Zur Linderung der Symptome der mittel- schweren bis schweren saisonalen und pe- rennialen allergischen Rhinitis, wenn eine Monotherapie entweder mit einem intrana- salen Antihistaminikum oder einem Gluko- kortikoid nicht als ausreichend erachtet wird.

Dosierung

Für einen vollständigen therapeutischen Nutzen ist eine regelmäßige Anwendung wichtig.

Kontakt mit den Augen ist zu vermeiden.

Erwachsene und Jugendliche (ab 12 Jah- ren):

Ein Sprühstoß in jedes Nasenloch zweimal täglich (morgens und abends).

Kinder unter 12 Jahren

Dymista Nasenspray wird nicht zur Anwen- dung bei Kindern unter 12 Jahren empfoh- len, da die Sicherheit und Wirksamkeit in dieser Altersgruppe noch nicht untersucht wurden.

Ältere Patienten

Eine Dosisanpassung ist bei dieser Patien- tengruppe nicht erforderlich.

Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion

Es liegen keine Daten von Patienten mit Einschränkung der Nieren- oder Leberfunk- tion (siehe Abschnitt 4.4) vor.

Dauer der Behandlung

Dymista Nasenspray ist zur Langzeitan- wendung geeignet.

Die Dauer der Behandlung sollte dem Zeit- raum der Allergenexposition entsprechen.

Art der Anwendung

Dymista Nasenspray ist nur zur nasalen Anwendung bestimmt.

Gebrauchsanweisung

Vorbereitung des Sprays:

Vor jedem Gebrauch die Flasche für ca. 5 Sekunden lang gut schütteln, indem diese nach oben und nach unten gekippt wird, danach die Schutzkappe abnehmen. Vor der ersten Anwendung muss Dymista Nasen- spray vorbereitet werden, dazu die Pumpe 6-mal nach unten drücken und wieder los- lassen. Wenn Dymista Nasenspray mehr als 7 Tage lang nicht benutzt wurde, muss das Spray erneut vorbereitet werden, dazu die Pumpe einmal nach unten drücken und wieder loslassen.

Anwendung des Sprays:

Vor jedem Gebrauch die Flasche für ca. 5 Sekunden lang gut schütteln, indem diese nach oben und nach unten gekippt wird, danach die Schutzkappe abnehmen. Nach dem Putzen der Nase die Suspension ein- mal in jedes Nasenloch sprühen, dabei den Kopf leicht nach unten neigen (siehe Abbil- dung). Nach der Anwendung die Sprühdüse abwischen und die Schutzkappe wieder aufsetzen.

Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Nach Markteinführung gab es Berichte über klinisch signifikante Wechselwirkungen bei Patienten, die gleichzeitig Fluticasonpro- pionat und Ritonavir erhielten. Diese resul- tierten in systemischen Kortikosteroideffek- ten einschließlich Cushing-Syndrom und adrenale Suppression. Deshalb sollte die gleichzeitige Anwendung von Fluticason- propionat und Ritonavir vermieden werden, außer der mögliche Nutzen für den Patien- ten überwiegt das Risiko systemischer Kortikoid-Nebenwirkungen (siehe Ab- schnitt 4.5).

Systemische Wirkungen von nasal anzu- wendenden Kortikosteroiden können be- sonders dann auftreten, wenn eine Anwen- dung von hohen Dosen über einen längeren Zeitraum verschrieben wurde. Diese Effekte treten viel seltener auf als bei oralen Korti- kosteroiden und können sich je nach Pa- tient und verwendetem Kortikosteroidprä- parat unterscheiden. Mögliche systemische Effekte schließen Cushing-Syndrom, cus- hingoide Erscheinungen, adrenale Suppres-

sion, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen, Katarakt und Glaukom ein, und seltener Veränderung der Psyche oder des Verhaltens, einschließlich psycho- motorische Überaktivität, Schlafstörungen, Angst, Depression oder Aggression (beson- ders bei Kindern).

