Remifentanil wird als Analgetikum während der Einleitung und/oder Aufrechterhaltung der Anästhesie angewendet.

Remifentanil wird zur Analgesie bei beat- meten Intensivpatienten im Alter ab 18 Jah- ren angewendet.

Remifentanil darf nur in einer Einrich- tung, die vollständig für die Überwa- chung und Unterstützung der Atmungs- und Herz-Kreislauf-Funktionen ausge- stattet ist, und nur von Personen ver- abreicht werden, die speziell in der

Anwendung von Anästhetika, der Er- kennung und Behandlung der zu erwar- tenden Nebenwirkungen potenter Opioide sowie der respiratorischen und kardialen Reanimation geschult sind. Zu der entsprechenden Schulung müs- sen auch das Freimachen und die Frei- haltung der Atemwege sowie die as- sistierte Beatmung gehören.

Kontinuierliche Infusionen von Remifentanil müssen mit einem kalibrierten Infusionsge- rät in eine intravenöse Infusion mit hohem Durchfluss oder über einen separaten intra- venösen Infusionsschlauch verabreicht werden. Dieser Infusionsschlauch sollte möglichst direkt mit der venösen Verweilka- nüle verbunden sein, um ein potenzielles Totraumvolumen zu minimieren (siehe Ab- schnitt 6.6 für zusätzliche Angaben, Tabel- len mit Beispielen von Infusionsraten pro Körpergewicht, die dazu beitragen, Remi- fentanil entsprechend den anästhetischen Erfordernissen des Patienten zu titrieren, siehe unten).

Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass Ver- stopfen oder Diskonnektion der Infusions- schläuche vermieden und die Infusions- schläuche nach der Anwendung ausrei- chend durchgespült werden, um Restmen- gen von Remifentanil zu entfernen (siehe Abschnitt 4.4). Intravenöse Infusions- schläuche/Infusionssysteme müssen nach Beendigung der Anwendung entfernt wer- den, um eine versehentliche Verabreichung zu vermeiden.

Remifentanil kann auch als Zielwert ge- steuerte Infusion (Target Controlled Infusion

= TCI) mit einem dafür zugelassenen Infu- sionsgerät verabreicht werden, in die das Pharmakokinetik-Modell nach Minto mit Ko- variaten für Alter und fettfreie Körpermasse (Lean Body Mass, LBM) inkorporiert ist.

Remifentanil ist nur zur intravenösen Anwendung bestimmt und darf nicht als epidurale oder intrathekale Injektion verab- reicht werden (siehe Abschnitt 4.3).

Verdünnung

Remifentanil kann nach der Auflösung des lyophilisierten Pulvers weiter verdünnt wer- den. Siehe Abschnitt 6.3 für die Lagerungs- bedingungen und Abschnitt 6.6 für die empfohlenen Verdünnungslösungen und

Anweisungen zur Zubereitung/Verdünnung des Produkts vor der Verabreichung.

Allgemeinanästhesie

Die Verabreichung von Remifentanil muss sich individuell nach dem Ansprechen des Patienten richten.

Erwachsene

Anwendung mittels manuell gesteuer- ter Infusion (MCI)

Siehe Tabelle 1

Wird Remifentanil bei der Einleitung als Bolusinjektion gegeben, muss es über min- destens 30 Sekunden verabreicht werden.

In den oben empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge des zur Aufrecht- erhaltung der Anästhesie erforderlichen Hypnotikums signifikant. Daher sollten Iso- fluran und Propofol – wie oben empfohlen – verabreicht werden, um eine Verstärkung der hämodynamischen Wirkungen von Re- mifentanil (Hypotonie und Bradykardie) zu vermeiden (siehe Begleitmedikation).

Dosierungsempfehlungen für die gleichzei- tige Anwendung anderer als der in der Ta- belle aufgeführten Hypnotika mit Remifen- tanil sind aufgrund fehlender Daten nicht möglich.

Einleitung der Anästhesie

Zur Einleitung der Anästhesie sollte Remi- fentanil zusammen mit einer Standarddosis eines Hypnotikums wie Propofol, Thiopen- tal oder Isofluran verabreicht werden. Die Gabe von Remifentanil nach einem Hypno- tikum reduziert die Inzidenz der Muskelrigi- dität. Remifentanil kann mit einer Infusions- rate von 0,5 bis 1 μg/kg/min, mit oder ohne initiale Bolusinjektion von 1 μg/kg über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden, verabreicht werden. Wenn die endotra- cheale Intubation mehr als 8 bis 10 Minu- ten nach Beginn der Infusion von Remifen- tanil erfolgen soll, ist keine Bolusinjektion erforderlich.

Aufrechterhaltung der Anästhesie bei beatmeten Patienten

Nach der endotrachealen Intubation sollte die Infusionsrate von Remifentanil entspre- chend dem Anästhesieverfahren, wie in der oben stehenden Tabelle angegeben, redu- ziert werden. Aufgrund des raschen Wir-

kungseintritts und der kurzen Wirkdauer von Remifentanil kann die Infusionsrate während der Anästhesie alle 2 bis 5 Minu- ten um 25 % bis 100 % nach oben bzw. um 25 % bis 50 % nach unten angepasst wer- den, um die gewünschte Aktivität am μ-Opioidrezeptor zu erzielen. Als Reaktion auf eine zu flache Anästhesie kann alle 2 bis 5 Minuten eine zusätzliche Bolusinjek- tion verabreicht werden.

Anästhesie bei spontan atmenden Pa- tienten mit gesicherten Atemwegen (z. B. Anästhesie mittels Larynxmaske) Bei spontan atmenden anästhesierten Pa- tienten mit gesicherten Atemwegen kann eine Atemdepression auftreten. Deshalb ist auf respiratorische Wirkungen eventuell in Kombination mit Muskelrigidität zu achten. Die Dosis ist mit besonderer Sorgfalt an die individuellen Erfordernisse des Patienten anzupassen, und möglicherweise ist eine Atemhilfe erforderlich. Für die Überwa- chung der Patienten unter Remifentanil müssen adäquate Einrichtungen zur Verfü- gung stehen. Diese Einrichtungen müssen unbedingt komplett ausgestattet sein, um alle Schweregrade einer Atemdepression (ein Intubationsbesteck muss vorhanden sein) und/oder Muskelrigidität behandeln zu können (für weitere Informationen siehe Abschnitt 4.4).

Die empfohlene Anfangsinfusionsrate für die ergänzende Analgesie bei spontan at- menden anästhesierten Patienten beträgt 0,04 μg/kg/min und ist im weiteren Verlauf der Wirkung anzupassen. Bisher wurden Infusionsraten im Bereich von 0,025 bis 0,1 μg/kg/min untersucht.

Bolusinjektionen werden bei spontan at- menden anästhesierten Patienten nicht empfohlen.

