Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/160 mg/12,5 mg Filmtabletten
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Gluten/Laktose
Laktose: Nein
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Fachinfo - Amlodipin/Valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg
Behandlung der essenziellen Hypertonie als Ersatztherapie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck durch die Kombination aus Amlodipin, Valsartan und Hydrochlorothiazid (HCT), die entweder in Form der drei einzelnen Komponenten oder als Zweierkombination und eine Einzelkomponente gegeben wurde, ausreichend kontrolliert ist.
Dosierung
Die empfohlene Dosierung von Amlodipin/Valsartan/HCT AL beträgt 1 Tablette pro Tag und sollte bevorzugt am Morgen eingenommen werden.
Vor der Umstellung auf Amlodipin/Valsartan/HCT AL sollten die Patienten durch eine stabile Dosis der Einzelkomponenten, die zur selben Zeit eingenommen werden, kontrolliert sein. Die Dosierung von Amlodipin/Valsartan/HCT AL sollte der Dosierung der Einzelbestandteile der Kombination zum Zeitpunkt der Umstellung entsprechen.
Die höchste empfohlene Dosis von Amlodipin/Valsartan/HCT AL beträgt 10 mg/320 mg/25 mg.
Spezielle Patientengruppen
Eingeschränkte Nierenfunktion
Wegen des Hydrochlorothiazidanteils ist Amlodipin/Valsartan/HCT AL für die Anwendung bei Patienten mit Anurie (siehe Abschnitt 4.3) und bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (glomeruläre Filtrationsrate (GFR) <30
ml/min/1,73 m2) kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.3, 4.4 und 5.2).
Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung ist keine Anpassung der Initialdosis erforderlich (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).
Eingeschränkte Leberfunktion
Wegen des Valsartananteils ist Amlodipin/Valsartan/HCT AL bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Leberfunktionsstörung ohne Cholestase beträgt die maximale empfohlene Dosis 80 mg Valsartan.
Amlodipin/Valsartan/HCT AL ist deshalb für diese Patientengruppe nicht geeignet (siehe Abschnitte 4.3, 4.4 und 5.2). Für Patienten mit leichten bis mäßigen Leberfunktionsstörungen liegen keine Dosierungsempfehlungen für Amlodipin vor. Bei der Umstellung geeigneter Bluthochdruck-Patienten (siehe Abschnitt 4.1) mit Leberfunktionsstörungen auf Amlodipin/Valsartan/HCT AL sollte die niedrigste verfügbare Dosierung der Amlodipin-Komponente verwendet werden.
Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit
Es gibt wenig Erfahrungen mit der Anwendung von Amlodipin/Valsartan/HCT bei Patienten mit Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit, insbesondere mit der höchsten Dosierung. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit ist Vorsicht geboten, insbesondere wenn die Höchstdosis von Amlodipin/Valsartan/HCT AL, 10 mg/320 mg/25 mg, verabreicht wird.
Ältere Patienten (65 Jahre oder älter)
Vorsicht, einschließlich einer häufigeren Blutdruckkontrolle, ist bei älteren Patienten geboten, insbesondere bei der Höchstdosis von Amlodipin/Valsartan/HCT AL, 10 mg/320 mg/25 mg, weil nur wenige Daten bei dieser Patientenpopulation verfügbar sind. Bei der Umstellung geeigneter älterer Bluthochdruck-Patienten (siehe Abschnitt 4.1) auf Amlodipin/Valsartan/HCT AL sollte die niedrigste verfügbare Dosierung der Amlodipin-Komponente verwendet werden.
Kinder und Jugendliche
Es gibt im Anwendungsgebiet essentielle Hypertonie keinen relevanten Nutzen von Amlodipin/Valsartan/HCT AL bei Kindern und Jugendlichen (Patienten unter 18 Jahren).
Art der Anwendung
Zum Einnehmen.
Amlodipin/Valsartan/HCT AL kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden.
Die Tabletten sind ungeteilt, immer zur gleichen Tageszeit, vorzugsweise morgens, mit etwas Wasser zu schlucken.
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Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, andere Sulfonamidderivate, Dihydropyridinderivate, Gelborange-S-Aluminiumsalz (gilt nur für Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/160 mg/25 mg Filmtabletten und Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/320 mg/25 mg Filmtabletten) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile,
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zweites und drittes Schwangerschaftstrimester (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6),
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Leberfunktionsstörung, biliäre Zirrhose oder Cholestase,
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schwere Nierenfunktionsstörung (GFR <30 ml/min/1,73 m2), Anurie und Dialysepatienten.
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Die gleichzeitige Anwendung von Amlodipin/Valsartan/HCT mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1).
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Therapieresistente Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hyperkalzämie und symptomatische Hyperurikämie,
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schwere Hypotonie,
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Schock (einschließlich kardiogener Schock),
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Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (z.B. hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie und hochgradige Aortenstenose),
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hämodynamisch instabile Herzinsuffizienz nach akutem Myokardinfarkt.
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Amlodipin bei einer hypertensiven Krise konnten noch nicht bestätigt werden.
Patienten mit Natrium- und/oder Volumenmangel
In einer kontrollierten Studie an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer unkomplizierter Hypertonie wurde eine übermäßige Blutdrucksenkung, einschließlich orthostatischer Hypotonie, bei 1,7% der mit der Höchstdosis von Amlodipin/Valsartan/HCT (10 mg/320 mg/25 mg) behandelten Patienten beobachtet, gegenüber 1,8% unter Valsartan/HCT (320 mg/25 mg), 0,4% unter Amlodipin/Valsartan (10 mg/320 mg) und 0,2% unter HCT/Amlodipin (25 mg/10 mg).
Bei Patienten mit Salz- und/oder Volumenmangel, wie z.B. unter hoch dosierter Diuretikatherapie, kann nach Beginn der Behandlung mit Amlodipin/Valsartan/HCT eine symptomatische Hypotonie auftreten.
Amlodipin/Valsartan/HCT sollte nur nach Ausgleich eines vorbestehenden Natrium- und/oder Volumenmangels angewendet werden.
Wenn unter Amlodipin/Valsartan/HCT eine übermäßige Hypotonie auftritt, sollte der Patient in eine liegende Position gebracht und, falls erforderlich, physiologische Kochsalzlösung intravenös infundiert werden. Nach Stabilisierung des Blutdrucks kann die Behandlung fortgeführt werden.
Elektrolytveränderungen im Serum
Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid
In der kontrollierten Studie mit Amlodipin/Valsartan/HCT hoben sich die entgegengesetzten Wirkungen von Valsartan 320 mg und Hydrochlorothiazid 25 mg auf den Serum-Kalium-Spiegel bei vielen Patienten annähernd auf. Bei anderen Patienten kann der eine oder der andere Effekt überwiegen. In geeigneten Abständen sollte eine Bestimmung der Serumelektrolyte erfolgen, um mögliche Elektrolytstörungen zu erkennen.
Eine regelmäßige Bestimmung der Serumelektrolyte, insbesondere des Kaliums, sollte in angemessenen Abständen vor allem bei Patienten mit anderen Risikofaktoren, wie Nierenfunktionsstörungen, Behandlung mit anderen Arzneimitteln oder Elektrolytstörungen in der Vorgeschichte, durchgeführt werden, um mögliche Elektrolytungleichgewichte zu entdecken.
Valsartan
Die gleichzeitige Anwendung mit Kaliumpräparaten, kaliumsparenden Diuretika, kaliumhaltigen Salzersatzmitteln oder anderen Wirkstoffen, die den Kaliumspiegel erhöhen können (z.B. Heparin), wird nicht empfohlen. Auf eine engmaschige Überwachung des Kaliumspiegels ist zu achten.
Hydrochlorothiazid
Die Behandlung mit Amlodipin/Valsartan/HCT sollte nur nach Korrektur einer Hypokaliämie oder einer bestehenden Hypomagnesiämie erfolgen. Thiazid-Diuretika können ein erneutes Auftreten einer Hypokaliämie bewirken oder eine bereits vorbestehende Hypokaliämie verschlechtern. Thiazid-Diuretika sollten bei Patienten mit Zuständen, die mit erhöhtem Kaliumverlust einhergehen, zum Beispiel Nephropathien mit Salzverlust und prärenale (kardiogene) Einschränkung der Nierenfunktion, mit Vorsicht angewendet werden. Entwickelt sich eine Hypokaliämie während einer Hydrochlorothiazid-Therapie, sollte Amlodipin/Valsartan/HCT bis zu einer stabilen Korrektur des Kaliumgleichgewichts abgesetzt werden.
Thiazid-Diuretika können ein erneutes Auftreten einer Hyponatriämie und hypochlorämischen Alkalose herbeiführen oder eine bestehende Hyponatriämie verschlechtern. Es wurde Hyponatriämie, begleitet von neurologischen Symptomen (Übelkeit, fortschreitende Desorientierung, Apathie), beobachtet.
Eine Behandlung mit Hydrochlorothiazid sollte nur nach Korrektur einer vorbestehenden Hyponatriämie begonnen werden. Falls sich eine schwere oder schnell einsetzende Hyponatriämie während der Therapie mit Amlodipin/Valsartan/HCT entwickelt, sollte die Behandlung bis zur Normalisierung der Natriämie unterbrochen werden.
Alle Patienten, die mit Thiazid-Diuretika behandelt werden, sollten regelmäßig hinsichtlich eines Ungleichgewichts der Elektrolyte, speziell Kalium, Natrium und Magnesium, beobachtet werden.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Thiazid-Diuretika können eine Azotämie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung auslösen. Wenn Amlodipin/Valsartan/HCT bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung angewendet wird, wird eine regelmäßige Kontrolle der Serum-Elektrolyte (einschließlich Kalium), Kreatinin- und Harnsäurespiegel empfohlen. Amlodipin/Valsartan/HCT ist bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, Anurie oder Dialysepatienten kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).
Bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Nierenfunktionsstörungen (GFR
≥30 ml/min/1,73 m2) ist keine Dosisanpassung von Amlodipin/Valsartan/HCT erforderlich.
