NORFENAZIN 25 MG COMPRIMIDOS

Este medicamento está indicado en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos.

Posología

Adultos

La posología diaria recomendada en adultos es de 25 mg, 3 o 4 veces al día, iniciando la terapia con un nivel bajo y ajustando la dosis según necesidades y tolerancia del paciente. Alternativamente, la dosis diaria total puede administrarse una vez al día, normalmente por la noche. Cuando se administren dosis superiores a 100 mg diarios diarias, los niveles plasmáticos de nortriptilina deben controlarse y mantenerse en el intervalo óptimo de 50 a 150 ng/ml. No se recomiendan dosis superiores a 150 mg diarios.

Si un paciente desarrolla efectos adversos leves, debe reducirse la dosis. En caso de efectos adversos graves o reacción alérgica, se debe discontinuar el tratamiento con nortriptilina.

También se recomiendan dosis más bajas para pacientes ambulatorios que para pacientes hospitalizados que estarán bajo estrecha supervisión. El médico debe iniciar la dosificación a un nivel bajo y aumentarla gradualmente, observando cuidadosamente la respuesta clínica y cualquier indicio de intolerancia.

Personas de edad avanzada

La posología para los pacientes de edad avanzada es de 25 a 50 mg al día en dosis fraccionadas.

Se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja (10 - 20 mg diarios) y aumentarse según sea necesario hasta una dosis máxima de 50 mg. Si se considera necesario aumentar la dosis en un paciente de edad avanzada, debe comprobarse el ECG y monitorizarse los niveles plasmáticos de nortriptilina.

Población pediátrica

No se debe utilizar nortriptilina en niños y adolescentes menores de 18años ya que no se ha establecido la seguridad y eficacia a largo plazo (ver sección4.4).

Personas con insuficiencia hepática y renal

Se recomienda disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepática o renal, ya que la nortriptilina se metaboliza ampliamente en el hígado y se elimina mayoritariamente por vía renal.

Duración del tratamiento

El médico debe iniciar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla gradualmente, observando cuidadosamente la respuesta clínica y cualquier síntoma de intolerancia. Se puede precisar entre 2 y 4 semanas para alcanzar una respuesta clínica significativa.

El tratamiento con antidepresivos es sintomático y debe continuarse durante un tiempo considerable, generalmente hasta 6 meses después de la recuperación para evitar una recaída.

El medicamento debe suspenderse rápidamente si se presentan reacciones secundarias graves o manifestaciones alérgicas.

Discontinuación del tratamiento

Existe riesgo de que aparezca síndrome de abstinencia si se suspende bruscamente un tratamiento prolongado, por lo que la supresión del tratamiento con nortriptilina debe realizarse lentamente durante varias semanas.

Forma de administración

Vía oral.

• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
• Nortriptilina está contraindicado durante la fase de restablecimiento inmediatamente después de un infarto de miocardio. También en casos de arritmias.
• Nortriptilina está contraindicado en la fase maniaca de la enfermedad bipolar.
• El tratamiento concomitante con IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) está contraindicado (ver sección 4.5). La administración simultánea de nortriptilina e IMAO puede causar un síndrome serotoninérgico (una combinación de síntomas, entre los que pueden encontrarse agitación, confusión, temblor, mioclonías e hipertermia). El tratamiento con nortriptilina puede instaurarse 14 días después de la suspensión de los IMAO no selectivos irreversibles y como mínimo un día después de la suspensión del IMAO reversible moclobemida. El tratamiento con IMAO puede introducirse 14 días después de la suspensión de la nortriptilina.

Suicidio /Pensamientos suicidas o empeoramiento clínico

La depresión está asociada con un aumento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (sucesos relacionados con suicidio). Este riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Como la mejoría puede que no se produzca durante las primeras semanas o más del tratamiento, los pacientes deberán ser estrechamente vigilados hasta que se produzca tal mejoría. La experiencia clínica general muestra que el riesgo de suicidio puede aumentar en las primeras etapas de la recuperación.

Los pacientes con historia clínica de sucesos relacionados con el suicidio o aquellos que muestren un grado significativo de ideas suicidas antes de iniciar el tratamiento, tienen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, y deben ser cuidadosamente vigilados durante el tratamiento. En un metaanálisis de ensayos clínicos controlados con placebo de fármacos antidepresivos en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos, se demostró que en pacientes menores de 25 años existe un aumento del riesgo de comportamiento suicida.

