Zur Anwendung als Analgetikum während der Einleitung und/oder Aufrechterhaltung der Anästhesie.

Zur Analgesie von künstlich beatmeten, in- tensivmedizinisch betreuten Patienten, ab einem Alter von 18 Jahren.

Ultiva darf nur in einer Umgebung, die vollständig zur Überwachung und Un- terstützung der Atmungs- und Herz- Kreislauffunktion ausgestattet ist, und nur von Personen verabreicht werden, die speziell im Gebrauch von Anästheti- ka geschult sind und die die Erkennung und Behandlung der möglichen Neben- wirkungen potenter Opioide – ein- schließlich der kardiopulmonalen Re- animation – beherrschen. Ihre Fähig- keiten müssen das Freimachen/Freihal- ten der Atemwege sowie die Beatmung umfassen.

Ultiva muss bei kontinuierlicher Infusion mit einem kalibrierten Infusionssystem durch einen schnell fließenden intravenösen Infu- sionsschlauch oder durch einen separaten intravenösen Infusionsschlauch verabreicht werden. Dieser Infusionsschlauch sollte direkt oder dicht mit der venösen Verweil- kanüle verbunden und vorgefüllt sein, um

ein potentielles Totraumvolumen zu mini- mieren (siehe Abschnitt 6.6).

Ultiva kann auch per Target Controlled Infu- sion (TCI) mit einer zugelassenen Infusions- pumpe, die mit dem Pharmakokinetik- Modell nach Minto mit Kovariaten für Alter und Lean Body Mass (LBM) arbeitet, ver- abreicht werden (Anesthesiology 1997; 86:

10 – 23).

Es sollte darauf geachtet werden, dass das Verstopfen oder Abtrennen der Infusions- schläuche vermieden wird und die Infusi- onsschläuche genügend durchgespült wer- den, um Restmengen von Ultiva nach Ende der Medikation zu entfernen (siehe Ab- schnitt 4.4).

Ultiva ist nur zur i. v.-Verabreichung bestimmt und darf nicht als epidurale oder intrathe- kale Injektion gegeben werden (siehe Ab- schnitt 4.3).

Verdünnung

Ultiva sollte nach der Auflösung weiter ver- dünnt werden. Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung, sie- he Abschnitt 6.6.

Für die manuell-kontrollierte Infusion kann Ultiva auf eine Konzentration von 20 bis 250 μg/ml (50 μg/ml ist die für Erwachsene und 20 bis 25 μg/ml die für Kinder ab 1 Jahr empfohlene Konzentration) verdünnt werden.

Für die Verabreichung per TCI ist die emp- fohlene Verdünnung von Ultiva 20 bis 50 μg/ml.

Allgemeinanästhesie

Die Gabe von Ultiva muss je nach dem An- sprechen des Patienten individuell erfolgen.

Erwachsene

Verabreichung per manuell-kontrollier- ter Infusion

In Tabelle 1 sind die Anfangsmengen zur Injektion/Infusion sowie der Dosierungsbe- reich zusammengefasst.

Als langsame Bolusinjektion ist Ultiva über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekun- den langsam zu verabreichen.

In den unten empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge von zur Aufrecht- erhaltung der Narkose erforderlichen Hyp- notika signifikant. Daher sollten Isofluran und Propofol wie unten empfohlen gegeben werden, um eine Verstärkung von hämo- dynamischen Effekten wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden (siehe unter Be- gleitmedikation).

• Stickoxydul (66 %)

• Isofluran (Anfangsdosis 0,5 MAC)

• Propofol

Tabelle 1: Dosierungsrichtlinien für Erwachsene

Es liegen keine ausreichenden Daten für Dosierungsempfehlungen zur Begleitmedi- kation von Remifentanil mit anderen als den in Tabelle 1 aufgeführten Hypnotika vor.

Einleitung der Narkose: Zur Narkoseeinlei- tung sollte Ultiva zusammen mit einer Stan- darddosierung eines Hypnotikums wie Propofol, Thiopental oder Isofluran verab- reicht werden. Ultiva kann mit einer Infusi- onsrate von 0,5 bis 1 μg/kg/min mit oder ohne initiale Bolusinjektion (1 μg/kg lang- sam verabreicht über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden) gegeben wer- den. Wenn die endotracheale Intubation später als 8 bis 10 Minuten nach Beginn der Ultiva-Infusion erfolgen soll, ist keine Bolusinjektion erforderlich.

Aufrechterhaltung der Narkose bei beatme- ten  Patienten: Nach der endotrachealen Intubation soll die Infusionsrate von Ultiva entsprechend dem in Tabelle 1 aufgeführten Narkoseverfahren reduziert werden. Auf- grund des raschen Wirkungseintritts und der kurzen Wirkdauer von Ultiva kann die Infu- sionsrate während der Narkose alle 2 bis 5 Minuten um 25 % bis 100 % nach oben bzw. um 25 % bis 50 % nach unten ange- passt werden, um den gewünschten An- sprechgrad auf den μ-Opioid-Rezeptor zu erzielen. Als Gegenmaßnahme bei zu fla- cher Narkose kann alle 2 bis 5 Minuten eine zusätzliche langsame Bolusinjektion gege- ben werden.

Anästhesie bei spontan atmenden, anästhe- sierten Patienten mit gesichertem Atemweg (z. B. Anästhesie mit einer Larynxmaske): Bei spontan atmenden, anästhesierten Patien- ten mit gesichertem Atemweg kann eine Atemdepression auftreten. Besondere Vor- sicht ist erforderlich, um die Dosis den individuellen Erfordernissen des Patienten anzupassen, auch eine Beatmung des Patienten kann erforderlich sein. Für eine ergänzende Analgesie bei spontan atmen- den, anästhesierten Patienten wird als Anfangsinfusionsrate 0,04 μg/kg/min emp- fohlen, die dann entsprechend den Erfor- dernissen eingestellt wird. Dosierungsraten von 0,025 bis 0,1 μg/kg/min wurden bisher in klinischen Studien verabreicht.

Bolusinjektionen werden bei spontan atmen- den, anästhesierten Patienten nicht emp- fohlen.

Ultiva sollte bei Eingriffen, bei denen die Patienten bei Bewusstsein bleiben oder bei denen der Atemweg nicht gesichert ist, nicht als Analgetikum verwendet werden.

