Dynorm Plus ist für die Behandlung von Hypertonie bei erwachsenen Patienten in- diziert, wenn der Blutdruck durch Cilazapril allein nicht adäquat kontrolliert werden kann.

Dosierung

Patienten mit Nierenfunktionsstörung Wenn eine begleitende Diuretikum-Thera- pie bei Patienten mit schwerer Nierenfunk- tionsstörung nötig ist, sollte eher ein Schlei- fendiuretikum als ein Thiaziddiuretikum in Kombination mit Cilazapril verwendet wer- den. Deshalb ist Dynorm Plus nicht bei Pa- tienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung empfohlen (siehe Abschnitt 4.3).

Patienten mit Leberzirrhose

Da bei Patienten mit Leberzirrhose, die mit Standarddosierungen von ACE-Hemmern behandelt werden, eine signifikante Hypo-

Art der Anwendung

Die Dosis von Dynorm Plus beträgt einmal täglich 1 Tablette (entsprechend 5,0 mg Cilazapril und 12,5 mg Hydrochlorothiazid). Da die Nahrungsaufnahme keinen wesent- lichen klinischen Einfluss auf die Resorption hat, kann die Einnahme von Dynorm Plus unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Die Dosis sollte immer etwa zur gleichen Tageszeit eingenommen werden. Die Ta- blette darf nicht zerkaut oder zerkleinert werden und sollte immer mit einem Schluck Wasser eingenommen werden.

• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstof- fe oder einen der in Abschnitt 6.1 ge- nannten sonstigen Bestandteile, andere ACE-Hemmer, andere Thiaziddiuretika, Arzneimittel auf Sulfonamid-Basis

• Anamnestisch bekanntes angioneuroti- sches Ödem infolge einer früheren ACE- Hemmer-Therapie

• Erblich oder idiopathisch angioneuroti- sches Ödem

• Schwere Nierenfunktionsstörung (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) oder Anurie

• 2. und 3. Trimenon in der Schwanger- schaft (siehe Abschnitt 4.4 und 4.6).

• Die gleichzeitige Einnahme von Dynorm Plus mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindi- ziert (siehe Abschnitt 4.5 und 5.1).

• Gleichzeitige Anwendung einer Sacubitril/ Valsartan-Therapie. Die Behandlung mit Cilazapril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsar- tan begonnen werden (siehe auch Ab- schnitte 4.4 und 4.5).

Schwangerschaft

Die Einnahme von ACE-Hemmern darf während einer Schwangerschaft nicht be- gonnen werden. Sofern eine fortgesetzte Behandlung mit ACE-Hemmern nicht als unverzichtbar beurteilt wird, sollten Patien- tinnen, die planen schwanger zu werden,

ger Behandlung mit anderen Vasodilatato- ren. Diese Bedingungen können nebenei- nander bestehen, besonders bei schwerer Herzinsuffizienz.

Eine Hypotonie sollte durch die Lagerung des Patienten in Rückenlage und der Er- höhung des Volumens behandelt werden. Cilazapril kann den Patienten nach substi- tuiertem Volumen wieder verabreicht wer- den, jedoch sollte es in einer geringeren Dosis gegeben oder bei Fortbestehen der Hypotonie die Behandlung unterbrochen werden.

Bei Risikopatienten sollte die Behandlung mit Cilazapril unter medizinischer Aufsicht, mit einer niedrigen Anfangsdosis und einer vorsichtigen Titration begonnen werden. Nach Möglichkeit sollte eine Diuretikum- Therapie zeitweise unterbrochen werden.

Die gleiche Vorsicht sollte man walten las- sen bei Patienten mit Angina pectoris oder zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit, bei denen Hypotonie eine myokardiale oder zerebrale Ischämie bewirken kann.

Duale Blockade des Renin-Angiotensin- Aldosteron-Systems (RAAS)

Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angioten- sin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (ein- schließlich eines akuten Nierenversagens) erhöht. Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antago- nisten oder Aliskiren wird deshalb nicht emp- fohlen (siehe Abschnitt 4.5 und 5.1).

Wenn eine Therapie mit dualer Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte diese nur unter fachärztlicher Aufsicht und unter Durchführung engmaschiger Kontrol- len von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.

ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezep- tor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzei- tig angewendet werden.

Nierenfunktionsstörung

Dynorm Plus ist bei Patienten mit einer Krea-

2

tonie auftreten kann, ist eine vorsichtige

auf alternative blutdrucksenkende Behand-

tinin-Clearance < 30 ml/min/1,73 m

kon-

Dosistitration jedes einzelnen Bestandteils erforderlich, wenn bei diesen Patienten eine Behandlung mit Cilazapril und Hydro- chlorothiazid erforderlich sein sollte (siehe Abschnitt 4.4).

Ältere Menschen

In klinischen Studien war die Wirksamkeit und Verträglichkeit der gleichzeitigen Ein- nahme von Cilazapril und Hydrochlorothia- zid bei älteren und jüngeren hypertensiven Patienten vergleichbar, obwohl die pharma- kokinetischen Daten zeigen, dass die Clea- rance beider Wirkstoffe bei älteren Patien- ten geringer ist (siehe Abschnitt 5.2).

Kinder und Jugendliche

Die Sicherheit und Wirksamkeit von Dynorm Plus wurde bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht untersucht.

Es liegen keine Daten vor.

Deshalb kann keine Dosisempfehlung ge- geben werden.

lungsoptionen mit erwiesener Anwendungs- sicherheit während der Schwangerschaft umgestellt werden. Bei nachgewiesener Schwangerschaft muss die Behandlung mit ACE-Hemmern sofort beendet werden und eine alternative Behandlung sollte be- gonnen werden, sofern diese zweckmäßig ist (siehe Abschnitt 4.3 und 4.6).

Hypotonie

Patienten sollten die Therapie mit Dynorm Plus erst beginnen, nachdem sie auf jeden Bestandteil bei gleicher Dosierung wie im kombinierten Produkt eingestellt wurden.

