Spinalanästhesie bei Erwachsenen, wobei die Dauer des geplanten chirurgischen Ein- griffs 40 Minuten nicht überschreiten sollte.

Ausrüstung, Arzneimittel und Personal, das im Umgang mit Notfällen qualifiziert ist,

z. B. der Aufrechterhaltung der Atmung und Verabreichung von Sauerstoff, müssen unmittelbar verfügbar sein, da nach der Anwendung von Lokalanästhetika in selte- nen Fällen von schweren Reaktionen, manchmal mit Todesfolge, berichtet wurde, auch wenn in der Anamnese des Patienten keine individuelle Überempfindlichkeit auf- getreten ist.

Der behandelnde Arzt ist dafür verantwort- lich notwendige Maßnahmen zur Vermei- dung einer intravaskulären Injektion zu er- greifen, und er sollte im vollen Umfang in der Notfallmedizin und Reanimation ge- schult sein, um den Nebenwirkungen und Komplikationen des Verfahrens vorzubeu- gen und diese zu behandeln.

Dosierung

Die Dosierung muss gemäß den Besonder- heiten jedes Falles individuell festgelegt werden. Bei der Bestimmung der Dosis sind der körperliche Zustand des Patienten und die gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel zu berücksichtigen.

Die Angaben zu den empfohlenen Dosen gelten für Erwachsene von durchschnittlicher Körpergröße und Körpergewicht (ungefähr 70 kg), um mit einer einmaligen Gabe eine wirksame Blockade zu erzielen. Umfang und Dauer der Wirkung sind individuell sehr unterschiedlich. Die Erfahrung des Anästhe- sisten und Kenntnis über den Allgemeinzu- stand des Patienten sind bei der Dosisbe- stimmung unerlässlich.

Im Hinblick auf die Dosierung gelten die fol- genden Richtlinien:

Dosierung bei Erwachsenen

Die empfohlene Höchstdosis beträgt 50 mg (= 5 ml) Chloroprocainhydrochlorid.

Die Wirkungsdauer ist dosisabhängig.

Besondere Patientengruppen

Die Erfahrung des Anästhesisten und Kenntnis über den Allgemeinzustand des Patienten sind bei der Dosisbestimmung unerlässlich.

Es ist ratsam, die Dosis bei Patienten mit beeinträchtigtem Allgemeinzustand zu re- duzieren.

Darüber hinaus ist bei Patienten mit bekann- ter Begleiterkrankung (z. B. Gefäßverschluss, Arteriosklerose, diabetische Polyneuropa- thie) eine reduzierte Dosis angezeigt.

Kinder und Jugendliche

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ampres bei Kindern und Jugendlichen ist nicht er- wiesen. Es liegen keine Daten vor (siehe Abschnitt 5.1).

Art der Anwendung

Zur intrathekalen Anwendung.

Ampres intrathekal in den Zwischenwirbel- raum von L2/L3, L3/L4 und L4/L5 injizieren. Langsam die gesamte Dosis injizieren, nachdem eine minimale Menge an Liquor aspiriert wurde, um die korrekte Position zu bestätigen. Mit äußerster Sorgfalt die Vital- funktionen des Patienten kontrollieren, wo- bei ein ständiger verbaler Kontakt aufrecht- zuerhalten ist.

Zur einmaligen Anwendung.

Das Arzneimittel muss vor der Anwendung einer Sichtprüfung unterzogen werden. Es dürfen nur klare, praktisch partikelfreie Lö- sungen verwendet werden. Der intakte Be- hälter darf nicht erneut autoklaviert werden.

• Überempfindlichkeit gegen den Wirk- stoff, Arzneimittel der PABA-(Paraamino- benzoesäure-)-Estergruppe, andere Lo- kalanästhetika vom Ester-Typ oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

• Allgemeine und besondere Gegenan- zeigen gegen Spinalanästhetika sind unabhängig vom angewendeten Lokal- anästhetikum zu berücksichtigen (z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz, hypo- volämischer Schock).

• Intravenöse Regionalanästhesie (das Anästhetikum wird in die Extremität ein- geführt, während es mittels eines Tourni- quets in dem gewünschten Bereich ge- halten wird).

• Schwere kardiale Erregungsleitungsstö- rungen.

• Schwere Anämie.