Begleitmedikation: Remifentanil verringert die für die Anästhesie benötigten Dosen von Inhalationsanästhetika, Hypnotika und Benzodiazepinen (siehe Abschnitt 4.5).

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Remifen- tanil können Dosen von Isofluran, Thiopen- tal, Propofol und Temazepam um bis zu 75 % reduziert werden.

Hinweise  für  das  Absetzen/Fortführen  in der unmittelbaren postoperativen Periode: Aufgrund des raschen Abklingens der Wir- kung von Ultiva ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen keine

Tabelle 2: Dosierungsrichtlinien bei Kindern (1 bis 12 Jahre)

* verabreicht mit Stickoxydul/Sauerstoff im Verhältnis 2 : 1

Opioid-Wirkung mehr vorhanden. Daher müssen Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen, bei denen post- operative Schmerzen zu erwarten sind, vor dem Absetzen von Ultiva andere Analgetika verabreicht werden. Für das Erreichen der maximalen Wirkung eines länger wirksa- men Analgetikums sollte ein ausreichend langer Zeitraum vorgesehen werden. Hier- bei sollte die Wahl des Analgetikums dem chirurgischen Eingriff sowie dem Ausmaß der notwendigen postoperativen Versor- gung des Patienten angepasst werden.

Im Falle, dass ein länger wirksames Anal- getikum vor dem Ende einer Operation noch nicht die entsprechende Wirkung er- zielt, kann Ultiva zur Aufrechterhaltung der Analgesie während der unmittelbaren post- operativen Periode weiterhin verabreicht werden, bis das länger wirksame Analgeti- kum seine maximale Wirkung erreicht hat.

Hinweise zur Anwendung bei künstlich beatmeten, intensivmedizinisch betreuten Patienten werden unter Anwendung in der Intensivmedizin gegeben.

Bei spontan atmenden Patienten sollte an- fangs die Infusionsrate von Ultiva auf eine Rate von 0,1 μg/kg/min abgesenkt werden. Die Infusionsrate kann dann alle 5 Minuten in Stufen bis zu 0,025 μg/kg/min gesteigert oder verringert werden, um das Ausmaß der Analgesie gegen den Grad der Atem- depression auszubalancieren.

Ultiva darf nur in einer Umgebung, die vollständig zur Überwachung und Un- terstützung der Atmungs- und Herz- Kreislauffunktion ausgestattet ist, und unter enger Überwachung durch Per- sonen verabreicht werden, die speziell in der Erkennung und Behandlung von Wirkungen potenter Opioide auf die At- mung geschult sind.

Bei spontan atmenden Patienten wird die Verabreichung von Bolusinjektionen von Ultiva zur Schmerzbehandlung während der postoperativen Periode nicht empfohlen.

Verabreichung per Target Controlled Infu- sion

Einleitung und Aufrechterhaltung der Nar- kose bei beatmeten Patienten: Ultiva TCI sollte während der Einleitung und Aufrecht- erhaltung der Narkose bei beatmeten, er- wachsenen Patienten zusammen mit einem intravenösen oder inhalativen Hypnotikum eingesetzt werden (siehe Tabelle 1, unter Allgemeinanästhesie). Üblicherweise kann zusammen mit diesen Substanzen eine ausreichende Analgesie zur Einleitung der

Narkose und zur Operation mit Remifentanil- Ziel-Blutkonzentrationen von 3 bis 8 ng/ml erreicht werden. Ultiva sollte entsprechend des individuellen Patientenbedarfs titriert werden. Für außergewöhnlich schmerzhafte operative Eingriffe können Ziel-Blutkonzen- trationen von bis zu 15 ng/ml benötigt wer- den.

In den oben empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge der zur Aufrechter- haltung der Narkose erforderlichen Hypno- tika signifikant. Daher sollten Isofluran und Propofol wie oben empfohlen gegeben werden, um eine Verstärkung von hämo- dynamischen Effekten wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden (siehe Tabelle 1 und unter „Begleitmedikation“).

Informationen über Blutkonzentrationen von Remifentanil bei der manuell-kontrollierten Infusion, siehe Abschnitt 6.6, Tabelle 11.

Da keine ausreichenden Daten vorliegen, wird die Anwendung von Ultiva per TCI bei spontan atmenden Patienten nicht emp- fohlen.

Hinweise  für  das  Absetzen/Fortführen  in der unmittelbaren postoperativen Periode: Am Ende einer Operation, wenn die TCI- Verabreichung gestoppt oder die Zielkon- zentration verringert wird, stellt sich die Spontanatmung normalerweise bei kalku- lierten Remifentanilkonzentrationen im Be- reich von 1 bis 2 ng/ml wieder ein. Wie bei der manuell-kontrollierten Infusion sollte die postoperative Schmerzbehandlung durch länger wirksame Analgetika vor dem Ende der Operation sichergestellt werden (siehe unter

„Verabreichung per manuell-kontrollierter Infusion“ – „Hinweise für das Absetzen“).

Da keine ausreichenden Daten vorliegen, wird die Anwendung von Ultiva per TCI für die postoperative Analgesie nicht empfoh- len.

Kinder (1 bis 12 Jahre)

Die gleichzeitige Anwendung von Ultiva und einem intravenösen Anästhetikum zur Einleitung der Anästhesie wurde nicht im Detail untersucht und wird daher nicht empfohlen.

Ultiva TCI wurde bei Kindern nicht unter- sucht und daher wird die Anwendung von Ultiva per TCI bei diesen Patienten nicht empfohlen. Die folgenden Dosierungen von Ultiva werden für die Aufrechterhaltung der Narkose empfohlen:

Siehe Tabelle 2

Wenn Ultiva als Bolusinjektion verabreicht wird, sollte sich diese über mindestens 30 Sekunden erstrecken. Wurde keine

Bolusinjektion gegeben, sollte die Operati- on frühestens 5 Minuten nach dem Start der Ultiva-Infusion beginnen. Für die alleini- ge Verabreichung von Stickoxydul (70 %) und Ultiva sollten die Infusionsraten zur Aufrechterhaltung der Narkose normaler- weise zwischen 0,4 und 3 μg/kg/min lie- gen. Daten, die bei der Anwendung bei Er- wachsenen gewonnen wurden, lassen ver- muten, dass 0,4 μg/kg/min eine geeignete Anfangsdosis ist, auch wenn dies nicht spezifisch untersucht wurde. Kinder sollten sorgfältig überwacht werden und die zu verabreichende Dosis sollte der für die Operation benötigten Narkosetiefe ange- passt werden.