ACE-Hemmer können besonders zu Be- ginn der Behandlung eine schwere Hypo- tonie auslösen. Eine Hypotonie nach der ersten Dosis tritt am wahrscheinlichsten bei Patienten mit aktiviertem Renin-Angioten- sin-Aldosteron-System auf, wie z. B. bei renovaskulärer Hypertonie oder anderen Fällen von Hypoperfusion der Nieren, Na- trium- oder Volumen-Mangel oder vorheri-

traindiziert. Bei Patienten mit einer leichten

Nierenfunktionsstörung sollte die Dosie- rung von Cilazapril entsprechend der Krea- tinin-Clearance angepasst werden. Eine rou- tinemäßige Überwachung von Kalium und Kreatinin ist Teil der normalen medizinischen Praxis bei Patienten mit Nierenfunktions- störung.

ACE-Hemmer haben einen bekannten nie- renschützenden Effekt, aber sie können aufgrund bilateraler Nierenarterienstenose, schwerer Herzinsuffizienz, Volumen-Man- gel, Hyponatriämie, der Einnahme hoher Dosen an Diuretika oder der Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAID) eine reversible Beeinträchtigung der Nie- renfunktion im Rahmen einer reduzierten Nierendurchblutung bewirken. Präventive Maßnahmen umfassen das völlige oder vorübergehende Absetzen von Diuretika, den Beginn der Therapie mit sehr geringen Dosen an ACE-Hemmern und eine vor- sichtige Dosistitration.

Bei Patienten mit Nierenarterienstenose hilft die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Al- dosteron-Systems durch eine herbeige- führte Verengung der efferenten Arteriole, eine Nierendurchblutung zu erhalten. Folg- lich führt die Blockade der Angiotensin-II- Bildung und möglicherweise auch ein An- stieg der Bildung von Bradykinin zu einer efferenten Arteriektasie, resultierend in ei- ner Reduktion des glomerulären Filtrations- drucks. Eine Hypotonie trägt ferner zu einer Reduktion der Nierenperfusion bei (siehe Abschnitt 4.4 unter „Hypotonie“). Wie auch bei anderen Arzneimitteln, die eine Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System haben, besteht ein erhöhtes Risiko einer Nierenin- suffizienz, inklusive akutem Nierenversagen, wenn Patienten mit Nierenarterienstenose mit Cilazapril behandelt werden. Deshalb ist bei diesen Patienten Vorsicht geboten. Wenn ein Nierenversagen auftritt, sollte die Behandlung unterbrochen werden.

Überempfindlichkeit/angioneurotisches Ödem

Angioneurotische Ödeme wurden mit ACE- Hemmern mit einer gemeldeten Inzidenz von 0,1 % – 0,5 % in Verbindung gebracht. Ein angioneurotisches Ödem kann infolge von ACE-Hemmern als rezidive Episode einer Gesichtsschwellung, welche nach Absetzen verschwindet, oder als akutes oropharyngeales Ödem und Atemwegsob- struktion, welche einer Notfallbehandlung bedarf und lebensbedrohlich sein kann, auftreten. Eine Variation ist das angioneuro- tische Ödem des Darms, welches dazu neigt, innerhalb der ersten 24 – 48 Stunden der Behandlung aufzutreten. Das Risiko für ein angioneurotisches Ödem ist bei dunkel- häutigen Patienten größer als bei nicht dunkelhäutigen. Patienten mit einem angio- neurotischen Ödem in der Anamnese kön- nen unabhängig von ACE-Hemmern ein größeres Risiko haben.

Eine gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern und Sacubitril/Valsartan ist we- gen des erhöhten Risikos eines Angio- ödems kontraindiziert. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stun- den nach der letzten Dosis Cilazapril be- gonnen werden. Eine Behandlung mit Cila- zapril darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis Sacubitril/Valsartan begonnen werden (siehe Abschnitte 4.3 und 4.5).

Eine gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmern und Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin kann zu einem erhöhten Risiko eines Angioödems führen (z. B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder oh- ne Atembeschwerden) (siehe Abschnitt 4.5). Vorsicht ist geboten, wenn die Behandlung mit Racecadotril, mTOR-Inhibitoren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) und Vildagliptin bei Patienten begonnen wird, die bereits einen ACE-Hemmer einnehmen.

Akute Atemwegstoxizität

Es wurden sehr seltene schwere Fälle von akuter Atemwegstoxizität, einschließlich des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid berichtet. Ein Lungenödem entwickelt sich typischerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Einnahme von Hydro- chlorothiazid. Zu den Symptomen gehören zu Beginn Dyspnoe, Fieber, Verschlechte- rung der Lungenfunktion und Hypotonie.

Bei Verdacht auf ARDS sollte Dynorm Plus abgesetzt und eine angemessene Behand- lung eingeleitet werden. Hydrochlorothiazid darf nicht bei Patienten angewendet wer- den, bei denen nach der Einnahme von Hy- drochlorothiazid bereits einmal ein ARDS aufgetreten ist.

Nicht-melanozytärer Hautkrebs

In zwei epidemiologischen Studien auf der Grundlage des dänischen nationalen Krebs- registers wurde ein erhöhtes Risiko von nicht-melanozytärem Hautkrebs (NMSC) [Basalzellkarzinom (BCC) und Plattenepi- thelkarzinom (SCC)] mit steigender kumula- tiver Dosis von Hydrochlorothiazid (HCTZ) beobachtet. Photosensibilisierende Wirkun- gen von HCTZ könnten zur Entstehung von NMSC beitragen.