Nierenarterienstenose
Amlodipin/Valsartan/HCT sollte mit Vorsicht zur Behandlung von Hypertonie bei Patienten mit einseitiger oder beidseitiger Nierenarterienstenose oder Arterienstenose einer Einzelniere angewendet werden, da sich Blut-Harnstoff und Serumkreatinin bei diesen Patienten erhöhen können.
Nierentransplantation
Bisher gibt es keine Erfahrungen zur sicheren Anwendung von Amlodipin/Valsartan/HCT bei Patienten, die vor Kurzem eine Nierentransplantation hatten.
Eingeschränkte Leberfunktion
Valsartan wird hauptsächlich unverändert über die Galle ausgeschieden Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion sind die Halbwertszeit von Amlodipin verlängert und die AUC-Werte erhöht; Dosisempfehlungen bestehen nicht. Bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Leberfunktionsstörungen ohne Cholestase beträgt die maximale empfohlene Dosierung von Valsartan 80 mg. Amlodipin/Valsartan/HCT ist deshalb für diese Patienten nicht geeignet (siehe Abschnitte 4.2, 4.3 und 5.2).
Angioödeme
Bei Patienten, die mit Valsartan behandelt wurden, wurde über Angioödeme, inklusive Anschwellen von Larynx und Glottis, die eine Verengung der Atemwege und/oder Anschwellen von Gesicht, Lippen, Pharynx und/oder der Zunge bewirken, berichtet. Bei einigen dieser Patienten traten Angioödeme schon vorher unter anderen Arzneimitteln einschließlich ACE-Hemmern auf. Amlodipin/Valsartan/HCT sollte bei Patienten, die Angioödeme entwickeln, sofort abgesetzt und darf nicht erneut verabreicht werden.
Intestinales Angioödem
Bei Patienten, die mit Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, einschließlich Valsartan behandelt wurden, wurde über intestinale Angioödeme berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Bei diesen Patienten traten Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auf. Die Symptome klangen nach dem Absetzen von
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten ab. Wenn ein intestinales Angioödem diagnostiziert wird, sollte Valsartan abgesetzt und eine angemessene Überwachung eingeleitet werden, bis die Symptome vollständig verschwunden sind.
Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit/Post-Myokard-Infarkt
Als Folge der Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems können bei entsprechend veranlagten Personen Veränderungen der Nierenfunktion erwartet werden. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion möglicherweise von der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abhängig ist, war die Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten mit Oligurie und/oder progressiver Azotämie und (selten) akutem Nierenversagen und/oder Tod verbunden.
Ähnliche Ereignisse wurden für Valsartan berichtet. Die Evaluierung von Patienten mit Herzinsuffizienz oder Post-Myokard-Infarkt sollte immer eine Beurteilung der Nierenfunktion beinhalten.
In einer placebokontrollierten Langzeitstudie (PRAISE-2) mit Amlodipin bei Patienten mit einer nicht ischämischen Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III und IV (Klassifizierung nach der New York Heart Association) war Amlodipin mit einer erhöhten Anzahl von Berichten über Lungenödeme verbunden, obwohl es im Vergleich zu Placebo keinen signifikanten Unterschied in der Häufigkeit der Verschlechterung der Herzinsuffizienz gab.
Calciumkanalblocker, einschließlich Amlodipin, sollten bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden, da sie das Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse sowie das Mortalitätsrisiko erhöhen können.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit ist Vorsicht geboten, insbesondere wenn die Höchstdosis von Amlodipin/Valsartan/HCT, 10 mg/320 mg/25 mg, verabreicht wird, da für diese Patientengruppe nur begrenzte Daten vorliegen.
Aorten- und Mitralklappenstenose
Wie bei allen anderen Vasodilatatoren ist bei Patienten mit Mitralklappenstenose bzw. signifikanter Aortenstenose, die nicht hochgradig ist, besondere Vorsicht angebracht.
Schwangerschaft
Eine Behandlung mit Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AIIRAs) sollte nicht während der Schwangerschaft begonnen werden. Bei Patientinnen mit Schwangerschaftswunsch sollte eine Umstellung auf eine alternative blutdrucksenkende Behandlung mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere erfolgen, es sei denn, eine Fortführung der Behandlung mit AIIRAs wird als zwingend erforderlich angesehen. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist die Behandlung mit AIIRAs unverzüglich zu beenden und, wenn
erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen (siehe Abschnitt 4.3 und 4.6).
Primärer Hyperaldosteronismus
Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus sollten nicht mit dem Angiotensin-II-Antagonisten Valsartan behandelt werden, da ihr Renin-Angiotensin-System nicht aktiviert ist. Deshalb wird Amlodipin/Valsartan/HCT bei diesen Patienten nicht empfohlen.
Systemischer Lupus erythematodes
Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, können einen systemischen Lupus erythematodes verschlechtern oder auslösen.
Andere metabolische Störungen
Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, können die Glukosetoleranz verändern und zu einem Anstieg der Serumspiegel von Cholesterin, Triglyzeriden und Harnsäure führen. Bei Diabetikern kann eine Dosisanpassung von Insulin oder der oralen blutzuckersenkenden Arzneimittel erforderlich sein.
Wegen des Hydrochlorothiazid-Anteils ist Amlodipin/Valsartan/HCT bei symptomatischer Hyperurikämie kontraindiziert. Hydrochlorothiazid kann aufgrund einer reduzierten Harnsäureclearance zu einem Anstieg des Serumspiegels der Harnsäure führen und eine Hyperurikämie auslösen oder verschlechtern sowie bei anfälligen Patienten Gicht auslösen.
Thiazide reduzieren die Kalziumausscheidung über den Harn und können so eine vorübergehende und leichte Erhöhung des Serumkalziums bewirken, ohne dass bekannte Störungen des Kalziumstoffwechsels vorliegen.
Amlodipin/Valsartan/HCT ist bei Patienten mit Hyperkalzämie kontraindiziert und sollte nur nach Korrektur einer vorbestehenden Hyperkalzämie eingesetzt werden. Amlodipin/Valsartan/HCT sollte abgesetzt werden, wenn sich während der Behandlung eine Hyperkalzämie entwickelt. Kalziumwerte im Serum sollten während einer Behandlung mit Thiaziden regelmäßig überwacht werden. Eine ausgeprägte Hyperkalzämie kann ein Hinweis auf einen zugrundeliegenden, verdeckten Hyperparathyreoidismus sein. Thiazide sollten vor der Durchführung eines Funktionstests der Nebenschilddrüse abgesetzt werden.
Photosensibilität
Unter Thiazid-Diuretika wurde über Fälle von Photosensibilität berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Wenn während der Behandlung mit Amlodipin/Valsartan/HCT eine Lichtempfindlichkeit auftritt, wird empfohlen, die Behandlung abzubrechen. Wenn dann die erneute Gabe eines Diuretikums für notwendig erachtet wird, wird empfohlen, die dem Licht ausgesetzten Hautareale vor der Sonne oder vor künstlichen UVA-Strahlen zu schützen.
Aderhauterguss (choroidaler Erguss), akutes Engwinkelglaukom
Hydrochlorothiazid, ein Sulfonamid, wurde mit einer idiosynkratischen Reaktion, die zu einem Aderhauterguss mit Gesichtsfelddefekt, einer akuten vorübergehenden Myopie und einem akuten Engwinkelglaukom führte, in Verbindung gebracht. Die Symptome schließen ein akutes Auftreten abnehmender Sehschärfe oder Augenschmerzen ein und treten typischerweise innerhalb von Stunden bis Wochen nach Behandlungsbeginn auf. Ein unbehandeltes akutes Engwinkelglaukom kann zu einem permanenten Sehverlust führen.
Die primäre Maßnahme ist, Hydrochlorothiazid so rasch als möglich abzusetzen. Es kann erforderlich sein, eine umgehende medizinische oder operative Behandlung in Betracht zu ziehen, sollte der intraokulare Druck nicht kontrolliert werden können. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Engwinkelglaukoms können eine Sulfonamid- oder Penicillinallergie in der Vorgeschichte sein.
Allgemeines
Bei Patienten, die bereits eine Überempfindlichkeit gegen andere Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten gezeigt haben, ist Vorsicht ist geboten.
Überempfindlichkeitsreaktionen gegenüber Hydrochlorothiazid sind bei Patienten mit Allergien oder Asthma wahrscheinlicher.
Ältere Patienten (65 Jahre oder älter)
Vorsicht, einschließlich einer häufigeren Blutdruckkontrolle, ist bei älteren Patienten geboten, insbesondere bei der Höchstdosis von Amlodipin/Valsartan/HCT, 10 mg/320 mg/25 mg, weil nur wenige Daten bei dieser Patientenpopulation verfügbar sind.
Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) erhöht. Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1).
Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.
Nicht-melanozytärer Hautkrebs
In zwei epidemiologischen Studien auf der Grundlage des dänischen nationalen Krebsregisters wurde ein erhöhtes Risiko von nicht-melanozytärem Hautkrebs (NMSC) [Basalzellkarzinom (BCC) und Plattenepithelkarzinom (SCC)] mit
steigender kumulativer Dosis von Hydrochlorothiazid (HCT) beobachtet. Photosensibilisierende Wirkungen von HCT könnten zur Entstehung von NMSC beitragen.
Patienten, die HCT einnehmen, sollten über das NMSC-Risiko informiert werden, und es sollte ihnen geraten werden, ihre Haut regelmäßig auf neue Läsionen zu prüfen und unverzüglich alle verdächtigen Hautveränderungen zu melden. Den Patienten sollten mögliche vorbeugende Maßnahmen empfohlen werden, um das Risiko von Hautkrebs zu minimieren; z. B. Einschränkung der Exposition gegenüber Sonnenlicht und UV- Strahlung oder im Fall einer Exposition Verwendung eines angemessenen Sonnenschutzes. Verdächtige Hautveränderungen sollten unverzüglich untersucht werden, ggf. einschließlich histologischer Untersuchungen von Biopsien. Bei Patienten, bei denen bereits ein NMSC aufgetreten ist, sollte die Verwendung von HCT überprüft werden (siehe auch Abschnitt 4.8).
