Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml Injektions-/Infusionslösung, 2,5 ml
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Fachinfo - Cisatracurium 2 mg/ml
Cisatracurium Kalceks wird angewendet bei operativen und anderen Eingriffen bei Erwachsenen und Kindern ab einem Alter von 1 Monat. Es wird auch bei Erwachsenen wahrend Intensivtherapie angewendet. Cisatracurium Kalceks kann als Zusatz bei Allgemeinanasthesie oder im Rahmen der Sedierung in der Intensivmedizin angewendet werden, um die Skelettmuskulatur zu entspannen und die endotracheale Intubation und kilnstliche Beatmung zu erleichtern.
Cisatracurium darf nur von oder unter Aufsicht von Anasthesisten oder anderen Arzten, die mit der Anwendung und Wirkung von neuromuskularen Blockern vertraut sind, angewendet werden. Die Ausstattung filr eine endotracheale Intubation und eine kilnstliche Beatmung mit angemessener arterieller Oxygenierung muss vorhanden sein.
Es ist zu beachten, dass Cisatracurium Kalceks nicht in derselben Spritze gemischt oder gleichzeitig mit derselben Kanille verabreicht werden darf wie Propofol-Injektionsemulsion oder alkalische Losungen wie Thiopental-Natrium (siehe Abschnitt 6.2).
Cisatracurium Kalceks enthalt kein antimikrobielles Konservierungsmittel und ist zur einmaligen Anwendung bei einem Patienten vorgesehen.
Hinweis zur Uberwachung
Wie bei anderen neuromuskularen Blockern wird wahrend der Anwendung von Cisatracurium eine Uberwachung der neuromuskularen Funktion empfohlen, um die Dosierung den individuellen Erfordernissen anpassen zu konnen.
Dosierung
-
Anwendung als intravenose Bolusinjektion
Dosierung bei Erwacisenen
Endotracheale Intubation
Die empfohlene Dosis Cisatracurium zur Intubation von Erwachsenen betragt
0,15 mg/kg Korpergewicht. Diese Dosis bewirkt innerhalb von 120 Sekunden nach Anwendung von Cisatracurium gute bis sehr gute Intubationsbedingungen, wenn die Anasthesie mit Propofol eingeleitet wurde.
Hohere Dosen verkilrzen die Zeit bis zum Eintritt der neuromuskularen Blockade.
In der folgenden Tabelle sind durchschnittliche pharmakodynamische Daten nach Verabreichung von Cisatracurium in Dosen von 0,1 bis 0,4 mg/kg Korpergewicht an gesunde erwachsene Patienten wahrend einer Opioid- (Thiopental/Fentanyl/Midazolam) oder Propofol-Anasthesie zusammengefasst.
TaЬelle 1 Pharmakodynamische Mittelwerte nach verschiedenen Cisatracurium-Dosen
| Initialdosis mg/kg(Korpergewicht) | Art der Anasthesie | Zeit bis zur 90%igenT1*-Suppression (Minuten) | Zeit bis zur maximalenT1*-Suppression (Minuten) | Zeit bis zur 25%igen T1*-Spontanerholung(Minuten) |
| 0,1 | Opioid | 3,4 | 4,8 | 45 |
| 0,15 | Propofol | 2,6 | 3,5 | 55 |
| 0,2 | Opioid | 2,4 | 2,9 | 65 |
| 0,4 | Opioid | 1,5 | 1,9 | 91 |
*T1 Einzelzuckbewegung bzw. die erste Komponente des Vierfachreizes („Train-of-four“) des
Musculus adductor pollicis nach supramaximaler elektrischer Stimulation des Nervus ulnaris.
Enfluran- oder Isofluran-Anasthesien konnen die klinische Wirkdauer einer initialen Cisatracurium-Dosis um bis zu 15 % verlangern.
Erhaltungsdosis
Die neuromuskulare Blockade kann mit Erhaltungsdosen von Cisatracurium verlangert werden. Eine Dosis von 0,03 mg/kg Korpergewicht verlangert die klinisch effektive neuromuskulare Blockade wahrend einer Opioid- oder Propofol-Anasthesie um ca. 20 Minuten.
Nachfolgende Erhaltungsdosen filhren nicht zu einer progressiven Verlangerung des Effekts.
Spontanerholung
Sobald die spontane Erholung von der neuromuskularen Blockade eintritt, ist deren Rate unabhangig von der verabreichten Cisatracurium-Dosis. Die medianen Erholungszeiten betragen unter Opioid- oder Propofol-Anasthesie ungefahr 13 bzw. 30 Minuten filr eine Erholung von 25 % auf 75 % bzw. von 5 % auf 95 %.