Begleitmedikation: In den oben angegebe- nen Dosierungen verringert Remifentanil deutlich die zur Aufrechterhaltung der Anästhesie benötigten Hypnotika-Dosen. Daher sollten Isofluran, Sevofluran und Ha- lothan wie oben empfohlen angewendet werden, um eine Verstärkung von hämo- dynamischen Effekten wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden. Für eine Dosie- rungsempfehlung zum gleichzeitigen Ge- brauch von Remifentanil mit anderen als den in der Tabelle aufgeführten Hypnotika liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor (siehe unter Erwachsene – Begleitme- dikation).

Richtlinien für die postoperative Versor- gung des Patienten 

Einleitung einer alternativen analgetischen Behandlung vor dem Absetzen von Ultiva: Aufgrund des raschen Wirkungsverlustes von Ultiva ist innerhalb von 5 bis 10 Minu- ten nach dem Absetzen keine Wirkung mehr vorhanden. Daher sollten Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen, bei denen postoperative Schmerzen zu er- warten sind, vor dem Absetzen von Ultiva Analgetika verabreicht werden. Für das Er- reichen der therapeutischen Wirkung eines länger wirksamen Analgetikums sollte ein ausreichend langer Zeitraum vorgesehen werden. Die Auswahl des/der Arzneimittel, die Dosierung und der Zeitpunkt der Ver- abreichung sollten bereits im Voraus ge- plant werden und dem chirurgischen Ein- griff sowie dem zu erwartenden Ausmaß der postoperativen Versorgung individuell angepasst werden (siehe Abschnitt 4.4).

Neugeborene und Säuglinge (jünger als 1 Jahr)

Es gibt begrenzte Erfahrungen aus klini- schen Studien zur Anwendung von Remi- fentanil bei Neugeborenen und Säuglingen (unter einem Jahr, siehe Abschnitt 5.1). Das pharmakokinetische Profil der Anwendung von Remifentanil bei Neugeborenen und

Säuglingen (jünger als 1 Jahr) ist – nach Kor- rektur auf das geringere Körpergewicht – mit dem pharmakokinetischen Profil Erwach- sener vergleichbar (siehe Abschnitt 5.2). Jedoch wird die Anwendung von Ultiva in dieser Altersgruppe nicht empfohlen, weil keine ausreichenden Daten vorliegen.

Anwendung im Rahmen einer Totalen Intra- venösen  Anästhesie  (TIVA): Es gibt be- grenzte Erfahrungen aus klinischen Studien zur Anwendung von Remifentanil im Rah- men einer TIVA bei Säuglingen (siehe Ab- schnitt 5.1). Jedoch sind die klinischen Daten nicht ausreichend, um Dosierungs- empfehlungen auszusprechen.

Tabelle 3: Dosierungsrichtlinien für die Anwendung in der Herzchirurgie

• Isofluran (Anfangsdosis 0,4 MAC)

• Propofol

Anwendung in der Herzchirurgie

Verabreichung per manuell-kontrollierter Infusion

Siehe Tabelle 3

Einleitung der Narkose: Nachdem ein Hyp- notikum zum Erlangen der Bewusstlosig- keit verabreicht wurde, sollte Ultiva mit einer initialen Infusionsrate von 1 μg/kg/min an- gewendet werden. Die Anwendung einer Bolusinjektion zur Einleitung der Narkose wird bei Patienten in der Herzchirurgie nicht empfohlen. Die endotracheale Intubation sollte frühestens 5 Minuten nach Beginn der Infusion durchgeführt werden.

Aufrechterhaltung  der  Anästhesie: Nach der endotrachealen Intubation soll die Infu- sionsrate von Ultiva auf die individuellen Patientenbedürfnisse abgestimmt werden. Zusätzliche langsame Bolusinjektionen können bei Bedarf verabreicht werden. Bei Hochrisiko-Herzpatienten, wie z. B. Patien- ten mit niedriger ventrikulärer Leistung oder Patienten, die sich einer Operation der Herzklappen unterziehen, soll nur ein Bolus mit einer maximalen Dosierung von 0,5 μg/kg verabreicht werden. Diese Dosierungsemp- fehlungen gelten genauso für hypotherme kardiopulmonale Bypass-Operationen (sie- he Abschnitt 5.2 „Anästhesie in der Herz- chirurgie“).

Begleitmedikation: In den oben angegebe- nen Dosierungen verringert Remifentanil deutlich die zur Aufrechterhaltung der An- ästhesie benötigten Hypnotika-Dosen. Da- her sollten Isofluran und Propofol nur in den oben angegebenen Dosierungen angewen- det werden, um eine Verstärkung von hä- modynamischen Effekten wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden. Für eine Dosierungsempfehlung zum gleichzeitigen Gebrauch von Remifentanil mit anderen als den in der Tabelle aufgeführten Hypnotika liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor (siehe unter „Erwachsene“ – „Begleit- medikation“).

Richtlinien für die postoperative Ver- sorgung des Patienten 

Postoperatives Fortsetzen der Infusion von Ultiva, um die Analgesie vor der Extubation zu gewährleisten: Es wird empfohlen, dass die am Ende der Operation benutzte Infusi- onsrate beibehalten wird, während der Pa- tient nach der Operation in den Aufwach- raum gebracht wird. Danach sollte das Ausmaß der Analgesie und der Sedierung des Patienten sorgfältig überwacht werden und die Infusionsrate von Ultiva den indivi-

duellen Patientenbedürfnissen angepasst werden (für weitere Informationen zur Be- handlung von intensivmedizinisch betreu- ten Patienten siehe unter „Anwendung in der Intensivmedizin“).

Einleitung einer alternativen analgetischen Behandlung vor dem Absetzen von Ultiva: Aufgrund des raschen Abklingens der Wir- kung von Ultiva ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen keine Opio- id-Wirkung mehr vorhanden. Vor dem Ab- setzen von Ultiva müssen dem Patienten alternative Analgetika und Sedativa in einem zeitlichen Abstand verabreicht werden, der ausreichend ist, um die therapeutischen Ef- fekte dieser Arzneimittel erreichen zu kön- nen. Es ist daher erforderlich, dass die Wahl des/der Arzneimittel/s, die Dosierung und der Zeitpunkt der Applikation bereits vor der Extubation des Patienten geplant werden.