Akute Atemwegstoxizität
Es wurden sehr seltene schwere Fälle von akuter Atemwegstoxizität, einschließlich des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid berichtet. Ein Lungenödem entwickelt sich typischerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid. Zu den Symptomen gehören zu Beginn Dyspnoe, Fieber, Verschlechterung der Lungenfunktion und Hypotonie. Bei Verdacht auf ARDS sollte Amlodipin/Valsartan/HCT AL abgesetzt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden. Hydrochlorothiazid darf nicht bei Patienten angewendet werden, bei denen nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid bereits einmal ein ARDS aufgetreten ist.
Sonstiger Bestandteil
Amlodipin/Valsartan/HCT AL enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Filmtablette, d.h., es ist nahezu „natriumfrei“.
Mit Amlodipin/Valsartan/HCT wurden keine formalen Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln durchgeführt. Deshalb sind in diesem Abschnitt nur bekannte Wechselwirkungen der einzelnen Wirkstoffe mit anderen Arzneimitteln aufgeführt.
Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass Amlodipin/Valsartan/HCT die blutdrucksenkende Wirkung anderer blutdrucksenkender Wirkstoffe verstärken kann.
Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen
| Amlodipin/Valsartan/ HCT ALEinzelkomponente | Bekannte Wechselwirkungen mit folgendenWirkstoffen | Auswirkung der Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln |
| Valsartan und HCT | Lithium | Eine reversible Zunahme der Serum-Lithium-Konzentrationen und der Toxizität von Lithium wurde bei gleichzeitiger Gabe von Lithium mit ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten einschließlich Valsartan oder Thiaziden, berichtet.Da die renale Clearance von Lithium durch Thiazide reduziert ist, kann möglicherweise das Risiko einer Lithium-Toxizität mit Amlodipin/Valsartan/HCT weiter erhöht sein. Deshalb wird eine sorgfältige Überwachung der Serum-Lithium-Konzentration bei gleichzeitiger Anwendungempfohlen. |
| Valsartan | Kaliumsparende Diuretika, Kaliumpräparate, kaliumhaltige Salzersatzmittel und andere Mittel, dieden Kaliumspiegel erhöhen können | Wenn ein Arzneimittel, das den Kaliumspiegel beeinflusst, in Kombination mit Valsartan für notwendig erachtet wird, ist eine engmaschige Überwachung des Kalium-Plasma-Spiegels angezeigt. |
| Amlodipin | Grapefruit oder Grapefruitsaft | Die Anwendung von Amlodipin mit Grapefruit oder Grapefruitsaft wird nicht empfohlen, da die Bioverfügbarkeit bei einigen Patienten erhöht sein kann, was zu erhöhten blutdrucksenkenden Effekten führt. |
Vorsicht ist erforderlich bei gleichzeitiger Anwendung
| Amlodipin/Valsartan/ HCT ALEinzelkomponente | Bekannte Wechselwirkungen mit folgendenWirkstoffen | Auswirkung der Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln |
| Amlodipin | CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir) | Die gleichzeitige Anwendung von Amlodipin mit starken oder mäßigen CYP3A4-Inhibitoren (Proteaseinhibitoren, Azol-Antimykotika, Makroliden wie z.B. Erythromycin oder Clarithromycin, Verapamil oder Diltiazem) kann zu einer signifikanten Erhöhung der Amlodipin-Exposition führen. Die klinischen Konsequenzen dieser geänderten Pharmakokinetik können bei Älteren ausgeprägter sein. Daher können eine klinische Kontrolle sowie eineDosisanpassung notwendig werden. |
| CYP3A4-Induktoren (Antikonvulsiva [z.B. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin,Fosphenytoin, Primidon], | Bei gleichzeitiger Anwendung von bekannten CYP3A4-Induktoren kann es zu unterschiedlichen Plasmaspiegeln von Amlodipin kommen. Somit sollte der Blutdruck überwacht und eineDosisregulierung in Betracht gezogen werden, sowohl während als auch nach der |
| Rifampicin, Hypericum perforatum [Johanniskraut]) | gleichzeitigen Gabe insbesondere von starken CYP3A4-Induktoren (z.B. Rifampicin, Johanniskraut [Hypericum perforatum]). | |
| Simvastatin | Die gleichzeitige Anwendung mehrerer Dosierungen von 10 mg Amlodipin mit 80 mg Simvastatin resultierte in einer 77%igen Erhöhung der Exposition von Simvastatin im Vergleich zu Simvastatin allein. Es wird empfohlen, die Dosis von Simvastatin auf 20 mg täglich bei Patienten, die Amlodipinerhalten, zu reduzieren. | |
| Dantrolen (Infusion) | Im Tiermodell wird nach Verabreichung von Verapamil und intravenösem Dantrolen letales Kammerflimmern und Kreislaufkollaps in Verbindung mit Hyperkaliämie beobachtet. Aufgrund des Hyperkaliämie-Risikos wird empfohlen, eine gleichzeitige Gabe von Calciumkanalblockern wie Amlodipin bei den Patienten zu vermeiden, die empfänglich für eine maligne Hyperthermiesind oder wegen einer malignen Hyperthermie behandelt werden. | |
| Valsartan und HCT | Nicht steroidale entzündungshemme nde Arzneimittel (NSAIDs),einschließlich selektive Cyclooxygenase-2-Hemmer (COX-2-Hemmer), Acetylsalicylsäure (>3 g/Tag) und nicht selektive NSAIDs | NSAIDs können sowohl die blutdrucksenkende Wirkung von Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten als auch von Hydrochlorothiazid abschwächen, wenn sie zusammen gegeben werden.Darüber hinaus kann die gleichzeitige Gabe von Amlodipin/Valsartan/HCT und NSAIDs zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion und zu einem Anstieg des Serumkaliums führen.Daher wird zu Behandlungsbeginn eine Überwachung der Nierenfunktion empfohlen. Die Patienten solltenausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. |
| Valsartan | Inhibitoren der Uptake-Transporter (Rifampicin, Ciclosporin) oder Efflux-Transporter (Ritonavir) | Die Ergebnisse einer In-vitro-Studie mit humanem Lebergewebe weisen darauf hin, dass Valsartan ein Substrat des hepatischen Uptake-Transporters OATP1B1 und des hepatischen Efflux-Transporters MRP2 ist. Die gleichzeitige Gabe von Inhibitoren des Uptake-Transporters (Rifampicin, Ciclosporin) oder des Efflux-Transporters (Ritonavir) kann diesystemische Valsartan-Exposition erhöhen. |
| HCT | Alkohol, Barbiturate oder Narkotika | Die gleichzeitige Gabe von Thiazid-Diuretika mit Substanzen, die auch einen blutdrucksenkenden Effekt besitzen (z.B. durch Reduktion der Aktivität des Sympathikus oder direkte Vasodilatation) kann eine orthostatische Hypotonieverstärken. |
| Amantadin | Thiazide, einschließlich Hydrochlorothiazid, |
| können das Risiko von Nebenwirkungen durch Amantadin erhöhen. | ||
| Anticholinergika und andere Arzneimittel mit Einfluss auf die Darmmotilität | Anticholinergika (z.B. Atropin, Biperiden) können die Bioverfügbarkeit von thiazidartigen Diuretika durch eine Verringerung der Magen-Darm-Motilität und eine Verlangsamung der Magenentleerung erhöhen. Im Gegensatz dazu wird angenommen, dass prokinetische Substanzen wie Cisaprid die Bioverfügbarkeit von thiazidartigenDiuretika verringern. | |
| Antidiabetika (z.B. Insulin und orale Antidiabetika) | Thiazide können die Glukosetoleranz verändern. Eine Dosisanpassung der Antidiabetika kann erforderlich werden. | |
| - Metformin | Wegen des Risikos einer Laktatazidose, die wegen einer möglicherweise durch Hydrochlorothiazid verursachten Nierenfunktionsstörung auftreten kann,sollte Metformin mit Vorsicht angewendet werden. | |
| Beta-Blocker und Diazoxid | Es besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Hyperglykämien bei gleichzeitiger Gabe von Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, und Beta-Blockern. Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, können den hyperglykämischen Effekt von Diazoxidverstärken. | |
| Ciclosporin | Durch die gleichzeitige Anwendung von Ciclosporin kann das Risiko einer Hyperurikämie erhöht sein, und es könnenSymptome einer Gicht auftreten. | |
| Zytotoxische Substanzen | Thiazide, einschließlich Hydrochlorothiazid, können die renale Ausscheidung von zytotoxischen Wirkstoffen (z.B. Cyclophosphamid, Methotrexat) verringern und deren myelosuppressive Wirkungenverstärken. | |
| Digitalis-Glykoside | Eine durch Thiazide verursachte Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie kann als Nebenwirkung auftreten und digitalisbedingte Arrhythmien begünstigen. | |
| Jodhaltige Kontrastmittel | Im Falle eines durch Diuretika ausgelösten Volumenmangels besteht ein erhöhtes Risiko für ein akutes Nierenversagen, vor allem bei hohen Dosen jodierter Präparate.Ein Volumenmangel ist vor der Gabe auszugleichen. | |
| Ionenaustauscherhar ze | Die Absorption von Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, wird durch Colestyramin oder Colestipol vermindert. Dies könnte insubtherapeutischen Effekten von Thiazid-Diuretika resultieren. Jedoch kann eine |
| Staffelung der Dosen von Hydrochlorothiazid und Ionenaustauscherharzen bei Gabe von Hydrochlorothiazid mindestens 4 Stunden vor oder 4 - 6 Stunden nach der Gabe von Ionenaustauscherharzen diese Interaktionpotentiell verringern. | ||
| Arzneimittel, die den Serum-Kalium-Spiegel beeinflussen | Die hypokalämische Wirkung von Hydrochlorothiazid kann durch die gleichzeitige Gabe von kaliuretischen Diuretika, Kortikosteroiden, Laxantien, adrenocortikotropem Hormon (ACTH), Amphotericin, Carbenoxolon, Penicillin G und Salicylsäurederivaten oder Antiarrhythmika verstärkt werden. Wenn diese Arzneimittel zusammen mit der Amlodipin-Valsartan-Hydrochlorothiazid-Kombination verschrieben werden, ist eine Überwachung der Kaliumspiegel im Plasmaangezeigt. | |
