sind die Anwendung eines Muskelrelaxans, zusätzliche Analgesie, kontrollierte Beatmung und Gabe von Di- stickstoffmonoxid/Sauerstoff angezeigt.

    Nach ambulanter Anästhesie sollte der Patient nach Hause begleitet werden. Er sollte während der nächsten 24 Stunden auf den Konsum von Alkohol verzichten.

    Das Risiko psychischer Reaktionen, die während des Erwachens aus der Anäs- thesie auftreten, kann in hohem Maße durch die zusätzliche Gabe von Benzo- diazepinen verringert werden (siehe Ab- schnitte 4.2 und 4.8).

    Bei Anwendung von Esketamin bei Schockpatienten sind die Grundprinzipien der Schocktherapie (Volumenauffüllung, O²-Zufuhr) zu beachten. In schwersten Schockzuständen mit kaum oder über- haupt nicht messbarem Blutdruck ist be- sondere Vorsicht geboten.

    Langzeitanwendung

    Bei Patienten, die racemisches Ketamin über einen längeren Zeitraum erhielten, wurden Fälle von Zystitis, einschließlich hämorrhagischer Zystitis, akuter Nieren- schädigung, Hydronephrose und Harnlei- terstörungen berichtet. Bei Patienten mit länger dauernder Anwendung (länger als 3 Tage) wurde auch über das Auftreten von Hepatotoxizität berichtet.

    Arzneimittelmissbrauch und -abhängigkeit Es liegen Berichte über Arzneimittel- missbrauch mit racemischem Ketamin vor. Diese Berichte legen nahe, dass ra- cemisches Ketamin zu einer Reihe von Symptomen führen kann, wie das Wie- dererleben früherer Gefühlszustände („Flashbacks“), Halluzinationen, Dys- phorie, Angstzustände, Schlaflosigkeit und Desorientiertheit. Nebenwirkungen wurden ebenfalls berichtet: siehe „Lang- zeitanwendung“. Personen mit Arzneimit- telmissbrauch oder -abhängigkeit (auch in der Anamnese) können eine Abhängigkeit oder Toleranz von Esketamin entwickeln.

    Besondere Vorsicht ist daher sowohl für das Verordnen als auch für die Anwen- dung von Esketamin geboten.

    Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro ml, d.h. es ist nahezu “natriumfrei”.

Kontraindizierte Kombinationen (siehe Abschnitt 4.3)

• Bei der Kombination mit Xanthinderi- vaten (z.B. Aminophyllin, Theophyllin) tritt möglicherweise eine Senkung der Krampfschwelle ein. Eine gleichzeitige Gabe ist daher kontraindiziert.

• Esketamin darf nicht zusammen mit Er- gometrin angewendet werden.

  Kombinationen, die besondere Vorsicht erfordern

• Die Einnahme von Schilddrüsenhormo- nen und direkt oder indirekt wirkenden Sympathomimetika kann im Zusam- menhang mit der Gabe von Esketamin zu arterieller Hypertonie und Tachykar- die führen.

• In Kombination mit Sedativa, z.B. spe- ziell Benzodiazepinen oder Neurolep- tika, kommt es unter Anwendung von Esketamin zu einer Abschwächung der Nebenwirkungen, aber auch zu einer Verlängerung der Wirkdauer.

• Barbiturate und Opiate können in Kom- bination mit Esketamin die Aufwach- phase verlängern (siehe Abschnitt 6.2).

• Von Diazepam ist bekannt, dass es die Halbwertszeit von racemischem Ketamin erhöht und dessen pharmakodynamische Wirkung verlängert. Aus diesem Grund kann auch bei Esketamin eine Dosisan- passung erforderlich werden.

• Die anästhetische Wirkung von halo- genierten Kohlenwasserstoffen (z.B. Isofluran, Desfluran, Sevofluran) wird durch Gabe von Esketamin verstärkt, sodass niedrigere Dosierungen von ha- logenierten Kohlenwasserstoffen ausrei- chend sein können.

• Die Wirkung bestimmter Muskelrela- xantien (depolarisierender, z.B. Suxame- thonium, oder nicht depolarisierender,

  z.B. Pancuronium) kann verlängert sein.

• Das Risiko bezüglich kardialer Arrhyth- mien nach der Gabe von Epinephrin (Ad- renalin) kann sich durch die gleichzeitige Anwendung von Esketamin und haloge- nierten Kohlenwasserstoffen erhöhen.

• Bei gleichzeitiger Gabe von Esketamin und Vasopressin wurde ein erhöhter Blutdruck beobachtet.

• CYP3A4-Inhibitoren bewirken im All- gemeinen eine Herabsetzung der hepati- schen Clearance, was zu einer erhöhten Plasmakonzentration von CYP3A4- Substraten, wie z.B. Esketamin, führt. Die gleichzeitige Anwendung von Es- ketamin mit Arzneimitteln, die das Enzym CYP3A4 hemmen, kann eine Reduzierung der Esketamin-Dosierung erforderlich machen, um die erwünschte klinische Wirkung zu erzielen.