Remifentanil sollte nicht als Analgetikum bei Maßnahmen eingesetzt werden, bei denen Patienten bei Bewusstsein sind oder während der Maßnahme keine Unterstüt- zung der Atmung erhalten.

Begleitmedikation

Remifentanil verringert die für die Anästhe- sie erforderlichen Dosen von Inhalations- anästhetika, Hypnotika und Benzodiazepi- nen (siehe Abschnitt 4.5).

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Remifen- tanil wurden die Dosen der in der Anästhe- sie verwendeten Substanzen Isofluran, Thiopental, Propofol und Temazepam um bis zu 75 % reduziert.

Richtlinien für das Absetzen/Fortsetzen in der unmittelbaren postoperativen Phase

Aufgrund des sehr raschen Abklingens der Wirkung von Remifentanil ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen keine Opioidwirkung mehr vorhanden. Daher sollte Patienten bei chirurgischen Eingrif- fen, bei denen postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor dem Absetzen von Re- mifentanil andere Analgetika verabreicht werden. Für das Erreichen der maximalen Wirkung eines länger wirksamen Analgeti- kums sollte ein ausreichend langer Zeit- raum eingeräumt werden. Die Wahl des Analgetikums sollte dem chirurgischen Ein- griff sowie dem Ausmaß der notwendigen

postoperativen Versorgung des Patienten angemessen sein.

Falls das länger wirksame Analgetikum vor dem Ende der Operation nicht die entspre- chende Wirkung erzielt hat, muss die Ver- abreichung von Remifentanil zur Aufrecht- erhaltung der Analgesie während der un- mittelbaren postoperativen Phase weiterhin fortgesetzt werden, bis das länger wirksa- me Analgetikum die maximale Wirkung er- reicht hat.

Wird Remifentanil postoperativ weiterhin verabreicht, darf es nur in einer Einrichtung, die vollständig zur Überwachung und Un- terstützung der Atmungs- und Herz-Kreis- lauf-Funktionen ausgestattet ist, unter strenger Aufsicht durch Personen ange- wendet werden, die speziell in der Erken- nung und Behandlung der respiratorischen Wirkungen potenter Opioide geschult sind.

Darüber hinaus wird empfohlen, die Patien- ten postoperativ engmaschig auf Schmer- zen, Hypotonie und Bradykardie zu über- wachen.

Weitere Informationen zur Anwendung bei beatmeten Intensivpatienten befinden sich im Abschnitt „Anwendung in der Intensiv- medizin“.

Bei spontan atmenden Patienten kann die anfängliche Infusionsrate von Remifentanil auf 0,1 μg/kg/min abgesenkt und anschlie- ßend alle 5 Minuten in Stufen von 0,025 μg/ kg/min gesteigert oder verringert werden, um das Ausmaß der Analgesie und den Grad der Atemdepression auszubalancieren.

Bei spontan atmenden Patienten werden während der postoperativen Phase keine Bolusinjektionen für die Analgesie empfohlen.

Verabreichung  per  Target  Controlled Infusion (TCI)

Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie bei beatmeten Patienten Remifentanil TCI sollte während der Einlei- tung und Aufrechterhaltung der Anästhesie bei beatmeten erwachsenen Patienten zu- sammen mit einem intravenösen oder inha- lativen Hypnotikum eingesetzt werden (sie- he Tabelle 1 auf Seite 1 weiter oben für die manuell gesteuerte Infusion). Zusam- men mit diesen Substanzen kann im Allge- meinen bei einer Remifentanil-Ziel-Blutkon- zentration von 3 bis 8 ng/ml eine ausrei- chende Analgesie für die Einleitung der Anästhesie und die Operation erreicht wer- den. Remifentanil sollte entsprechend dem individuellen Ansprechen des Patienten titriert werden. Für besonders schmerzhafte opera- tive Eingriffe können Ziel-Blutkonzentrationen von bis zu 15 ng/ml benötigt werden.

In den oben empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge des zur Aufrecht- erhaltung der Anästhesie erforderlichen Hyp- notikums signifikant. Daher sollten Isofluran und Propofol wie empfohlen verabreicht werden, um eine Verstärkung der hämody- namischen Wirkungen von Remifentanil (Hypotonie und Bradykardie) zu vermeiden (siehe Tabelle 1 auf Seite 1 weiter oben für die manuell gesteuerte Infusion).

Die folgende Tabelle zeigt die Remifentanil- Blutkonzentrationen, die nach dem TCI-An- satz für verschiedene manuell gesteuerte

Infusionsraten im Steady state erzielt wer- den.

Tabelle 2: Mit dem pharmakokineti- schen Modell nach Minto (1997) ge- schätzte Remifentanil-Blutspiegel (ng/ ml) bei einem 70 kg schweren und 170 cm großen 40-jährigen männlichen Patienten bei verschiedenen manuell gesteuerten Infusionsraten (μg/kg/min) im Steady state

Da keine ausreichenden Daten vorliegen, wird die Anwendung von Remifentanil per TCI für die Anästhesie unter Spontanat- mung nicht empfohlen.

Richtlinien für das Absetzen/Fortführen in der unmittelbaren postoperativen Phase

Am Ende einer Operation, wenn die TCI-In- fusion gestoppt oder die Zielkonzentration verringert wird, stellt sich die Spontanat- mung wahrscheinlich bei kalkulierten Remi- fentanil-Konzentrationen im Bereich von 1 bis 2 ng/ml wieder ein. Wie bei der manuell gesteuerten Infusion sollte die postoperati- ve Analgesie bereits vor dem Ende der Operation durch länger wirksame Analge- tika sichergestellt werden (siehe auch

„Richtlinien für das Absetzen/Fortführen in der unmittelbaren postoperativen Phase“ im Abschnitt Anwendung mittels manuell gesteuerter Infusion (MCI) weiter oben).

Die Verabreichung von Remifentanil per TCI für die postoperative Analgesie wird nicht empfohlen, da keine ausreichenden Daten vorliegen.

Kinder (1 bis 12 Jahre)

Die gleichzeitige Anwendung von Remifen- tanil mit einem intravenösen Anästhetikum zur Einleitung der Anästhesie wurde nicht eingehend untersucht und wird daher nicht empfohlen. Remifentanil TCI wurde bei Kindern nicht untersucht und daher wird die Verabreichung von Remifentanil per TCI bei diesen Patienten nicht empfohlen.

Aufrechterhaltung der Anästhesie

Für die Aufrechterhaltung der Anästhesie werden die folgenden Remifentanil-Dosen empfohlen.

Siehe Tabelle 3 auf Seite 3

Wird Remifentanil als Bolusinjektion verab- reicht, sollte sich diese über mindestens 30 Sekunden erstrecken. Wurde gleichzei- tig keine Bolusinjektion gegeben, sollte die Operation frühestens 5 Minuten nach Start der Remifentanil-Infusion beginnen.