Aufhebung der neuromuskularen Blockade
Die durch Verabreichung von Cisatracurium erzielte neuromuskulare Blockade ist mit Standarddosen von Cholinesterasehemmern leicht reversibel. Die mittleren Erholungszeiten von 25 % auf 75 % bzw. bis zur vollstandigen klinischen Erholung (T4:T1 ≥ 0,7) betragen ungefahr 4 bzw. 9 Minuten, wenn der Antagonist bei einer durchschnittlichen T1-Erholung von 10 % verabreicht wird.
Dosierung bei Кindern
Endotracheale Intubation bei Kindern im Alter von 1 Monat bis 12 Jahren
Wie bei Erwachsenen betragt die empfohlene Dosierung von Cisatracurium filr eine Intubation 0,15 mg/kg (Korpergewicht), rasch verabreicht ilber 5 bis 10 Sekunden. Diese Dosis bewirkt 120 Sekunden nach der Injektion von Cisatracurium gute bis sehr gute Bedingungen filr die
endotracheale Intubation. Pharmakodynamische Daten filr diese Dosierung sind den nachfolgenden Tabellen (Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4) zu entnehmen.
Die Anwendung von Cisatracurium zur Intubation bei padiatrischen Patienten der ASA-Klassen III-IV wurde nicht untersucht. Es liegen begrenzte Daten zur Anwendung von Cisatracurium bei Kleinkindern unter 2 Jahren wahrend langerer oder groBerer Eingriffe vor.
Bei Kindern von 1 Monat bis 12 Jahren zeigt Cisatracurium eine kilrzere klinische Wirkdauer und ein rascheres Spontanerholungsprofil als bei Erwachsenen unter ahnlichen anasthetischen Bedingungen. Zwischen den Altersgruppen von 1 bis 11 Monaten und von 1 Jahr bis 12 Jahren zeigten sich geringfilgige Unterschiede im pharmakodynamischen Profil, die in den Tabellen 2 und 3 zusammengefasst sind.
TaЬelle 2 Kleinkinder von 1 Ьis 11 Monaten
| Dosis Cisatracurium mg/kg(Korpergewicht) | Art der Anasthesie | Zeit bis zur 90%igen Suppression(Minuten) | Zeit bis zur maximalen Suppression(Minuten) | Zeit bis zur 25%igen T1-Spontanerholung (Minuten) |
| 0,15 | Halothan | 1,4 | 2,0 | 52 |
| 0,15 | Opioid | 1,4 | 1,9 | 47 |
TaЬelle 3 Kinder von 1 Ьis 12 Jahren
| Dosis Cisatracurium mg/kg(Korpergewicht) | Art der Anasthesie | Zeit bis zur 90%igen Suppression(Minuten) | Zeit bis zur maximalen Suppression(Minuten) | Zeit bis zur 25%igen T1-Spontanerholung (Minuten) |
| 0,15 | Halothan | 2,3 | 3,0 | 43 |
| 0,15 | Opioid | 2,6 | 3,6 | 38 |
Wenn Cisatracurium nicht zur Intubation erforderlich ist: Eine Dosis von weniger als 0,15 mg/kg kann angewendet werden.
Pharmakodynamische Daten filr Dosierungen von 0,08 mg/kg und 0,1 mg/kg bei Kindern von 2 bis 12 Jahren sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
TaЬelle 4 Kinder von 2 Ьis 12 Jahren
| Dosis Cisatracuriummg/kg (Korpergewicht) | Art der Anasthesie | Zeit bis zur 90%igenSuppression (Minuten) | Zeit bis zur maximalenSuppression (Minuten) | Zeit bis zur 25%igen T1-Spontanerholung (Minuten) |
| 0,08 | Halothan | 1,7 | 2,5 | 31 |
| 0,1 | Opioid | 1,7 | 2,8 | 28 |
Eine Anwendung von Cisatracurium nach einer Suxamethonium-Gabe wurde bei Kindern bisher nicht untersucht (siehe Abschnitt 4.5).
Es ist damit zu rechnen, dass Halothan die klinisch effektive Wirkdauer einer Dosis Cisatracurium um bis zu 20 % verlangern kann. Es liegen keine Daten ilber die Anwendung von Cisatracurium bei Kindern wahrend einer Anasthesie mit anderen halogenierten Fluorkohlenwasserstoff-Anasthetika vor. Es kann aber davon ausgegangen werden, dass auch diese Substanzen die klinisch effektive Wirkdauer einer Dosis Cisatracurium verlangern.
Erhaltungsdosis (Kinder von 2 bis 12 Jahren)
Die neuromuskulare Blockade kann mit Erhaltungsdosen von Cisatracurium verlangert werden. Bei Kindern im Alter von 2 bis 12 Jahren filhrt eine Dosis von 0,02 mg/kg Korpergewicht zu einer ungefahr 9-miniltigen Verlangerung der klinisch effektiven neuromuskularen Blockade wahrend einer Halothan-Anasthesie. Aufeinanderfolgende Erhaltungsdosen filhren zu keiner progressiven Verlangerung des Effekts.