Hinweise für das Absetzen von Ultiva: Auf- grund des raschen Abklingens der Wirkung von Ultiva wurde bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, über Hy- pertonie, Zittern und Schmerzen unmittel- bar nach dem Absetzen von Ultiva berich- tet (siehe Abschnitt 4.8). Um das Risiko dieser Nebenwirkungen zu minimieren, muss (wie oben beschrieben) eine ausrei- chende alternative analgetische Behand- lung eingeleitet werden, bevor die Ultiva-In- fusion abgesetzt wird. Die Infusionsrate soll in Intervallen von mindestens 10 Minuten um 25 % reduziert werden, bis die Infusion abgesetzt wird.

Während der Entwöhnung vom Beat- mungsgerät sollte die Ultiva-Infusionsrate nicht erhöht werden, sondern nur noch ausschleichend dosiert und nach Bedarf mit alternativen Analgetika behandelt wer- den. Hämodynamische Veränderungen wie Hypertonie und Tachykardie sollten ad- äquat mit anderen Arzneimitteln behandelt werden.

Wenn andere Opioide im Rahmen der Umstellung auf eine alternative analge- tische Behandlung eingesetzt werden, muss der Patient sorgfältig überwacht werden. Der Nutzen der adäquaten postoperativen Analgesie muss immer gegen das potentielle Risiko der Atem- depression bei diesen Arzneimitteln abgewogen werden.

Verabreichung per Target Controlled Infusion

Einleitung und Aufrechterhaltung der Nar- kose bei beatmeten Patienten: Ultiva TCI sollte während der Einleitung und Aufrecht- erhaltung der Narkose bei beatmeten, erwachsenen Patienten zusammen mit einem intravenösen oder inhalativen Hyp- notikum eingesetzt werden (siehe Tabelle 3). Zusammen mit diesen Substanzen wird eine ausreichende Analgesie zur Anwen- dung in der Herzchirurgie üblicherweise mit Remifentanil-Ziel-Blutkonzentrationen er- reicht, die dem oberen Bereich der für an- dere Operationen empfohlenen Ziel-Blut- konzentration entsprechen. Bei der Titration von Remifentanil entsprechend des indivi- duellen Patientenbedarfs wurden Blutkon- zentrationen von bis zu 20 ng/ml in klini- schen Prüfungen erreicht.

In den oben empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge der zur Aufrechter- haltung der Narkose erforderlichen Hypno- tika signifikant. Daher sollten Isofluran und Propofol wie oben empfohlen gegeben werden, um eine Verstärkung von hämo- dynamischen Effekten wie Hypotonie und Bradykardie zu vermeiden (siehe Tabelle 3 und unter „Begleitmedikation“).

Informationen über Blutkonzentrationen von Remifentanil bei der manuell-kontrollierten Infusion, siehe Abschnitt 6.6, Tabelle 11.

Hinweise  für  das  Absetzen/Fortführen  in der unmittelbaren postoperativen Periode: Am Ende einer Operation, wenn die TCI- Verabreichung gestoppt oder die Zielkon- zentration verringert wird, stellt sich die Spontanatmung normalerweise bei kalku- lierten Remifentanilkonzentrationen im Be- reich von 1 bis 2 ng/ml wieder ein. Wie bei der manuell-kontrollierten Infusion sollte die postoperative Schmerzbehandlung durch länger wirksame Analgetika vor dem Ende der Operation sichergestellt werden (siehe unter „Verabreichung per manuell-kontrol- lierter Infusion“ – „Hinweise für das Abset- zen von Ultiva“).

Da keine ausreichenden Daten vorliegen, wird die Anwendung von Ultiva per TCI für die postoperative Analgesie nicht empfohlen.

Kinder (1 bis 12 Jahre)

Die Daten zur Anwendung in der Herzchi- rurgie sind nicht ausreichend, um eine Do- sierungsempfehlung geben zu können.

Anwendung in der Intensivmedizin

Erwachsene

Ultiva kann zur Analgesie bei künstlich be- atmeten, intensivmedizinisch betreuten Patienten angewendet werden. Falls erfor- derlich, sollten sedierende Arzneimittel zu- sätzlich verabreicht werden.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ultiva bei künstlich beatmeten, intensivmedizi- nisch betreuten Patienten wurde in kon- trollierten klinischen Prüfungen über eine Dauer von bis zu drei Tagen nachgewiesen (siehe unter „Intensivmedizinisch betreute Patienten mit eingeschränkter Nierenfunk- tion“ und Abschnitt 5.2). Daher wird die Anwendung von Ultiva über eine Dauer von länger als drei Tagen nicht empfohlen.

Die Verabreichung von Ultiva per TCI wurde bei intensivmedizinisch betreuten Patienten nicht untersucht und daher wird die An- wendung von Ultiva per TCI bei diesen Pa- tienten nicht empfohlen.

Bei Erwachsenen wird empfohlen, dass Ultiva anfänglich mit einer Infusionsrate von 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) bis 0,15 μg/kg/ min (9 μg/kg/h) verabreicht wird. Die Infusi- onsrate soll in Schritten von 0,025 μg/kg/ min (1,5 μg/kg/h) so angepasst werden, dass der gewünschte Grad der Analgesie erreicht wird. Zwischen den Dosisanpas- sungen sollte ein Zeitraum von mindestens 5 Minuten liegen. Der Patient sollte regel- mäßig beobachtet und die Infusionsrate von Ultiva entsprechend angepasst wer- den. Wenn eine Infusionsrate von 0,2 μg/kg/ min (12 μg/kg/h) erreicht ist und Sedierung erforderlich ist, wird empfohlen, mit der Gabe eines geeigneten Sedativums zu be- ginnen (siehe unten). Die Dosierung des Sedativums soll so gewählt werden, dass der gewünschte Grad der Sedierung er- reicht wird. Eine weitere Erhöhung der In- fusionsrate von Ultiva kann in Schritten von 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) durchge- führt werden, wenn eine Verstärkung des analgetischen Effektes erforderlich ist.