Bei alleiniger Verabreichung von Lachgas (70 %) und Remifentanil sollten die Infu- sionsraten zur Aufrechterhaltung der Anäs- thesie zwischen 0,4 und 3 μg/kg/min lie-

Tabelle 3: Dosierungsrichtlinien für Kinder (1 bis 12 Jahre)

* gleichzeitig verabreicht mit Lachgas/Sauerstoff im Verhältnis 2 : 1

sche Patienten und ASA-III/IV-Patienten) siehe Abschnitt Besondere Patientengrup- pen weiter unten.

Herzanästhesie

Anwendung mittels manuell gesteuer- ter Infusion (MCI) Dosierungsempfehlungen für Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, sind in Tabelle 4 zusammengestellt.

Einleitungsphase der Anästhesie

Nach Verabreichung eines Hypnotikums zur Erlangung der Bewusstlosigkeit, sollte Remifentanil mit einer initialen Infusionsrate von 1 μg/kg/min gegeben werden. Die Anwendung von Remifentanil-Bolusinjek-

gen. Daten, die bei Erwachsenen gewon- nen wurden, lassen darauf schließen, dass 0,4 μg/kg/min eine geeignete Initialdosis sind; spezifischen Studien hierzu liegen je- doch nicht vor.

Kinder sollten sorgfältig überwacht werden, und die Dosis ist der für den chirurgischen Eingriff erforderlichen Anästhesietiefe an- zupassen.

Begleitmedikation

In den oben angegebenen Dosierungen re- duziert Remifentanil die Menge des zur Auf- rechterhaltung der Anästhesie erforderli- chen Hypnotikums signifikant. Daher soll- ten Isofluran, Halothan und Sevofluran wie oben empfohlen angewendet werden, um eine Verstärkung der hämodynamischen Wirkungen von Remifentanil (Hypotonie und Bradykardie) zu vermeiden.

Dosierungsempfehlungen für die gleichzei- tige Anwendung anderer Hypnotika mit Remifentanil sind aufgrund fehlender Daten nicht möglich (siehe Abschnitt Anwendung mittels manuell gesteuerter Infusion (MCI), Begleitmedikation weiter oben).

Richtlinien für die Versorgung der Pa- tienten  in  der  unmittelbaren  postope- rativen Phase

Aufbau einer alternativen Analgesie vor dem Absetzen von Remifentanil Aufgrund des sehr raschen Abklingens der Wirkung von Remifentanil ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen keine Opioidwirkung mehr vorhanden. Daher sollte Patienten bei chirurgischen Eingrif- fen, bei denen postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor dem Absetzen von Re-

mifentanil andere Analgetika verabreicht werden. Für das Erreichen der therapeu- tischen Wirkung eines länger wirksamen Analgetikums sollte ein ausreichend langer Zeitraum eingeräumt werden. Die Wahl des(r) Arzneimittel(s), die Dosis und der Zeitpunkt der Verabreichung sollten im Vo- raus geplant und individuell so angepasst werden, dass sie für den chirurgischen Ein- griff und das Ausmaß der voraussichtlichen postoperativen Versorgung geeignet sind (siehe Abschnitt 4.4).

Neugeborene und Säuglinge (bis 1 Jahr) Es liegen nur begrenzte Erfahrungen aus klinischen Studien mit Remifentanil bei Neugeborenen und Säuglingen (unter 1 Jahr, siehe Abschnitt 5.2). Jedoch wird die Anwendung von Remifentanil in dieser Altersgruppe nicht empfohlen, da keine ausreichenden klinischen Daten vor- liegen.

Anwendung für die totale intravenöse An- ästhesie (TIVA): Es liegen nur begrenzte Er- fahrungen aus klinischen Studien mit Remi- fentanil für die TIVA bei Säuglingen (siehe Abschnitt 5.1) vor. Es liegen jedoch unzu- reichende klinische Daten vor, um Dosie- rungsempfehlungen geben zu können.

Besondere Patientengruppen

Für Dosierungsempfehlungen für besonde- re Patientengruppen (ältere und adipöse Patienten, Patienten mit eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion, neurochirurgi-

tionen während der Einleitung der Anästhe- sie wird bei herzchirurgischen Patienten nicht empfohlen. Die endotracheale Intuba- tion sollte frühestens 5 Minuten nach Be- ginn der Infusion durchgeführt werden.

Erhaltungsphase der Anästhesie

Nach der endotrachealen Intubation sollte die Infusionsrate von Remifentanil dem Be- darf des Patienten angepasst werden. Falls erforderlich, können zusätzliche Bolusinjek- tionen verabreicht werden. Bei kardialen Hochrisikopatienten, wie z. B. Patienten, die sich einer Herzklappenoperation unter- ziehen oder eine schlechte linksventrikuläre Funktion haben, sollte eine maximale Bo- lusdosis von 0,5 μg/kg verabreicht werden.

Diese Dosierungsempfehlungen gelten auch für kardiopulmonale Bypassoperatio- nen in Hypothermie (siehe Abschnitt 5.2).

Begleitmedikation

In den oben angegebenen Dosierungen re- duziert Remifentanil die Menge des zur Auf- rechterhaltung der Anästhesie erforderli- chen Hypnotikums signifikant. Daher soll- ten Isofluran und Propofol wie oben emp- fohlen verabreicht werden, um eine Ver- stärkung der hämodynamischen Wirkungen von Remifentanil (Hypotonie und Bradykar- die) zu vermeiden.

Dosierungsempfehlungen für die gleichzei- tige Anwendung anderer Hypnotika mit Remifentanil sind aufgrund fehlender Daten nicht möglich (siehe Abschnitt Anwendung mittels manuell gesteuerter Infusion (MCI), Begleitmedikation weiter oben).

Richtlinien für die postoperative Ver- sorgung der Patienten

Fortführung der postoperativen Anal- gesie mit Remifentanil vor dem Abset-

Tabelle 4: Dosierungsrichtlinien für die Anwendung in der Herzchirurgie

• Isofluran

• Propofol

zen für die Extubation

Es wird empfohlen, dass die zuletzt ver- wendete intraoperative Infusionsrate von Remifentanil während der Verlagerung des Patienten in den Aufwachraum beibehalten wird. Im Aufwachraum sollte das Ausmaß der Analgesie und Sedierung des Patienten engmaschig überwacht und die Infusions- rate von Remifentanil dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden (für weitere Informationen zur Behandlung von Intensivpatienten siehe Abschnitt

„Anwendung in der Intensivmedizin“).