Filr Kinder unter 2 Jahren gibt es auf Grund der unzureichenden Daten keine spezifischen Empfehlungen zur Erhaltungsdosis. Allerdings deuten sehr begrenzte Daten aus klinischen Studien an Kindern unter 2 Jahren darauf hin, dass eine Erhaltungsdosis von 0,03 mg/kg eine klinisch effektive neuromuskulare Blockade wahrend einer Opioid-Anasthesie um bis zu 25 Minuten verlangern kann.
Spontanerholung
Sobald die Erholung von der neuromuskularen Blockade eintritt, ist deren Rate unabhangig von der verabreichten Cisatracurium Dosis. Die medianen Erholungszeiten wahrend Opioid- oder
Halothan-Anasthesie betragen ungefahr 11 bzw. 28 Minuten filr eine Erholung von 25 % auf 75 % bzw. von 5 % auf 95 %.
Aufhebung der neuromuskularen Blockade
Die durch die Verabreichung von Cisatracurium erzielte neuromuskulare Blockade ist mit Standarddosen von Cholinesterasehemmern leicht reversibel. Die mittleren Erholungszeiten von 25 % auf 75 % bzw. bis zur vollstandigen klinischen Erholung (T4:T1-Ratio ≥ 0,7) betragen ungefahr 2 bzw. 5 Minuten, wenn der Antagonist bei einer durchschnittlichen T1-Erholung von 13 % verabreicht wird.
-
Anwendung als intravenose Infusion
Dosierung bei Erwacisenen und Кindern im Alter von 2 bis 12 Jairen
Die Aufrechterhaltung einer neuromuskularen Blockade kann durch die Infusion von Cisatracurium Kalceks erreicht werden. Eine anfangliche Infusionsrate von 3 Mikrogramm/kg Korpergewicht/min (0,18 mg/kg/h) wird empfohlen, um nach Anzeichen einer spontanen Erholung eine 89–99%ige
T1-Suppression wiederherzustellen. Nach einer anfanglichen Periode der Stabilisierung der neuromuskularen Blockade sollte bei den meisten Patienten eine Infusionsrate von
1-2 Mikrogramm/kg Korpergewicht/min (0,06 bis 0,12 mg/kg/h) ausreichen, um die Blockade in diesem AusmaB aufrecht zu erhalten.
Bei der Verabreichung von Cisatracurium wahrend einer Isofluran- oder Enfluran-Anasthesie kann eine Reduktion der Infusionsrate um bis zu 40 % erforderlich sein (siehe Abschnitt 4.5).
Die Infusionsrate hangt von der Konzentration von Cisatracurium in der Infusionslosung, dem gewilnschten Grad der neuromuskularen Blockade und dem Gewicht des Patienten ab. Die folgende Tabelle 5 enthalt Richtlinien filr den Einsatz von unverdilnnter Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml Injektions-/Infusionslosung.
TaЬelle 5 Infusionsrate von Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml
| Korpergewicht des Patienten (kg) | Dosis (μg/kg/min) | Infusions-rate | |||
| 1,0 | 1,5 | 2,0 | 3,0 | ||
| 20 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,8 | ml/h |
| 70 | 2,1 | 3,2 | 4,2 | 6,3 | ml/h |
| 100 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 9,0 | ml/h |
Die Dauerinfusion von Cisatracurium mit konstanter Infusionsrate ist nicht mit einer progressiven Zu- oder Abnahme der neuromuskularen Blockade assoziiert.
Nach dem Absetzen der Cisatracurium-Infusion erfolgt die Spontanerholung von der neuromuskularen Blockade mit einer vergleichbaren Geschwindigkeit wie nach der Verabreichung einer einzelnen Bolusinjektion.
-
Dosierung Ьei Intensivpatienten
Cisatracurium kann bei erwachsenen Patienten auf der Intensivstation durch Bolusinjektion und/oder durch Infusion angewendet werden.
Filr erwachsene Patienten auf der Intensivstation wird eine anfangliche Infusionsrate von 3 Mikrogramm Cisatracurium/kg Korpergewicht/min (0,18 mg/kg/h) empfohlen. Die
erforderlichen Dosen konnen von Patient zu Patient erheblich schwanken und mit der Zeit zu- oder abnehmen. In klinischen Studien betrug die durchschnittliche Infusionsrate 3 Mikrogramm/kg/min [Bereich 0,5 bis 10,2 Mikrogramm/kg Korpergewicht/min (0,03 bis 0,6 mg/kg/h)].
Die mediane Zeitdauer bis zur vollstandigen Spontanerholung betrug nach Langzeitinfusion von Cisatracurium (bis zu 6 Tage) bei Patienten auf der Intensivstation ungefahr 50 Minuten.