| Arzneimittel, die den Serum-Natrium-Spiegel beeinflussen | Die hyponaträmische Wirkung von Diuretika kann durch die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln wie Antidepressiva, Antipsychotika, Antiepileptika etc. verstärkt werden.Bei einer Langzeitanwendung dieser Arzneimittel ist Vorsicht angezeigt. | |
| Arzneimittel, die Torsades de Pointes auslösen können | Aufgrund des Risikos einer Hypokaliämie sollte Hydrochlorothiazid mit Vorsicht angewendet werden mit Arzneimitteln, die Torsades des Pointes auslösen können, im Speziellen Klasse-Ia- und Klasse-III-Antiarrhythmika und einige Antipsychotika | |
| Arzneimittel, die zur Gichtbehandlung eingesetzt werden (Probenecid, Sulfinpyrazon und Allopurinol) | Eine Dosisanpassung der Urikosurika kann erforderlich sein, da Hydrochlorothiazid den Serum-Harnsäure-Spiegel erhöhen kann. Eine Erhöhung der Probenecid- oder Sulfinpyrazon-Dosis kann sich als notwendig erweisen. Die gleichzeitige Gabe von Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, kann die Häufigkeit des Auftretens von Überempfindlichkeitsreaktionen aufAllopurinol erhöhen. | |
| Methyldopa | Es liegen vereinzelte Berichte über das Auftreten von hämolytischer Anämie beigleichzeitiger Anwendung von Hydrochlorothiazid und Methyldopa vor. | |
| Nicht depolarisierende Muskelrelaxantien(z.B. Tubocurarin) | Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, verstärken die Wirkung von Muskelrelaxanzien vom Curare-Typ. | |
| Andere Antihypertensiva | Thiazide verstärken die blutdrucksenkende Wirkung von anderen Antihypertensiva (z.B. Guanethidin, Methyldopa, Beta-Blocker, Vasodilatatoren, |
| Calciumkanalblocker, ACE-Hemmer, AIIRAs und direkte Renin-Inhibitoren [DRIs]) | ||
| Catecholamine (z.B. Noradrenalin, Adrenalin) | Hydrochlorothiazid kann die Reaktion auf Catecholamine, wie Noradrenalin, verringern. Die klinische Signifikanz dieser Wirkung ist unsicher und nicht ausreichend,um deren Anwendung auszuschließen. | |
| Vitamin D und Kalziumsalze | Bei gleichzeitiger Anwendung von Thiazid-Diuretika, einschließlich Hydrochlorothiazid, mit Vitamin D oder Kalziumsalzen kann es zu einem verstärkten Anstieg des Serum-Kalzium-Spiegels kommen. Die gleichzeitige Anwendung von thiazidartigen Diuretika kann durch den Anstieg der tubulären Kalzium-Reabsorption zu einer Hyperkalzämie in Patienten führen, die für eine Hyperkalzämie empfänglich sind (z.B. Hyperparathyreoidismus, Malignität oderVitamin-D-vermittelte Konditionen). |
Duale RAAS-Blockade mit ARBs, ACE-Hemmern oder Aliskiren
Daten aus klinischen Studien haben gezeigt, dass eine duale Blockade des RAAS durch gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, ARBs oder Aliskiren im Vergleich zur Anwendung einer einzelnen Substanz, die auf das RAAS wirkt, mit einer höheren Rate an unerwünschten Ereignissen wie Hypotonie, Hyperkaliämie und einer Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) einhergeht (siehe Abschnitte 4.3, 4.4 und 5.1).
Schwangerschaft
Amlodipin
Die Sicherheit von Amlodipin während der Schwangerschaft konnte bisher noch nicht bestätigt werden. In tierexperimentellen Studien wurde bei hohen Dosen eine Reproduktionstoxizität beobachtet (siehe Abschnitt 5.3). Eine Anwendung während der Schwangerschaft wird nur dann empfohlen, wenn keine sichereren Therapiealternativen zur Verfügung stehen und die Krankheit ein höheres Risiko für Mutter und Fötus bedingt.
Valsartan
Die Anwendung von AIIRAs wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.4). Die Anwendung von AIIRAs im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ist kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Es liegen keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern während des ersten Schwangerschaftstrimesters vor; ein geringfügig erhöhtes Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Auch wenn keine kontrollierten epidemiologischen Daten zum Risiko von Angiotensin-II-Rezeptor-Hemmern
(AIIRAs) vorliegen, so bestehen möglicherweise für diese Arzneimittelklasse vergleichbare Risiken. Sofern ein Fortsetzen der AIIRA-Therapie nicht als unumgänglich erachtet wird, sollten Patientinnen, die planen, schwanger zu werden, auf eine alternative antihypertensive Therapie mit geeignetem Sicherheitsprofil für Schwangere umgestellt werden. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit AIIRAs unverzüglich zu beenden und, wenn erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.
Es ist bekannt, dass eine Therapie mit AIIRAs während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation) und neonatal-toxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie) hat (siehe auch Abschnitt 5.3).
Im Falle einer Exposition mit AIIRAs ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen.
Säuglinge, deren Mütter AIIRAs eingenommen haben, sollten engmaschig auf das Auftreten einer Hypotonie hin untersucht werden (siehe auch Abschnitte 4.3 und 4.4).
Hydrochlorothiazid
Es liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Hydrochlorothiazid in der Schwangerschaft vor, insbesondere während des ersten Trimesters. Ergebnisse aus Tierstudien sind unzureichend.
Hydrochlorothiazid ist plazentagängig. Auf Grund des pharmakologischen Wirkmechanismus von Hydrochlorothiazid kann es bei Anwendung während des zweiten und dritten Trimesters zu einer Störung der feto-plazentaren Perfusion und zu fetalen und neonatalen Auswirkungen wie Ikterus, Störung des Elektrolythaushalts und Thrombozytopenien kommen.
Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid
Es liegen keine Erfahrungen mit der Verwendung von Amlodipin/Valsartan/HCT bei Schwangeren vor. Auf der Grundlage der vorhandenen Daten der Einzelkomponenten wird die Anwendung von Amlodipin/Valsartan/HCT während des ersten Trimesters nicht empfohlen und ist während des zweiten und dritten Trimesters kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).
Stillzeit
Amlodipin geht beim Menschen in die Muttermilch über. Der Anteil der mütterlichen Dosis, der auf den Säugling übergeht, wird in einem Interquartilbereich von 3 bis 7% geschätzt, mit einem Maximum von 15%. Es ist nicht bekannt, ob Amlodipin Auswirkungen auf Säuglinge hat. Es gibt keine Informationen über die Anwendung von Valsartan und/oder Amlodipin während der Stillzeit. Hydrochlorothiazid tritt in geringen Mengen in die Muttermilch über.
Thiazide, die in hohen Dosen starke Diurese verursachen, können die Milchproduktion verhindern. Die Anwendung von Amlodipin/Valsartan/HCT während der Stillzeit wird daher nicht empfohlen. Wenn Amlodipin/Valsartan/HCT während der Stillzeit angewendet wird, sollte die Dosierung so gering wie möglich gehalten werden. Stattdessen sind alternative Therapien mit besser bekanntem Sicherheitsprofil vorzuziehen, insbesondere wenn ein Neu- oder Frühgeborenes gestillt wird.
Fertilität
Es liegen keine klinischen Studien mit Amlodipin/Valsartan/HCT zur Fertilität vor.
Valsartan
Valsartan hatte keine negativen Wirkungen auf die Reproduktionsleistung von männlichen oder weiblichen Ratten bei Dosen von bis zu 200 mg/kg/Tag. Dies ist das 6-Fache der empfohlenen Maximaldosis beim Menschen auf mg/m2-Basis (die Berechnungen gehen von einer oralen Dosis von 320 mg/Tag und einem 60-kg-Patienten aus).
Amlodipin
Bei einigen Patienten, die mit Calciumkanalblockern behandelt worden waren, wurden reversible biochemische Veränderungen im Kopfteil der Spermatozoen beobachtet. Die klinischen Daten in Hinblick auf einen möglichen Einfluss von Amlodipin auf die Fertilität sind noch ungenügend. In einer Studie an Ratten zeigten sich Auswirkungen auf die Fertilität der männlichen Tiere (siehe Abschnitt 5.3).
Patienten, die Amlodipin/Valsartan/HCT einnehmen und Fahrzeuge führen oder Maschinen bedienen, sollten beachten, dass gelegentlich Schwindel oder Müdigkeit auftreten können.
Amlodipin kann geringen oder mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen haben. Falls Patienten unter Behandlung mit Amlodipin/Valsartan/HCT an Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Übelkeit leiden, kann die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigt sein.
Das unten dargestellte Sicherheitsprofil von Amlodipin/Valsartan/HCT beruht auf klinischen Studien mit Amlodipin/Valsartan/HCT und dem bekannten Sicherheitsprofil der einzelnen Komponenten Amlodipin, Valsartan und Hydrochlorothiazid.
Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die Sicherheit von Amlodipin/Valsartan/HCT wurde bei Gabe der Höchstdosis von 10 mg/320 mg/25 mg im Rahmen einer kontrollierten klinischen
Kurzzeitstudie (8 Wochen) an 2.271 Patienten, von denen 582 Valsartan in Kombination mit Amlodipin und Hydrochlorothiazid erhielten, untersucht. Es traten überwiegend leichte und vorübergehende Nebenwirkungen auf, die nur selten ein Absetzen der Therapie erforderten. Die häufigsten Gründe für ein Absetzen der Therapie mit Amlodipin/Valsartan/HCT in dieser aktiv kontrollierten klinischen Studie waren Schwindel und Hypotonie (0,7%).