Aufbau einer alternativen Analgesie vor dem Absetzen von Remifentanil Aufgrund des sehr raschen Abklingens der Wirkung von Remifentanil ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen keine

Opioidwirkung mehr vorhanden. Vor dem Absetzen von Remifentanil müssen den Patienten alternative Analgetika und Seda- tiva zu einem ausreichend frühen Zeitpunkt verabreicht werden, damit die therapeuti- schen Wirkungen dieser Arzneimittel recht- zeitig einsetzen. Es wird daher empfohlen, die Wahl des(r) Arzneimittel(s), die Dosis und den Zeitpunkt der Verabreichung zu planen, bevor die Beatmung abgesetzt wird.

Richtlinien für das Absetzen von Remi- fentanil

Aufgrund des sehr raschen Abklingens der Wirkung von Remifentanil wurde bei Herz- patienten unmittelbar nach dem Absetzen von Remifentanil über Hypertonie, Frösteln und Schmerzen berichtet (siehe Ab- schnitt 4.8). Um das Risiko dieser Neben- wirkungen zu minimieren, muss für eine ausreichende alternative Analgesie (wie oben beschrieben) gesorgt werden, bevor die Remifentanil-Infusion abgesetzt wird. Die Infusionsrate sollte vor dem endgülti- gen Absetzen in Intervallen von mindestens 10 Minuten um je 25 % reduziert werden. Während der Entwöhnung vom Beat- mungsgerät sollte die Infusionsrate von Remifentanil nicht erhöht, sondern nur noch verringert und bei Bedarf durch alter- native Analgetika ergänzt werden. Hämo- dynamische Veränderungen wie Hypertonie und Tachykardie sollten mit anderen geeig- neten Arzneimitteln behandelt werden.

Werden im Rahmen der Umstellung auf eine alternative Analgesie andere Opio- ide eingesetzt, muss der Patient sorg- fältig überwacht werden. Der Nutzen einer adäquaten postoperativen Anal- gesie muss bei diesen Arzneimitteln stets gegen das potenzielle Risiko einer Atemdepression abgewogen werden.

Verabreichung  per  Target  Controlled Infusion (TCI)

Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie

Remifentanil TCI sollte während der Einlei- tung und Aufrechterhaltung der Anästhesie bei beatmeten erwachsenen Patienten zu- sammen mit einem intravenösen oder inha- lativen Hypnotikum eingesetzt werden (sie- he Tabelle 4: Dosierungsrichtlinien für die Anwendung in der Herzchirurgie in Ab- schnitt Herzanästhesie weiter oben). Zu- sammen mit diesen Substanzen wird eine ausreichende Analgesie in der Herzchirur- gie im Allgemeinen bei Remifentanil-Ziel- blutspiegeln erreicht, die am oberen Ende des bei allgemeinchirurgischen Eingriffen genutzten Bereichs liegen. Nach Dosistitra- tion von Remifentanil entsprechend dem individuellen Ansprechen der Patienten wurden in klinischen Studien Blutspiegel von bis zu 20 ng/ml verwendet.

In den oben angegebenen Dosierungen re- duziert Remifentanil die Menge des zur Auf- rechterhaltung der Anästhesie erforderli- chen Hypnotikums signifikant. Daher soll- ten Isofluran und Propofol wie oben emp- fohlen verabreicht werden, um eine Ver- stärkung der hämodynamischen Wirkungen von Remifentanil (Hypotonie und Bradykar- die) zu vermeiden (siehe Tabelle 4: Dosie- rungsrichtlinien für die Anwendung in der Herzchirurgie weiter oben). Für Informatio-

nen zu den Remifentanil-Blutkonzentratio- nen, die bei manuell gesteuerter Infusion erzielt werden, siehe Tabelle 2: Mit dem pharmakokinetischen Modell nach Minto (1997) geschätzte Remifentanil-Blutkon- zentrationen (ng/ml) in Abschnitt Allgemein- anästhesie – Erwachsene weiter oben).

Richtlinien für das Absetzen/Fortführen in der unmittelbaren postoperativen Phase

Am Ende einer Operation, wenn die TCI- Infusion gestoppt oder die Zielkonzentra- tion verringert wird, stellt sich die Spontan- atmung wahrscheinlich bei kalkulierten Re- mifentanil- Konzentrationen im Bereich von 1 bis 2 ng/ml wieder ein. Wie bei der ma- nuell gesteuerten Infusion sollte die post- operative Analgesie vor dem Ende der Operation durch länger wirksame Analgeti- ka sichergestellt werden (siehe Richtlinien für das Absetzen in der unmittelbaren post- operativen Phase in Abschnitt Allgemein- anästhesie – Erwachsene weiter oben).

Da keine ausreichenden Daten vorliegen, wird die Verabreichung von Remifentanil per TCI für die postoperative Analgesie nicht empfohlen.

Anwendung in der Intensivmedizin

Erwachsene

Remifentanil kann zur Analgesie bei beat- meten Intensivpatienten angewendet wer- den. Falls erforderlich, sollten zusätzlich Sedativa verabreicht werden.

Remifentanil wurde in gut kontrollierten kli- nischen Studien bei Intensivpatienten bis zu drei Tagen geprüft. Da die Patienten nicht länger als drei Tage untersucht wur- den, liegen keine Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit für eine längere Behandlung vor. Daher wird eine Anwendung von mehr als drei Tagen nicht empfohlen.

Die Verabreichung von Remifentanil per TCI wird für Patienten auf der Intensivstation nicht empfohlen, da keine entsprechenden Daten vorliegen.

Bei Erwachsenen wird empfohlen, die Anwendung von Remifentanil mit einer Infu- sionsrate von 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) bis 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/h) zu beginnen. Die Infusionsrate sollte in Schritten von 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) so ange- passt werden, dass der gewünschte Grad der Sedierung und Analgesie erreicht wird. Zwischen den Dosisanpassungen sollte ein Zeitraum von mindestens 5 Minuten liegen. Der Grad der Sedierung und Analgesie soll- te sorgfältig überwacht, regelmäßig über- prüft und die Infusionsrate von Remifentanil entsprechend angepasst werden. Ist eine Infusionsrate von 0,2 μg/kg/min (12 μg/ kg/h) erreicht und der gewünschte Grad der Sedierung noch nicht erzielt, wird emp- fohlen, mit der Gabe eines geeigneten Se- dativums zu beginnen (siehe unten). Die Dosis des Sedativums ist so einzustellen, dass der gewünschte Grad der Sedierung erreicht wird. Falls eine Verstärkung der an- algetischen Wirkung erforderlich ist, kann dann die Infusionsrate von Remifentanil in Schritten von 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/ kg/h) weiter erhöht werden.

Die folgende Tabelle fasst die Anfangsinfu- sionsraten und den typischen Dosisbereich zur Erlangung der Analgesie und Sedierung bei individuellen Patienten zusammen:

Tabelle 5: Dosierungsrichtlinien für die Anwendung von Remifentanil in der In- tensivmedizin

Bolusinjektionen von Remifentanil werden in der Intensivmedizin nicht empfohlen.