Das Erholungsprofil nach Infusion von Cisatracurium bei Patienten auf der Intensivstation ist unabhangig von der Dauer der Infusion.
Besondere Patientengruppen
Dosierung bei iilteren Patienten
Eine Dosisanpassung ist bei alteren Patienten nicht erforderlich. Bei diesen Patienten hat Cisatracurium ein ahnliches pharmakodynamisches Profil wie bei jungen erwachsenen Patienten, aber, wie bei anderen neuromuskularen Blockern, kann der Wirkungseintritt leicht verzogert sein.
Dosierung bei Patienten mit eingesciriinkter Nierenfunktion
Eine Dosisanpassung ist bei Patienten mit eingeschrankter Nierenfunktion nicht erforderlich. Bei diesen Patienten hat Cisatracurium ein ahnliches pharmakodynamisches Profil wie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion, aber der Wirkungseintritt kann leicht verzogert sein.
Dosierung bei Patienten mit Leberfunktionsstorungen
Dosisanpassungen bei Patienten im Endstadium einer Leberinsuffizienz sind nicht erforderlich. Bei diesen Patienten hat Cisatracurium ein ahnliches pharmakodynamisches Profil wie bei Patienten mit normaler Leberfunktion, aber der Wirkungseintritt kann leicht beschleunigt sein.
Dosierung bei Patienten mit kardiovaskuliiren Erkrankungen
Wenn Cisatracurium erwachsenen Patienten mit schweren kardiovaskularen Erkrankungen (New York Heart Association Klasse I–III), die sich einer koronararteriellen Bypass-Operation (CABG) unterzogen, als schnelle Bolusinjektion (ilber 5 bis 10 Sekunden) verabreicht wurde, war keine der untersuchten Dosierungen (bis einschl. 0,4 mg/kg [8 х ED95]) mit klinisch signifikanten kardiovaskularen Effekten assoziiert. Jedoch gibt es nur begrenzte Daten filr Dosierungen ilber
0,3 mg/kg in dieser Patientengruppe.
Die Anwendung von Cisatracurium bei Kindern mit Herzoperationen wurde bisher nicht untersucht.
Dosierung bei Neugeborenen (unter 1 Мonat)
Die Anwendung von Cisatracurium bei Neugeborenen wird nicht empfohlen, da Cisatracurium bei dieser Patientengruppe nicht untersucht wurde.
Art der Anwendung Intravenose Anwendung
Hinweise zur Verdilnnung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.
Uberempfindlichkeit gegen Cisatracurium, Atracurium oder Benzolsulfonsaure oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.
Produktspezifische Hinweise
Cisatracurium lahmt die Atemmuskulatur sowie auch andere Skelettmuskeln, hat aber keinen bekannten Einfluss auf das Bewusstsein oder die Schmerzwahrnehmung.
Cisatracurium darf nur von oder unter Aufsicht von Anasthesisten oder anderen Arzten, die mit der Anwendung und Wirkung von neuromuskularen Blockern vertraut sind, angewendet werden. Die Ausstattung filr eine endotracheale Intubation und eine kilnstliche Beatmung mit angemessener arterieller Oxygenierung muss vorhanden sein.
Cisatracurium darf nur mit Vorsicht bei Patienten angewendet werden, die eine Uberempfindlichkeit gegenilber anderen neuromuskularen Blockern gezeigt haben, da von einer hohen Rate (groBer als 50 %) einer Kreuzilberempfindlichkeit zwischen neuromuskularen Blockern berichtet wurde (siehe Abschnitt 4.3).
Cisatracurium weist keine signifikanten Vagus- oder Ganglien-blockierenden Effekte auf. Infolgedessen hat Cisatracurium keinen klinisch relevanten Einfluss auf die Herzfrequenz und wird einer durch viele Anasthetika oder durch Vagusreizung wahrend des chirurgischen Eingriffs verursachten Bradykardie nicht entgegenwirken.
Patienten mit Myasthenia gravis oder anderen Formen von neuromuskularen Erkrankungen haben eine stark erhohte Empfindlichkeit gegenilber nicht-depolarisierenden neuromuskularen Blockern gezeigt. Es wird empfohlen, bei diesen Patienten eine Anfangsdosis von 0,02 mg/kg Korpergewicht Cisatracurium nicht zu ilberschreiten.
Schwere Storungen des Saure-Basen- und/oder des Serumelektrolythaushalts konnen die Sensitivitat der Patienten gegenilber neuromuskularen Blockern verstarken oder abschwachen.
Es liegen keine Informationen zur Anwendung von Cisatracurium bei Neugeborenen unter 1 Monat vor, da es in dieser Patientengruppe nicht untersucht wurde.