Patienten, die HCTZ einnehmen, sollten über das NMSC-Risiko informiert werden, und es sollte ihnen geraten werden, ihre Haut regelmäßig auf neue Läsionen zu prüfen und unverzüglich alle verdächtigen Haut- veränderungen zu melden. Den Patienten sollten mögliche vorbeugende Maßnahmen empfohlen werden, um das Risiko von Haut- krebs zu minimieren; z. B. Einschränkung der Exposition gegenüber Sonnenlicht und UV-Strahlung oder im Fall einer Exposition Verwendung eines angemessenen Sonnen- schutzes. Verdächtige Hautveränderungen sollten unverzüglich untersucht werden, ggf. einschließlich histologischer Untersuchun- gen von Biopsien. Bei Patienten, bei denen bereits ein NMSC aufgetreten ist, sollte die Verwendung von HCTZ überprüft werden (siehe auch Abschnitt 4.8).

Anaphylaxie

Hämodialyse

Anaphylaxien traten bei Patienten auf, die mit High-Flux-Membranen (z. B. AN 69) dialysiert wurden und ACE-Hemmer erhiel- ten. Es sollten bei solchen Patienten ande- re Arten von Dialysemembranen oder an- dere Klassen an antihypertensiven Sub- stanzen in Betracht gezogen werden.

Lipoproteine niedriger Dichte (LDL)-Apherese

Bei Patienten, die während einer LDL- Apherese mit Dextransulfat ACE-Hemmer erhielten, sind lebensbedrohliche Anaphy- laxien aufgetreten. Dies kann durch ein vo- rübergehendes Absetzen der ACE-Hem- mer-Therapie vor jeder Apherese vermie- den werden.

Desensibilisierung

Anaphylaktische Reaktionen traten bei Pa- tienten auf, die sich einer Desensibilisie- rungstherapie mit Wespen- und Bienengift unterzogen, während sie ACE-Hemmer er- hielten. Cilazapril muss vor Beginn der De- sensibilisierungstherapie abgesetzt werden und sollte nicht durch einen β-Blocker er- setzt werden.

Leberfunktionsstörungen

Einzelne Fälle von Leberfunktionsstörun- gen, wie z. B. erhöhte Werte in Leberfunk- tionstests (Transaminasen, Bilirubin, alkali- sche Phosphatase, γ-GT) und cholestatische Hepatitis mit oder ohne Nekrose wurden bei Patienten berichtet, die mit Cilazapril be- handelt wurden. Patienten, die einen Ikte- rus oder deutlich erhöhte Leberenzyme

entwickeln, sollten die Einnahme von Dynorm Plus nicht fortsetzen und eine geeignete me- dizinische Behandlung erhalten.

Bei Patienten mit Leberzirrhose (jedoch ohne Aszites), die eine blutdrucksenkende Thera- pie benötigen, sollte die Behandlung mit Cilazapril bei niedrigerer Dosierung und unter besonderer Vorsicht erfolgen, da ein starker Blutdruckabfall auftreten kann (sie- he Abschnitt 4.2). Bei Patienten mit Aszites wird die Anwendung von Cilazapril nicht empfohlen.

Der Einsatz von Thiaziden bei Patienten mit Zirrhose kann eine hepatische Enzephalo- pathie auslösen, die aus einer geringen Än- derung des Flüssigkeits- und Elektrolyt- gleichgewichts resultiert.

Erkrankungen des Blutes

Thrombozytopenien, Neutropenien und Agra- nulozytosen wurden sowohl mit Thiaziden als auch mit ACE-Hemmern in Verbindung gebracht. Agranulozytosen wurden insbe- sondere bei Patienten mit Nierenversagen oder vaskulärer Kollagenose berichtet, so- wie bei jenen Patienten, die eine immun- suppressive Therapie erhielten. Eine regel- mäßige Kontrolle der Leukozytenzahl wird bei solchen Patienten empfohlen. Nach An- wendung von Thiaziden wurden autoim- munhämolytische Anämien berichtet.

Serumkalium

Elektrolyte und Nierenfunktion sollten bei allen Patienten, die Dynorm Plus erhalten, überwacht werden.

ACE-Hemmer können eine Hyperkaliämie bewirken, da sie die Freisetzung von Aldos- teron verhindern. Die Wirkung ist im Allge- meinen bei Patienten mit normaler Nieren- funktion nicht bedeutsam. Allerdings kann es bei Patienten mit einer beeinträchtigten Nierenfunktion und/oder bei Patienten, die Kalium-Ergänzungsmittel (einschließlich Salz- ersatzmittel), kaliumsparende Diuretika, Tri- methoprim oder Cotrimoxazol (auch als Tri- methoprim/Sulfamethoxazol bekannt) und insbesondere Aldosteron-Antagonisten oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker einnehmen, zu einer Hyperkaliämie kommen. Kalium- sparende Diuretika und Angiotensin-Rezep- tor-Blocker sollten bei Patienten, die ACE- Hemmer erhalten, mit Vorsicht angewendet werden. Serumkalium und Nierenfunktion sind zu überwachen (siehe Abschnitt 4.5).

Thiazide erhöhen die Kaliumausscheidung und können eine Hypokaliämie bewirken. Eine Hypokaliämie kann auch bei Patienten auftreten, die Dynorm Plus erhalten, wenn- gleich in einem geringeren Ausmaß als bei Patienten, die eine Thiazid-Monotherapie erhalten. Thiazide können auch eine Hypo- natriämie und Dehydrierung bewirken. Das Risiko einer Hyponatriämie ist bei Frauen, bei Patienten mit Hypokaliämie oder gerin- ger Natrium-/Flüssigkeitsaufnahme und äl- teren Patienten größer. Thiazide können die Urincalciumausscheidung verringern und bewirken einen Anstieg des Serumcalcium- spiegels und sollten abgesetzt werden, be- vor Tests zur Nebenschilddrüsenfunktion durchgeführt werden.

Diabetes

Die Gabe von ACE-Hemmern an Patienten mit Diabetes kann den blutzuckerreduzie- renden Effekt von oralen hypoglykämischen

Substanzen oder Insulin potenzieren, ins- besondere bei Patienten mit Nierenfunk- tionsstörung.

Thiazide können den blutzuckerreduzieren- den Effekt von oralen hypoglykämischen Substanzen oder Insulin beeinflussen und bei Risikopatienten Diabetes auslösen.