Durch die Anwendung von Remifentanil wird die erforderliche Dosis von gleichzeitig eingesetzten Sedativa reduziert. Typische Anfangsdosen von Sedativa, falls diese benötigt werden, sind in der folgenden Ta- belle angegeben:

Tabelle 6: Empfohlene Initialdosis von Sedativa, falls erforderlich

Um eine getrennte Dosiseinstellung der Arzneimittel zu ermöglichen, sollten Seda- tiva nicht als Beimischung zu Remifentanil verabreicht werden.

Zusätzliche Analgesie für stimulierende Maßnahmen bei beatmeten Patienten Bei beatmeten Patienten, die stimulierende und/oder schmerzhafte Behandlungen durchlaufen, wie zum Beispiel endotra- cheales Absaugen, Wundversorgung und Physiotherapie, kann zur Gewährleistung der Analgesie eine Erhöhung der bestehen- den Infusionsgeschwindigkeit von Remifen- tanil erforderlich sein.

Es wird empfohlen, für mindestens 5 Minu- ten vor Beginn der belastenden Maßnahme eine Infusionsrate von mindestens 0,1 μg/ kg/min (6 μg/kg/h) Remifentanil aufrecht- zuerhalten. Weitere Dosisanpassungen können alle 2 bis 5 Minuten in Schritten von 25 % bis 50 % in Erwartung von oder als Reaktion auf einen erhöhten analgetischen Bedarf erfolgen. Zur Erlangung einer zu- sätzlichen Analgesie während mit Stress verbundener Maßnahmen wurde eine mitt- lere Infusionsrate von 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/h) mit Maximalwerten von 0,74 μg/kg/min (44,4 μg/kg/h) eingesetzt.

Aufbau einer alternativen Analgesie vor dem Absetzen von Remifentanil Aufgrund des sehr raschen Abklingens der Wirkung von Remifentanil ist unabhängig von der Dauer der Infusion innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen keine Opioidwirkung mehr vorhanden. Nach der Verabreichung von Remifentanil ist die Möglichkeit einer Toleranzentwicklung und verstärkter Schmerzen zu bedenken. Daher müssen den Patienten vor dem Absetzen von Remifentanil alternative Analgetika und Sedativa zu einem ausreichend frühen Zeit- punkt verabreicht werden, damit die thera-

peutischen Wirkungen dieser Arzneimittel rechtzeitig einsetzen können, um verstärk- ten Schmerzen und damit einhergehenden hämodynamischen Veränderungen vorzu- beugen. Deshalb wird empfohlen, die Wahl des(r) Arzneimittel(s), die Dosis und den Zeitpunkt der Verabreichung bereits vor dem Absetzen von Remifentanil zu planen.

Lang wirksame oder intravenöse oder loka- le Analgetika, die vom Pflegepersonal oder vom Patienten gesteuert werden können, sind alternative Optionen für die Analgesie, die entsprechend den Bedürfnissen der Pa- tienten sorgfältig ausgewählt werden sollten.

Eine längerfristige Verabreichung von μ-Opioidagonisten kann zur Toleranzent- wicklung führen.

Richtlinien für die Extubation und das Absetzen von Remifentanil

Um ein sanftes Erwachen aus einer Remi- fentanil-basierten Anästhesie zu gewähr- leisten, wird empfohlen, die Infusionsrate von Remifentanil über einen Zeitraum von bis zu einer Stunde vor der Extubation schrittweise auf 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) zu reduzieren.

Nach der Extubation sollte die Infusionsrate vor dem endgültigen Absetzen in Interval- len von mindestens 10 Minuten um jeweils 25 % reduziert werden. Während der Ent- wöhnung vom Beatmungsgerät sollte die Infusionsrate von Remifentanil nicht erhöht, sondern nur noch verringert und bei Bedarf durch alternative Analgetika ergänzt werden.

Nach dem Absetzen von Remifentanil muss die i. v. Kanüle durchgespült oder entfernt werden, um eine weitere unbeabsichtigte Verabreichung zu vermeiden.

Werden im Rahmen der Umstellung auf eine alternative Analgesie andere Opio- ide eingesetzt, muss der Patient sorg- fältig überwacht werden. Der Nutzen einer adäquaten Analgesie muss bei diesen Arzneimitteln stets gegen das potenzielle Risiko einer Atemdepression abgewogen werden.

Pädiatrische Intensivpatienten

Die Anwendung von Remifentanil bei pä- diatrischen Intensivpatienten kann nicht empfohlen werden, da zu dieser Patienten- population keine Daten vorliegen.

Intensivpatienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion einschließlich jener, die sich einer Nierenersatztherapie unterziehen, sind kei- ne Anpassungen der oben empfohlenen Dosierungen erforderlich. Die Clearance des Carbonsäure-Metaboliten ist jedoch bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion reduziert (siehe Abschnitt 5.2).

Besondere Patientengruppen Ältere Patienten (über 65 Jahre) Allgemeine Anästhesie

Bei dieser Population ist bei der Verabrei- chung von Remifentanil Vorsicht geboten. Die Initialdosis von Remifentanil sollte bei Patienten über 65 Jahre die Hälfte der empfohlenen Dosis für Erwachsene betra- gen und dann dem individuellen Bedarf des Patienten angepasst werden, da bei dieser

Patientenpopulation eine erhöhte Empfind- lichkeit gegenüber den pharmakodynami- schen Wirkungen von Remifentanil beob- achtet wurde. Diese Dosisanpassung be- zieht sich auf die Anwendung in allen Pha- sen der Anästhesie einschließlich Einlei- tung, Aufrechterhaltung und unmittelbare postoperative Analgesie.

Wegen der erhöhten Empfindlichkeit älterer Patienten gegenüber Remifentanil sollte bei dieser Population bei der Verabreichung von Remifentanil per TCI die anfängliche Zielkon- zentration 1,5 bis 4 ng/ml betragen und die Dosis anschließend dem individuellen An- sprechen des Patienten angepasst werden.

Anästhesie in der Herzchirurgie

Eine Reduzierung der Initialdosis ist nicht erforderlich (siehe Abschnitt Herzanästhe- sie weiter oben).

Anwendung in der Intensivmedizin

Eine Reduzierung der Initialdosis ist nicht erforderlich (siehe Abschnitt Intensivmedi- zin weiter oben).

Adipöse Patienten

Bei der manuell gesteuerten Infusion wird bei adipösen Patienten empfohlen, die Do- sierung zu reduzieren und auf Basis des idealen Körpergewichts vorzunehmen, da die Clearance und das Verteilungsvolumen von Remifentanil besser mit dem idealen als mit dem tatsächlichen Körpergewicht korrelieren.