Se debe vigilar estrechamente a los pacientes, y en especial a aquellos de alto riesgo, durante el tratamiento y especialmente al principio del tratamiento, y después de un ajuste de la dosis. Debe advertirse a los pacientes (y a los cuidadores) sobre la necesidad de vigilar cualquier empeoramiento clínico, comportamiento o pensamiento suicida y cambios anormales en el comportamiento, y buscar inmediatamente ayuda médica si apareciera cualquiera de estos síntomas.

Existe un posible empeoramiento de los síntomas psicóticos cuando se utilizan antidepresivos en pacientes con esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. Pueden intensificarse los pensamientos paranoides. Nortriptilina debe utilizarse en combinación con un antisicótico.

Cuando se trata la fase depresiva de una psicosis maníaco-depresiva, ésta puede convertirse en fase maníaca. la nortriptilina debe suspenderse si el paciente entra en fase maníaca.

Síndrome serotoninérgico

La administración concomitante de nortriptilina y opioides (como buprenorfina) y otros fármacos serotoninérgicos (como los inhibidores de la MAO, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) o antidepresivos tricíclicos), pueden provocar el síndrome serotoninérgico, enfermedad potencialmente mortal (ver sección 4.5).

Si el tratamiento concomitante con buprenorfina/opioides y otros agentes serotoninérgicos está clínicamente justificado, se aconseja una observación cuidadosa del paciente, especialmente durante el inicio del tratamiento y los aumentos de dosis.

Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden incluir cambios en el estado mental, inestabilidad autonómica, anomalías neuromusculares y/o síntomas gastrointestinales.

En caso de sospecha de síndrome serotoninérgico, debe considerarse una reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento con buprenorfina dependiendo de la gravedad de los síntomas.

Prolongación del intervaloQT

Se han notificado casos de prolongación del intervaloQT y arritmias durante el periodo poscomercialización. Se aconseja tener precaución con los pacientes con bradicardia significativa, con insuficiencia cardiaca descompensada o en tratamiento concurrente con fármacos que prolongan el QT. Se sabe que las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia) son situaciones que aumentan el riesgo proarrítmico.

Otras advertencias y precauciones especiales de uso de Nortriptilina

Es probable que se produzcan arritmias cardiacas e hipotensión grave en pacientes tratados con dosis altas. Se debe vigilar a los pacientes para detectar arritmias en tratamiento con dosis elevadas. También pueden ocurrir arritmias e hipotensión graves en pacientes con enfermedad cardiaca preexistente tomando dosis normales.

La nortriptilina debe utilizarse con precaución en pacientes con convulsiones, trastornos de la micción/retención urinaria, estenosis pilórica o íleo paralítico, hipertrofia prostática, hipertiroidismo, síntomas paranoides y enfermedad hepática o cardiovascular avanzada. También se recomienda precaución con la dosis en pacientes con tensión arterial baja.

El uso de nortriptilina debe evitarse, si es posible, en pacientes con antecedentes de epilepsia. Sin embargo, si se utiliza, los pacientes deben ser observados cuidadosamente al inicio del tratamiento, ya que se sabe que la nortriptilina disminuye el umbral convulsivo.

Se recomienda precaución debido al riesgo de arritmias cardiacas cuando se administra nortriptilina a pacientes con hipertiroidismo o que reciben medicación tiroidea.

Además, debe realizarse un especial control clínico en pacientes glaucoma en ángulo cerrado o presión intraocular aumentada.

No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de que puedan producirse

manifestaciones de fotosensibilidad.

Como se ha descrito para otros agentes psicóticos, la nortriptilina puede alterar los efectos de la insulina y la glucosa, lo que puede hacer necesario ajustar el tratamiento antidiabético en pacientes diabéticos. Además, la propia enfermedad depresiva puede afectar al equilibrio glucémico del paciente

El uso de nortriptilina en pacientes esquizofrénicos puede provocar una exacerbación de la psicosis o activar síntomas esquizofrénicos latentes. Si se administra a pacientes hiperactivos o agitados, puede producirse un aumento de la ansiedad y la agitación. En pacientes maníaco-depresivos, la nortriptilina puede provocar la aparición de síntomas de la fase maníaca.

La sensibilidad cruzada entre la nortriptilina y otros antidepresivos tricíclicos es una posibilidad.

Se han notificado casos de hiperpirexia durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos junto con anticolinérgicos o con neurolépticos, especialmente en épocas de calor.

Alcohol

Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar el efecto sedante del alcohol.

Si tiene una intervención quirúrgica programada, ya que puede ser necesario interrumpir el tratamiento con nortriptilina antes de que se le administren anestésicos. En caso de intervención quirúrgica urgente, se debe informar al anestesista sobre el tratamiento con nortriptilina, ya que puede aumentar el riesgo de arritmias e hipotensión.