In Tabelle 4 sind die Anfangsinfusionsraten und die typischen Dosisbereiche zur Erhal- tung der Analgesie von individuellen Patien- ten zusammengefasst:

Tabelle 4: Dosierungsempfehlung für die Anwendung in der Intensivmedizin

Bolusdosierungen von Ultiva werden in der Intensivmedizin nicht empfohlen.

Durch die Anwendung von Ultiva wird die benötigte Dosis gleichzeitig verabreichter Sedativa herabgesetzt. Typische Anfangs- dosierungen von Sedativa, soweit diese be- nötigt werden, sind in Tabelle 5 aufgeführt.

Tabelle 5: Empfohlene Anfangsdosierung von Sedativa, soweit diese benötigt werden

Um eine getrennte Steuerung des jeweiligen Arzneistoffes zu ermöglichen, sollten Seda- tiva nicht in einer Mischung im selben Infu- sionsbehältnis zubereitet werden.

Verstärkung der Analgesie für künstlich be- atmete  Patienten,  die  schmerzhafte  Maß- nahmen  durchlaufen: Eine Erhöhung der bestehenden Infusionsrate von Ultiva kann erforderlich sein, um eine Verstärkung der Analgesie für Patienten zu gewährleisten, die stimulierende oder schmerzhafte Behand- lungen durchlaufen, wie endotracheales Ab- saugen, Wundversorgung und Physiothera- pie. Es wird empfohlen, eine Infusionsrate von Ultiva von mindestens 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) mindestens 5 Minuten vor dem Beginn der schmerzhaften Maßnahmen zu verabreichen. Weitere Dosisanpassungen können alle 2 bis 5 Minuten in Schritten von

25 bis 50 % in Erwartung von oder als

Reaktion auf einen erhöhten analgetischen Bedarf verabreicht werden. Eine durch- schnittliche Infusionsrate von 0,25 μg/kg/ min (15 μg/kg/h) mit Maximalwerten von 0,74 μg/kg/min (45 μg/kg/h) wird zur Ge- währleistung einer ausreichenden Anästhe- sie während schmerzhafter Maßnahmen eingesetzt.

Einleitung einer alternativen analgetischen Behandlung vor dem Absetzen von Ultiva: Aufgrund des raschen Wirkungsverlustes von Ultiva ist innerhalb von 5 bis 10 Minu- ten nach dem Absetzen unabhängig von der Dauer der Infusion keine Opioid-Wirk- ung mehr vorhanden. Bei Anwendung in der Intensivmedizin ist nach der Verabrei- chung von Ultiva die Möglichkeit der Tole- ranzentwicklung und der Hyperalgesie ein- schließlich der einhergehenden hämodyna- mischen Veränderungen bedacht werden (siehe Abschnitt 4.4 Besondere Warnhin- weise und Vorsichtsmaßnahmen für die An- wendung). Daher sollten Patienten vor dem Absetzen von Ultiva alternative Analgetika und Sedativa erhalten, um der Gefahr einer Hyperalgesie und damit verbundenen hä- modynamischen Veränderungen vorzu- beugen. Diese Arzneimittel sollten frühzeitig verabreicht werden, damit die therapeu- tischen Effekte vorher einsetzen können. Als Möglichkeiten zur Analgesie bieten sich lang wirksame orale, intravenöse oder re- gionale Analgetika an, die vom Pflegeper- sonal oder vom Patienten selbst kontrolliert werden. Diese Behandlungen sollten je- weils den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst werden, wenn die In- fusion von Ultiva reduziert wird. Es wird empfohlen, die Auswahl der Arzneimittel, die Dosierung und den Zeitpunkt der Ver- abreichung vor dem Absetzen von Ultiva zu planen.

Es besteht die Möglichkeit, dass es nach verlängerter Verabreichung von μ-Opioid- Agonisten mit der Zeit zu einer Toleranzent- wicklung kommt.

Richtlinien für das Extubieren und das Ab- setzen von Ultiva: Um ein sanftes Aufwa- chen aus der auf Ultiva basierenden Be- handlung sicherzustellen, wird empfohlen, die Infusionsrate von Ultiva schrittweise auf 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) über einen Zeit- raum von bis zu einer Stunde vor der Extu- bation herabzutitrieren. Nach der Extuba-

tion soll die Infusionsrate in mindestens 10-minütigen Abständen um jeweils 25 % reduziert werden, bis die Infusion beendet wird.

Während der Entwöhnung vom Beat- mungsgerät soll die Infusionsrate von Ultiva nicht erhöht, sondern nur herabtitriert wer- den, falls nötig, können alternative Analge- tika als Ergänzung verabreicht werden.

Nach dem Absetzen von Ultiva soll die i. v.- Kanüle durchgespült oder entfernt werden, um eine weitere, unbeabsichtigte Verabrei- chung zu vermeiden.

Wenn andere Opioide im Rahmen der Umstellung auf eine alternative analge- tische Behandlung eingesetzt werden, muss der Patient sorgfältig überwacht werden. Der Nutzen der adäquaten An- algesie muss immer gegen das poten- tielle Risiko der Atemdepression bei diesen Arzneimitteln abgewogen wer- den.

Intensivmedizinisch betreute Kinder Zur Anwendung bei Kindern liegen keine Daten vor.

Intensivmedizinisch betreute Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion, einschließlich derer, die sich einer Nierenersatztherapie unterziehen, ist eine Anpassung der oben empfohlenen Dosie- rung nicht notwendig, allerdings ist die Clearance des Carboxylsäuremetaboliten bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion reduziert (siehe Abschnitt 5.2).

Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten (über 65 Jahre) Allgemeinanästhesie: Die Anfangsdosis Remifentanil bei Patienten über 65 Jahren sollte die Hälfte der empfohlenen Erwach- senendosis betragen, da bei älteren Patien- ten eine erhöhte Empfindlichkeit für Ultiva festgestellt wurde. Anschließend ist eine Einstellung entsprechend der Bedürfnisse des Patienten vorzunehmen. Diese Dosis- anpassung bezieht sich auf die Anwendung während aller Phasen der Anästhesie ein- schließlich Einleitung, Aufrechterhaltung und unmittelbare postoperative Analgesie.