Bei der in dem Modell nach Minto verwen- deten Berechnung der fettfreien Körper- masse (LBM) wird das LBM bei Frauen mit einem Body Mass Index (BMI) über 35 kg/ m² und bei Männern mit einem BMI über 40 kg/m² eher zu gering eingeschätzt. Um eine Unterdosierung bei diesen Patienten zu vermeiden, sollte Remifentanil per TCI sorgfältig dem individuellen Ansprechen des Patienten angepasst werden.

Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion

Auf Basis der bisher durchgeführten Unter- suchungen ist eine Dosisanpassung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunk- tion einschließlich Intensivpatienten nicht erforderlich. Die Clearance des Carbon- säure-Metaboliten ist jedoch bei diesen Patienten reduziert.

Patienten mit eingeschränkter Leber- funktion

Bezogen auf die bei gesunden Erwachse- nen verwendete Initialdosis ist keine An- passung erforderlich, da das pharmakoki- netische Profil von Remifentanil bei dieser Patientenpopulation unverändert ist. Pa- tienten mit stark eingeschränkter Leber- funktion können jedoch etwas empfindlicher auf die atemdepressive Wirkung von Remi- fentanil reagieren (siehe Abschnitt 4.4). Diese Patienten sollten daher engmaschig überwacht werden, und die Dosis sollte dem individuellen Bedarf des Patienten an- gepasst werden.

Neurochirurgische Patienten

Begrenzte klinische Erfahrungen bei Pa- tienten, die sich einem neurochirurgischen Eingriff unterzogen, haben gezeigt, dass keine besonderen Dosierungsempfehlun- gen erforderlich sind.

ASA-III/IV-Patienten Allgemeinanästhesie

Da zu erwarten ist, dass die hämodynami- schen Wirkungen potenter Opioide bei ASA-III/IV-Patienten stärker ausgeprägt sind, ist bei der Verabreichung von Remi- fentanil bei diesen Patienten Vorsicht ge- boten. Daher wird eine verringerte Initialdo- sis mit anschließender Dosissteigerung bis zum Erreichen der erforderlichen Wirkung empfohlen.

Eine Dosierungsempfehlung für Kinder kann nicht gegeben werden, da keine aus- reichenden Daten vorliegen.

Bei der TCI sollte bei ASA-III- oder -IV-Pa- tienten eine niedrigere initiale Zielkonzen- tration von 1,5 bis 4 ng/ml angewendet und anschließend die Dosis dem Anspre- chen angepasst werden.

Anwendung in der Herzchirurgie

Eine Reduzierung der Initialdosis ist nicht erforderlich (siehe Abschnitt Herzanästhe- sie weiter oben).

Richtlinien für die Infusionsraten von Remi- fentanil  für  manuell  gesteuerte  Infusion (MCI)

Siehe Tabellen 7 bis 9 auf Seite 6 und

Tabellen 10 und 11 auf Seite 7.

Da die Formulierung Glycin enthält, ist die epidurale und intrathekale Anwendung von Remifentanil B. Braun kontraindiziert (siehe Abschnitt 5.3).

Remifentanil B. Braun ist bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Re- mifentanil und andere Fentanyl-Analoga oder einen der sonstigen Bestandteile des Präparats kontraindiziert.

Die Verwendung von Remifentanil als einzi- ge Substanz bei der Einleitung der Narkose ist kontraindiziert.

Remifentanil sollte nur in einer Einrichtung, die vollständig für die Überwachung und Unterstützung der Atmungs- und Herz- Kreislauf-Funktionen ausgestattet ist, und nur von Personen verabreicht werden, die speziell in der Anwendung von Anästhetika, der Erkennung und Behandlung der zu erwartenden Nebenwirkungen potenter Opioide sowie der respiratorischen und kardialen Reanimation geschult sind. Zu der entsprechenden Schulung müssen auch das Freimachen und die Freihaltung der Atemwege sowie die assistierte Beat- mung gehören.

Da beatmete Intensivpatienten nicht länger als drei Tage untersucht wurden, liegen keine Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit einer längeren Behandlung vor. Deshalb wird eine längere Verabreichung bei Inten- sivpatienten nicht empfohlen.

Rasches Abklingen der Wirkung/Wechsel auf eine alternative Analgesie

Aufgrund des sehr raschen Abklingens der Wirkung von Remifentanil können die Pa- tienten schnell aus der Narkose aufwachen, und innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach

Tabelle 7: Infusionsraten von Remifentanil (ml/kg/h)

Tabelle 8: Infusionsraten von Remifentanil (ml/h) für eine Lösung mit 20 μg/ml

Tabelle 9: Infusionsraten von Remifentanil (ml/h) für eine Lösung mit 25 μg/ml

der maximalen Wirkung eines länger wirk- samen Analgetikums sollte ein ausreichend langer Zeitraum eingeräumt werden. Die Wahl des Analgetikums sollte dem chirurgi- schen Eingriff und dem Ausmaß der post- operativen Versorgung angemessen sein. Werden im Rahmen der Umstellung auf eine alternative Analgesie andere Opioide eingesetzt, muss der Nutzen einer adäqua- ten postoperativen Analgesie bei diesen Arzneimitteln stets gegen das potenzielle Risiko einer Atemdepression abgewogen werden.

Absetzen der Behandlung und Entzugssyn- drom

Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Abset- zen der Therapie zur Entstehung eines Ent- zugssyndroms führen. Gelegentlich wurden bei abruptem Absetzen von Remifentanil, insbesondere nach längerer Verabreichung von mehr als 3 Tagen, über Symptome wie Tachykardie, Hypertonie und Agitation be- richtet. In diesen Fällen haben sich die er- neute Einleitung und ein Ausschleichen der Infusion als nützlich erwiesen. Die Anwen- dung von Remifentanil B. Braun bei beat- meten Intensivpatienten wird nicht für eine Behandlungsdauer von mehr als 3 Tagen empfohlen.

Muskelrigidität – Vorbeugung und Behand- lung

Bei der empfohlenen Dosierung kann Mus- kelrigidität auftreten. Wie bei anderen Opio- iden ist die Inzidenz der Muskelrigidität ab- hängig von der Dosis und der Geschwin- digkeit der Verabreichung. Bolusinjektionen sollten daher über einen Zeitraum von min- destens 30 Sekunden verabreicht werden.

Eine durch Remifentanil ausgelöste Mus- kelrigidität muss unter Berücksichtigung des klinischen Zustands des Patienten mit adäquaten supportiven Maßnahmen ein- schließlich Atemhilfe behandelt werden. Ei- ne während der Einleitung der Anästhesie auftretende starke Muskelrigidität sollte durch die Verabreichung eines Muskelrela- xans und/oder die zusätzliche Gabe von Hypnotika behandelt werden. Eine wäh- rend der Anwendung von Remifentanil als Analgetikum beobachtete Muskelrigidität kann durch Absetzen von Remifentanil oder durch Verringern der Infusionsrate be- handelt werden. Nach Absetzen der Remi- fentanil-Infusion klingt die Muskelrigidität innerhalb von Minuten ab. Alternativ kann ein μ-Opioidantagonist verabreicht werden. Dies kann jedoch zur Aufhebung oder Ab- schwächung der analgetischen Wirkung von Remifentanil führen.