Síndrome de abstinencia

Existe riesgo de que aparezca síndrome de abstinencia si se suspende bruscamente un tratamiento prolongado, por lo que la supresión del tratamiento con nortriptilina debe realizarse lentamente. La supresión brusca del tratamiento tras una terapia prolongada puede producir náuseas, dolor de cabeza y malestar. La reducción gradual de la dosis puede producir en las dos primeras semanas, síntomas transitorios de irritabilidad, inquietud y alteración del sueño.

Se han notificado casos de desenmascaramiento del síndrome de Brugada en pacientes tratados con nortriptilina. El síndrome de Brugada es una enfermedad hereditaria rara del canal de sodio cardiaco con alteraciones características del ECG (elevación del segmento ST y anomalías de la onda T en las derivaciones precordiales derechas) que pueden provocar una parada cardiaca y la muerte súbita. Por lo general, debe evitarse el uso de nortriptilina en pacientes con síndrome de Brugada o con sospecha de padecerlo. Se recomienda tener precaución en pacientes con factores de riesgo, como antecedentes familiares de parada cardiaca o muerte súbita (ver secciones 4.8 y 4.9).

Población pediátrica

No se debe utilizar nortriptilina en niños y adolescentes menores de 18años ya que no se ha establecido la seguridad y eficacia a largo plazo.

Personas con insuficiencia hepática y renal

Se recomienda disminuir la dosis en casos de insuficiencia hepática o renal, ya que la nortriptilina se metaboliza ampliamente en el hígado y se elimina mayoritariamente por vía renal.

Personas de edad avanzada

Las personas de edad avanzada son particularmente propensas a experimentar reacciones adversas, especialmente agitación, confusión e hipotensión postural.

Excipientes

Este medicamento contiene amarillo anaranjado S (E110, colorante azoico)

Este medicamento puede provocar reacciones de tipo alérgico.

Este medicamento contiene lactosa

Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

Combinaciones contraindicadas

IMAOs (tanto no selectivos como selectivosA [p.e. moclobemida) y B [p.e. selegilina]):riesgo de “síndrome serotoninérgico”(ver sección4.3).

Combinaciones no recomendadas

Agentes simpaticomiméticos: La nortriptilina puede potenciar los efectos cardiovasculares de la adrenalina, efedrina, isoprenalina, noradrenalina, fenilefrina y fenilpropanolamina (p. ej., como parte de la composición de anestésicos locales y generales y descongestionantes nasales).

Bloqueantes neuronales adrenérgicos: Los antidepresivos tricíclicos pueden contrarrestar los efectos antihipertensivos de los antihipertensivos de acción central como clonidina y metildopa. Es aconsejable revisar toda la terapia antihipertensiva durante el tratamiento con antidepresivos tricíclicos.

Agentes anticolinérgicos: Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos de estos fármacos sobre el ojo, el sistema nervioso central, el intestino y la vejiga; se debe evitar su uso concomitante debido a un riesgo aumentado de íleo paralítico, hiperpirexia, etc.

Fármacos que prolongan el intervaloQT, incluidos antiarrítmicos como la quinidina, los antihistamínicos astemizol y terfenadina, algunos antipsicóticos (particularmente la pimozida y el sertindol), cisaprida, halofantrina y sotalol, pueden aumentar la probabilidad de arritmias ventriculares cuando se toman con antidepresivos tricíclicos.

Los antidepresivos tricíclicos tienen propiedades de antiarrítmicos de clase I. Se debe tener precaución en combinación con antiarrítmicos de esta clase, simpaticomiméticos bloqueantes de los receptores beta o antagonistas ded calcio (bloqueantes de los canales de calcio, en particular verapamilo) debido a un efecto potenciador sobre el tiempo de conducción AV y la inotropía negativa. En combinación con antiarrítmicos clase I y fármacos no ahorradores de potasio, debe tenerse en cuenta el efecto retardador sobre el intervalo QT. La concentración sérica de potasio debe mantenerse dentro de los límites normales.

Tener precaución cuando se usen nortriptilina y metadona concomitantemente debido a la posibilidad de efectos aditivos sobre el intervaloQT y el riesgo aumentado de efectos cardiovasculares graves.

También se aconseja precaución en la administración concomitante de nortriptilina y diuréticos inductores de hipopotasemia (p. ej., furosemida).

Tioridazina: Se debe evitar la administración concomitante de amitriptilina y tioridazina (sustrato de CYP2D6) debido a la inhibición del metabolismo de la tioridazina y el consiguiente riesgo aumentado de efectos adversos cardiacos.