In der 8-wöchigen kontrollierten klinischen Studie wurden unter der Dreifachkombination gegenüber den bekannten Wirkungen der Mono- oder Zweifachtherapie keine neuen oder unerwarteten Nebenwirkungen beobachtet.
Die mit der Wirkstoffkombination Amlodipin/Valsartan/HCT in der 8-wöchigen kontrollierten klinischen Studie beobachteten Laborwertveränderungen waren geringgradig und entsprachen den pharmakologischen Wirkmechanismen der Einzelwirkstoffe. Das Vorhandensein von Valsartan in der Dreifachkombination bewirkte eine Abschwächung der hypokalämischen Wirkung von Hydrochlorothiazid.
Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Die folgenden, nach MedDRA-Systemorganklassen und Häufigkeit aufgeführten Nebenwirkungen betreffen Amlodipin/Valsartan/HCT sowie Amlodipin, Valsartan und HCT als Einzelsubstanzen.
Sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (≥1/1.000, <1/100), selten (≥1/10.000, <1/1.000), sehr selten (<1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
| MedDRA-Systemorgan klasse | Nebenwirkungen | Häufigkeit | |||
| Amlodipin/Valsartan/HC T | Amlodipin | Valsartan | HCT | ||
| Gutartige, bösartige und unspezifische Neubildungen (einschl.Zysten und Polypen) | Nicht-melanozytärer Hautkrebs (Basalzellkarzinom undPlattenepithelkarzin om) | - | - | - | nicht bekannt |
| Erkrankunge | Agranulozytose, | - | - | - | sehr selten |
| n des Blutes | Knochenmarkversa | ||||
| und des | gen | ||||
| Lymphsystems | Hämoglobin und Hämatokrit | - | - | nicht bekannt | - |
| verringert | |||||
| Hämolytische | - | - | - | sehr selten | |
| Anämie | |||||
| Leukopenie | - | sehr selten | - | sehr selten | |
| Neutropenie | - | - | nicht bekannt | - | |
| Thrombozytopenie,manchmal mit Purpura | - | sehr selten | nicht bekannt | selten | |
| Aplastische Anämie | - | - | - | nicht bekannt | |
| Erkrankunge n desImmunsyste ms | Überempfindlichkeit | - | sehr selten | nicht bekannt | sehr selten |
| Stoffwechsel-und Ernährungsst örungen | Anorexie | gelegentlich | - | - | - |
| Hyperkalzämie | gelegentlich | - | - | selten | |
| Hyperglykämie | - | sehr selten | - | selten | |
| Hyperlipidämie | gelegentlich | - | - | - | |
| Hyperurikämie | gelegentlich | - | - | häufig | |
| Hypochlorämische Alkalose | - | - | - | sehr selten | |
| Hypokaliämie | häufig | - | - | sehr häufig | |
| Hypomagnesiämie | - | - | - | häufig | |
| Hyponatriämie | gelegentlich | - | - | häufig | |
| Verschlechterung des diabetischen metabolischen Status | - | - | - | selten | |
| Psychiatrisch e Erkrankunge n | Depression | - | gelegentlich | - | selten |
| Schlaflosigkeit/Schl afstörungen | gelegentlich | gelegentlich | - | selten | |
| Stimmungsschwan kungen | - | gelegentlich | - | - | |
| Verwirrung | - | selten | - | - | |
| Erkrankunge n des Nervensyste ms | Koordinationsstöru ngen | gelegentlich | - | - | - |
| Schwindel | häufig | häufig | - | selten | |
| Schwindel bei Lagewechsel, Belastungsschwind el | gelegentlich | - | - | - | |
| Dysgeusie | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Extrapyramidales Syndrom | - | nicht bekannt | - | - | |
| Kopfschmerzen | häufig | häufig | - | selten | |
| Hypertonus | - | sehr selten | - | - | |
| Lethargie | gelegentlich | - | - | - | |
| Parästhesien | gelegentlich | gelegentlich | - | selten | |
| Periphere Neuropathie, Neuropathie | gelegentlich | sehr selten | - | - | |
| Somnolenz | gelegentlich | häufig | - | - | |
| Synkope | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Tremor | - | gelegentlich | - | - | |
| Hypästhesie | - | gelegentlich | - | - | |
| Augenerkran kungen | Akutes Engwinkelglaukom | - | - | - | nicht bekannt |
| Aderhauterguss | - | - | - | nicht bekannt | |
| Beeinträchtigung des Sehvermögens | - | gelegentlich | - | - | |
| Sehstörungen | gelegentlich | gelegentlich | - | selten | |
| Erkrankunge n des Ohrsund des Labyrinths | Tinnitus | - | gelegentlich | - | - |
| Schwindel | gelegentlich | - | gelegentlich | - | |
| Herzerkranku ngen | Palpitationen | - | häufig | - | - |
| Tachykardie | gelegentlich | - | - | - | |
| Arrhythmien (einschließlich Bradykardie, ventrikuläreTachykardie und Vorhofflimmern) | - | sehr selten | - | selten | |
| Myokardinfarkt | - | sehr selten | - | - | |
| Gefäßerkrank ungen | Flush | - | häufig | - | - |
| Hypotonie | häufig | gelegentlich | - | - | |
| Orthostatische Hypotonie | gelegentlich | - | - | häufig | |
| Phlebitis, Thrombophlebitis | gelegentlich | - | - | - | |
| Vaskulitis | - | sehr selten | nicht bekannt | - | |
| Erkrankunge n der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums | Husten | gelegentlich | sehr selten | gelegentlich | - |
| Dyspnoe | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Atemnot, Lungenödem, Pneumonitis | - | - | - | sehr selten | |
| Rhinitis | - | gelegentlich | - | - | |
| Halsreizung | gelegentlich | - | - | - | |
| Akutes Atemnotsyndrom (ARDS) (sieheAbschnitt 4.4) | sehr selten | ||||
| Erkrankunge n des Gastrointesti naltrakts | Abdominale Beschwerden, Oberbauchschmerz en | gelegentlich | häufig | gelegentlich | selten |
| Mundgeruch | gelegentlich | - | - | - | |
| Veränderung der Stuhlgewohnheiten | - | gelegentlich | - | - | |
| Verstopfung | - | - | - | selten | |
| Verminderter Appetit | - | - | - | häufig | |
| Diarrhö | gelegentlich | gelegentlich | - | selten | |
| Mundtrockenheit | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Dyspepsie | häufig | gelegentlich | - | - | |
| Gastritis | - | sehr selten | - | - | |
| Gingivahyperplasie | - | sehr selten | - | - | |
| Übelkeit | gelegentlich | häufig | - | häufig | |
| Pankreatitis | - | sehr selten | - | sehr selten | |
| Erbrechen | gelegentlich | gelegentlich | - | häufig | |
| Intestinales Angioödem | - | - | sehr selten | - |
| Leber- und Gallenerkrank ungen | Abnormer Leberfunktionstest, einschließlichAnstieg des Bilirubins im Blut | - | sehr selten** | nicht bekannt | - |
| Hepatitis | - | sehr selten | - | - | |
| Intrahepatische Cholestase, Ikterus | - | sehr selten | - | selten | |
| Erkrankunge n der Haut und des Unterhautzell gewebes | Alopezie | - | gelegentlich | - | - |
| Angioödem | - | sehr selten | nicht bekannt | - | |
| Bullöse Dermatitis | - | - | nicht bekannt | - | |
| Kutane Lupus-erythematodes-ähnliche Reaktionen, Reaktivierung eines kutanen Lupuserythematodes | - | - | - | sehr selten | |
| Erythema multiforme | - | sehr selten | - | nicht bekannt | |
| Exanthem | - | gelegentlich | - | - | |
| Hyperhidrosis | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Photosensibilitätsre aktion* | - | sehr selten | - | selten | |
| Pruritus | gelegentlich | gelegentlich | nicht bekannt | - | |
| Purpura | - | gelegentlich | - | selten | |
| Ausschlag | - | gelegentlich | nicht bekannt | häufig | |
| Verfärbung der Haut | - | gelegentlich | - | - | |
| Urtikaria und andere Formen vonAusschlag | - | sehr selten | - | häufig | |
| Nekrotisierende Vaskulitis und toxischeepidermale Nekrolyse | - | nicht bekannt | - | sehr selten | |
| Exfoliative Dermatitis | - | sehr selten | - | - | |
| Stevens-Johnson-Syndrom | - | sehr selten | - | - | |
| Quincke-Ödem | - | sehr selten | - | - | |
| Skelettmusku latur-, Bindegewebs- und Knochenerkr ankungen | Arthralgie | - | gelegentlich | - | - |
| Rückenschmerzen | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Gelenkschwellung | gelegentlich | - | - | - | |
| Muskelkrämpfe | gelegentlich | gelegentlich | - | nicht bekannt | |
| Muskelschwäche | gelegentlich | - | - | - | |
| Myalgie | gelegentlich | gelegentlich | nicht bekannt | - | |
| Gliederschmerzen | gelegentlich | - | - | - | |
| Knöchelschwellung | - | häufig | - | - | |
| Erkrankunge n der Nieren und Harnwege | Blutkreatininspiegel erhöht | gelegentlich | - | nicht bekannt | - |
| Miktionsstörungen | - | gelegentlich | - | - | |
| Nykturie | - | gelegentlich | - | - | |
| Pollakisurie | häufig | gelegentlich | - | - |
| Nierenerkrankung | - | - | - | nicht bekannt | |
| Akutes Nierenversagen | gelegentlich | - | - | nicht bekannt | |
| Niereninsuffizienz undNierenfunktionsstör ung | - | - | nicht bekannt | selten | |
| Erkrankunge n der Geschlechtso rgane und der Brustdrüse | Impotenz | gelegentlich | gelegentlich | - | häufig |
| Gynäkomastie | - | gelegentlich | - | - | |
| Allgemeine Erkrankunge n und Beschwerden am Verabreichun gsort | Abasie, Gangstörungen | gelegentlich | - | - | - |
| Asthenie | gelegentlich | gelegentlich | - | nicht bekannt | |
| Unwohlsein, allgemeines Krankheitsgefühl | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Erschöpfung | häufig | häufig | gelegentlich | - | |
| Nicht-kardiale Schmerzen im Brustkorb | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Ödeme | häufig | häufig | - | - | |
| Schmerzen | - | gelegentlich | - | - | |
| Fieber | - | - | - | nicht bekannt | |
| Untersuchun gen | Lipide erhöht | - | - | - | sehr häufig |
| Blutharnstoffstickst off erhöht | gelegentlich | - | - | - | |
| Blutharnsäure erhöht | gelegentlich | - | - | - | |
| Glukosurie | - | - | - | selten | |
| Blutkaliumspiegel vermindert | gelegentlich | - | - | - | |
| Blutkaliumspiegel erhöht | - | - | nicht bekannt | - | |
| Gewichtszunahme | gelegentlich | gelegentlich | - | - | |
| Gewichtsabnahme | - | gelegentlich | - | - |
* Siehe Abschnitt 4.4 Photosensibilität
** Meistens im Zusammenhang mit Cholestase
Zusätzlich für Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/160 mg/25 mg Filmtabletten und Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/320 mg/25 mg Filmtabletten Gelborange-S-Aluminiumsalz kann allergische Reaktionen hervorrufen.
Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen
Nicht-melanozytärer Hautkrebs: Auf der Grundlage der vorliegenden Daten aus epidemiologischen Studien wurde ein kumulativer dosisabhängiger Zusammenhang zwischen Hydrochlorothiazid (HCT) und NMSC festgestellt (siehe auch Abschnitte 4.4 und 5.1).
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des
Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Abt. Pharmakovigilanz
Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn
Website: www.bfarm.de
anzuzeigen.
Symptome
Zu Überdosierungen mit Amlodipin/Valsartan/HCT liegen bisher keine Erfahrungen vor. Das wichtigste Symptom einer Überdosierung mit Valsartan ist wahrscheinlich eine ausgeprägte Hypotonie mit Schwindel. Eine Überdosierung mit Amlodipin kann zu ausgeprägter peripherer Vasodilatation und möglicherweise zu reflektorischer Tachykardie führen. Unter Amlodipin wurde eine ausgeprägte und möglicherweise persistierende systemische Hypotonie bis hin zu Schock mit tödlichem Ausgang beschrieben.
Als Folge einer Überdosierung mit Amlodipin wurde selten von nicht-kardiogenem Lungenödem berichtet, welches sich verzögert manifestieren kann (24-48 Stunden nach Einnahme) und Beatmungshilfe erforderlich macht.
Frühzeitige Wiederbelebungsmaßnahmen (einschließlich Flüssigkeitsüberschuss) zum Erhalt der Durchblutung und der Herzleistung können Auslöser sein.
Behandlung
Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid
Eine klinisch signifikante Hypotonie aufgrund einer Überdosierung mit Amlodipin/Valsartan/HCT erfordert eine aktive Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems, einschließlich engmaschiger Überwachung von Herz- und Lungenfunktion, Hochlagerung der Extremitäten und Beachtung des zirkulierenden Flüssigkeitsvolumens und der Urinmenge. Zur Wiederherstellung des Gefäßtonus und des Blutdrucks kann ein Vasokonstriktor hilfreich sein, sofern keine Kontraindikation gegen dessen Verwendung vorliegt. Intravenös verabreichtes Calciumgluconat kann zur Umkehr der Effekte der Calciumkanal-Blockade von Nutzen sein.
Amlodipin
Wenn die Einnahme erst kurz zurückliegt, kann die Auslösung von Erbrechen oder eine Magenspülung in Betracht gezogen werden. Es wurde bei gesunden Freiwilligen gezeigt, dass die Gabe von Aktivkohle unmittelbar oder bis zu zwei Stunden nach der Einnahme von Amlodipin die Resorption von Amlodipin deutlich verringert.
Es ist unwahrscheinlich, dass Amlodipin über Hämodialyse entfernt werden kann.
Valsartan
Es ist unwahrscheinlich, dass Valsartan über Hämodialyse entfernt werden kann.
Hydrochlorothiazid
Eine Überdosierung von Hydrochlorothiazid führt zu einem Elektrolytverlust (Hypokaliämie, Hypochlorämie) und zu Hypovolämie infolge einer exzessiven Diurese. Die häufigsten Anzeichen und Symptome einer Überdosierung sind Übelkeit und Schläfrigkeit. Hypokaliämie kann zu Muskelkrämpfen führen und/oder Rhythmusstörungen verstärken, die im Zusammenhang mit der gleichzeitigen Gabe von Digitalisglykosiden oder bestimmten Antiarrhythmika auftreten.
In welchem Ausmaß sich Hydrochlorothiazid durch Hämodialyse entfernen lässt, wurde nicht untersucht.
Pharmakologische Eigenschaften - Amlodipin/Valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg
Pharmakotherapeutische Gruppe: Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System; Angiotensin-II-Antagonisten, andere Kombinationen ATC-Code: C09DX01
Wirkmechanismus
Amlodipin/Valsartan/HCT vereinigt drei antihypertensive Substanzen mit komplementären Wirkmechanismen, um den Blutdruck bei Patienten mit essentieller Hypertonie zu kontrollieren. Amlodipin gehört zur Klasse der Calcium-Antagonisten, Valsartan zur Klasse der Angiotensin-II-Antagonisten und Hydrochlorothiazid zur Klasse der Thiazid-Diuretika. Die Kombination dieser Wirkstoffe hat einen additiven antihypertensiven Effekt.
Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
Amlodipin/Valsartan/HCT wurde im Rahmen einer doppelblinden, aktiv kontrollierten Studie an Patienten mit Hypertonie geprüft. Insgesamt 2.271 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypertonie (der mittlere systolische/diastolische Blutdruck lag zu Studienbeginn bei 170/107 mmHg) erhielten Amlodipin/Valsartan/HCT 10 mg/320 mg/25 mg, Valsartan/HCT 320 mg/25 mg, Amlodipin/Valsartan 10 mg/320 mg oder HCT/Amlodipin 25 mg/10 mg. Die Kombinationstherapien wurden zu Beginn der Studie in niedrigerer Dosierung eingeleitet und bis Woche 2 zur vollen Dosis aufdosiert.
In Woche 8 belief sich die mittlere Senkung des systolischen/diastolischen Blutdrucks auf 39,7/24,7 mmHg unter Amlodipin/Valsartan/HCT, 32,0/19,7
mmHg unter Valsartan/HCT, 33,5/21,5 mmHg unter Amlodipin/Valsartan und 31,5/19,5 mmHg unter Amlodipin/HCT. Die Dreifachkombination war jeder der drei Dualtherapien hinsichtlich der Senkung des diastolischen und systolischen Blutdrucks statistisch überlegen. Die systolische/diastolische Blutdrucksenkung unter Amlodipin/Valsartan/HCT übertraf diejenige unter Valsartan/HCT um 7,6/5,0 mmHg, unter Amlodipin/Valsartan um 6,2/3,3 mmHg und unter Amlodipin/HCT um 8,2/5,3 mmHg. Der volle Umfang der blutdrucksenkenden Wirkung wurde 2 Wochen nach Erreichen der Höchstdosis von Amlodipin/Valsartan/HCT erzielt. Im Vergleich zu jeder der drei Dualtherapien konnte eine Blutdruckeinstellung (<140/90 mmHg) bei einem statistisch signifikant größeren Anteil der mit Amlodipin/Valsartan/HCT behandelten Patienten erreicht werden (71% gegenüber 45 bis 54%; p <0,0001).
In einem Teilkollektiv von 283 Patienten, bei denen eine ambulante Blutdruckkontrolle durchgeführt wurde, zeigte sich unter der Dreifachkombination im Vergleich zu Valsartan/HCT, Valsartan/Amlodipin und HCT/Amlodipin eine klinisch und statistisch überlegene Senkung der systolischen und diastolischen 24-Stunden-Blutdruckwerte.
Amlodipin
Wirkmechanismus
Die Amlodipin-Komponente von Amlodipin/Valsartan/HCT hemmt den transmembranösen Einstrom von Calciumionen in Herzmuskelzellen und glatte Gefäßmuskelzellen. Die blutdrucksenkende Wirkung von Amlodipin beruht auf einem direkt relaxierenden Effekt auf die glatte Gefäßmuskulatur, der zu einer Erniedrigung des peripheren Gefäßwiderstands und damit des Blutdrucks führt.
Pharmakodynamische Wirkung
Experimentelle Daten deuten darauf hin, dass Amlodipin sowohl an Dihydropyridin- als auch an Nicht-Dihydropyridin-Bindungsstellen bindet. Die Kontraktilität des Herzmuskels und der glatten Gefäßmuskulatur ist abhängig vom Einstrom extrazellulärer Calciumionen in diese Zellen, der über spezifische Ionenkanäle erfolgt.
Nach Gabe therapeutischer Dosen an Patienten mit Hypertonie verursacht Amlodipin eine Vasodilatation, die zu einer Reduktion des Blutdrucks im Liegen und im Stehen führt. Diese Senkung des Blutdrucks führt bei chronischer Anwendung weder zu einer signifikanten Veränderung der Herzfrequenz noch der Plasma-Katecholamin-Spiegel.
Sowohl bei älteren als auch bei jüngeren Patienten korrelieren die Plasmakonzentrationen mit der Wirkung.
Bei Patienten mit Hypertonie und normaler Nierenfunktion bewirken therapeutische Dosen von Amlodipin eine Verringerung des renalen Gefäßwiderstandes sowie eine Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate und
des effektiven renalen Plasmaflusses, ohne die Filtrationsfraktion zu verändern oder Proteinurie auszulösen.