Atemdepression – vorbeugende Maßnah- men und Behandlung

Wie bei allen potenten Opioiden geht eine starke Analgesie mit einer ausgeprägten

dem Absetzen von Remifentanil ist keine Opioidwirkung mehr vorhanden. Bei Anwendung eines μ-Opioidagonisten wie Remifentanil ist die Möglichkeit einer Tole- ranzentwicklung und verstärkter Schmer- zen zu beachten. Daher müssen den Pa- tienten vor dem Absetzen von Remifentanil alternative Analgetika und Sedativa zu ei- nem ausreichend frühen Zeitpunkt verab- reicht werden, damit die therapeutischen

Wirkungen dieser Arzneimittel rechtzeitig einsetzen können, um verstärkten Schmer- zen und damit einhergehenden hämodyna- mischen Veränderungen vorzubeugen.

Bei chirurgischen Eingriffen, bei denen postoperative Schmerzen zu erwarten sind, sollte dem Patienten bereits vor dem Absetzen von Remifentanil andere Analge- tika verabreicht werden. Für das Erreichen

Atemdepression einher. Remifentanil sollte daher nur in Einrichtungen angewendet werden, in denen adäquate Möglichkeiten für die Überwachung und Behandlung einer Atemdepression zur Verfügung stehen. Be- sondere Vorsicht ist bei Patienten mit ein- geschränkter Lungenfunktion und mit stark eingeschränkter Leberfunktion geboten. Diese Patienten können etwas empfindli- cher auf die atemdepressive Wirkung von

Tabelle 10: Infusionsraten von Remifentanil (ml/h) für eine Lösung mit 50 μg/ml

Tabelle 11: Infusionsraten von Remifentanil (ml/h) für eine Lösung mit 250 μg/ml

meiden, wenn Remifentanil in eine schnell fließende intravenöse Infusion oder über einen separaten intravenösen Zugang ver- abreicht wird, der nach Absetzen von Re- mifentanil entfernt wird.

Neugeborene/Säuglinge

Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwen- dung bei Neugeborenen/Säuglingen unter 1 Jahr vor (siehe Abschnitte 4.2 „Neugebo- rene und Säuglinge“ und 5.1).

Toleranz  und  Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

Bei wiederholter Anwendung von Opioiden können sich Toleranz, eine physische und psychische Abhängigkeit sowie eine Opio- idgebrauchsstörung entwickeln. Miss- brauch oder absichtliche Fehlanwendung von Opioiden kann Überdosierung und/ oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchs- störung ist erhöht bei Patienten mit Sub- stanzgebrauchsstörungen (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönli- chen oder familiären (Eltern oder Ge- schwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychi- schen Erkrankungen (z. B. Major Depressi- on, Angststörungen und Persönlichkeits- störungen) in der Anamnese.

Die Anwendung von Remifentanil B. Braun kann bei Dopingkontrollen zu positiven Er- gebnissen führen. Die Anwendung von Re- mifentanil B. Braun als Dopingmittel kann zu einer Gefährdung der Gesundheit füh- ren.

Remifentanil wird nicht durch Plasmacholi- nesterase metabolisiert. Wechselwirkun- gen mit Arzneimitteln, die durch dieses En- zym metabolisiert werden, sind daher nicht zu erwarten.

Wie andere Opioide verringert Remifentanil bei der manuell gesteuerten Infusion oder TCI die für die Anästhesie erforderlichen Dosen von Inhalations- und i. v. Anästhetika

Remifentanil reagieren. Die Patienten soll- ten daher engmaschig überwacht werden, und die Dosis von Remifentanil sollte dem individuellen Bedarf der Patienten ange- passt werden.

Das Auftreten einer Atemdepression ist an- gemessen zu behandeln. Hierzu gehört eine Verringerung der Infusionsrate um 50 % oder ein vorübergehendes Absetzen der Infusion. Im Unterschied zu anderen Fentanylanaloga verursachte Remifentanil selbst nach länge- rer Anwendung keine rezidivierende Atem- depression. Bei Vorliegen von Störfaktoren (z. B. unbeabsichtigte Verabreichung von Bolusdosen [siehe Abschnitt weiter unten] und gleichzeitige Verabreichung länger wirksamer Opioide) wurden jedoch Atem- depressionen berichtet, die bis zu 50 Minu- ten nach Absetzen der Infusion auftraten.

Da viele Faktoren die postoperative Erho- lung beeinflussen können, ist es wichtig si- cherzustellen, dass der Patient bei vollem Bewusstsein ist und ausreichend spontan atmet, ehe er den Aufwachraum verlässt.

Kardiovaskuläre Wirkungen

Hypotonie und Bradykardie, die zu Asysto- lie und Herzstillstand führen können (siehe Abschnitte 4.8), lassen sich je nach Erfordernis durch Verringerung der Remifentanil-Infusionsrate, durch Dosisre- duktion anderer gleichzeitig verwendeter Anästhetika oder durch intravenöse Flüs- sigkeitssubstitution sowie Gabe vasopres- sorisch wirkender Arzneimittel oder Anti- cholinergika unter Kontrolle bringen.

Geschwächte, hypovolämische und ältere Patienten können auf die kardiovaskulären Wirkungen von Remifentanil empfindlicher reagieren.

Unbeabsichtigte Verabreichung

In dem Totraum des intravenösen Infusions- schlauchs und/oder der Kanüle kann noch eine genügende Menge Remifentanil ent- halten sein, um Atemdepression, Apnoe und/oder Muskelrigidität zu verursachen, wenn der Infusionsschlauch mit intravenö- sen Flüssigkeiten oder anderen Arzneimit- teln durchgespült wird. Dies lässt sich ver-

sowie von Benzodiazepinen (siehe Ab- schnitt 4.2). Werden die Dosen von gleich- zeitig verabreichten zentral dämpfenden Arzneimitteln nicht reduziert, kann es bei den Patienten zu einer erhöhten Inzidenz der mit diesen Arzneimitteln verbundenen Nebenwirkungen kommen.

Die Informationen zu Arzneimittelwechsel- wirkungen mit anderen Opioiden im Rah- men der Anästhesie sind sehr begrenzt. Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden und Gabapentinoiden (Gabapentin und Prega- balin) erhöht das Risiko für Überdosierung, Atemdepression und Tod.

Die kardiovaskulären Wirkungen von Remi- fentanil (Hypotonie und Bradykardie) kön- nen verstärkt bei Patienten auftreten, die gleichzeitig kardiodepressiv wirkende Arz- neimittel wie Betablocker und Calciuman- tagonisten erhalten (siehe auch Abschnit- te 4.4 und 4.8).

