ZOLGENSMA 2 x 10e13 GENOMAS VECTORIALES/ML SOLUCION PARA PERFUSION
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RCP - ZOLGENSMA 2 x
Zolgensma está indicado para el tratamiento de:
- pacientes con atrofia muscular espinal (AME) en 5q con una mutación bialélica en el genSMN1y un diagnóstico clínico de AME tipo1, o
- pacientes con AME en 5q con una mutación bialélica en el genSMN1y hasta 3copias del genSMN2.
El tratamiento debe ser iniciado y administrado en centros clínicos y supervisado por un médico con experiencia en el manejo de pacientes con AME.
Antes de la administración de onasemnogén abeparvovec, se requieren pruebas de laboratorio basales, que incluirán entre otras:
- pruebas de anticuerpos anti AAV9 utilizando un método debidamente validado,
- función hepática: alanino aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina total, albúmina, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina (TPT) e índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés),
- creatinina,
- recuento sanguíneo completo (incluyendo hemoglobina y recuento de plaquetas)
- troponinaI.
Se debe considerar la necesidad de una vigilancia estrecha de la función hepática y recuento de plaquetas tras la administración, y la necesidad de tratamiento con corticosteroides al establecer el momento del tratamiento con onasemnogén abeparvovec (ver sección4.4).
Debido al mayor riesgo de respuesta inmunitaria sistémica grave, se recomienda que antes de la perfusión de onasemnogén abeparvovec, los pacientes tengan un estado general de salud estable clínicamente (p. ej. hidratación y nutrición adecuadas, ausencia de infecciones). En caso de infecciones activas agudas o crónicas no controladas, debe posponerse el tratamiento hasta que la infección se haya resuelto y el paciente esté clínicamente estable (ver las subsecciones “Régimen inmunomodulador” en 4.2 y Respuesta inmunitaria sistémica en 4.4).
Posología
Exclusivamente para perfusión intravenosa en una dosis única.
Los pacientes recibirán una dosis nominal de 1,1x1014vg/kg de onasemnogén abeparvovec. El volumen total se determina en función del peso corporal del paciente.
La Tabla1 presenta la dosis recomendada para pacientes que pesan 2,6kg a 21,0kg.
Tabla1 Dosis recomendada en función del peso corporal del paciente
| Rango de peso del paciente (kg) | Dosis (vg) | Volumen total de dosis a (ml) |
| 2,6 – 3,0 | 3,3×1014 | 16,5 |
| 3,1 – 3,5 | 3,9×1014 | 19,3 |
| 3,6 – 4,0 | 4,4×1014 | 22,0 |
| 4,1 – 4,5 | 5,0×1014 | 24,8 |
| 4,6 – 5,0 | 5,5×1014 | 27,5 |
| 5,1 – 5,5 | 6,1×1014 | 30,3 |
| 5,6 – 6,0 | 6,6×1014 | 33,0 |
| 6,1 – 6,5 | 7,2×1014 | 35,8 |
| 6,6 – 7,0 | 7,7×1014 | 38,5 |
| 7,1 – 7,5 | 8,3×1014 | 41,3 |
| 7,6 – 8,0 | 8,8×1014 | 44,0 |
| 8,1 – 8,5 | 9,4×1014 | 46,8 |
| 8,6 – 9,0 | 9,9×1014 | 49,5 |
| 9,1 – 9,5 | 1,05×1015 | 52,3 |
| 9,6 – 10,0 | 1,10×1015 | 55,0 |
| 10,1 – 10,5 | 1,16×1015 | 57,8 |
| 10,6 – 11,0 | 1,21×1015 | 60,5 |
| 11,1 – 11,5 | 1,27×1015 | 63,3 |
| 11,6 – 12,0 | 1,32×1015 | 66,0 |
| 12,1 – 12,5 | 1,38×1015 | 68,8 |
| 12,6 – 13,0 | 1,43×1015 | 71,5 |
| 13,1 – 13,5 | 1,49×1015 | 74,3 |
| 13,6 – 14,0 | 1,54×1015 | 77,0 |
| 14,1 – 14,5 | 1,60×1015 | 79,8 |
| 14,6 – 15,0 | 1,65×1015 | 82,5 |
| 15,1 – 15,5 | 1,71×1015 | 85,3 |
| 15,6 – 16,0 | 1,76×1015 | 88,0 |
| 16,1 – 16,5 | 1,82×11015 | 90,8 |
| 16,6 – 17,0 | 1,87×1015 | 93,5 |
| 17,1 – 17,5 | 1,93×1015 | 96,3 |
| 17,6 – 18,0 | 1,98×1015 | 99,0 |
| 18,1 – 18,5 | 2,04×1015 | 101,8 |
| 18,6 – 19,0 | 2,09×1015 | 104,5 |
| 19,1 – 19,5 | 2,15×1015 | 107,3 |
| 19,6 – 20,0 | 2,20×1015 | 110,0 |
| 20,1 – 20,5 | 2,26×1015 | 112,8 |
| 20,6 – 21,0 | 2,31×1015 | 115,5 |
a NOTA: La cantidad de viales por kit y la cantidad necesaria de kits dependen del peso. El volumen de la dosis se calcula utilizando el límite superior del rango de peso del paciente.