Der Blutzuckerspiegel sollte während des Beginns der Behandlung mit jedem Be- standteil von Dynorm Plus sorgfältig über- wacht werden.

Andere Stoffwechselkrankheiten

Thiazide können den Serumharnsäurespie- gel erhöhen und eine akute Gicht auslösen. Deshalb sollte Dynorm Plus bei Patienten mit einer anamnestisch bekannten Gicht mit Vorsicht angewendet werden.

Dynorm Plus sollte bei Patienten mit Por- phyrie mit Vorsicht angewendet werden.

Chirurgie/Anästhesie

Anästhetika mit blutdrucksenkendem Ef- fekt können bei Patienten, die ACE-Hem- mer erhalten, eine Hypotonie bewirken. Unter diesen Gegebenheiten kann die Hy- potonie durch Volumenerhöhung korrigiert werden.

Aderhauterguss (choroidaler Erguss), akute Myopie und sekundäres akutes Winkelver- schlussglaukom

Sulfonamide und Sulfonamid-Derivate wie Hydrochlorothiazid können eine idiosynkra- tische Reaktion auslösen, die zu einem Aderhauterguss mit Gesichtsfelddefekt, transienter Myopie und zu einem akuten Winkelverschlussglaukom führen kann. Symptome beinhalten eine akut einsetzen- de Verringerung der Sehschärfe oder Au- genschmerzen und treten typischerweise innerhalb von Stunden bis Wochen nach Therapiebeginn auf. Ein unbehandeltes akutes Winkelverschlussglaukom kann zu permanentem Sehverlust führen. Als Erst- maßnahme ist die Arzneimitteleinnahme so schnell als möglich zu beenden. Sofortige medizinische oder chirurgische Behand- lung kann in Erwägung gezogen werden, wenn der Augeninnendruck unkontrolliert bleibt. Eine Allergie gegenüber Sulfon- amiden oder Penicillin zählt zu den Risiko- faktoren, ein akutes Winkelverschlussglau- kom zu entwickeln (siehe Abschnitte 4.3 und 4.8).

Aortenstenose/hypertrophische Kardiomyopathie

ACE-Hemmer sollten bei Patienten mit ob- struktiven Herzerkrankungen (z. B. Mitrals- tenose, Aortenstenose, hypertrophische Kardiomyopathie) mit Vorsicht angewendet werden, da die Herzleistung nicht erhöht werden kann, um die systemische Vasodi- latation auszugleichen, und das Risiko ei- ner schweren Hypotonie besteht.

Dynorm Plus enthält Lactose

Patienten mit der seltenen hereditären Ga- lactose-Intoleranz, völligem Lactase-Man- gel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.

Dynorm Plus enthält Natrium

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d. h. es ist nahezu „natriumfrei“.

Ethnizität

ACE-Hemmer sind als Antihypertensiva bei dunkelhäutigen Patienten weniger wirksam. Diese Patienten haben auch ein höheres Risiko für ein Angioödem.

Hauptsächlich mit Cilazapril zusammen- hängende Wechselwirkungen

Arzneimittel, die das Risiko eines Angioödems erhöhen

Eine gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern und Sacubitril/Valsartan ist we- gen des erhöhten Risikos eines Angio- ödems kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3 und 4.4).

Eine gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern und Racecadotril, mTOR-Inhibi- toren (z. B. Sirolimus, Everolimus, Temsiroli- mus) und Vildagliptin kann zu einem erhöh- ten Risiko eines Angioödems führen (siehe Abschnitt 4.4).

Duale Blockade des Renin-Angioten- sin-Aldosteron-Systems (RAAS)

Daten aus klinischen Studien haben ge- zeigt, dass eine duale Blockade des Renin- Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) durch gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antago- nisten oder Aliskiren im Vergleich zur An- wendung einer einzelnen Substanz, die auf das RAAS wirkt, mit einer höheren Rate an unerwünschten Ereignissen wie Hypotonie, Hyperkaliämie und einer Abnahme der Nierenfunktion (einschließlich eines akuten Nierenversagens) einher geht (siehe Ab- schnitt 4.3, 4.4 und 5.1).

Wenn eine Therapie mit dualer Blockade durch gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-An- tagonisten als absolut notwendig erachtet wird, sollte diese nur unter fachärztlicher Aufsicht und engmaschiger Überwachung der Nierenfunktion, der Elektrolyte und des Blutdrucks erfolgen (siehe Abschnitt 4.4).

Die gleichzeitige Anwendung von ACE- Hemmern und Aliskiren ist bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) kontraindiziert und wird bei anderen Patien- ten nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.3 und 4.4).

Lithium

Reversible Anstiege der Serum-Lithium- Konzentrationen und der Toxizität wurden während der gleichzeitigen Gabe von Lithi- um mit ACE-Hemmern berichtet. Die gleich- zeitige Anwendung von Thiaziddiuretika kann das Risiko einer Lithiumtoxizität erhöhen und das bereits erhöhte Risiko der Lithium- toxizität durch ACE-Hemmer steigern.

Die Anwendung von Cilazapril mit Lithium wird nicht empfohlen. Sollte sich jedoch die Kombination als notwendig erweisen, muss der Lithiumspiegel überwacht werden.

Andere Antihypertensiva

Ein verstärkender Effekt kann beobachtet werden, wenn Dynorm Plus in Kombination mit anderen Antihypertensiva verabreicht wird.

