Maddrey-Score und Kortikosteroide: Indikation zur Immunsuppressiven Therapie
Ein Maddrey-Score (DF) ≥ 32 markiert die klassische Schwelle für den Einsatz von Kortikosteroiden bei der schweren alkoholischen Hepatitis. Die Entscheidung ist jedoch nicht allein vom Zahlenwert abhängig — Kontraindikationen und die klinische Gesamtsituation sind stets zu berücksichtigen.
Kortikosteroid-Indikation: Voraussetzungen
Alle folgenden Bedingungen müssen erfüllt sein:
- Maddrey DF ≥ 32
- Gesicherte klinische Diagnose einer alkoholischen Hepatitis (Ausschluss anderer Ursachen)
- Keine Kontraindikationen
Standardschema: Prednisolon 40 mg/Tag oral für 28 Tage
Kontraindikationen für Kortikosteroide bei alkoholischer Hepatitis
| Kontraindikation | Begründung |
|---|---|
| Aktive Infektion (Bakteriämie, Pilzsepsis) | Immunsuppression verschlechtert Infektionskontrolle |
| Gastrointestinale Blutung (aktiv) | Erhöhtes Blutungsrisiko unter Steroiden |
| Hepatorenales Syndrom Typ 1 | Schlechte Prognose; Kortikosteroide ohne klaren Nutzen |
| Kreatinin > 2,5 mg/dL | Eingeschränkter Nutzen in Studien |
| Unkontrollierter Diabetes mellitus | Relative Kontraindikation |
| Pankreatitis | Kortikosteroide können Pankreatitis verschlechtern |
Alkoholische Hepatitis-Scores
Modifizierte Maddrey-Score, Glasgow Alcoholic Hepatitis Score und Lille-Modell für alkoholische Hepatitis
Maddrey-Score
Glasgow Alcoholic Hepatitis Score
Vorgehen bei Kontraindikationen
Bei Kontraindikationen gegen Kortikosteroide:
- Pentoxifyllin war in früheren Studien Alternative bei Niereninsuffizienz (Nutzen in STOPAH-Studie 2015 nicht bestätigt; heute nur noch selten eingesetzt)
- Supportive Therapie und Ernährungsoptimierung (1,2–1,5 g Protein/kg/Tag) bleiben Grundpfeiler
- Alkoholabstinenz ist der wichtigste prognostische Faktor — unabhängig von Medikamenten
Therapiebewertung nach 7 Tagen: Lille-Score
Der Lille-Score (nach 7 Tagen Prednisolon) entscheidet über die Fortsetzung der Therapie:
- Lille ≤ 0,45: Ansprechen — Kortikosteroid-Fortsetzung bis 28 Tage sinnvoll
- Lille > 0,45: Non-Response — Prednisolon beenden; Weitergabe sinnlos und möglicherweise schädlich
Einschränkungen
- Kortikosteroide reduzieren die 28-Tage-Mortalität, haben jedoch keinen klaren Vorteil auf die 6-Monats-Mortalität (Metaanalysen variieren).
- STOPAH-Studie (2015) zeigte: Prednisolon senkte 28-Tage-Mortalität statistisch nicht signifikant bei präspezifizierten Endpunkten; in Subgruppen-Analysen weiterhin Nutzen erkennbar.
- Infektionsscreening vor Therapiebeginn ist obligat.
Häufige Fragen
Sollten Kortikosteroide sofort bei Aufnahme begonnen werden, noch bevor alle Kontraindikationen ausgeschlossen sind? Nein. Vor Beginn ist ein aktives Infektionsscreening (Blutkulturen, Urinkultur, Thoraxröntgen, ggf. diagnostische Parazentese bei Aszites) obligat. Aktive Infektionen müssen vor Kortikosteroiden behandelt werden.
Welche Dauer ist für Prednisolon vorgesehen? Standardmäßig 28 Tage Prednisolon 40 mg/Tag, danach Ausschleichen über 2–4 Wochen. Bei Lille > 0,45 nach 7 Tagen: Sofortiger Abbruch.
Ist Budesonid eine Alternative zu Prednisolon? Nein. Budesonid ist bei der alkoholischen Hepatitis nicht validiert und wird in den EASL-Leitlinien nicht empfohlen. Es ist ausschließlich für die Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zugelassen.
Quellen
- Maddrey WC et al. Corticosteroid therapy in alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978.
- Thursz MR et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis (STOPAH). N Engl J Med. 2015.
- EASL Clinical Practice Guidelines: Alcohol-Related Liver Disease. J Hepatol. 2018.