Régimen inmunomodulador
Se producirá una respuesta inmunitaria a la cápside AAV9 tras la administración de onasemnogén abeparvovec (ver sección4.4). Esto puede provocar elevaciones en las aminotransferasas hepáticas, elevaciones de troponinaI, o una disminución de los recuentos de plaquetas (ver las secciones4.4 y 4.8). Para reducir la respuesta inmunitaria, se recomienda la inmunomodulación con corticosteroides. Siempre que sea posible, se deberá ajustar el calendario de vacunación del paciente para acomodar la administración concomitante de corticosteroides antes y después de la perfusión con onasemnogén abeparvovec (ver sección4.5).
Antes del inicio del régimen inmunomodulador y antes de la administración de onasemnogén abeparvovec, se deberá controlar al paciente para detectar signos y síntomas de enfermedad infecciosa activa de cualquier naturaleza.
Comenzando 24horas antes de la perfusión de onasemnogén abeparvovec, se recomienda iniciar un régimen inmunomodulador siguiendo el esquema a continuación (ver Tabla2). Si en algún momento el paciente no responde adecuadamente a la dosis oral equivalente de 1mg/kg/día de prednisolona, según la situación del paciente, consulte inmediatamente con un pediatra gastroenterólogo o hepatólogo y valore un ajuste del régimen inmunomodulador recomendado, incluyéndose un aumento de la dosis, una mayor duración del tratamiento o una prolongación del tiempo para reducir gradualmente los corticosteroides (ver sección4.4). Si el paciente no tolerara el tratamiento corticosteroide oral y estuviera clínicamente indicado, se podría también considerar administrar los corticosteroides por vía intravenosa.
Tabla2 Régimen inmunomodulador previo y posterior a la perfusión
| Previo a la perfusión | 24horas antes de la administración de onasemnogén abeparvovec | Prednisolona por vía oral 1mg/kg/día (o equivalente si se utiliza otro corticosteroide) |
| Posterior a la perfusión | 30días (incluido el día de la administración de onasemnogén abeparvovec) | Prednisolona por vía oral 1mg/kg/día (o equivalente si se utiliza otro corticosteroide) |
| Seguido de 28días: Para los pacientes sin hallazgos destacables (examen clínico y bilirrubina total normales y cuyos valores de ALT y AST están ambos por debajo de 2× límite superior del rango normal (LSN)) al final del periodo de 30días: o | Los corticosteroides sistémicos deben reducirse gradualmente. Reducción gradual de la prednisolona (o equivalente si se utiliza otro corticosteroide), por ej., 2semanas con 0,5mg/kg/día y luego 2semanas con 0,25mg/kg/día de prednisolona oral | |
| Para los pacientes con anomalías de la función hepática al final del periodo de 30días: continuación hasta que los valores de AST y ALT estén por debajo de 2× LSN y todas las demás evaluaciones (p.ej. bilirrubina total) vuelvan al rango normal, seguido de una disminución gradual a lo largo de 28días, o más tiempo, si fuera necesario | Corticosteroides sistémicos (equivalente a prednisolona oral 1mg/kg/día) Los corticosteroides sistémicos deben reducirse gradualmente. |
La función hepática (ALT, AST, bilirrubina total) debe controlarse a intervalos regulares durante al menos 3meses después de la perfusión de onasemnogén abeparvovec (semanalmente en el primer mes y durante todo el período de reducción gradual de los corticosteroides, y a continuación cada dos semanas durante otro mes adicional), o bien en otros momentos, de acuerdo con la indicación clínica. Los pacientes con un empeoramiento de los resultados de las pruebas de la función hepática y/o signos o síntomas de enfermedad aguda, deben ser evaluados clínicamente de forma inmediata y monitorizados estrechamente (ver sección4.4).