Kaliumsparende Diuretika, Kalium- Ergänzungsmittel oder kaliumhaltige Salzersatzmittel

Obwohl der Serum-Kalium-Wert üblicher- weise im Normbereich bleibt, kann bei eini- gen Patienten, die mit Cilazapril behandelt werden, eine Hyperkaliämie auftreten. Kali- umsparende Diuretika (z. B. Spironolacton, Triamteren oder Amilorid), Kalium-Ergän- zungsmittel oder kaliumhaltige Salzersatz- mittel können zu einem signifikanten An- stieg des Serum-Kaliums führen. Vorsicht ist auch geboten, wenn Cilazapril zusam- men mit anderen Mitteln gegeben wird, die das Serum-Kalium erhöhen, wie Trimetho- prim und Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sul- famethoxazol), weil Trimethoprim bekann- termaßen wie ein kaliumsparendes Diureti- kum wie Amilorid wirkt. Deshalb wird die Kombination von Cilazapril mit den vorge- nannten Arzneimitteln nicht empfohlen. Wenn die gleichzeitige Anwendung ange- zeigt ist, muss sie mit Vorsicht und unter regelmäßiger Kontrolle des Serum-Kaliums erfolgen.

Ciclosporin

Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE- Hemmern und Ciclosporin kann eine Hyper- kaliämie auftreten. Es wird empfohlen, das Serumkalium zu überwachen.

Heparin

Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE- Hemmern und Heparin kann eine Hyper- kaliämie auftreten. Es wird empfohlen, das Serumkalium zu überwachen.

Diuretika (Thiazid- oder Schleifen- diuretika)

Eine Vorbehandlung mit Diuretika in hoher Dosierung kann zu einem Volumenmangel und damit bei Beginn der Cilazapril-Thera- pie zum Risiko einer Hypotonie führen (sie- he Abschnitt 4.4). Die blutdrucksenkenden Wirkungen können durch Absetzen des Diuretikums, durch Volumenerhöhung oder Salzzufuhr oder durch einen Behandlungs- beginn mit Cilazapril in niedriger Dosierung gemildert werden.

Trizyklische Antidepressiva/Anti- psychotika/Anästhetika/Narkotika

Die gleichzeitige Anwendung bestimmter Anästhetika, trizyklischer Antidepressiva und Antipsychotika zusammen mit ACE-Hem- mern kann zu einem weiteren Blutdruck- abfall führen (siehe Abschnitt 4.4).

Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs) inklusive Acetylsalicylsäure ≥ 3 g pro Tag Wenn ACE-Hemmer gleichzeitig mit nicht- steroidalen Antiphlogistika (z. B. Acetylsali- cylsäure bei entzündungshemmendem Do- sierungsprofil, COX-2-Hemmer und nicht- selektive NSAIDs) verabreicht werden, kann eine Abschwächung des antihypertensiven Effekts auftreten. Die gleichzeitige Anwen- dung von ACE-Hemmern und NSAIDs kann besonders bei Patienten mit einer schlech- ten vorbestehenden Nierenfunktion zu ei- nem erhöhten Risiko der Verschlechterung der Nierenfunktion, inklusive eines mög-

lichen akuten Nierenversagens und der Er- höhung des Serum-Kaliums führen. Die Kombination sollte besonders bei älteren Patienten mit Vorsicht angewendet werden. Patienten sollten ausreichend mit Flüssigkeit versorgt werden, und eine Überwachung der Nierenfunktion sollte nach Beginn einer gleichzeitigen Therapie, und danach perio- disch, in Erwägung gezogen werden.

Sympathomimetika

Sympathomimetika können die blutdruck- senkenden Wirkungen von ACE-Hemmern abschwächen.

Antidiabetika

Die Ergebnisse epidemiologischer Studien weisen darauf hin, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern und Anti- diabetika (Insuline, orale hypoglykämische Wirkstoffe) zu einer erhöhten Blutzucker- senkung mit dem Risiko einer Hypoglyk- ämie führen kann. Die Wahrscheinlichkeit dieser Ereignisse scheint während der ers- ten Wochen der Kombinationsbehandlung und bei Patienten mit beeinträchtigter Nie- renfunktion erhöht zu sein.

Gold

Nitritoidreaktionen (Symptome beinhalten Gesichtsrötung, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie) wurden selten bei Patienten mit injizierbarer Gold-Therapie (Natriumaurot- hiomalat) und gleichzeitiger ACE-Hemmer- Therapie berichtet.

Andere

Klinisch nicht bedeutsame Wechselwirkun- gen wurden beobachtet, wenn Cilazapril und Digoxin, Nitrate, Kumarin Antikoagula- tionsstoffe und H2-Rezeptorenblocker gleich- zeitig verabreicht wurden.

Hauptsächlich mit Hydrochlorothiazid zusammenhängende Wechselwirkungen

Digoxin

Da es unter der Behandlung mit Dynorm Plus zu einer Thiazid-induzierten Hypoka- liämie kommen kann, die das Risiko einer Arrhythmie unter einer Digoxin-Therapie er- höhen kann, wird empfohlen, die Plasma- kaliumspiegel zu kontrollieren.

Arzneimittel, die Torsades de pointes induzieren könnten

Aufgrund des Risikos einer Hypokaliämie sollte Hydrochlorothiazid mit Vorsicht ange- wendet werden, wenn ein Patient gleichzeitig mit Arzneimitteln behandelt wird, die Torsades de pointes induzieren könnten, z. B.:

Schwangerschaft

Cilazapril

Die Anwendung von ACE-Hemmern wie Cilazapril wird während des 1. Trimenons der Schwangerschaft nicht empfohlen (sie- he Abschnitt 4.4). Die Anwendung von ACE- Hemmern wie Cilazapril ist während des 2. und 3. Trimenons der Schwangerschaft kon- traindiziert (siehe Abschnitt 4.3 und 4.4).

Die epidemiologische Evidenz bezüglich des Risikos der Teratogenität nach der An- wendung von ACE-Hemmern während des

1. Trimenons der Schwangerschaft war nicht überzeugend; jedoch kann ein kleiner An- stieg des Risikos nicht ausgeschlossen werden. Sofern eine Fortsetzung der ACE- Hemmer-Therapie nicht als essenziell er- achtet wird, sollten Patienten, die eine Schwangerschaft planen, auf eine andere antihypertensive Behandlung mit bekann- tem Sicherheitsprofil für die Schwanger- schaft umgestellt werden. Wenn eine Schwangerschaft diagnostiziert wird, sollte die Behandlung mit ACE-Hemmern unver- züglich beendet werden und, falls ange- bracht, eine andere Therapie begonnen werden.