Tramadol: El uso concomitante de tramadol (un sustrato de CYP2D6) y antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, aumenta el riesgo de convulsiones y síndrome serotoninérgico. Además, esta combinación puede inhibir el metabolismo del tramadol a su metabolito activo, con el consiguiente aumento de las concentraciones de tramadol y la posibilidad de causar toxicidad por opiáceos.

Antifúngicoscomo fluconazol y terbinafina aumentan las concentraciones séricas de los tricíclicos y la toxicidad derivada de ellos. Se han producido síncopes y torsades de pointes.

Combinaciones que requieren precauciones de empleo

Depresores del SNC:La nortriptilina puede potenciar los efectos sedantes del alcohol, los barbitúricos y otros depresores del SNC. Se potencia el efecto sedante de antipsicóticos, hipnóticos, sedantes, ansiolíticos y antihistamínicos. En estos casos debe reducirse la dosis de estos fármacos.

La administración de nortriptilina junto con medicamentos serotoninérgicos, opioides (como buprenorfina) puede producir “síndrome serotoninérgico” (cambios en estado mental, comportamiento, función del sistema nervioso autónomo y actividad neuromuscular) (ver sección 4.4).

Potencial de otros medicamentos para afectar a los antidepresivos tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC), incluida la notriptilina, se metabolizan fundamentalmente a través de las isoenzimas hepáticas del citocromoP450 (p.ej CYP1A2, CYP2C, CYP2D6, CYP3A4)

Inhibidores de CYP2D6: Diversos fármacos como, p. ej., los neurolépticos, los inhibidores de la recaptación de serotonina, los betabloqueantes y los antiarrítmicos, pueden inhibir a la isoenzima CYP2D6. Algunos ejemplos de inhibidores potentes de CYP2D6 son el bupropion, la fluoxetina, la paroxetina y la quinidina. Estos fármacos pueden producir una sustancial disminución del metabolismo de los ATC y un marcado aumento de sus concentraciones plasmáticas. Siempre que se administre un ATC concomitantemente con otro fármaco que es un inhibidor potente conocido de CYP2D6, se debe considerar la monitorización de las concentraciones plasmáticas del ATC. Puede ser necesario ajustar la dosis de amitriptilina (ver sección4.2).

Otros inhibidores del citocromoP450: La cimetidina, el metilfenidato y los antagonistas de los canales del calcio (p. ej., dialtiazem y verapamilo) pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos tricíclicos y la toxicidad derivada de ellos.

Losantidepresivos tricíclicos y los neurolépticosproducen una inhibición mutua de sus respectivos metabolismos, lo que puede generar un umbral convulsivo más bajo y convulsiones. Puede ser necesario ajustar la dosis de estos fármacos.

Se ha observado que los antifúngicos como el fluconazol (inhibidor de CYP2C9) y la terbinafina (inhibidor de CYP2D6) aumentan las concentraciones séricas de nortriptilina.

Lasisoenzimas CYP3A4 y CYP1A2metabolizan la nortriptilina en menor grado. No obstante, se ha constatado que la fluvoxamina (inhibidor potente de CYP1A2) aumenta las concentraciones plasmáticas de amitriptilina y esta combinación debe evitarse. Es previsible que el uso concomitante de amitriptilina con inhibidores potentes de CYP3A4, como ketoconazol, itraconazol y ritonavir, dé lugar a interacciones clínicamente relevantes.

Inductores del citocromoP450: Los anticonceptivos orales, la rifampicina, la fenitoína, los barbitúricos, la carbamazepina y la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) pueden aumentar el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, con la consiguiente reducción de sus concentraciones plasmáticas y de la respuesta antidepresiva.

El ácido valproico puede aumentar la concentración plasmática de nortriptilina. Por lo tanto, se recomienda realizar un seguimiento clínico.

Embarazo

No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de nortriptilina en mujeres embarazadas.

Los estudios realizados en animales son insuficientes en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3). La nortriptilina no se recomienda durante en mujeres embarazas o en edad fértil el embarazo a menos que sea claramente necesario y solo tras una cuidadosa consideración del riesgo/beneficio.

Durante el uso crónico y tras la administración en las últimas semanas del embarazo, se pueden producir síntomas de abstinencia neonatal, entre los que pueden encontrarse irritabilidad, hipertonía, temblor, respiración irregular, mala succión y llanto fuerte y, posiblemente, síntomas anticolinérgicos (retención urinaria, estreñimiento).

El uso de altas dosis de antidepresivos tricíclicos en el tercer trimestre del embarazo puede tener efecto en el recién nacido, incluyendo alteraciones de comportamiento.

La cinética de la nortriptilina cambia durante el embarazo, especialmente durante el 2º y 3º trimestre. Por lo tanto, deben controlarse los niveles séricos y ajustar la dosis si es necesario.