Si el médico utiliza otro corticosteroide en lugar de prednisolona, se deben adoptar similares consideraciones y abordaje para disminuir gradualmente la dosis después de 30días, según corresponda.
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
No se ha establecido la seguridad y la eficacia de onasemnogén abeparvovec en pacientes con insuficiencia renal., se debe considerar cuidadosamente el tratamiento con onasemnogén abeparvovec. No se debe considerar un ajuste de la dosis.
Insuficiencia hepática
En estudios clínicos con onasemnogén abeparvovec no se han estudiado pacientes con los niveles de ALT, AST, bilirrubina total (a excepción de ictericia neonatal) superiores a 2veces el límite superior de la normalidad o con serología positiva a hepatitisB o C. Se debe valorar cuidadosamente el tratamiento con onasemnogén abeparvovec en pacientes con insuficiencia hepática (ver las secciones4.4 y 4.8). No se debe considerar un ajuste de la dosis.
Genotipo 0SMN1/1SMN2
No se debe considerar ningún ajuste de la dosis en los pacientes con una mutación bialélica del gen SMN1 y solo una copia de SMN2 (ver sección5.1).
Anticuerpos anti AAV9
No se debe considerar ningún ajuste de la dosis en los pacientes con títulos de anticuerpos anti AAV9 al inicio por encima de 1:50 (ver sección4.4).
Población pediátrica
No se ha establecido la seguridad ni la eficacia de onasemnogén abeparvovec en neonatos prematuros antes de que hayan alcanzado la edad gestacional a término. No se dispone de datos. Se debe considerar cuidadosamente la administración de onasemnogén abeparvovec porque el tratamiento concomitante con corticosteroides puede afectar de manera adversa el desarrollo neurológico.
La experiencia es limitada en pacientes de 2 y más años de edad, o peso corporal superior a 13,5kg. No se ha establecido la seguridad ni la eficacia de onasemnogén abeparvovec en estos pacientes. Los datos actualmente disponibles se describen en la sección5.1. No se debe considerar un ajuste de la dosis (ver la Tabla1).
Forma de administración
Vía intravenosa.
Onasemnogén abeparvovec se administra en forma de perfusión intravenosa en dosis única. Se debe administrar con la bomba de jeringa, en forma de una única perfusión intravenosa con una perfusión lenta de aproximadamente 60minutos. No se debe administrar como inyección intravenosa rápida ni bolo.
Se recomienda la inserción de un catéter secundario (de reserva) para el caso de bloqueo en el catéter primario. Tras la finalización de la perfusión, se debe enjuagar la línea con solución de cloruro sódico 9mg/ml (0,9%) para inyectables.
Precauciones que deben tomarse antes de manipular o administrar el medicamento
Este medicamento contiene un organismo genéticamente modificado. Los profesionales sanitarios deben por tanto tomar las precauciones necesarias (uso de guantes, gafas de seguridad, bata de laboratorio y mangas) cuando manejen o administren el producto (ver sección6.6).
Para consultar las instrucciones detalladas sobre la preparación, manipulación, exposición accidental y desecho del medicamento (incluyendo la correcta manipulación de desechos corporales) de onasemnogén abeparvovec, ver sección6.6.
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección6.1.
Trazabilidad
Con objeto de mejorar la trazabilidad de los medicamentos biológicos, el nombre y el número de lote del medicamento administrado deben estar claramente registrados.
Inmunidad preexistente contra AAV9
Tras una exposición natural puede tener lugar la formación de anticuerpos anti AAV9. Se han llevado a cabo varios estudios sobre la prevalencia de anticuerpos anti AAV9 en la población general, que muestran tasas bajas de exposición previa al AAV9 en la población pediátrica. Se deben realizar pruebas de detección de anticuerpos anti AAV9 a los pacientes antes de la perfusión con onasemnogén abeparvovec. Se puede repetir la prueba si se informan títulos de anticuerpos anti AAV9 por encima de 1:50. Todavía se desconoce si es posible o en qué condiciones puede administrarse onasemnogén abeparvovec en forma segura y eficaz en presencia de anticuerpos anti AAV9 por encima de 1:50 (ver las secciones4.2 y 5.1).