Die gleichzeitige Gabe von Remifentanil und serotonergen Wirkstoffen wie selekti- ven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern

(SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederauf- nahmehemmern (SNRI) und Monoamino- oxidase-Hemmern (MAOI) kann das Risiko für ein Serotonin-Syndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, erhöhen. Bei gleichzeitiger Anwendung von MAOI ist Vorsicht geboten. Irreversible MAOI sollten mindestens zwei Wochen vor der Anwen- dung von Remifentanil abgesetzt werden.

Schwangerschaft

Es liegen keine hinreichenden und gut kon- trollierten Studien bei Schwangeren vor.

Remifentanil B. Braun sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der mögliche Nutzen das potenzielle Risiko für den Foetus rechtfertigt.

Wehen und Entbindung

Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um die Anwendung von Remifentanil wäh- rend der Wehen oder beim Kaiserschnitt zu empfehlen. Es ist bekannt, dass Remifen- tanil die Plazentaschranke passiert und Fentanylanaloga beim Kind eine Atemde- pression hervorrufen können. Falls Remi- fentanil dennoch verabreicht wird, müssen die Patientin und das Neugeborene auf An- zeichen einer übermäßigen Sedierung oder Atemdepression überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4).

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Remifentanil beim Menschen in die Muttermilch ausgeschie- den wird. Da jedoch Fentanylanaloga beim Menschen in die Muttermilch ausgeschie- den werden und in der Milch von Ratten nach Verabreichung von Remifentanil Ab- bauprodukte der Substanz gefunden wur- den, sollten stillende Mütter darauf hinge- wiesen werden, das Stillen nach Verabrei- chung von Remifentanil für 24 Stunden zu unterbrechen.

Remifentanil hat großen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Der Arzt muss entscheiden, wann diese Tätigkeiten wie- der aufgenommen werden können.

Falls nach der Anwendung von Remifenta- nil und der Behandlung mit Anästhetika ei- ne frühzeitige Entlassung vorgesehen ist, müssen die Patienten angewiesen werden, nicht Auto zu fahren und keine Maschinen zu bedienen. Es ist ratsam, dass der Pa- tient auf dem Nachhauseweg begleitet wird und alkoholische Getränke meidet.

Die häufigsten Nebenwirkungen in Verbin- dung mit Remifentanil sind direkte Folgen der Wirkungen von μ-Opioidagonisten. Diese Nebenwirkungen bilden sich inner- halb von Minuten nach Unterbrechung oder Dosisreduzierung der Remifentanilga- be zurück.

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:

Sehr häufig ≥ 1/10

Häufig ≥ 1/100 bis < 1/10 Gelegentlich ≥ 1/1.000 bis < 1/100 Selten ≥ 1/10.000 bis < 1/1.000 Sehr selten < 1/10.000

Nicht bekannt Häufigkeit auf Grundlage

der verfügbaren Daten nicht abschätzbar

Im Folgenden sind die Häufigkeiten für jede Systemorganklasse aufgelistet:

Erkrankungen des Immunsystems

Selten: Übersensibilitätsreaktionen

einschließlich Anaphylaxie wurden bei Patienten be- obachtet, die Remifentanil zusammen mit einem oder mehreren Anästhetika er- hielten.

Psychiatrische Erkrankungen

Nicht bekannt: Arzneimittelabhängigkeit,

Entzugssyndrom

Erkrankungen des Nervensystems Sehr häufig: Skelettmuskelrigidität

Selten: Sedierung (während der Auf-

wachphase nach einer All- gemeinanästhesie)

Nicht bekannt: Konvulsionen

Herzerkrankungen

Häufig: Bradykardie

Selten: Asystolie/Herzstillstand nach

Bradykardie bei Patienten, die mit Remifentanil in Kom- bination mit anderen Anäs- thetika behandelt wurden

Nicht bekannt: Atrioventrikulärer Block, Ar-

rhythmie

Gefäßerkrankungen

Sehr häufig: Hypotonie

Häufig: postoperativ auftretende Hy-

pertonie

Erkrankungen der Atemwege, des Brust- raums und Mediastinums

Häufig: akute Atemdepression, Ap- noe, Husten

Gelegentlich: Hypoxie

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Sehr häufig: Übelkeit, Erbrechen Gelegentlich: Obstipation

Erkrankungen der Haut und des Unterhaut- zellgewebes

Häufig: Pruritus

Allgemeine Erkrankungen und Beschwer- den am Verabreichungsort

Häufig: Schüttelfrost nach einer Ope-

ration

Gelegentlich: postoperativer Schmerz Nicht bekannt: Arzneimitteltoleranz

Absetzen von Remifentanil B. Braun Nach Absetzen von Remifentanil B. Braun wurden selten Symptome wie Tachykardie, Hypertonie und Agitiertheit bei plötzlicher Beendigung der Infusion berichtet, insbe- sondere nach längerer Verabreichung von mehr als drei Tagen (siehe Abschnitt 4.4).

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkun- gen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Me- dizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt- Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de anzuzeigen.

Wie bei allen stark wirkenden Opioidan- algetika äußert sich eine Überdosierung in einer Verstärkung der pharmakologisch vorhersehbaren Wirkungen von Remifenta- nil. Aufgrund der sehr kurzen Wirkungs- dauer von Remifentanil ist das Potenzial für schädigende Wirkungen infolge einer Über- dosis auf den unmittelbaren Zeitraum nach der Verabreichung des Arzneimittels be- schränkt. Das Ansprechen auf das Abset- zen des Arzneimittels ist rasch, und die Rückkehr zu den Ausgangswerten erfolgt innerhalb von 10 Minuten.

Im Falle einer Überdosierung oder einer vermuteten Überdosierung sind folgende Maßnahmen zu ergreifen: Remifentanil ab- setzen, die Atemwege freihalten, eine as- sistierte oder kontrollierte Beatmung mit Sauerstoff einleiten und eine ausreichende Herz-Kreislauf-Funktion aufrechterhalten. Kommt es neben der Atemdepression auch zu Muskelrigidität, kann ein Muskel- relaxans zur Unterstützung der assistierten oder kontrollierten Beatmung erforderlich sein. Zur Behandlung einer Hypotonie kön- nen intravenöse Flüssigkeiten und vaso- pressorisch wirkende Mittel gegeben wer- den. Außerdem können weitere unterstüt- zende Maßnahmen sinnvoll sein.

Die intravenöse Verabreichung eines Opio- idantagonisten wie Naloxon kann zusätz- lich zur Unterstützung der Atmung als spe- zifisches Antidot zur Behandlung einer schweren Atemdepression und Muskelrigi- dität angezeigt sein. Es ist nicht zu erwar- ten, dass die Dauer der Atemdepression nach einer Überdosis von Remifentanil län- ger anhält als die Wirkungsdauer des Opio- idantagonisten.