Aufgrund der erhöhten Empfindlichkeit von älteren Patienten gegenüber Ultiva sollte in dieser Patientengruppe bei der Anwendung von Ultiva per TCI eine anfängliche Zielkon- zentration von 1,5 bis 4 ng/ml gewählt werden und nachfolgend die Dosis nach individuellem Ansprechen titriert werden.

Anästhesie in der Herzchirurgie: Eine Re- duzierung der Anfangsdosis ist nicht not- wendig (siehe unter „Anwendung in der Herzchirurgie“).

Intensivmedizin: Eine Reduzierung der An- fangsdosis ist nicht notwendig (siehe unter

„Anwendung in der Intensivmedizin“).

Adipöse Patienten

Zur manuell-kontrollierten Infusion wird bei adipösen Patienten empfohlen, die Dosie- rung auf das ideale Körpergewicht bezo- gen vorzunehmen, da die Clearance und das Verteilungsvolumen von Remifentanil besser mit dem idealen als mit dem tat- sächlichen Körpergewicht korrelieren.

Bestandteil des Modells nach Minto ist die Berechnung des Lean Body Mass (LBM).

Das LBM ist bei Frauen mit einem Body Mass Index (BMI) über 35 kg/m² und bei Männern mit einem BMI über 40 kg/m² häufig größer als errechnet. Um eine Unter- dosierung bei diesen Patienten zu vermei- den, sollte Remifentanil per TCI vorsichtig entsprechend der individuellen Patienten- antwort titriert werden.

Patienten mit eingeschränkter Nieren- funktion

Aufgrund der bisherigen Untersuchungen ist eine Dosisanpassung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion einschließ- lich Patienten in der Intensivmedizin nicht erforderlich.

Patienten mit eingeschränkter Leber- funktion

Die bisherigen Untersuchungsergebnisse an einer begrenzten Zahl von Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion rechtfertigen keine speziellen Dosierungsempfehlungen. Allerdings können Patienten mit stark ein- geschränkter Leberfunktion etwas empfind- licher auf Remifentanil mit einer Atem- depression reagieren (siehe Abschnitt 4.4). Diese Patienten sind daher eng zu über- wachen und die Remifentanildosis entspre- chend der Bedürfnisse des Patienten ein- zustellen.

Neurochirurgie

Begrenzte klinische Erfahrungen bei Pa- tienten, die sich einer neurochirurgischen Operation unterzogen, zeigten, dass keine besonderen Dosierungsempfehlungen zu beachten sind.

ASA III/IV-Patienten Allgemeinanästhesie: Da zu erwarten ist, dass die hämodynamischen Effekte von potenten Opioiden bei ASA III/IV-Patienten stärker ausgeprägt sind, sollte Ultiva bei diesen Patienten mit Vorsicht verabreicht werden. Eine verringerte Anfangsdosis und eine anschließende Einstellung entspre- chend des individuellen Ansprechgrades wird daher empfohlen. Für Kinder liegen keine ausreichenden Daten vor, um eine Dosierungsempfehlung zu geben.

Bei der Anwendung von Ultiva per TCI bei ASA III/IV-Patienten sollte anfänglich eine niedrigere Zielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml gewählt werden und nachfolgend die Dosis nach individuellem Ansprechen titriert werden.

Anästhesie in der Herzchirurgie: Eine Re- duzierung der Anfangsdosis ist nicht not- wendig (siehe unter „Anwendung in der Herzchirurgie“).

Da das Arzneimittel Glycin enthält, ist Ultiva für die epidurale und intrathekale Appli- kation kontraindiziert (siehe Abschnitt 5.3).

Ultiva darf bei Patienten mit Überempfind- lichkeit gegen den Wirkstoff, einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestand- teile oder andere Fentanylanaloga nicht angewendet werden.

Ultiva ist als alleiniges Arzneimittel zur Ein- leitung der Anästhesie kontraindiziert.

Ultiva darf nur in einer Umgebung, die voll- ständig zur Überwachung und Unterstüt- zung der Atmungs- und Herz-Kreislauffunk- tion ausgestattet ist, verwendet werden. Ultiva darf nur durch erfahrene Personen, die in der Anwendung von Anästhetika und damit in der Erkennung und Behandlung der zu erwartenden Nebenwirkungen stark wirksamer Opioide, einschließlich der kardio- pulmonalen Reanimation speziell geschult sind, verabreicht werden. Diese Schulung muss auch das Freimachen/Freihalten der Atemwege sowie die künstliche Beatmung umfassen. Die Anwendung von Ultiva bei künstlich beatmeten, intensivmedizinisch betreuten Patienten über einen Zeitraum länger als drei Tage wird nicht empfohlen.

Patienten mit einer bekannten Überemp- findlichkeit gegen andere Opioide können eine Überempfindlichkeitsreaktion nach Ver- abreichung von Ultiva zeigen. Die Anwen- dung von Ultiva bei diesen Patienten sollte mit Vorsicht erfolgen (siehe Abschnitt 4.3).

Schneller Wirkungsverlust/Umstellung auf eine alternative analgetische Be- handlung

Aufgrund des raschen Abklingens der Wir- kung von Ultiva ist innerhalb von 5 bis 10 Minuten nach dem Absetzen von Ultiva keine Opioid-Wirkung mehr vorhanden. Da- her sollten den Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, bei dem postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor dem Absetzen von Ultiva Analgetika verabreicht werden. Die Möglichkeit einer Toleranzentwicklung, Hyperalgesie und damit verbundener hämodynamischer Verände- rungen sollte bei der Anwendung bei Inten- sivpatienten beachtet werden (siehe Ab- schnitt 4.2 Dosierung und Art der Anwen- dung). Vor dem Absetzen von Ultiva müs- sen den Patienten alternative Analgetika und Sedativa verabreicht werden. Für das Erreichen der therapeutischen Wirkung eines länger wirksamen Analgetikums sollte ein ausreichend langer Zeitraum vorgese- hen werden. Die Auswahl des/der Arznei- mittel, die Dosierung und der Zeitpunkt der Anwendung sollten im Voraus geplant wer- den und dem chirurgischen Eingriff sowie dem zu erwartenden Ausmaß der postope- rativen Versorgung individuell angepasst werden. Wenn andere Opioide zur Umstel- lung auf eine alternative analgetische Be- handlung eingesetzt werden, muss der Nut- zen einer adäquaten postoperativen Anal- gesie immer gegen das potentielle Risiko einer Atemdepression bei diesen Arznei- mitteln abgewogen werden.

Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiaze- pinen oder verwandten Arzneimitteln

Die gleichzeitige Anwendung von Ultiva und sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiaze- pinen oder verwandten Arzneimitteln kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung mit diesen se- dierenden Arzneimitteln nur bei den Patien- ten angebracht, für die es keine alternati- ven Behandlungsmöglichkeiten gibt. Wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung

von Ultiva zusammen mit Sedativa für not- wendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie mög- lich sein.

Die Patienten sollten engmaschig auf An- zeichen und Symptome von Atemdepres- sion und Sedierung überwacht werden. In diesem Zusammenhang wird dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugsper- sonen über diese Symptome zu informieren (siehe Abschnitt 4.5).

Absetzen von Ultiva und Entzugssyndrom Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Abset- zen der Therapie zur Entstehung eines Ent- zugssyndroms führen. Nach Absetzen von Ultiva wurden selten Symptome wie Tachy- kardie, Hypertonie und Agitiertheit bei plötz- licher Beendigung der Infusion berichtet, insbesondere nach längerer Verabreichung von mehr als drei Tagen. In diesen Fällen waren eine Wiederaufnahme und ein Aus- schleichen der Infusion vorteilhaft. Die An- wendung von Ultiva bei künstlich beatme- ten, intensivmedizinisch betreuten Patien- ten über einen Zeitraum länger als drei Tage wird nicht empfohlen.

Muskelrigidität – Verhütung und Behandlung Bei der empfohlenen Dosierung kann eine erhöhte Muskelrigidität auftreten. Wie bei anderen Opioiden ist die Inzidenz einer Muskelrigidität mit der Dosis und der Ge- schwindigkeit der Verabreichung korreliert. Bolusinjektionen sind daher langsam über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekun- den zu geben.

Eine durch Remifentanil ausgelöste Mus- kelrigidität muss im Kontext mit dem klini- schen Zustand des Patienten mit adäqua- ten unterstützenden Maßnahmen behan- delt werden. Eine während der Narkoseein- leitung auftretende starke Muskelrigidität sollte durch die Verabreichung eines Mus- kelrelaxans und/oder die zusätzliche Gabe eines Hypnotikums behandelt werden.

Eine während der Anwendung von Remifen- tanil als Analgetikum beobachtete Muskel- rigidität kann durch Absetzen von Remifen- tanil oder durch Verringerung der Infusions- rate behandelt werden. Nach Absetzen der Remifentanil-Infusion bildet sich die Muskel- rigidität innerhalb von Minuten zurück. Alter- nativ hierzu kann ein μ-Opioid-Antagonist verabreicht werden. Dies kann jedoch zur Abschwächung oder Aufhebung der anal- getischen Wirkung von Remifentanil führen.

Atemdepression – vorbeugende Maßnah- men und Behandlung

Wie bei allen stark wirkenden Opioiden geht eine tiefe Analgesie mit einer ausge- prägten Atemdepression einher. Remifen- tanil darf daher nur dort angewandt werden, wo adäquate Einrichtungen für die Überwachung und Behandlung einer Atem- depression zur Verfügung stehen. Beson- dere Vorsicht ist bei Patienten mit einge- schränkter Lungenfunktion erforderlich.

Das Auftreten einer Atemdepression ist an- gemessen zu behandeln. Hierzu gehört ei- ne Verringerung der Infusionsrate um 50 % bzw. ein zeitweiliges Absetzen der Infusion. Im Vergleich zu anderen Fentanylanaloga

konnte selbst nach ausgedehnter Anwen- dung von Ultiva keine wiederkehrende Atemdepression festgestellt werden. Die postoperative Erholung kann jedoch durch viele Faktoren beeinflusst werden. Daher ist es wichtig, sicherzustellen, dass der Pa- tient bei vollem Bewusstsein ist und suffi- zient spontan atmet, ehe er den Aufwach- raum verlässt.

Kardiovaskuläre Effekte

Das Risiko kardiovaskulärer Reaktionen wie Hypotonie und Bradykardie, die selten zu Asystolie und Herzstillstand führen können (siehe Abschnitte 4.8), kann durch Verminderung der Ultiva-Infusionsrate, durch Dosisverringerung anderer gleichzeitig ver- wendeter Anästhetika oder durch i. v. ver- abreichte Flüssigkeiten, vasopressorisch aktive Arzneimittel oder Anticholinergika verringert werden.

Geschwächte, hypovolämische, hypotoni- sche und ältere Patienten können gegen- über kardiovaskulären Wirkungen empfind- licher sein.

Unbeabsichtigte Verabreichung

Im Totraum des intravenösen Infusions- schlauchs und/oder der Kanüle kann noch eine genügend große Menge Ultiva enthal- ten sein, um Atemdepression, Atemstill- stand und/oder Muskelrigidität zu verursa- chen, wenn der Infusionsschlauch mit i. v.- Lösungen oder mit anderen Arzneimitteln durchgespült wird. Um dies zu vermeiden, sollte Ultiva mit einem schnell fließenden intravenösen Infusionsschlauch oder durch einen separaten intravenösen Infusions- schlauch verabreicht werden, der nach Be- enden der Ultiva-Medikation entfernt wird.

Neugeborene und Säuglinge

Über die Anwendung bei Neugeborenen und Säuglingen unter 1 Jahr liegen nur be- grenzte Daten vor (siehe Abschnitte 4.2

„Neugeborene und Säuglinge (jünger als 1 Jahr)“ und 5.1).

Toleranz  und  Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

Bei wiederholter Anwendung von Opioiden können sich Toleranz, eine physische und psychische Abhängigkeit sowie eine Opio- idgebrauchsstörung entwickeln. Miss- brauch oder absichtliche Fehlanwendung von Opioiden kann Überdosierung und/ oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchs- störung ist erhöht bei Patienten mit Sub- stanzgebrauchsstörungen (einschließlich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönli- chen oder familiären (Eltern oder Ge- schwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychi- schen Erkrankungen (z. B. Major Depressi- on, Angststörungen und Persönlichkeits- störungen) in der Anamnese.

Ultiva enthält Natrium

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Durchstech- flasche, d. h. es ist nahezu „natriumfrei“.