Studien ilber die Anwendung von Cisatracurium bei Patienten mit maligner Hyperthermie in der Anamnese liegen nicht vor. Studien an filr maligne Hyperthermie empfindlichen Schweinen haben gezeigt, dass Cisatracurium dieses Syndrom nicht auslost.
Es gibt keine Studien zur Anwendung von Cisatracurium bei Patienten, die einer Operation unter induzierter Hypothermie (25 °C bis 28 °C) unterzogen werden. Wie bei anderen neuromuskularen Blockern kann erwartet werden, dass die Infusionsrate, die benotigt wird, um eine angemessene Relaxierung wahrend des operativen Eingriffs zu erhalten, unter diesen Bedingungen signifikant reduziert ist.
Cisatracurium wurde nicht bei Patienten mit Verbrennungen untersucht; jedoch muss, wie bei anderen nicht-depolarisierenden neuromuskularen Blockern, die Moglichkeit einer benotigten erhohten Dosierung und einer verkilrzten Wirkungsdauer berilcksichtigt werden, wenn diesen Patienten eine Cisatracurium-Injektion verabreicht wird.
Cisatracurium Kalceks ist eine hypotone Losung und darf nicht in die Infusionsleitung einer Bluttransfusion eingebracht werden.
lntensivpatienten
Nach Verabreichung hoher Dosen in Tierstudien wurde Laudanosin, ein Metabolit von Cisatracurium und Atracurium, mit vorilbergehender Hypotonie und bei einigen Arten mit zerebral erregenden Effekten in Verbindung gebracht. Bei der empfindlichsten Tierart traten diese Effekte bei ahnlichen Plasma-Laudanosin-Konzentrationen auf wie jenen, die bei einigen Patienten auf der Intensivstation nach langerer Infusion von Atracurium beobachtet wurden.
Entsprechend der reduzierten Infusionsrate von Cisatracurium betragen die Plasma-Laudanosin-Konzentrationen ungefahr ein Drittel derer nach einer Atracurium-Infusion.
Es gab vereinzelte Meldungen ilber Krampfanfalle bei Intensivpatienten, die Atracurium und andere Arzneimittel erhalten haben. Diese Patienten hatten gewohnlich eine oder mehrere medizinische Pradispositionen filr Krampfanfalle (z. B. Schadeltrauma, hypoxische Enzephalopathie, Hirnodem, virale Enzephalitis, Uramie). Ein kausaler Zusammenhang mit Laudanosin wurde nicht festgestellt.
Es hat sich gezeigt, dass viele Arzneimittel die Wirkstarke und/oder die Wirkdauer von nicht-depolarisierenden neuromuskularen Blockern beeinflussen. Hierzu gehoren:
Verstarkte Wirkung:
-
durch Anasthetika wie Enfluran, Isofluran, Halothan (siehe Abschnitt 4.2) und Ketamin;
-
durch andere nicht-depolarisierende neuromuskulare Blocker;
-
durch andere Arzneimittel wie etwa Antibiotika (einschlieBlich Aminoglykoside, Polymyxine, Spectinomycin, Tetracycline, Lincomycin und Clindamycin);
-
durch Antiarrhythmika (einschlieBlich Propranolol, Calciumkanalblocker, Lidocain, Procainamid und Chinidin);
-
durch Diuretika (einschlieBlich Furosemid und moglicherweise Thiazide, Mannitol und Acetazolamid);
-
durch Magnesium- und Lithiumsalze;
-
durch Ganglien-blockierende Arzneimittel (Trimetaphan, Hexamethonium).
In seltenen Fallen konnen bestimmte Arzneimittel eine latente Myasthenia gravis verschlimmern oder demaskieren oder tatsachlich ein Myasthenie-Syndrom induzieren; eine erhohte Empfindlichkeit gegenilber nicht-depolarisierenden neuromuskularen Blockern kann das Ergebnis sein. Zu diesen Arzneimitteln gehoren verschiedene Antibiotika, Beta-Blocker (Propranolol, Oxprenolol), Antiarrhythmika (Procainamid, Chinidin), Antirheumatika (Chloroquin, D-Penicillamin), Trimetaphan, Chlorpromazin, Steroide, Phenytoin und Lithium.
Die Verabreichung von Suxamethonium zur Verlangerung der Wirkung nicht-depolarisierender neuromuskularer Blocker kann zu einer verlangerten und komplexen Blockade filhren, die nur noch schwer mit Cholinesterasehemmern rilckgangig zu machen ist.
Verringerte Wirkung:
Eine verringerte Wirkung wird nach vorhergehender chronischer Anwendung von Phenytoin oder Carbamazepin beobachtet.
