Alkoholische Hepatitis in der Intensivmedizin: Prognosescores im Vergleich

Schwere alkoholische Hepatitis (Maddrey DF ≥ 32) mit Begleitkomplikationen — hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie, Sepsis oder gastrointestinaler Blutung — erfordert intensivmedizinische Mitbetreuung. Die Prognoseeinschätzung in diesem Setting kombiniert lebersspezifische Scores mit allgemeinen Intensivscores.

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Prognosescores auf der Intensivstation

Score	Anwendungsbereich	Zeitpunkt	Grenzwert (kritisch)
Maddrey DF	Kortikosteroid-Indikation	Aufnahme	DF ≥ 32
MELD	Transplantationspriorität	Aufnahme + Verlauf	> 20–25 (sehr hohe Mortalität)
GAHS	Schweregradbeurteilung	Aufnahme	≥ 9
Lille-Score	Therapieansprechen	Tag 7 (Kortikosteroide)	> 0,45
SOFA	Multiorganversagen	Täglich	Ansteigend = schlechte Prognose
APACHE II	Allg. Intensivmortalität	Aufnahme	> 20 = hohes Risiko

Besonderheiten der alkoholischen Hepatitis auf der Intensivstation

Hepatorenales Syndrom (HRS):

HRS Typ 1 (akut, rapid progredient) bei schwerer AH in > 20 % der Fälle
Vasopressin-Analoga (Terlipressin) + Albumin sind Standard
Kortikosteroide bei gleichzeitigem HRS: eingeschränkter Nutzen, hohes Infektionsrisiko

Hepatische Enzephalopathie:

Häufige Komplikation; Rifaximin und Lactulose zur Behandlung
SOFA-Neurostatus als täglicher Verlaufsparameter

Infektionskomplikationen:

Unter Kortikosteroiden erhöhtes Risiko für bakterielle und Pilzinfektionen
Prophylaktische Gabe von Breitbandantibiotika wird diskutiert; keine einheitliche Leitlinienempfehlung

Alkoholische Hepatitis-Scores

Modifizierte Maddrey-Score, Glasgow Alcoholic Hepatitis Score und Lille-Modell für alkoholische Hepatitis

Berechnung der Punktzahl

Zur Bewertung des Schweregrads der Erkrankung sollten zunächst mDF und/oder GAHS berechnet werden; Bei Patienten, die eine Glukokortikoidtherapie erhalten, sollte der Lille-Score am siebten Tag der Glukokortikoidtherapie berechnet werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen (EASL Clinical Practice Guidelines on management of alcohol-related liver disease).

Alter [Jahre]

Prothrombinzeit

Sekunden

Normale Prothrombinzeit

Sekunden

Labor-Referenzwert

Serumbilirubin

Harnstoff [mmol/l]

Harnstoff 5 mmol/l = BUN 14 mg/dl

Anzahl der weißen Blutkörperchen [10⁹/l]

Maddrey-Score

Bitte beantworten Sie die Fragen, die für die Berechnung der mDF erforderlich sind:

Prothrombinzeit, normale Prothrombinzeit und Serumbilirubin

Glasgow Alcoholic Hepatitis Score

Bitte beantworten Sie die Fragen, die für die Berechnung der GAHS erforderlich sind:

Alter, Prothrombinzeit, normale Prothrombinzeit, Serumbilirubin, Harnstoff und Anzahl der weißen Blutkörperchen

Kortikosteroide in der Intensivmedizin: Abwägung

Bei Intensivpatienten mit schwerer alkoholischer Hepatitis ist die Kortikosteroid-Entscheidung besonders schwierig:

Aktive Infektionen (häufig bei ICU-Patienten) sind Kontraindikation
SOFA-Score > 12 oder ACLF (acute-on-chronic liver failure) Grad 3 sind Hochrisikokonstellationen
Engmaschiges Monitoring auf Infektionen unter Kortikosteroiden (täglich Blutkulturen, CRP, PCT)

Einschränkungen

Maddrey und GAHS wurden an nicht-intensivpflichtigen Kohorten entwickelt; ihre Präzision bei ICU-Patienten ist begrenzt.
SOFA und APACHE II sind für allgemeine Intensivpatienten validiert, nicht spezifisch für alkoholische Hepatitis.
Die Kombination mehrerer Scores verbessert die Prognoseabschätzung, schafft aber keine Sicherheit.

Häufige Fragen

Welcher Score hat beim intensivpflichtigen alkohol-Hepatitis-Patienten die höchste Präzision? Kein Einzelscore ist ausreichend. MELD > 25 + ACLF Grad 3 + nicht-ansprechen auf Kortikosteroide (Lille > 0,45) identifiziert Patienten mit > 90 % 28-Tage-Mortalität — in dieser Gruppe ist die palliative Weichenstellung ein zentrales Thema.

Ist Ernährungstherapie auf der Intensivstation bei schwerer alkoholischer Hepatitis indiziert? Ja. Enterale Ernährung (1,2–1,5 g Protein/kg/Tag, 35–40 kcal/kg/Tag) ist integral — selbst bei Kortikosteroidtherapie. Mangelernährung ist bei diesen Patienten universell und verschlechtert die Prognose.

Wann ist eine palliative Weichenstellung angemessen? Bei Non-Response auf Kortikosteroide, fehlendem Transplantationszugang und MELD > 30 sollte ein frühzeitiges Gespräch über Behandlungsgrenzen und palliative Ziele geführt werden — idealerweise mit Palliativmedizin und in Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen.

Quellen

EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-Related Liver Disease. J Hepatol. 2018.
Moreau R et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome developing in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology. 2013.
Thursz MR et al. STOPAH trial. N Engl J Med. 2015.