AME avanzada
Como la AME provoca un daño progresivo y no reversible a las motoneuronas, el beneficio de onasemnogén abeparvovec en pacientes sintomáticos depende del grado de carga de la enfermedad al momento del tratamiento, donde el tratamiento más temprano da lugar a un beneficio potencial mayor. Si bien los pacientes con AME sintomática avanzada no alcanzarán el mismo desarrollo motor global que sus pares sanos no afectados, pueden beneficiarse clínicamente de la terapia de reemplazo génico, dependiendo del avance de la enfermedad al momento del tratamiento (ver sección5.1).
El médico tratante debe considerar que el beneficio se reduce gravemente en los pacientes con debilidad muscular profunda e insuficiencia respiratoria, los pacientes con ventilación permanente y los pacientes que no pueden tragar.
No se ha establecido el perfil beneficio/riesgo del onasemnogén abeparvovec en pacientes con AME avanzada que son mantenidos con vida mediante ventilación asistida permanente y sin posibilidad de desarrollo.
Reacciones relacionadas con la perfusión y reacciones anafilácticas
Se han producido reacciones relacionadas con la perfusión, incluidas reacciones anafilácticas, durante y/o poco después de la perfusión de onasemnogén abeparvovec (ver sección4.8). Se debe vigilar estrechamente a los pacientes para detectar signos y síntomas clínicos de reacciones relacionadas con la perfusión. Si se produce reacción, se debe interrumpir la perfusión y administrar el tratamiento según sea necesario. Según la evaluación clínica y las prácticas habituales, se puede reanudar la administración con precaución.
Inmunogenicidad
Tras la perfusión de onasemnogén abeparvovec se producirá una respuesta inmunitaria a la cápside del AAV9, lo que incluye la formación de anticuerpos contra la cápside del AAV9 y una respuesta inmunitaria mediada por linfocitosT, a pesar del régimen inmunomodulador recomendado en la sección4.2 (ver también, a continuación, la subsección “Respuesta inmunitaria sistémica”.
Hepatotoxicidad
La hepatotoxicidad inmunomediada generalmente se manifiesta con niveles elevados de ALT y/o AST. Se han notificado casos de daño hepático grave y fallo hepático agudo, incluyendo casos mortales con el uso de onasemnogén abeparvovec, normalmente dentro de los 2meses a partir de la administración, a pesar de recibir corticosteroides antes y después de la perfusión. La hepatotoxicidad inmunomediada puede requerir un ajuste en el régimen inmunomodulador, que podría traducirse en una mayor duración del tratamiento con corticosteroides, un aumento de la dosis o una prolongación en el tiempo para la reducción gradual de los mismos (ver sección4.8).
- Los riesgos y beneficios del tratamiento con onasemnogén abeparvovec se deben considerar detenidamente en pacientes con insuficiencia hepática preexistente.
- Los pacientes con insuficiencia hepática preexistente oinfección viral hepática agudapodrían tener un mayor riesgo de daño hepático grave agudo(ver sección4.2).
- Los datos de un estudio pequeño realizado en niños con un peso de ≥8,5kg a ≤21kg (con aproximadamente 1,5 a 9años) indican una mayor frecuencia de elevaciones de AST o ALT (en 23 de 24pacientes) en comparación con la frecuencia de las elevaciones deAST/ALT observadas en otros estudios, en pacientes con un peso <8,5kg (en 31 de 99pacientes) (ver sección4.8).
- La administración de un vector AAV provoca de forma frecuente elevaciones de las aminotransferasas.
- Se ha producido daño hepático grave y fallo hepático agudo con onasemnogén abeparvovec. Se han notificado casos de fallo hepático grave con resultado mortal (ver sección4.8).
- Antes de la perfusión, deberá evaluarse la función hepática de todos los pacientes mediante examen clínico y pruebas de laboratorio (ver sección4.2).
- A fin de mitigar las posibles elevaciones de aminotransferasas, se debe administrar un corticosteroide sistémico a todos los pacientes antes y después de la perfusión de onasemnogén abeparvovec (ver sección4.2).
- Se deberá controlar la función hepática a intervalos regulares durante como mínimo 3meses después de la perfusión, y en otros momentos, si estuviera clínicamente indicado(ver sección4.2).
- Los pacientes con empeoramiento de los resultados de las pruebas de la función hepática y/o signos o síntomas de enfermedad aguda, deben ser evaluados clínicamente de forma inmediata y monitorizados estrechamente.