• Patienten, die Antikoagulanzien einneh- men oder an einer angeborenen oder er- worbenen Blutgerinnungsstörung leiden.

Einige Patienten bedürfen besonderer Maßnahmen, um das Risiko für schwere Nebenwirkungen zu senken, selbst wenn eine lokoregionale Anästhesie die optimale Wahl für den chirurgischen Eingriff darstellt: – Patienten mit komplettem oder partiel- lem Herzblock, da Lokalanästhetika die myokardiale Erregungsleitung unterdrü-

cken können.

• Patienten mit hochgradiger Herzdekom- pensation.

• Patienten mit fortgeschrittenen Leber- oder Nierenschäden.

• Ältere Patienten und Patienten mit beein- trächtigtem Allgemeinzustand.

• Patienten, die mit Klasse-III-Antiarrhyth- mika (z. B Amiodaron) behandelt werden. Diese Patienten sollten unter sorgfältiger Beobachtung und EKG-Überwachung stehen, da es zu zusätzlichen Auswirkun- gen auf das Herz kommen kann (siehe Abschnitt 4.5).

• Bei Patienten mit akuter Porphyrie sollte Ampres nur bei Vorliegen zwingender Gründe verabreicht werden, weil Ampres potenziell eine Porphyrie-Attacke auslö- sen kann. Bei allen Patienten mit Por- phyrie sind geeignete Vorsichtsmaßnah- men zu ergreifen.

• Da Lokalanästhetika vom Ester-Typ durch die in der Leber hergestellte Plasmacho- linesterase hydrolysiert werden, ist bei Patienten mit fortgeschrittener Leberer- krankung Vorsicht geboten.

• Patienten mit genetisch bedingtem Man- gel an Plasmacholinesterase.

  Die Bereitstellung eines zuverlässigen venö- sen Zugangs ist zwingend erforderlich.

  Für Hochrisikopatienten wird empfohlen, vor dem Eingriff deren Allgemeinzustand zu ver- bessern.

  Eine seltene, aber schwerwiegende Neben- wirkung einer Spinalanästhesie ist ein hoher oder totaler spinaler Leitungsblock, der eine kardiovaskuläre und Atemdepression nach sich zieht. Die kardiovaskuläre Depression wird durch die ausgedehnte Blockade des sympathischen Nervensystems induziert und kann zu einer schweren Hypotonie und Bradykardie bis zum Herzstillstand führen. Die Atemdepression wird durch die Blocka- de der Atemmuskulatur und des Zwerch- fells hervorgerufen.

  Vor allem bei älteren Patienten besteht ein

  erhöhtes Risiko eines hohen oder totalen spinalen Leitungsblocks; folglich ist es ratsam, die Dosis des Anästhetikums zu senken. Insbesondere bei älteren Patienten kann es als Komplikation einer Spinalanästhesie zu einem unerwarteten Abfall des arteriellen Blutdrucks kommen.

  In seltenen Fällen treten nach einer Spinal- anästhesie neurologische Schäden auf, die sich als Parästhesie, verminderte Empfind- lichkeit, motorische Schwäche, Lähmung, Cauda-equina-Syndrom und permanente neurologische Verletzungen äußern. Gele- gentlich bleiben diese Symptome bestehen. Es besteht kein Verdacht darauf, dass neu- rologische Erkrankungen wie z. B. Multiple Sklerose, Hemiplegie, Paraplegie oder neu- romuskuläre Störungen durch eine Spinal- anästhesie negativ beeinflusst werden. Un-

  geachtet dessen sollte sie mit Vorsicht ein- gesetzt werden. Es wird empfohlen, vor der Behandlung eine sorgfältige Beurteilung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses durchzu- führen.

  Bei unbeabsichtigter intravaskulärer Injek- tion kann sofort eine schwere systemische Toxizität auftreten (siehe Abschnitt 4.9).

  Dieses Arzneimittel enthält Natrium, aber weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis (Höchstdosis, entspricht 5 ml Ampres), d. h. es ist nahezu „natriumfrei“.

Die gleichzeitige Anwendung von Vasopres- soren (z. B. zur Behandlung von Hypotonie im Zusammenhang mit einer Blockade) und mutterkornartigen oxytoxischen Arzneimit- teln kann eine schwere, persistierende Hy- pertonie oder einen apoplektischen Insult verursachen.