Da Dymista Nasenspray einem ausgepräg- ten First-Pass-Metabolismus unterliegt, ist bei Patienten mit einer schweren Leberer- krankung wahrscheinlich die systemische Exposition von intranasalem Fluticason- propionat erhöht. Dies kann zu einem häu- figeren Auftreten von systemischen uner- wünschten Ereignissen führen. Bei der Be- handlung dieser Patienten ist Vorsicht an- gezeigt.

Eine Behandlung mit höheren als den emp- fohlenen Dosierungen intranasaler Kortiko- steroide kann zu einer klinisch signifikanten adrenalen Suppression führen. Wenn es Hinweise für eine Überschreitung der emp- fohlenen Dosierung gibt, sollte in Stresssi- tuationen oder vor geplanten Operationen eine zusätzliche systemische Kortikostero- idgabe erwogen werden.

Die Dosierung von intranasalen Fluticason- Formulierungen sollte generell auf die nied- rigste Dosierung reduziert werden, die noch eine effektive Kontrolle der Rhinitis- symptome gewährleistet. Höhere Dosie- rungen als die empfohlene Dosierung (sie- he Abschnitt 4.2) wurden bei Dymista nicht geprüft. Wie bei allen nasal anzuwenden- den Kortikosteroiden sollte immer dann, wenn gleichzeitig andere Formen einer Kor- tikosteroidbehandlung verschrieben werden, die gesamte systemische Belastung mit Kortikosteroiden bedacht werden.

Es wurde über Wachstumsverzögerungen bei Kindern berichtet, die nasal anzuwen- dende Kortikosteroide in zugelassenen Do- sierungen erhielten. Da auch Jugendliche noch wachsen können, wird empfohlen, regelmäßig die Körpergröße von Jugend- lichen zu kontrollieren, die eine längerfristige Behandlung mit einem nasal anzuwenden- den Kortikosteroid erhalten. Bei Wachs- tumsverzögerungen sollte die Therapie mit dem Ziel überprüft werden, die Dosierung des nasal anzuwendenden Kortikosteroids wenn möglich auf die niedrigste Dosierung zu reduzieren, die noch eine effektive Kon- trolle der Symptome gewährleistet.

Bei der systemischen und topischen An- wendung von Corticosteroiden können Seh- störungen auftreten. Wenn ein Patient mit Symptomen wie verschwommenem Sehen oder anderen Sehstörungen vorstellig wird, sollte eine Überweisung des Patienten an einen Augenarzt zur Bewertung möglicher Ursachen in Erwägung gezogen werden; diese umfassen unter anderem Katarakt, Glaukom oder seltene Erkrankungen, wie

z. B. zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC), die nach der Anwendung systemi- scher oder topischer Corticosteroide ge- meldet wurden.

Bei Patienten mit einer Veränderung des Sehvermögens oder mit einer Vorgeschich- te von erhöhtem Augeninnendruck, Glau- kom und/oder Katarakt ist eine engmaschi- ge Kontrolle geboten.

Sollte es Grund zur Annahme geben, dass die Nebennierenrindenfunktion beeinträch- tigt ist, ist Vorsicht geboten, wenn die Pa- tienten von der Behandlung mit systemi- schen Steroiden auf Dymista Nasenspray umgestellt werden.

Bei Patienten, die an Tuberkulose oder einer anderen nicht behandelten Infektionskrank- heit leiden, sich vor kurzem einem chirurgi- schen Eingriff unterziehen mussten oder eine Verletzung der Nase oder des Mundes aufweisen, sollte eine sorgfältige Nutzen- Risiko-Abwägung getroffen werden.

Infektionen der oberen Atemwege sollten antibakteriell bzw. antimykotisch behandelt werden, stellen aber keine spezifische Kon- traindikation zur Behandlung mit Dymista Nasenspray dar.

Dymista enthält Benzalkoniumchlorid. Die- ses kann Reizungen der Nasenschleimhaut und Bronchospasmen verursachen.