Die Behandlung mit Cholinesterasehemmern, die haufig bei der Behandlung der Alzheimer-Erkrankung angewendet werden (z. B. Donepezil), kann die Dauer und Starke der neuromuskularen Blockade mit Cisatracurium verkilrzen bzw. abschwachen.
Keine Auswirkung:
Eine vorhergehende Verabreichung von Suxamethonium hat keine Auswirkung auf die Dauer der neuromuskularen Blockade nach einer Bolusinjektion von Cisatracurium oder auf die erforderliche Infusionsrate.
Schwangerschaft
Es liegen keine ausreichenden Daten zur Anwendung von Cisatracurium bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien zu Auswirkungen auf Schwangerschaft, embryonale/fotale Entwicklung, Geburt und auf postnatale Entwicklung sind unzureichend (siehe Abschnitt 5.3). Das potentielle Risiko filr Menschen ist nicht bekannt.
Cisatracurium Kalceks sollte wahrend der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob Cisatracurium oder seine Metaboliten beim Menschen in die Muttermilch ausgeschieden werden.
Ein Risiko filr das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist jedoch ein Einfluss auf das gestillte Kind nicht zu erwarten, wenn die Mutter wieder mit dem Stillen beginnt, nachdem die Wirkungen der Substanz abgeklungen sind. Als VorsichtsmaBnahme sollte das Stillen wahrend der Behandlung unterbrochen werden, und es wird empfohlen, filr filnf Halbwertszeiten von Cisatracurium, d. h. etwa 3 Stunden nach der letzten Cisatracurium-Dosis oder nach dem Ende der Cisatracurium-Infusion, auf das Stillen zu verzichten.
Fertilitat
Studien zur Fertilitat wurden nicht durchgefilhrt.
Diesbezilgliche VorsichtsmaBnahmen sind bei der Anwendung von Cisatracurium nicht relevant. Cisatracurium wird immer in Kombination mit einem Allgemeinanasthetikum angewendet und daher gelten die ilblichen VorsichtsmaBnahmen bezilglich der Ausilbung von Tatigkeiten nach Allgemeinanasthesie.
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Haufigkeitsangaben zugrunde gelegt:
sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100), selten (≥ 1/10.000,
< 1/1.000), sehr selten (< 1/10.000).
Erkrankungen des lmmunsystems
Sehr selten: Anaphylaktische Reaktionen, anaphylaktischer Schock
Nach der Anwendung von neuromuskularen Blockern sind anaphylaktische Reaktionen verschiedener Schweregrade beobachtet worden, darunter auch anaphylaktischer Schock. Sehr selten wurde ilber schwere anaphylaktische Reaktionen bei Patienten berichtet, denen Cisatracurium in Verbindung mit einem oder mehreren Anasthetika verabreicht wurde.
Herzerkrankungen
Haufig: Bradykardie
GefajJerkrankungen
Haufig: Hypotonie Gelegentlich: Hautrotung (Flush)
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Gelegentlich: Bronchospasmus
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: Hautausschlag
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Sehr selten: Myopathie, Muskelschwache
Nach langerer Anwendung von neuromuskularen Blockern bei schwerkranken Patienten auf der Intensivstation wurden einige Falle von Muskelschwache und/oder Myopathie berichtet. Die
meisten Patienten erhielten gleichzeitig Kortikosteroide. Diese Ereignisse wurden selten in Verbindung mit Cisatracurium berichtet und ein kausaler Zusammenhang wurde nicht nachgewiesen.
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von groBer Wichtigkeit. Sie ermoglicht eine kontinuierliche Uberwachung des Nutzen-Risiko-Verhaltnisses des Arzneimittels. Angehorige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut filr Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.
Symptome und Anzeichen
Verlangerte Muskellahmung und deren Folgen sind als hauptsachliche Anzeichen einer Uberdosierung mit Cisatracurium zu erwarten.
Behandlung
Es ist wesentlich, bis zum Wiedereinsetzen der Spontanatmung die Lungenventilation und die arterielle Oxygenierung aufrechtzuerhalten. Da das Bewusstsein durch Cisatracurium nicht beeintrachtigt wird, wird eine vollstandige Sedierung notwendig sein. Die Erholung kann durch die Verabreichung von Cholinesterasehemmern beschleunigt werden, sobald Anzeichen einer Spontanerholung vorhanden sind.
Pharmakologische Eigenschaften - Cisatracurium 2 mg/ml
Pharmakotherapeutische Gruppe: Muskelrelaxantien, peripher wirkende Mittel, andere quartare Ammoniumverbindungen
ATC-Code: M03AC11
Cisatracurium ist ein mittellang wirkendes, nicht-depolarisierendes Skelettmuskelrelaxans vom Benzylisochinolin-Typ zur intravenosen Anwendung.
Wirkmechanismus
Klinische Studien beim Menschen wiesen darauf hin, dass Cisatracurium nicht zu einer dosisabhangigen Histaminfreisetzung filhrt, nicht einmal bei Dosierungen bis einschlieBlich 8 x ED95.