Lactancia

Nortriptilina se excreta en la leche materna (en una cantidad correspondiente al 0,6%‑1% de la dosis materna). No se puede excluir el riesgo en el lactante.Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre

Fertilidad

No hay datos disponibles sobre el efecto de la noritriptilina sobre la fertilidad en animales y humano. El producto original, la amitriptilina, se asoció con un efecto sobre la fertilidad en ratas (redujo la tasa de gestación enratas)(ver sección 5.3.).

Nortriptilina puede producir sedación, mareos. Por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan sedación o mareos, deben evitar la realización de tareas potencialmente

peligrosas, como conducir o utilizar máquinas.

La nortriptilina puede inducir efectos adversos similares a los de otros antidepresivos tricíclicos. Algunos de los efectos adversos mencionados a continuación como, p. ej., cefalea, temblor, alteraciones de la atención, estreñimiento y disminución de la libido también pueden ser síntomas de depresión y suelen mitigarse al mejorar el estado depresivo.

Las reacciones adversas enumeradas a continuación se clasifican según la frecuencia y el Sistema de clasificación de órganos utilizando la convención siguiente: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muy raras (< 1/10.000) y de frecuencia desconocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles).

En la tabla siguiente se incluyen algunas reacciones secundarias que no han sido comunicadas con este medicamento en particular. No obstante, las similitudes farmacológicas entre los antidepresivos tricíclicos requieren que cada una de dichas reacciones sea tomada en consideración cuando se administra nortriptilina.

*Durante el tratamiento con nortriptilina o justo después de su finalización, se notificaron casos de pensamientos o conductas suicidas (ver sección4.4).

**Este acontecimiento se ha notificado con medicamentos serotoninérgicos, como

efecto terapéutico de clase de los antidepresivos tricíclicos

Efecto de clase

Los estudios epidemiológicos, realizados principalmente en pacientes de edad igual o superior a 50años, muestran un aumento del riesgo de fracturas óseas en los pacientes tratados con ISRS y ATC. Se desconoce el mecanismo causante de este riesgo.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras suautorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es.

Síntomas

Los síntomas de sobredosis incluyen

Síntomas anticolinérgicos: Midriasis, taquicardia, retención urinaria, sequedad de las membranas mucosas, reducción de la motilidad intestinal. Convulsiones. Fiebre. Aparición súbita de depresión del SNC. Disminución de la conciencia con progresión a coma. Depresión respiratoria.

Síntomas cardíacos: Arritmias (taquiarritmias ventriculares, torsades de pointes, fibrilación ventricular). El ECG muestra, de forma característica, prolongación del intervaloPR, ensanchamiento del complejoQRS, prolongación del QT, aplanamiento o inversión de la ondaT, depresión del segmentoST y grados variables de bloqueo cardiaco con progresión a asistolia. El ensanchamiento del complejoQRS suele correlacionarse bien con la gravedad de la toxicidad tras las sobredosis agudas. Insuficiencia cardiaca, hipotensión, choque cardiogénico, acidosis metabólica, hipopotasemia, hiponatremia.

En la farmacovigilancia y en los estudios se notificaron casos de desenmascaramiento del síndrome de Brugada y patrones ECG de Brugada (PEB) asociados a sobredosis de nortriptilina.

Tratamiento

El tratamiento en la sobredosificación se debe hacer con medidas generales, lavado gástrico, respiración asistida y se aplicarán medidas sintomáticas.

1. Ingreso hospitalario (unidad de cuidados intensivos), si es necesario. El tratamiento es sintomático y de apoyo.
2. Evaluar y tratar las vías aéreas, la respiración y la circulación según proceda.
3. Frecuente monitorización de los electrolitos séricos y de los gases en sangre
4. lavado gástrico, incluso en etapas posteriores a la ingestión oral, y tratamiento con carbón activado
5. La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante intubación, cuando sea necesario. Se aconseja tratamiento con un respirador para prevenir una posible parada respiratoria.
6. Monitorización ECG continua de la función cardiaca durante 3‑5días.

Se debe decidir caso por caso el tratamiento de:

La intranquilidad y las convulsiones se pueden tratar con diazepam.

Dado que la sobredosis a menudo es intencionada, los pacientes pueden intentar suicidarse por otros medios durante la fase de recuperación. Han tenido lugar muertes por sobredosis intencionada o accidental con este tipo de medicamentos.

Se han notificado casos de síndrome de Brugada (desenmascaramiento) y patrón del ECG de Brugada (BEP) asociados a sobredosis de nortriptilina durante la supervisión posterior a la comercialización