Remifentanil wird nicht durch Plasmacholi- nesterasen metabolisiert. Interaktionen mit

durch diesen Enzymtyp metabolisierten Arzneimitteln sind daher nicht zu erwarten.

Wie andere Opioide verringert Remifentanil bei der manuell-kontrollierten Verabreichung ebenso wie bei der Verabreichung per TCI die für die Anästhesie benötigten Dosen von Inhalations- und i. v.-Anästhetika so- wie Benzodiazepinen (siehe Abschnitt 4.2). Wird die Dosierung von gleichzeitig verab- reichten zentraldämpfenden Arzneimitteln nicht verringert, können Nebenwirkungen dieser Arzneimittel vermehrt auftreten.

Sedativa  wie  Benzodiazepine  oder  ver- wandte Arzneimittel:

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden zusammen mit sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepinen oder verwandten Arz- neimitteln erhöht das Risiko von Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod aufgrund einer additiven ZNS-dämpfenden Wirkung. Die Dosis und Dauer der gleichzeitigen An- wendung sollten begrenzt werden (siehe Abschnitt 4.4). Die gleichzeitige Anwen- dung von Opioiden und Gabapentinoiden (Gabapentin und Pregabalin) erhöht das Risiko für Überdosierung, Atemdepression und Tod.

Die gleichzeitige Gabe von Remifentanil und serotonergen Wirkstoffen wie selekti- ven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin Noradrenalin-Wiederauf- nahmehemmern (SNRI) und Monoamino- oxidase-Hemmern (MAOI) kann das Risiko für ein Serotonin-Syndrom, einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, erhöhen. Bei gleichzeitiger Anwendung von MAOI ist Vorsicht geboten. Irreversible MAOI sollten mindestens zwei Wochen vor der Anwen- dung von Remifentanil abgesetzt werden.

Die kardiovaskulären Wirkungen von Ultiva (Hypotonie und Bradykardie – siehe Ab- schnitte 4.4 und 4.8) können besonders bei Patienten auftreten, die mit Arzneimit- teln behandelt werden, welche die Herz- funktion beeinflussen, wie Betablocker und Calciumantagonisten.

Es ist ratsam, nach dem Erhalt von Ultiva auf alkoholische Getränke zu verzichten, bis Sie sich vollständig erholt haben.

Schwangerschaft

Es liegen keine ausreichenden und kon- trollierten Studien an schwangeren Frauen vor. Während der Schwangerschaft sollte Ultiva nur dann verwendet werden, wenn der potentielle Nutzen das potentielle Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Stillzeit 

Es ist nicht bekannt, ob Remifentanil in die Muttermilch übergeht. Da Fentanylanaloga jedoch in die Muttermilch übergehen und Remifentanilmetaboliten nach Verabrei- chung von Remifentanil an Ratten in deren Milch gefunden wurden, sind stillende Frauen anzuweisen, das Stillen für 24 Stun- den zu unterbrechen.

Wehen und Geburt

Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um die Anwendung von Remifentanil unter der Geburt, bei den Wehen oder beim Kai-

serschnitt zu empfehlen. Es ist bekannt, dass Remifentanil die Plazentaschranke passiert und Fentanylanaloga eine Atemde- pression beim Kind hervorrufen können. Falls Remifentanil dennoch verabreicht wird, müssen die Patientin und das Neu- geborene auf Anzeichen einer übermäßigen Sedierung oder Atemdepression über- wacht werden (siehe Abschnitt 4.4).

Nach einer Narkose mit Ultiva darf der Pa- tient nicht aktiv am Straßenverkehr teilneh- men oder Maschinen bedienen; über die Dauer hat der Arzt individuell zu ent- scheiden. Der Patient sollte sich nur in Be- gleitung nach Hause begeben.

Die häufigsten in Verbindung mit Remifen- tanil beobachteten Nebenwirkungen sind direkte Folgen der pharmakologischen Aktivität von μ-Opioid-Agonisten. Diese Nebenwirkungen bilden sich innerhalb von Minuten nach Unterbrechung oder Dosis- reduzierung der Remifentanilgabe zurück.

Die unten genannten Häufigkeiten werden definiert als: sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1.000,

< 1/100), selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000),

sehr selten (< 1/10.000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Siehe oben stehende Tabelle auf Seite 7

Absetzen von Ultiva

Nach Absetzen von Ultiva wurden selten Symptome wie Tachykardie, Hypertonie und Agitiertheit bei plötzlicher Beendigung der Infusion berichtet, insbesondere nach längerer Verabreichung von mehr als drei Tagen (siehe Abschnitt 4.4).

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- zinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt- Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de, anzuzeigen.

Wie bei allen stark wirkenden Opioid-Anal- getika äußert sich eine Überdosis in einer Verstärkung der pharmakologisch vorher- sehbaren Wirkungen von Ultiva. Aufgrund der sehr kurzen Wirkungsdauer von Remi- fentanil ist das Potential für schädigende, durch eine Überdosis bedingte Effekte auf den sich unmittelbar an die Verabreichung des Präparates anschließenden Zeitraum beschränkt. Die Reaktion auf das Absetzen von Ultiva erfolgt rasch, mit einer Rückkehr zu den Ausgangswerten innerhalb von 10 Minuten.

Im Falle einer Überdosierung bzw. vermute- ten Überdosierung sind folgende Maßnah- men zu treffen:

Die Anwendung von Ultiva einstellen, Atem- wege freihalten, eine assistierte oder kon- trollierte Beatmung mit Sauerstoff einleiten und eine ausreichende Herz- und Kreislauf- funktion aufrechterhalten. Wenn die Atem- depression mit Muskelrigidität einhergeht, kann ein neuromuskulärer Blocker zur För- derung der assistierten oder kontrollierten Beatmung erforderlich sein. Zur Behand- lung einer Hypotonie können intravenöse Flüssigkeiten und vasopressorische Mittel gegeben werden. Weitere unterstützende Maßnahmen können getroffen werden.

Die intravenöse Verabreichung eines Opi- oid-Antagonisten wie Naloxon kann als spezifisches Antidot zur Behandlung einer schweren Atemdepression oder einer schweren Muskelrigidität angezeigt sein. Es ist nicht zu erwarten, dass die Dauer der Atemdepression nach einer Überdosis von Ultiva die Wirkungsdauer des Opioid-Anta- gonisten überschreitet.