• CYP3A4-Induktoren bewirken im All- gemeinen einen Anstieg der hepatischen Clearance, was zu einer Abnahme der Plasmakonzentrationen von CYP3A4- Substraten, wie z.B. Esketamin, führt. Die gleichzeitige Anwendung von Eske- tamin mit Arzneimitteln, die das Enzym CYP3A4 induzieren, kann eine Erhö- hung der Dosierung von Esketamin er- forderlich machen, um die erwünschte klinische Wirkung zu erzielen.

  Inresa Arzneimittel

  Esketamin Inresa 5/25 mg/ml Durchstechfl.

Schwangerschaft

Es liegen keine hinreichenden Daten für die Anwendung von Esketamin bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien haben Reproduktionstoxizität be- züglich kognitiver Effekte gezeigt (siehe Abschnitt 5.3). Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Es- ketamin darf nicht in der Schwanger- schaft angewendet werden, es sei denn, dass nach sorgfältiger Abwägung der Nutzen für die Mutter den möglichen Schaden für das Kind überwiegt.

Esketamin passiert die Plazentaschranke und kann zu einer Atemdepression beim Neugeborenen führen, wenn es während des Geburtsvorganges angewendet wird.

Stillzeit

Esketamin wird in die Muttermilch ausge- schieden, jedoch scheint eine Wirkung auf

das Kind bei therapeutischen Dosierun- gen unwahrscheinlich. Trotzdem soll Es- ketamin in der Stillzeit vermieden werden.

Fertilität

Es liegen keine klinischen Daten zu den Auswirkungen von Esketamin auf die Fertilität vor.

Esketamin kann das Reaktionsvermögen einschränken, was in Verbindung mit Si- tuationen zu bedenken ist, die besondere Wachsamkeit erfordern, wie z.B. die Teil- nahme am Straßenverkehr.

Nach einer Allgemeinanästhesie mit Esketamin darf der Patient mindestens 24 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, Maschinen bedienen oder in gefährlichen Situationen arbeiten.

Nach ambulanter Anästhesie sollte der Patient nach Hause begleitet werden.

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils Nebenwirkungen sind in der Regel ab- hängig von der Dosierung und der Ge- schwindigkeit der Injektion und sind spontan reversibel. Das Auftreten von psychiatrischen und das zentrale Nerven- system betreffenden Nebenwirkungen ist häufiger, wenn Esketamin als alleiniges Anästhetikum angewendet wird.

Tabellarische Auflistung der Nebenwir- kungen

Die Häufigkeiten werden wie folgend de- finiert:

Sehr häufig: ≥ 1/10 Häufig: ≥ 1/100, < 1/10

Gelegentlich: ≥ 1/1.000, < 1/100 Selten: ≥ 1/10.000, < 1/1.000 Sehr selten: < 1/10.000

Nicht bekannt: Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar

1. Wenn Esketamin als alleiniges Anästhetikum angewendet wird, kann es bei bis zu 30% der Patienten zu dosisabhängigen Reaktionen kommen.

2. Die Inzidenz dieser Ereignisse kann in hohem Maße durch die zusätzliche Anwendung eines Benzodiazepins verringert werden.

3. Ein Anstieg von 20% über den Ausgangswert ist häufig.

4. Das Risiko einer Atemdepression ist normalerweise abhängig von Dosis und Geschwindigkeit der Injektion.

5. Bei länger dauernder Anwendung (länger als 3 Tage) oder bei Arzneimittelmissbrauch

6. Auch unangenehmer Art

7. Können Krämpfen gleichen (durch erhöhten Muskeltonus)

8. Insbesondere in Verbindung mit Kreislaufschock

9. Bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Bereich der oberen Atemwege ist insbesondere bei Kindern mit Reflexsteigerung (Hyperreflexie) und Stimmritzenkrampf (Laryngospasmus) zu rechnen. Bei Eingriffen an Pharynx, Larynx und Bronchialbaum kann daher eine Muskelrelaxation mit ent- sprechender Beatmung erforderlich sein. Unter nicht adäquater Beatmung kommt es häufig zur Zunahme des Hirndrucks, zur Zunahme des intraokularen Drucks und zu erhöhtem Muskeltonus.

Inresa Arzneimittel

Kinder und Jugendliche

Es wird erwartet, dass Häufigkeit, Art und Schwere der Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen ähnlich sind wie bei Erwachsenen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen

Die Meldung des Verdachts auf Neben- wirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen- Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesin- ger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de, anzuzeigen.

Symptome

Als klinische Symptome einer Überdo- sierung sind zu erwarten: Krämpfe, Herz- rhythmusstörungen und Atemstillstand.

Therapie

Ein Atemstillstand ist durch assistier- te oder kontrollierte Beatmung bis zum Wiedereinsetzen einer ausreichenden Spontanatmung zu überbrücken.

Krämpfe sind durch die intravenöse Gabe von Diazepam zu behandeln. Wenn eine Behandlung mit Diazepam nicht zum Therapieerfolg führt, wird die Gabe von Phenytoin oder Phenobarbital empfohlen.

Ein spezifisches Antidot ist bislang nicht bekannt.