Wie bei anderen Calciumkanalblockern haben hämodynamische Messungen der Herzfunktion in Ruhe und während Belastung (oder Training) bei Amlodipin-behandelten Patienten mit normaler ventikulärer Funktion im Allgemeinen einen geringfügigen Anstieg des Herzindex ohne signifikante Beeinflussung von dP/dt oder des linksventrikulären enddiastolischen Drucks oder Volumens gezeigt. In hämodynamischen Studien zeigte Amlodipin im therapeutischen Dosisbereich keine negativ inotropen Effekte bei gesunden Tieren und Menschen, auch wenn bei Menschen gleichzeitig ein Beta-Blocker gegeben wurde.
Amlodipin verändert bei gesunden Tieren oder Menschen weder die Sinusknotenfunktion noch die atrioventrikuläre Überleitung. In klinischen Studien, in denen Amlodipin zusammen mit Beta-Blockern bei Patienten mit Bluthochdruck oder Angina pectoris gegeben wurde, wurden keine nachteiligen Wirkungen auf elektrokardiographische Parameter beobachtet.
Amlodipin wurde bei Patienten mit chronischer stabiler Angina pectoris, vasospastischer Angina und angiographisch nachgewiesener koronarer Herzkrankheit untersucht.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
Anwendung bei Patienten mit Hypertonie
Es wurde eine „Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)“ genannte randomisierte, doppelblinde Morbiditäts-Mortalitäts-Studie zum Vergleich neuerer Therapieregime durchgeführt: Amlodipin 2,5 - 10 mg/Tag (Kalziumkanalblocker) oder Lisinopril 10 - 40 mg/Tag (ACE-Inhibitor) als First-Line-Therapien im Vergleich zum Regime mit dem Thiazid-Diuretikum Chlorthalidon 12,5 - 25 mg/Tag bei leichter bis mittlerer Hypertonie.
Insgesamt 33.357 hypertensive Patienten im Alter von 55 Jahren oder älter wurden randomisiert und über durchschnittlich 4,9 Jahre nachverfolgt. Die Patienten hatten mindestens einen zusätzlichen Risikofaktor für eine koronare Herzkrankheit, einschließlich Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Anamnese (>6 Monate vor Einschluss in die Studie) oder Dokumentation anderer atherosklerotischer Herzerkrankungen (insgesamt 51,5%), Typ-2-Diabetes (36,1%), HDL-Cholesterin <35 mg/dl oder <0,906 mmol/l (11,6%), mittels Elektrokardiogramm oder Elektrokardiographie diagnostizierte Linksherzhypertrophie (20,9%) oder waren aktive Zigarettenraucher (21,9%).
Primärer kombinierter Endpunkt waren tödlich verlaufende koronare Herzkrankheit oder nicht tödlicher Myokardinfarkt. Es gab keinen signifikanten Unterschied beim primären Endpunkt zwischen der Amlodipin- und der Chlorthalidon-basierten Therapie: Risk Ratio (RR) 0,98, 95% KI (0,90 - 1,07) p
= 0,65. Bei den sekundären Endpunkten war die Inzidenz der Herzinsuffizienz
(Bestandteil des kombinierten kardiovaskulären Endpunkts) in der Amlodipin-Gruppe signifikant höher als in der Chlorthalidon-Gruppe (10,2% vs. 7,7%, RR 1,38, 95%-KI [1,25 - 1,52] p <0,001). Allerdings gab es keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen der Amlodipin- und der Chlorthalidon-basierten Therapie RR 0,96, 95%-KI [0,89 - 1,02] p = 0,20.
Valsartan
Wirkmechanismus
Valsartan ist ein oral wirksamer, potenter und spezifischer Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonist. Es wirkt spezifisch auf den Rezeptor-Subtyp AT1, der für die bekannten Effekte von Angiotensin II verantwortlich ist.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
Die Gabe von Valsartan bei Patienten mit Hypertonie führt zu einer Blutdrucksenkung, ohne die Pulsfrequenz zu beeinflussen.
Bei den meisten Patienten setzt die antihypertensive Wirkung innerhalb von 2 Stunden nach Verabreichung einer oralen Einzeldosis ein; die maximale Blutdrucksenkung wird innerhalb von 4 - 6 Stunden erreicht. Die antihypertensive Wirkung hält nach Einnahme über 24 Stunden an. Die maximale Blutdrucksenkung wird bei wiederholter Anwendung mit allen Dosierungen im Allgemeinen nach 2 - 4 Wochen erreicht.
Hydrochlorothiazid
Wirkmechanismus
Der hauptsächliche Wirkort von Thiazid-Diuretika ist der frühdistale Tubulus. Es konnte gezeigt werden, dass sich in der Nierenrinde ein Rezeptor mit hoher Affinität befindet, der die primäre Bindungsstelle und den Wirkort von Thiazid-Diuretika, die den Na+Cl--Transport im frühdistalen Tubulus hemmen, darstellt. Die Wirkung der Thiazide erfolgt durch eine Hemmung des Na+Cl--Symports.
Möglicherweise erfolgt durch eine kompetitive Besetzung der Cl--Bindungsstelle eine Beeinflussung der Elektrolyt-Reabsorption. Direkt kommt es dadurch zu einer Zunahme der Ausscheidung von Natrium und Chlorid in etwa äquivalenten Mengen, indirekt kommt es zu einer Reduzierung des Plasmavolumens und nachfolgend zu einer Zunahme der Plasma-Renin-Aktivität, einer Zunahme der Aldosteronsekretion, einer verstärkten Ausscheidung von Kalium und einer verminderten Serum-Kalium-Konzentration.
Kinder und Jugendliche
Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat für das Referenzarzneimittel, das Amlodipin/Valsartan/HCT enthält, eine Freistellung von der Verpflichtung zur Vorlage von Ergebnissen zu Studien in allen pädiatrischen Altersklassen bei essentieller Hypertonie gewährt (siehe Abschnitt 4.2 bzgl. Informationen zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen).
Andere: Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
In zwei großen randomisierten, kontrollierten Studien („ONTARGET” [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial] und
„VA NEPHRON-D” [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) wurde die gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers mit einem ARB untersucht.
Die „ONTARGET“-Studie wurde bei Patienten mit einer kardiovaskulären oder einer zerebrovaskulären Erkrankung in der Vorgeschichte oder mit Diabetes mellitus Typ 2 mit nachgewiesenen Endorganschäden durchgeführt. Die „VA NEPHRON-D“-Studie wurde bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und diabetischer Nephropathie durchgeführt.
Diese Studien zeigten keinen signifikanten vorteilhaften Effekt auf renale und/oder kardiovaskuläre Endpunkte und Mortalität, während ein höheres Risiko für Hyperkaliämie, akute Nierenschädigung und/oder Hypotonie im Vergleich zur Monotherapie beobachtet wurde. Aufgrund vergleichbarer pharmakodynamischer Eigenschaften sind diese Ergebnisse auch auf andere ACE-Hemmer und ARBs übertragbar.
Aus diesem Grund sollten ACE-Hemmer und ARBs bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).
In der „ALTITUDE“-Studie (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) wurde untersucht, ob die Anwendung von Aliskiren zusätzlich zu einer Standardtherapie mit einem ACE-Hemmer oder ARB bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sowie chronischer Nierenerkrankung und/oder kardiovaskulärer Erkrankung einen Zusatznutzen hat. Die Studie wurde wegen eines erhöhten Risikos unerwünschter Ereignisse vorzeitig beendet. Sowohl kardiovaskuläre Todesfälle als auch Schlaganfälle traten in der Aliskiren-Gruppe numerisch häufiger auf als in der Placebo-Gruppe, ebenso unerwünschte Ereignisse und besondere schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (Hyperkaliämie, Hypotonie, Nierenfunktionsstörung).
Nicht-melanozytärer Hautkrebs
Auf der Grundlage der vorliegenden Daten aus epidemiologischen Studien wurde ein kumulativer dosisabhängiger Zusammenhang zwischen Hydrochlorothiazid (HCT) und NMSC beobachtet. Eine Studie umfasste eine Grundgesamtheit aus 71.533 Fällen von BCC und 8.629 Fällen von SCC mit Kontrollgruppen von 1.430.833 bzw. 172.462 Personen. Eine hohe HCT-Dosierung (≥ 50.000 mg kumulativ) war assoziiert mit einer bereinigten Odds-Ratio von 1,29 (95 % Konfidenzintervall: 1,23-1,35) für BCC und 3,98 (95 % Konfidenzintervall: 3,68-4,31) für SCC. Sowohl bei BCC als auch bei SCC wurde eine eindeutige kumulative Dosis-Wirkungsbeziehung ermittelt. Eine weitere Studie ergab einen möglichen Zusammenhang zwischen Lippenkrebs (SCC) und der Exposition gegenüber HCT: 633 Fälle von Lippenkrebs wurden mittels eines risikoorientierten Stichprobenverfahrens mit einer Kontrollgruppe von 63.067 Personen abgeglichen. Es wurde eine kumulative Dosis-
Wirkungsbeziehung mit einer bereinigten Odds-Ratio von 2,1 (95 % Konfidenzintervall: 1,7-2,6) festgestellt, die sich bei hoher Exposition (~ 25.000 mg) auf eine Odds-Ratio von 3,9 (3,0-4,9) und bei der höchsten kumulativen Dosis (~ 100.000 mg) auf eine Odds-Ratio von 7,7 (5,7-10,5) erhöhte (siehe auch Abschnitt 4.4).
Linearität
Amlodipin, Valsartan und Hydrochlorothiazid zeigen eine lineare Pharmakokinetik.
Amlodipin/Valsartan/Hydrochlorothiazid
Nach oraler Gabe von Amlodipin/Valsartan/HCT an durchschnittlich gesunde Erwachsene werden die Spitzenkonzentrationen von Amlodipin, Valsartan und HCT innerhalb von 6 - 8 Stunden, 3 Stunden bzw. 2 Stunden erreicht.