Der Para-Aminobenzoesäure-Metabolit von Chloroprocain hemmt die Wirkung von Sul- fonamiden. Daher sollte Chloroprocain bei Erkrankungen, für die ein sulfonamidhaltiges Arzneimittel eingesetzt wird, nicht angewen- det werden.

Es wurden keine Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen zwischen Chloroprocain und Klasse-III-Antiarrhythmika (z. B. Amio- daron) durchgeführt, aber in diesem Fall ist ebenfalls Vorsicht geboten (siehe auch Ab- schnitt 4.4).

Die Kombination verschiedener Lokalanäs- thetika führt zu zusätzlichen Wirkungen, die das Herz-Kreislauf-System und das zentrale Nervensystem beeinflussen.

Schwangerschaft

Es liegen keine ausreichenden tierexperi- mentellen Studien bezüglich Wirkungen auf die Schwangerschaft und die Entwicklung des Fetus vor (siehe Abschnitt 5.3).

Daher wird die Anwendung von Ampres während der Schwangerschaft und bei ge- bärfähigen Frauen, die keine Verhütungs- mittel benutzen, nicht empfohlen. Die An-

Tabelle 1

wendung von Ampres in der Schwanger- schaft sollte nur in Betracht gezogen wer- den, wenn der erwartete Nutzen für die Mutter größer ist als jedes mögliche Risiko für den Fötus. Dies schließt die Anwendung von Ampres zur geburtshilflichen Anaes- thesie am Geburtstermin nicht aus.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Chloroprocain/ Metabolite beim Menschen in die Mutter- milch übergehen.

Es muss eine Entscheidung darüber getrof- fen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob auf die Behandlung mit Ampres verzichtet werden soll / die Behandlung mit Ampres zu unterbrechen ist. Dabei ist so- wohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen.

Fertilität

Es wurden keine Studien zur Fertilität durch- geführt.

Ampres hat großen Einfluss auf die Ver- kehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Be- dienen von Maschinen.

Der Arzt ist im Einzelfall dafür verantwort- lich, zu entscheiden, ob der Patient ein Fahr- zeug führen oder Maschinen bedienen kann.

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils Die möglichen Nebenwirkungen aufgrund der Anwendung von Ampres ähneln im Allge- meinen den Nebenwirkungen anderer Lokal- anästhetika der Estergruppe für die Spinal- anästhesie.

Die durch das Arzneimittel hervorgerufenen Nebenwirkungen sind schwer von den phy- siologischen Wirkungen der Nervenblockade (z. B. Senkung des arteriellen Blutdrucks, Bradykardie, vorübergehende Harnreten- tion), den direkten (z. B. Spinalhämatom) oder den indirekten Wirkungen (z. B. Menin- gitis) der Injektion oder den Wirkungen des Liquorverlusts (z. B. postspinale Kopfschmer- zen) zu unterscheiden.

Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen Die Nebenwirkungen, die in der untenste- henden Tabelle 1 aufgelistet sind, sind ge- mäß MedDRA-Systemorganklassen aufge- führt.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwir- kungen werden folgende Kategorien zu- grunde gelegt:

Sehr häufig (≥ 1/10); häufig (≥ 1/100 bis

< 1/10); gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100); selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000); sehr selten (< 1/10.000); nicht bekannt (Häufig- keit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Siehe Tabelle 1

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkun- gen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Ne- benwirkung dem Bundesinstitut für Arznei- mittel und Medizinprodukte, Abt. Pharma- kovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Es ist unwahrscheinlich, dass Ampres bei der empfohlenen Dosierung und intrathe- kaler Verabreichung zu Plasmaspiegeln führt, die eine systemische Toxizität induzieren können.

Akute systemische Toxizität

Systemische Nebenwirkungen sind metho- dologischen (bedingt durch die Anwendung), pharmakodynamischen oder pharmakokine- tischen Ursprungs und betreffen das zen- trale Nervensystem und das Herz-Kreislauf- System.

Iatrogene Nebenwirkungen treten auf:

• nach Injektion einer übermäßigen Menge der Lösung.

• durch versehentliche Injektion in ein Ge- fäß.

• aufgrund einer mangelhaften Positionie- rung des Patienten.