Cisatracurium bindet an die cholinergen Rezeptoren der motorischen Endplatte und antagonisiert dort die Wirkung von Acetylcholin, woraus eine kompetitive Hemmung der neuromuskularen Ubertragung resultiert. Diese Wirkung ist mit Cholinesterasehemmern wie Neostigmin oder Edrophonium leicht reversibel.
Die ED95 (Dosis, die benotigt wird, um eine 95%ige Hemmung der Zuckbewegung des Musculus adductor pollicis bei Stimulation des Ulnarnerves hervorzurufen) filr Cisatracurium wird unter Opioid-Anasthesie (Thiopental/Fentanyl/Midazolam) auf 0,05 mg/kg Korpergewicht geschatzt.
Die ED95 von Cisatracurium bei Kindern unter Halothan-Anasthesie betragt 0,04 mg/kg.
Biotransformation/Elimination
Bei physiologischem pH-Wert und Korpertemperatur wird Cisatracurium im Korper durch Hofmann-Eliminierung (ein chemischer Prozess) zu Laudanosin und dem monoquartaren Acrylatmetaboliten abgebaut. Das monoquartare Acrylat wird durch unspezifische Plasmaesterasen zum monoquartaren Alkoholmetaboliten hydrolysiert. Die Elimination von Cisatracurium ist weitgehend organunabhangig, aber die Leber und die Nieren sind die primaren Eliminationswege filr die Ausscheidung der entstehenden Metaboliten.
Die Metaboliten besitzen keine neuromuskular blockierende Aktivitat.
Pharmakokinetik bei erwachsenen Patienten
Die nicht-kompartimentare Pharmakokinetik von Cisatracurium ist im untersuchten Bereich (0,1 bis 0,2 mg/kg, d. h. 2 bis 4 х ED95) dosisunabhangig.
Populationspharmakokinetische Modelle bestatigen diese Ergebnisse und erweitern sie bis
0,4 mg/kg (8 х ED95). In der folgenden Tabelle sind die pharmakokinetischen Parameter nach der Verabreichung von Cisatracurium-Dosen von 0,1 und 0,2 mg/kg an gesunde erwachsene chirurgische Patienten zusammengefasst:
| Parameter | Bereich der Mittelwerte |
| Clearance | 4,7 bis 5,7 ml/min/kg |
| Verteilungsvolumen im Steady State | 121 bis 161 ml/kg |
| Eliminationshalbwertszeit | 22 bis 29 min |
Pharmakokinetik bei alteren Patienten
Es gibt keine klinisch relevanten Unterschiede in der Pharmakokinetik von Cisatracurium bei alteren und jungen erwachsenen Patienten. Auch das Erholungsprofil ist gleich.
Pharmakokinetik bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstorungen
Auch bei Patienten mit Nieren- oder Lebererkrankungen im Endstadium zeigt die Pharmakokinetik von Cisatracurium keine klinisch relevanten Unterschiede im Vergleich zu gesunden erwachsenen Patienten. Die Erholungsprofile sind ebenfalls unverandert.
Pharmakokinetik bei Verabreichung als Infusion
Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Cisatracurium nach einer Infusion entsprechen denen nach Verabreichung einer einzelnen Bolusinjektion. Das Erholungsprofil nach Infusion von Cisatracurium ist von der Dauer der Infusion unabhangig und entspricht dem nach Gabe einer einzelnen Bolusinjektion.
Pharmakokinetik bei Intensivpatienten
Wenn man Cisatracurium Intensivpflegepatienten als langer dauernde Infusion verabreicht, entspricht die Pharmakokinetik der, die man bei Gabe als Infusion oder Bolusinjektion an gesunde erwachsene chirurgische Patienten erhalt. Das Erholungsprofil nach Cisatracurium-Infusionen ist auch bei Intensivpflegepatienten unabhangig von der Infusionsdauer.
Die Konzentrationen an Metaboliten sind bei Intensivpatienten mit abnormer renaler und/oder hepatischer Funktion erhoht (siehe Abschnitt 4.4). Diese Metaboliten tragen nicht zur neuromuskularen Blockade bei.
Pharmazeutische Angaben - Cisatracurium 2 mg/ml
Benzolsulfonsaure (zur pH-Wert-Einstellung) Wasser filr Injektionszwecke
InkompatiЬilitaten
Das Arzneimittel darf, auBer mit den unter Abschnitt 6.6 aufgefilhrten, nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.
Da Cisatracurium nur in sauren Losungen stabil ist, darf es nicht mit alkalischen Losungen (z. B. Thiopental-Natrium) in derselben Spritze gemischt oder gleichzeitig durch dieselbe Nadel verabreicht werden.