- Si se sospecha daño hepático, consulte inmediatamente con un pediatra gastroenterólogo o hepatólogo, recomendándose un ajuste del régimen inmunomodulador y la realización de pruebas adicionales (p.ej. determinación de albúmina, tiempo de protrombina e INR).
Se deben evaluar semanalmente los valores de AST/ALT/bilirrubina total durante el primer mes a partir de la perfusión de onasemnogén abeparvovec y durante el periodo de la reducción de los corticosteroides. No se debe considerar reducir la dosis de prednisolona hasta que los niveles de AST/ALT sean inferiores a 2veces el LSN y otros valores (p.ej. bilirrubina total) vuelvan a niveles normales (ver sección4.2). Si el paciente está clínicamente estable, sin hallazgos relevantes al final del periodo de reducción gradual de corticosteroides, se debe seguir haciendo un seguimiento de la función hepática cada dos semanas durante otro mes.
Trombocitopenia
Se han observado reducciones transitorias en el recuento plaquetario, algunas de las cuales satisfacían los criterios para trombocitopenia, en los estudios clínicos con onasemnogén abeparvovec. En la mayoría de los casos, el recuento de plaquetas más bajo se produjo en la primera semana después de la perfusión de onasemnogén abeparvovec.
Se han notificado casos poscomercialización de recuentos plaquetarios<25x109/l en las siguientes tres semanas a la administración.
Se deben obtener recuentos de plaquetas antes de la perfusión con onasemnogén abeparvovec y se deben monitorizar estrechamente en las tres primeras semanas después de la perfusión, y posteriormente a intervalos regulares, al menos semanalmente el primer mes y cada dos semanas, el segundo y el tercer mes, hasta que los recuentos de plaquetas vuelvan a los valores basales.
Los datos de un estudio pequeño realizado en niños con un peso de ≥8,5kg a ≤21kg (con aproximadamente 1,5 a 9años) indican una mayor frecuencia de trombocitopenia (en 20 de 24pacientes) en comparación con la frecuencia de trombocitopenia observada en otros estudios, en pacientes con un peso <8,5kg (en 22 de 99pacientes) (ver sección4.8).
TroponinaI elevada
Se han observado aumentos en los niveles de troponinaI cardíaca tras la perfusión con onasemnogén abeparvovec (ver sección4.8). Los niveles elevados de troponinaI observados en algunos pacientes pueden indicar una posible lesión del tejido miocárdico. En función de estos hallazgos y la toxicidad cardíaca observada en ratones, se deben obtener los niveles de troponinaI antes de la perfusión con onasemnogén abeparvovec y se deben monitorizar según esté clínicamente indicado. Considere la posibilidad de consultar con un especialista en cardiología según sea necesario.
Microangiopatía trombótica
Tras la comercialización, se ha notificado la aparición de varios casos de microangiopatía trombótica (MAT) con onasemnogén abeparvovec (ver sección4.8). Los casos generalmente ocurrieron dos semanas tras la perfusión de onasemnogén abeparvovec. MAT es un síndrome agudo y potencialmente mortal, caracterizado por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. Se han notificado casos mortales. También se ha observado daño renal agudo. En algunos casos, se ha notificado la existencia de una activación concomitante del sistema inmunitario (por ejemplo, infecciones, vacunaciones) (ver las secciones4.2 y 4.5 para más información sobre la administración de vacunas).
La trombocitopenia es una característica clave de la MAT, por lo que se deben controlar muy estrechamente los recuentos de plaquetas en las tres primeras semanas después de la perfusión y posteriormente, de manera regular (ver la subsección "Trombocitopenia"). En caso de trombocitopenia, se debe realizar en seguida una evaluación adicional que incluya pruebas de diagnóstico de anemia hemolítica y afectación renal. Si los pacientes muestran signos clínicos, síntomas o hallazgos de laboratorio compatibles con MAT, se debe consultar inmediatamente a un especialista, para manejar la MAT según se indique clínicamente. Se debe informar a los cuidadores sobre los signos y síntomas de MAT y se les debe recomendar que soliciten atención médica urgente si se presentaran tales síntomas.
Respuesta inmunitaria sistémica
Debido al mayor riesgo de respuesta inmunitaria sistémica grave, se recomienda que antes de la perfusión de onasemnogén abeparvovec, los pacientes presenten un estado general de salud estable clínicamente (p. ej. hidratación y nutrición adecuadas, ausencia de infecciones). No debe iniciarse el tratamiento en forma concurrente con infecciones activas, ya fueren agudas (como infecciones respiratorias agudas o hepatitis aguda) o crónicas no controladas (como hepatitisB activa crónica), hasta que la infección haya sido resuelta y el paciente se encuentre estable clínicamente (ver las secciones4.2 y 4.4).