Es ist bekannt, dass eine Exposition ge- genüber einer ACE-Hemmer-Therapie wäh- rend des 2. und 3. Trimenons der Schwan- gerschaft beim Menschen zu einer Feto- toxizität (reduzierte Nierenfunktion, Oligo-

hydramnie, Retardierung des Schädel- knochenwachstums) und einer neonatalen Toxizität (Nierenversagen, Hypotonie, Hyper- kaliämie) führt. Sollte die Exposition gegen- über ACE-Hemmern ab dem 2. Trimenon der Schwangerschaft aufgetreten sein, wird eine Ultraschalluntersuchung der Nieren- funktion und des Schädels empfohlen. Kleinkinder, deren Mütter ACE-Hemmer ge- nommen haben, sollten genau auf Hypoto- nie beobachtet werden (siehe Abschnitt 4.3 und 4.4).

Hydrochlorothiazid

Es gibt nur begrenzte Erfahrungen mit Hy- drochlorothiazid während der Schwanger- schaft, insbesondere während des ersten Trimenons. Studien an Tieren sind unzurei- chend.

Hydrochlorothiazid passiert die Plazenta. Aufgrund des pharmakologischen Wirkme- chanismus kann die Anwendung von Hy- drochlorothiazid während des 2. und 3. Tri- menons die feto-plazentale Durchblutung beeinträchtigen und fetale und neonatale Wirkungen wie z. B. Ikterus, Störungen des Elektrolyt-Haushaltes und Thrombozytopenie hervorrufen.

Hydrochlorothiazid sollte wegen des Risi- kos des verringerten Plasmavolumens und der plazentalen Minderdurchblutung nicht bei Schwangerschaftsödemen, Schwanger- schaftshypertonie oder Präeklampsie ein- gesetzt werden, ohne einen vorteilhaften Effekt auf den Verlauf der Erkrankung zu haben.

Hydrochlorothiazid darf nicht für die Be- handlung von essenzieller Hypertonie bei Schwangeren verwendet werden, außer in seltenen Fällen, in denen keine andere Therapie angewendet werden kann.

Stillzeit

Cilazapril

Da keine Informationen bezüglich der An- wendung von Dynorm Plus während der Stillzeit vorliegen, wird dieses Arzneimittel nicht empfohlen, und eine alternative Be- handlung mit besser bekanntem Sicher- heitsprofil während der Stillzeit ist zu be- vorzugen, besonders während des Stillens von Neugeborenen oder frühgeborenen Säuglingen.

Hydrochlorothiazid

Hydrochlorothiazid geht in geringen Men- gen in die Muttermilch über. Die Einnahme hoher Dosen von Thiaziden, die zu einer starken Diurese führt, kann die Milchpro- duktion hemmen. Die Einnahme von Dynorm Plus wird während der Stillzeit nicht emp- fohlen. Wenn Dynorm Plus während der Stillzeit angewendet wird, muss die Dosis so niedrig wie möglich gehalten werden.

Fertilität

Präklinische Studien zum Effekt auf die Fertilität wurden nicht mit der festen Kom- bination aus Cilazapril und Hydrochloro- thiazid durchgeführt.

Bei der Teilnahme am Straßenverkehr oder dem Bedienen von Maschinen sollte in

Betracht gezogen werden, dass während der Behandlung mit Dynorm Plus zeitweise Schwindel und Müdigkeit auftreten können (siehe Abschnitt 4.4 und 4.8).

1. Zusammenfassung des Sicherheitsprofils

   Die häufigsten dem Medikament zuzuschrei- benden unerwünschten Nebenwirkungen, die bei Patienten beobachtet wurden, die eine ACE-Hemmer-Monotherapie erhielten, sind Husten, Hautausschlag und Nieren- funktionsstörungen. Husten kommt häufi- ger bei Frauen und Nichtrauchern vor. In den Fällen, in denen die Patienten den Husten ertragen können, kann ein Fortset- zen der Behandlung sinnvoll sein. In einigen Fällen kann die Reduzierung der Dosis hel- fen. Behandlungsbezogene unerwünschte Nebenwirkungen, die zur Beendigung der Behandlung führten, traten bei weniger als 5 % der Patienten auf, die eine ACE-Hem- mer-Monotherapie erhielten.

   Die häufigste dem Medikament zuzuschrei- bende unerwünschte Nebenwirkung, die bei Patienten beobachtet wurde, die eine Thiazid-Monotherapie erhielten, ist Schwin- delgefühl. Einige biochemische und meta- bolische Abnormalitäten, die mit Thiazid- diuretika verbunden sind, scheinen durch die gleichzeitige Gabe von Cilazapril abge- schwächt zu werden. Behandlungsbezo- gene unerwünschte Nebenwirkungen, die zur Beendigung der Behandlung führten, traten bei ca. 0,1 % der Patienten auf, die eine Thiazid-Monotherapie erhielten.

   Das gesamte Risiko von Nebenwirkungen durch die Behandlung mit Dynorm Plus ist gleich zu dem, das bei Patienten beobach- tet wurde, die eine Cilazapril-Monotherapie erhielten.