Benzalkoniumchlorid kann eine Reizung oder Schwellung der Nasenschleimhaut hervorrufen, insbesondere bei längerer Anwendung. Besteht ein Verdacht auf eine derartige Reaktion (anhaltend verstopfte Nase), sollte – so weit möglich – ein Arznei- mittel zur Anwendung in der Nase ohne Konservierungsstoff verwendet werden. Stehen solche Arzneimittel zur Anwendung in der Nase ohne Konservierungsstoff nicht zur Verfügung, so ist eine andere Darrei- chungsform in Betracht zu ziehen.

Fluticasonpropionat

Unter Normalbedingungen werden nach der nasalen Anwendung geringe Plasma- konzentrationen von Fluticasonpropionat erreicht, was auf den ausgeprägten First- Pass-Metabolismus und die hohe systemi- sche Clearance, hervorgerufen durch das Cytochrom P450 3A4 in Darm und Leber, zurückzuführen ist. Daher sind klinisch si- gnifikante Wechselwirkungen durch Fluti- casonpropionat unwahrscheinlich.

Eine Studie an gesunden Probanden zur Untersuchung von Wechselwirkungen hat gezeigt, dass Ritonavir (ein starker Cyto- chrom P450 3A4-Inhibitor) die Plasmakon- zentrationen von Fluticasonpropionat stark erhöhen kann, was zu deutlich verringerten Serumkortisolspiegeln führt. Nach Markt- einführung gab es Berichte über klinisch signifikante Wechselwirkungen bei Patien- ten, die gleichzeitig intranasales oder inha- latives Fluticasonpropionat und Ritonavir erhielten. Diese resultierten in systemischen Kortikosteroideffekten. Bei einer gleichzei- tigen Behandlung mit anderen CYP3A4 Inhibitoren, einschließlich Cobicistat-halti- ger Produkte, ist auch mit einem erhöhten Risiko systemischer Nebenwirkungen zu rechnen. Die Kombination sollte vermieden werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt das erhöhte Risiko systemischer Neben- wirkungen der Korticosteroide; in diesem Fall sollten die Patienten im Hinblick auf systemische Korticosteroidnebenwirkungen überwacht werden.

Studien haben gezeigt, dass andere Inhibi- toren des Cytochrom P450 3A4 vernach- lässigbare (Erythromycin) und geringe (Keto- conazol) Anstiege der systemischen Kon- zentration von Fluticasonpropionat, ohne deutliche Reduktion des Serumkortisol- spiegels, bewirken. Dennoch sollte eine gleichzeitige Anwendung mit potenten Cyto- chrom P450 3A4 Inhibitoren (wie z. B. Keto- conazol) aufgrund eines möglichen Anstiegs der systemischen Wirkungen von Flutica- sonpropionat nur mit Vorsicht erfolgen.

Azelastinhydrochlorid

Spezifische Untersuchungen von Wechsel- wirkungen mit Azelastinhydrochlorid Nasen- spray wurden nicht durchgeführt. Es wur- den Untersuchungen von Wechselwirkun- gen mit hohen oralen Dosen durchgeführt. Diese haben jedoch keine Relevanz für Az- elastinhydrochlorid Nasenspray, da die empfohlenen nasalen Dosierungen nur zu einer wesentlich niedrigeren systemischen Exposition führen.

Dennoch sollte Azelastinhydrochlorid bei Patienten, die gleichzeitig Sedativa oder zentral wirksame Medikamente einnehmen, mit Vorsicht angewendet werden, da die sedative Wirkung verstärkt werden kann. Alkohol kann diesen Effekt ebenfalls ver- stärken (siehe Abschnitt 4.7).

Fertilität

Es liegen nur begrenzte Daten zur Fertilität vor (siehe Abschnitt 5.3).

Schwangerschaft

Es liegen keine oder nur begrenzte Daten zur Anwendung von Azelastinhydrochlorid und Fluticasonpropionat bei Schwangeren vor. Während einer Schwangerschaft sollte Dymista Nasenspray daher nur dann ange- wendet werden, wenn der potenzielle Nut- zen das potenzielle Risiko für den Fötus rechtfertigt (siehe Abschnitt 5.3).