Cisatracurium ist nicht kompatibel mit Ketorolac-Trometamol oder Propofol-Injektionsemulsion.
Dauer der HaltЬarkeit
Ungeoffnete Ampulle: 18 Monate
nach Verdilnnung:
Die chemische und physikalische Stabilitat der gebrauchsfertigen Zubereitung wurde filr 24 Stunden bei 2–8 °C und bei 25 °C nachgewiesen (siehe Abschnitt 6.6).
Aus mikrobiologischer Sicht sollte die gebrauchsfertige Zubereitung sofort verwendet werden, es sei denn, die Vorgehensweise beim Offnen/Verdilnnen schlieBt das Risiko einer mikrobiellen Kontamination aus Wenn die gebrauchsfertige Zubereitung nicht sofort eingesetzt wird, ist der Anwender filr die Dauer und die Bedingungen der Aufbewahrung verantwortlich.
Besondere VorsichtsmaBnahmen fiir die AufЬewahrung
Kilhl lagern und transportieren (2 °C – 8 °С). Nicht einfrieren.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schiltzen. Aufbewahrungsbedingungen nach Verdilnnung des Arzneimittels siehe Abschnitt 6.3.
2,5 ml, 5 ml oder 10 ml Losung in Ampullen aus farblosem Typ-1-Glas mit One-Point-Cut-System. Die Ampullen sind mit einem spezifischen Farbring-Code filr jedes Volumen gekennzeichnet.
Packungen mit je 5 Ampullen, die von einer PVC-Hillle umgeben sind. Die Hillle befindet sich in einem Umkarton.
Es werden moglicherweise nicht alle PackungsgroBen in den Verkehr gebracht.
Besondere VorsichtsmaBnahmen fiir die Beseitigung und sonstige Hinweise zur HandhaЬung
Nur zur einmaligen Anwendung.
Nach dem Offnen der Ampulle muss das Arzneimittel unverzilglich angewendet werden. Das Arzneimittel muss vor der Anwendung einer Sichtprilfung unterzogen werden.
Dieses Arzneimittel darf nicht angewendet werden, wenn es sichtbare Zeichen einer Beeintrachtigung (z. B. Partikel) gibt.
Verdilnnte Cisatracurium-Kalceks-Losung ist physikalisch und chemisch bei 2°C–8 °C und bei 25 °C bei einer Konzentration von 0,1 mg/ml in den folgenden Infusionslosungen bei Kontakt mit
Spritzen aus Polypropylen oder Polycarbonat, Infusionsschlauchen aus Polyethylen oder PVC und Infusionsbeuteln aus Polypropylen oder PVC filr mindestens 24 Stunden stabil:
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Natriumchlorid 9 mg/ml (0,9 %) Injektionslosung;
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Glucose 50 mg/ml (5 %) Injektionslosung;
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Natriumchlorid 1,8 mg/ml (0,18 %) mit Glucose 40 mg/ml (4 %) Injektionslosung;
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Natriumchlorid 4,5 mg/ml (0,45 %) mit Glucose 25 mg/ml (2,5 %) Injektionslosung.
Cisatracurium erwies sich mit den folgenden ilblicherweise bei Operationen angewendeten Arzneimitteln als vertraglich, wenn es unter Bedingungen gemischt wurde, die eine Verabreichung ilber einen Y-formigen Zugang in eine laufende intravenose Infusion simulierten: Alfentanilhydrochlorid, Droperidol, Fentanylcitrat, Midazolamhydrochlorid und Sufentanilcitrat. Wenn andere Arzneimittel durch dieselbe Nadel oder Kanille verabreicht werden wie Cisatracurium, wird empfohlen, jedes Arzneimittel mit einem adaquaten Volumen einer geeigneten intravenosen Losung durchzuspillen, z. B. Natriumchlorid 9 mg/ml (0,9 %) Injektionslosung.
Wenn Cisatracurium in eine kleine Vene injiziert wird, muss es, wie bei anderen intravenos angewendeten Arzneimitteln, mit einer geeigneten intravenosen Losung z. B. 0,9%iger Natriumchlorid 9 mg/ml (0,9 %) Injektionslosung, durch die Vene gespillt werden.
Hinweise zum Offnen der Ampulle:
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Drehen Sie die Ampulle mit dem Farbpunkt nach oben. Falls sich Losung im oberen Teil der Ampulle befindet, klopfen Sie vorsichtig mit dem Finger daran, bis die gesamte Losung im unteren Teil der Ampulle ist.
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Offnen Sie die Ampulle mit beiden Handen. Halten Sie den unteren Teil der Ampulle mit einer Hand fest und brechen Sie mit der anderen Hand den oberen Teil der Ampulle in Richtung vom Farbpunkt weg ab (siehe nachstehende Abbildungen).
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.