2. Tabellarische Liste der Nebenwirkungen

   Januar 2022

   Die nachfolgenden Angaben zu den Ne- benwirkungen basieren auf den Daten aus klinischen Studien und nach der Marktein- führung und umfassen Nebenwirkungen, die bei Patienten beobachtet wurden, die mit Cilazapril und/oder anderen ACE-Hem- mern allein, Hydrochlorothiazid und/oder anderen Thiaziddiuretika allein, und die mit einer Kombinationstherapie behandelt wur- den. Die Bewertung der Häufigkeit basiert auf dem Anteil der Patienten, die jede Ne- benwirkung während klinischer Studien mit Dynorm Plus berichtet haben. Dies ergibt insgesamt eine Anzahl von 1.097 Patienten. Nebenwirkungen, die nicht während einer klinischen Studie mit Dynorm Plus beob- achtet wurden, aber in Zusammenhang mit einer Monotherapie mit einem der aktiven Bestandteile von Dynorm Plus oder mit anderen ACE-Hemmern oder Thiaziddiure- tika berichtet worden sind oder sich aus Fallberichten nach Markteinführung ablei- ten lassen, sind als „Gelegentlich“ (< 1/100) klassifiziert, wenn die Häufigkeit nicht ge- nau bekannt ist. Die Kategorie „Gelegent- lich“ enthält die Kategorien „Selten“ (≥ 1/10.000, < 1/1.000) und „Sehr selten“ (< 1/10.000), welche in einigen Fachinfor- mationen zu anderen Arzneimitteln ver- wendet werden.

   Zur Klassifizierung der Häufigkeit von Ne- benwirkungen werden die folgenden Kate- gorien verwendet:

   Sehr häufig ≥ 1/10

   Häufig ≥ 1/100, < 1/10 Gelegentlich < 1/100 Selten ≥ 1/10.000 und

   < 1/1.000

   Sehr selten < 1/10.000

   Nicht bekannt Häufigkeit auf Grundlage

   der verfügbaren Daten nicht abschätzbar

   Nebenwirkungen von Cilazapril

   Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

   Gelegentlich

   Neutropenie, Agranulozytose, Thrombozyto- penie, Anämie

   Erkrankungen des Immunsystems Gelegentlich

   Angioödem (kann das Gesicht, die Lippen,

   die Zunge, den Kehlkopf oder den Gastro- intestinaltrakt umfassen) (siehe Abschnitt 4.4), Anaphylaxie (siehe Abschnitt 4.4), Lupus- ähnliches Syndrom (die Symptome können Vaskulitis, Myalgie, Arthralgie/Arthritis, po- sitive antinukleäre Antikörper, erhöhte Blut- senkung, Eosinophilie und Leukozytose ein- schließen)

   Erkrankungen des Nervensystems Häufig

   Kopfschmerzen

   Gelegentlich

   Dysgeusie, zerebrale Ischämie, transitori- sche ischämische Attacke, ischämischer Schlaganfall, periphere Neuropathie

   Herzerkrankungen Gelegentlich

   Myokardischämie, Angina pectoris, Tachy-

   kardie, Palpitationen, Myokardinfarkt, Herz- rhythmusstörungen

   Gefäßerkrankungen Häufig

   Schwindelgefühl

   Gelegentlich

   Hypotonie, orthostatische Hypotonie (siehe Abschnitt 4.4). Die Symptome der Hypoto- nie können Ohnmacht, Schwäche, Schwin- delgefühl und Sehbehinderung einschließen.

   Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

   Häufig

   Husten

   Gelegentlich

   Atemnot, Bronchospasmus, Rhinitis, inter- stitielle Lungenerkrankung, Bronchitis, Si- nusitis

   Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Häufig

   Übelkeit

   Gelegentlich

   Trockener Mund, Stomatitis aphthosa, ver- minderter Appetit, Diarrhö, Erbrechen, Glos- sitis, Pankreatitis

   Leber- und Gallenerkrankungen Gelegentlich

   Abnormale Leberfunktionstests (einschließ-

   lich Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phos-

   phatasen, γ-GT), cholestatische Hepatitis mit oder ohne Nekrose

   Erkrankungen der Haut und des Unter- hautzellgewebes

   Gelegentlich

   Ausschlag, makulopapulöser Hautausschlag, psoriasiforme Dermatitis, Psoriasis (Ver- schlimmerung), Lichen planus, exfoliative Dermatitis, Urtikaria, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epider- male Nekrolyse, bullöses Pemphigoid, Pem- phigus, Kaposi-Sarkom, Vaskulitis/Purpura, Photosensibilität, Alopezie, Onycholyse

   Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

   Gelegentlich

   Muskelkrämpfe, Myalgien, Arthralgien

   Erkrankungen der Nieren und Harnwege Gelegentlich

   Nierenfunktionsstörungen, akutes Nieren-

   versagen (siehe Abschnitt 4.4), Kreatinin im Blut erhöht, Blutharnstoff erhöht, Hyper- kaliämie, Hyponatriämie, Proteinurie, neph- rotisches Syndrom, Nierenentzündung

   Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

   Gelegentlich

   Impotenz, Gynäkomastie

   Allgemeine Erkrankungen und Beschwer- den am Verabreichungsort

   Häufig

   Müdigkeit

   Gelegentlich

   Übermäßiges Schwitzen, Hitzewallungen, Asthenie, Schlafstörungen

   Nebenwirkungen von Hydrochlorothiazid

   Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems

   Gelegentlich

   Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, Knocheninsuffizienz, Neutropenie

   Erkrankungen des Immunsystems Gelegentlich

   Überempfindlichkeit (Angioödem, Anaphy-

   laxie), Lupus-ähnliches Syndrom

   Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Gelegentlich

   Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypochlorä-

   mie, Hypomagnesiämie, Hyperkalziämie, Hy- pokalziurie, Hypovolämie/Dehydration, me- tabolische Alkalose, Hyperglykämie, Hyper- urikämie, Gicht, Hypercholesterinämie (stark erhöhtes Gesamt-Cholesterin, LDL- und VLDL-Cholesterin), Hypertriglyzeridämie

   Psychiatrische Erkrankungen

   Gelegentlich

   Schlafstörung, Depression

   Erkrankungen des Nervensystems Häufig

   Schwindelgefühl

   Gelegentlich

   Verwirrtheitszustand

   Augenerkrankungen Gelegentlich

   Tränensekretion vermindert, Sehverschlech-

   terung, Xanthopsie

   Nicht bekannt

   Akute Myopie, akutes Winkelverschluss- glaukom, Aderhauterguss

   Herzerkrankungen Gelegentlich

   Arrhythmie

   Gefäßerkrankungen Gelegentlich

   Hypotonie

   Erkrankungen der Atemwege, des Brust- raums und Mediastinums

   Gelegentlich

   Interstitielle Lungenerkrankung, akutes Lungenödem

   Sehr selten

   Akutes Atemnotsyndrom (ARDS) (siehe Ab- schnitt 4.4)

   Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Häufig

   Übelkeit

   Gelegentlich

   Trockener Mund, Sialadenitis, verminderter Appetit, Pankreatitis

   Leber- und Gallenerkrankungen Gelegentlich

   Cholestatische Gelbsucht

   Erkrankungen der Haut und des Unter- hautzellgewebes

   Gelegentlich

   Ausschlag, Photosensibilität, Pseudopor- phyrie, kutane Vaskulitis

   Gutartige, bösartige und unspezifische Neubildungen (einschl. Zysten und Polypen)

   Nicht bekannt

   Nicht-melanozytärer Hautkrebs (Basalzell- karzinom und Plattenepithelkarzinom)

   Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

   Gelegentlich

   Muskelkrämpfe

   Erkrankungen der Nieren und Harnwege Gelegentlich

   Interstitielle Nephritis, Nierenfunktionsstö-

   rungen

   Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

   Gelegentlich

   Impotenz

   Allgemeine Erkrankungen und Beschwer- den am Verabreichungsort

   Häufig

   Müdigkeit

3. Beschreibung ausgewählter Neben- wirkungen

   Hypotonie und orthostatische Hypotonie können zu Beginn der Behandlung oder bei einer Dosiserhöhung auftreten, besonders bei Risikopatienten (siehe Abschnitt 4.4).

   Eine Nierenfunktionsstörung und akutes Nierenversagen sind wahrscheinlicher bei Patienten mit schwerwiegender Herzinsuffi- zienz, Nierenarterienstenose, vorbestehen- den Nierenfunktionsstörungen oder Volu- menverlust (siehe Abschnitt 4.4).

   Fälle von zerebraler Ischämie, transitorisch ischämischer Attacke und ischämischem Schlaganfall wurden selten in Verbindung mit ACE-Hemmern berichtet und können in Zusammenhang mit einer Hypotonie bei Patienten mit einer zugrunde liegenden ze- rebrovaskulären Erkrankung stehen. Glei- chermaßen kann eine Myokardischämie in Zusammenhang mit einer Hypotonie bei Pa- tienten mit einer zugrunde liegenden isch- ämischen Herzerkrankung stehen.

   Hyperkaliämie kann bei Patienten auftreten, die Dynorm Plus erhalten, wenn auch selte- ner als bei Patienten, die eine Thiazid-Mo- notherapie erhalten.

   Das Risiko einer Hyponatriämie ist bei Frau- en, Patienten mit Hypokaliämie oder gerin- ger Natrium-/Flüssigkeitsaufnahme und äl- teren Patienten größer.

   Elektrolyte und Nierenfunktion sollten bei allen Patienten, die Dynorm Plus einnehmen, überwacht werden.

   Kopfschmerzen sind eine häufig berichtete Nebenwirkung, obwohl die Inzidenz von Kopfschmerzen bei Patienten, die Placebo erhalten, größer ist, als bei jenen Patienten, die Cilazapril + Hydrochlorothiazid erhalten.

   Nicht-melanozytärer Hautkrebs: Auf der Grundlage der vorliegenden Daten aus epi- demiologischen Studien wurde ein kumula- tiver dosisabhängiger Zusammenhang zwi- schen HCTZ und NMSC festgestellt (siehe auch Abschnitt 4.4 und 5.1).

   Die Häufigkeit der Nebenwirkungen, die bei Patienten unter einer Kombinationstherapie (Cilazapril + Hydrochlorothiazid) auftreten und die auf Cilazapril zurückzuführen sind, kann sich von derjenigen bei Patienten un- ter einer Cilazapril-Monotherapie unter- scheiden. Die möglichen Gründe dafür sind

   (i) Unterschiede zwischen den mit Dynorm Plus und Dynorm behandelten Zielpopula- tionen, (ii) Unterschiede der Cilazapril-Dosis und (iii) spezifische Effekte der Kombina- tionstherapie.

4. Meldung des Verdachts auf Neben- wirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwir- kungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuier- liche Überwachung des Nutzen-Risiko-Ver- hältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

Abt. Pharmakovigilanz,

Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3 D-53175 Bonn

Website: http://www.bfarm.de anzuzeigen.

Es liegen nur begrenzte Daten zur Überdo- sierung beim Menschen vor.

Symptome

Symptome, die mit einer Überdosierung von ACE-Hemmern in Verbindung gebracht werden, können Hypotonie, Kreislaufschock,

Elektrolytstörungen, Nierenversagen, Hyper- ventilation, Tachykardie, Palpitationen, Bra- dykardie, Schwindelgefühl, Angst und Hus- ten umfassen.

Bei prädisponierten Patienten (z. B. mit Prostatahyperplasie) kann eine Überdosie- rung von Hydrochlorothiazid einen akuten Harnverhalt auslösen.

Therapie

Die empfohlene Behandlung bei einer Über- dosierung von Dynorm Plus ist eine intra- venöse Infusion einer Natriumchloridlösung 9 mg/ml (0,9 %). Wenn eine Hypotonie auf- tritt, sollte der Patient in Schocklage ge- bracht werden. Falls verfügbar, sollte eine Behandlung mit einer Angiotensin-II-Infu- sion und/oder einer intravenösen Gabe ei- nes Katecholamins in Erwägung gezogen werden.

Eine Therapie mit einem Herzschrittmacher ist bei einer therapieresistenten Bradykar- die angezeigt. Vitalzeichen, Serumelektro- lyte und Kreatinin-Konzentrationen müssen kontinuierlich überwacht werden.

Falls angezeigt kann Cilazaprilat, die aktive Form von Cilazapril, durch Hämodialyse aus dem Blutkreislauf entfernt werden (siehe Abschnitt 4.4).