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob nasal verabreichtes Azelastinhydrochlorid, Fluticasonpropionat oder die jeweiligen Metaboliten in die Mut- termilch übergehen. Während der Stillzeit sollte Dymista Nasenspray nur dann ange- wendet werden, wenn der erwartete Nut- zen für die Mutter größer ist als ein mög- liches Risiko für das Neugeborene/den Säugling.

Dymista Nasenspray hat geringen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähig- keit zum Bedienen von Maschinen.

In Einzelfällen können bei der Anwendung von Dymista Nasenspray Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Mattigkeit, Erschöpfung, Schwindel- oder Schwächegefühl, die auch durch das Krankheitsgeschehen selbst be- dingt sein können, auftreten. In diesen Fäl- len können die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zur Bedienung von Maschinen beeinträchtigt sein. Alkohol kann diese Wir- kung verstärken.

Häufig kommt es nach der Verabreichung zu einem substanzspezifischen unange- nehmen Geschmack (meist aufgrund un- sachgemäßer Anwendung, d. h. bei zu weit zurück geneigtem Kopf während der An- wendung).

Nachfolgend sind die Nebenwirkungen nach Systemorganklassen und Häufigkeiten auf- geführt.

Bei den Häufigkeitsangaben werden fol- gende Kategorien zugrunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10)

Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10) Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100) Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000) Sehr selten (< 1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage

der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Siehe Tabelle auf Seite 3

Systemische Nebenwirkungen wurden bei der Behandlung mit einigen intranasalen Kortikosteroiden berichtet, insbesondere wenn hohe Dosen über lange Zeiträume angewendet wurden (siehe Abschnitt 4.4).

Es wurde über Wachstumsverzögerungen bei Kindern berichtet, die nasale Kortiko- steroide erhielten. Wachstumsverzögerun- gen sind auch bei Jugendlichen möglich (siehe Abschnitt 4.4).

Unter Langzeitanwendung von nasalen Kor- tikosteroiden wurde in seltenen Fällen das Auftreten von Osteoporose beobachtet.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Ne- benwirkung dem Bundesinstitut für Arznei- mittel und Medizinprodukte, Abt. Pharma- kovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Bei nasaler Verabreichung sind keine Über- dosierungsreaktionen zu erwarten.

Es liegen keine Daten von Patienten zu den Effekten einer akuten oder chronischen Überdosierung von intranasal verabreich- tem Fluticasonpropionat vor.

Die intranasale Anwendung von zweimal täg- lich 2 Milligramm Fluticasonpropionat (das 10-fache der empfohlenen Tagesdosis) über 7 Tage hatte bei gesunden Probanden keine Auswirkung auf die Hypothalamus- Hypophysenvorderlappen-Nebennierenrin- den-Funktion.

Eine Behandlung mit höheren als den emp- fohlenen Dosierungen über einen langen Zeitraum kann zu einer vorübergehenden Suppression der Nebennierenfunktion füh- ren.

Bei diesen Patienten sollte die Behandlung mit Dymista Nasenspray mit einer Dosie-

* Es wurde eine geringe Zahl von Spontanmeldungen berichtet, die nach Dauerbehandlung mit intranasal angewandtem Fluticasonpropionat auf- getreten sind.

** Perforationen der Nasenscheidewand wurden nach intranasaler Anwendung von Kortikosteroiden beobachtet.

rung fortgesetzt werden, die noch eine ef- fektive Kontrolle der Symptome gewähr- leistet. Die Nebennierenrindenfunktion wird sich innerhalb von wenigen Tagen erholen und kann durch die Messung von Plasma- kortisol überprüft werden.

Bei Überdosierung nach versehentlicher oraler Aufnahme ist aufgrund tierexperi- menteller Befunde mit Störungen des zen- tralen Nervensystems (einschließlich Schläf- rigkeit, Verwirrtheit, Koma, Tachykardie und Hypotonie) zu rechnen, die durch Azelas- tinhydrochlorid verursacht werden.

Die Behandlung muss symptomorientiert erfolgen. Je nach verschluckter Menge wird eine Magenspülung empfohlen. Ein Antidot ist nicht bekannt.