Fortsetzung der Tabelle auf Seite 3

Fortsetzung der Tabelle

– aufgrund einer hohen Spinalanästhesie (starker Abfall des arteriellen Blutdrucks). Bei einer versehentlichen intravenösen Ver- abreichung tritt die toxische Wirkung inner-

halb von einer Minute auf.

Die intravenöse LD50 von Chloroprocain- hydrochlorid beträgt 97 mg/kg bei Mäusen, 65 mg/kg bei Meerschweinchen und

< 30 mg/kg bei Hunden, was äquivalenten Dosen von 7,9 mg/kg, 14,1 mg/kg und

< 16,7 mg/kg beim Menschen entspricht. Die subkutane LD50 von Chloroprocainhy- drochlorid bei Mäusen beträgt 950 mg/kg, was einer äquivalenten Dosis von 77,2 mg/kg beim Menschen entspricht.

Die Anzeichen auf eine Überdosierung kön- nen in zwei verschiedene Symptomgrup- pen eingeteilt werden, die sich in Qualität und Intensität unterscheiden:

Symptome, die das zentrale Nervensystem betreffen

Im Allgemeinen sind die ersten Symptome Parästhesie um den Mund, Taubheitsgefühl der Zunge, Benommenheit, Hörstörungen und Tinnitus. Sehstörungen und Muskel- kontraktionen sind schwerere Symptome und gehen einer generalisierten Konvulsion voraus. Diese Anzeichen dürfen nicht fälsch- licherweise als neurotisches Verhalten ge- deutet werden. Nachfolgend kann es zu Bewusstlosigkeit und tonisch-klonischen Krampfanfällen kommen, die im Allgemei- nen einige Sekunden bis einige Minuten lang anhalten. Auf die Konvulsionen folgen unmittelbar Hypoxie und erhöhte Kohlen- dioxidspiegel im Blut (Hyperkapnie), die auf

eine erhöhte Muskelaktivität in Verbindung mit Atemstörungen zurückgehen. In schwe- ren Fällen kann es zu Atemstillstand kom- men. Eine Azidose und/oder Hypoxie ver- stärken die toxischen Wirkungen von Lokal- anästhetika.

Die Abnahme oder Verbesserung der Symp- tome, die das zentrale Nervensystem be- treffen, lässt sich auf die Umverteilung des Lokalanästhetikums außerhalb des zentra- len Nervensystems zurückführen, in deren Folge das Arzneimittel abgebaut und elimi- niert wird. Die Rückbildung kann schnell er- folgen, es sei denn, es wurden sehr große Mengen eingesetzt.

Kardiovaskuläre Symptome

In schweren Fällen kann es zu kardiovas- kulärer Toxizität kommen. Bei einer hohen systemischen Konzentration von Lokalan- ästhetika können Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und außerdem Herzstillstand auftreten.

Die ersten Anzeichen auf toxische Sympto- me, die das zentrale Nervensystem betref- fen, gehen in der Regel toxischen kardiovas- kulären Wirkungen voraus. Diese Aussage gilt nicht, wenn der Patient sich in Vollnar- kose (unter Allgemeinanästhesie) befindet oder stark mit Arzneimitteln wie z. B. Ben- zodiazepinen oder Barbituraten sediert ist.

Behandlung von akuter systemischer Toxi- zität

Es sind sofort die folgenden Maßnahmen einzuleiten:

• Die Verabreichung von Ampres muss abgebrochen werden.

• Ausreichende Sauerstoffversorgung sicher- stellen: Atemwege freihalten, O² verab- reichen, bei Bedarf künstliche Beatmung (Intubation).

• Bei einer kardiovaskulären Depression muss der Kreislauf stabilisiert werden.

Falls Konvulsionen auftreten, die nicht nach 15 – 20 Sekunden von selbst wieder ab- klingen, wird die intravenöse Gabe eines Antikonvulsivums empfohlen.

Zentral wirkende Analeptika sind bei einer Vergiftung, die durch Lokalanästhetika ver- ursacht wurde, kontraindiziert!

Im Falle schwerer Komplikationen ist es bei der Behandlung des Patienten ratsam, einen Arzt hinzuzurufen, der für Notfälle und Wiederbelebungen ausgebildet ist (z. B. einen Anästhesisten).

Bei Patienten mit genetisch bedingtem Mangel an Plasma-Cholinesterase könnte eine intravenöse Lipid-Lösung verabreicht werden.