Geschwindigkeit und Ausmaß der Resorption von Amlodipin, Valsartan und HCT aus Amlodipin/Valsartan/HCT sind gegenüber der Gabe als Monopräparate unverändert.
Amlodipin
Resorption
Nach oraler Gabe therapeutischer Dosen von Amlodipin alleine werden Plasma-Spitzenspiegel nach 6 - 12 Stunden erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit liegt zwischen 64% und 80%. Die Bioverfügbarkeit von Amlodipin wird durch Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst.
Verteilung
Das Verteilungsvolumen beträgt etwa 21 l/kg. In-vitro-Studien mit Amlodipin haben gezeigt, dass etwa 97,5% des zirkulierenden Amlodipins an Plasma-Eiweiße gebunden sind.
Biotransformation
Amlodipin wird in der Leber in hohem Maße (ca. 90%) zu inaktiven Metaboliten abgebaut.
Elimination
Die Elimination von Amlodipin aus dem Plasma erfolgt biphasisch mit einer terminalen Eliminationshalbwertszeit von ca. 30 bis 50 Stunden. Steady-State-Plasmaspiegel werden nach kontinuierlicher Gabe über 7 - 8 Tage erreicht.
10% des ursprünglichen Amlodipins werden als unveränderte Substanz und 60% als Amlodipin-Metaboliten über den Urin ausgeschieden.
Valsartan
Resorption
Nach oraler Gabe von Valsartan alleine werden Plasma-Spitzenspiegel nach 2 - 4 Stunden erreicht. Die mittlere absolute Bioverfügbarkeit von Valsartan beträgt 23%. Nahrung verringert die Exposition (gemessen als AUC) gegenüber
Valsartan um ca. 40% und den Plasma-Spitzenspiegel (Cmax) um ca. 50%. Allerdings sind die Plasmakonzentrationen ab der 8. Stunde nach Einnahme von Valsartan nüchtern oder mit einer Mahlzeit vergleichbar. Diese Verringerung der AUC ist jedoch nicht von einer klinisch signifikanten Verringerung der Wirksamkeit begleitet. Valsartan kann daher entweder mit oder ohne Nahrung eingenommen werden.
Verteilung
Das Verteilungsvolumen von Valsartan beträgt nach intravenöser Gabe im Steady State etwa 17 l. Dies deutet darauf hin, dass Valsartan nicht übermäßig im Gewebe verteilt wird. Valsartan wird stark (zu 94 - 97%) an Serumproteine, vor allem an Serumalbumin, gebunden.
Biotransformation
Valsartan wird nicht zu einem hohen Grad verstoffwechselt, und lediglich 20% der Dosis werden in Form von Metaboliten wiedergefunden. Ein Hydroxy-Metabolit wurde im Plasma in niedrigen Konzentrationen nachgewiesen (weniger als 10% der AUC von Valsartan). Dieser Metabolit ist pharmakologisch inaktiv.
Elimination
Valsartan zeigt eine multiexponentielle Abbaukinetik (t½α <1 Stunde und t½ß etwa 9 Stunden). Valsartan wird hauptsächlich über den Stuhl (etwa 83% der Dosis) und den Urin (etwa 13% der Dosis) als unveränderte Substanz ausgeschieden. Nach intravenöser Gabe beträgt die Plasma-Clearance von Valsartan ungefähr 2 l/Stunde und die renale Clearance 0,62 l/Stunde (ungefähr 30% der Gesamtclearance). Die Halbwertszeit von Valsartan beträgt 6 Stunden.
Hydrochlorothiazid
Resorption
Nach oraler Gabe wird Hydrochlorothiazid schnell resorbiert (tmax ca. 2 Stunden). Innerhalb des therapeutischen Bereichs ist die Zunahme der mittleren AUC linear und dosisproportional.
Die gleichzeitige Einnahme von Nahrung hat, wenn überhaupt, wenig klinische Bedeutung. Die absolute Bioverfügbarkeit von Hydrochlorothiazid beträgt 70% nach oraler Gabe.
Verteilung
Das apparente Verteilungsvolumen beträgt 4 - 8 l/kg. Zirkulierendes Hydrochlorothiazid wird an Serumproteine gebunden (40 - 70%), hauptsächlich an Albumin. Hydrochlorothiazid akkumuliert auch ungefähr 3-fach in Erythrozyten im Vergleich zum Plasmaspiegel.
Biotransformation
Hydrochlorothiazid wird vorwiegend unverändert eliminiert.
Elimination
Hydrochlorothiazid wird aus dem Plasma mit einer durchschnittlichen Halbwertszeit von 6 - 15 Stunden in der terminalen Eliminationsphase ausgeschieden. Die Kinetik von Hydrochlorothiazid ist bei wiederholter Dosierung unverändert und die Akkumulation ist bei einmal täglicher Gabe minimal. Mehr als 95% der resorbierten Dosis werden als unveränderte Substanz über den Urin ausgeschieden. Die renale Clearance von Hydrochlorothiazid erfolgt sowohl durch passive Filtration als auch durch aktive Sekretion in den Tubulus.
Spezielle Patientengruppen
Kinder und Jugendliche (Alter unter 18 Jahren)
Bei pädiatrischen Patienten sind keine pharmakokinetischen Daten verfügbar.
Ältere Patienten (65 Jahre und älter)
Die Zeit bis zum Erreichen der Plasmaspitzenspiegel von Amlodipin ist bei jungen und älteren Patienten vergleichbar. Bei älteren Patienten scheint die Clearance von Amlodipin abzunehmen. Dies führt zu einer Zunahme der Fläche unter der Kurve (AUC) und der Eliminationshalbwertszeit. Die mittlere systemische AUC von Valsartan ist bei älteren Patienten um 70% höher als bei jüngeren, deshalb ist bei Dosiserhöhungen Vorsicht geboten.
Die systemische Exposition gegenüber Valsartan ist bei älteren Patienten im Vergleich zu jüngeren leicht erhöht; dieser Befund besitzt jedoch keine bekannte klinische Signifikanz.
Begrenzte Daten lassen den Schluss zu, dass die systemische Clearance von Hydrochlorothiazid sowohl bei älteren Gesunden als auch bei älteren Hypertonikern im Vergleich zu jungen, gesunden Freiwilligen reduziert ist.
Da die drei Komponenten von jüngeren und älteren Patienten gleich gut vertragen werden, wird eine normale Dosierung empfohlen (siehe Abschnitt 4.2).
Eingeschränkte Nierenfunktion
Die Pharmakokinetik von Amlodipin wird durch eine Nierenfunktionsstörung nicht signifikant beeinflusst. Wie bei einer Substanz, bei der die renale Clearance lediglich 30% der gesamten Plasma-Clearance ausmacht, zu erwarten, wurde keine Korrelation zwischen der Nierenfunktion und der systemischen Exposition von Valsartan gefunden.
Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung können daher die übliche Anfangsdosis erhalten (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).
Bei Niereninsuffizienz sind die mittleren Plasmaspiegel und die AUC von Hydrochlorothiazid erhöht und die Exkretionsrate in den Harn ist verringert. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung wurde ein 3-
facher Anstieg der AUC von Hydrochlorothiazid beobachtet. Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung wurde ein 8-facher Anstieg der AUC von Hydrochlorothiazid beobachtet. Amlodipin/Valsartan/HCT ist bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, Anurie oder Dialysepatienten kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).
Eingeschränkte Leberfunktion
Zur Anwendung von Amlodipin bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion liegen sehr begrenzte klinische Daten vor. Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ist die Clearance von Amlodipin verringert. Dies führt zu einer um etwa 40 - 60% erhöhten AUC. Im Durchschnitt ist die Exposition (gemessen als AUC) gegenüber Valsartan bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer chronischer Lebererkrankung doppelt so hoch wie bei gesunden Freiwilligen (angepasst bezüglich Alter, Geschlecht und Gewicht). Aufgrund der Valsartan-Komponente ist Amlodipin/Valsartan/HCT AL bei Patienten mit Leberfunktionsstörung kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.2 und 4.3).
Pharmazeutische Angaben - Amlodipin/Valsartan/HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg
Tablettenkern:
Mikrokristalline Cellulose (E 460) Povidon K 30 (E 1201) Vorverkleisterte Stärke (Mais) Crospovidon (Typ B) (E 1202) Hochdisperses Siliciumdioxid (E 551)
Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph. Eur.) (E 468) Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich] (E 470b)
Amlodipin/Valsartan/HCT AL 5 mg/160 mg/12,5 mg Filmtabletten
Filmüberzug: Opadry weiß 03F28477
bestehend aus: Hypromellose (E 464), Macrogol 6000 (E 1521), Titandioxid (E 171).
Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/160 mg/12,5 mg Filmtabletten
Filmüberzug: Opadry gelb 03F82964
bestehend aus: Hypromellose (E 464), Macrogol 8000 (E 1521), Titandioxid (E 171), Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172).
Amlodipin/Valsartan/HCT AL 5 mg/160 mg/25 mg Filmtabletten
Filmüberzug: Opadry gelb 03F220032
bestehend aus: Hypromellose (E 464), Macrogol 8000 (E 1521), Titandioxid (E 171), Talkum, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(II,III)-oxid (E 172).
Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/160 mg/25 mg Filmtabletten
Filmüberzug: Opadry gelb 03F220048
bestehend aus: Hypromellose (E 464), Macrogol 4000 (E 1521), Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Gelborange-S-Aluminiumsalz (E 110).
Amlodipin/Valsartan/HCT AL 10 mg/320 mg/25 mg Filmtabletten
Filmüberzug: Opadry gelb 03F220048
bestehend aus: Hypromellose (E 464), Macrogol 4000 (E 1521), Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Gelborange-S-Aluminiumsalz (E 110).
Nicht über 30 ºC lagern.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit zu schützen.
PVC/TE/PVdC-Aluminium-Blisterpackung.
Originalpackung mit 28, 30, 60, 90, 98, 100, 105 und 120 Filmtabletten.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.