El régimen inmunomodulador (ver sección4.2) también podría impactar la respuesta inmunitaria a las infecciones (p.ej. respiratorias), y potencialmente dar lugar a cursos clínicos más severos de las infecciones. En los estudios clínicos con onasemnogén abeparvovec se excluyeron a los pacientes con infecciones. Se recomienda aumentar la vigilancia para la prevención, la monitorización y el manejo de infecciones antes y después de la perfusión de onasemnogén abeparvovec. Se recomienda profilaxis y actualización de la vacunación estacional para prevenir infecciones por virus sincitial respiratorio (VSR). Siempre que sea posible, se deberá ajustar el calendario de vacunación del paciente para acomodar la administración concomitante de corticosteroides antes y después de la perfusión con onasemnogén abeparvovec (ver sección4.5).
Si se prolongara la duración del tratamiento con corticosteroides o tuviera que aumentarse la dosis, el médico deberá considerar la posibilidad de aparición de insuficiencia suprarrenal.
Riesgo de carcinogenicidad como resultado de la integración del vector
Existe un riesgo teórico de carcinogenicidad debido a la integración del ADN del vector AAV en el genoma.
Onasemnogén abeparvovec se compone de un vector AAV9 sin capacidad de replicación, cuyo ADN persiste en gran medida como episoma. De manera infrecuente podría producirse de forma aleatoria la integración del vector del Avv recombinante en el ADN humano. Se desconoce la relevancia clínica de dicha integración, pero se sabe que a nivel individual podría contribuir potencialmente al riesgo de carcinogenicidad.
Hasta la fecha, no se han notificado casos de neoplasias malignas asociadas al tratamiento con onasemnogén abeparvovec. En caso de que un paciente presente un tumor, se debe contactar con el titular de la autorización de comercialización para seguir sus recomendaciones, con el objetivo de obtener muestras del paciente para su análisis.
Excreción
Se produce una excreción temporal de onasemnogén abeparvovec, principalmente a través de los desechos corporales. Se deben dar las siguientes instrucciones a los cuidadores y familiares de los pacientes para la manipulación adecuada de las heces de los pacientes:
- se requiere una correcta higiene de las manos al entrar en contacto directo con los desechos corporales del paciente durante un mínimo de un mes después del tratamiento con onasemnogén abeparvovec
- los pañales desechables pueden colocarse en bolsas plásticas dobles selladas, y pueden eliminarse con la basura doméstica (ver sección5.2)..
Donación de sangre/órganos/tejidos y células
Los pacientes tratados con Zolgensma no deben donar sangre, órganos, tejidos ni células para transplante.
Contenido de sodio
Este medicamento contiene 4,6mg de sodio por ml, equivalente al 0,23% de la ingesta diaria máxima de 2g de sodio recomendada por la OMS para un adulto. Cada vial de 5,5ml contiene 25,3mg de sodio, y cada vial de 8,3ml contiene 38,2mg de sodio.
No se han realizado estudios de interacciones.
La experiencia con el uso de onasemnogén abeparvovec en pacientes que reciben medicamentos hepatotóxicos o usan sustancias hepatotóxicas es limitada. No se ha establecido la seguridad de onasemnogén abeparvovec en estos pacientes.
La experiencia con el uso concomitante de otros medicamentos dirigidos a AME en 5q es limitada
Vacunas
Siempre que sea posible, se debe ajustar el calendario de vacunación del paciente para acomodar la administración concomitante de corticosteroides antes y después de la perfusión con onasemnogén abeparvovec (ver las secciones4.2 y 4.4). Se recomienda profilaxis estacional contra el VSR (ver sección4.4). No deben administrarse vacunas vivas, como la MMR y la vacuna contra la varicela, alos pacientes que reciben una dosis de esteroides inmunosupresora (es decir, ≥2semanas de administración diaria de 20mg o 2mg/kg de peso corporal de prednisolona o equivalente).
No se dispone de datos en humanos sobre el uso durante el embarazo o la lactancia, ni se han realizado estudios de fertilidad o reproducción en animales.
La influencia de onasemnogén abeparvovec sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante.
Resumen del perfil de seguridad
La seguridad de onasemnogén abeparvovec se evaluó en 99pacientes que recibieron el medicamento a la dosis recomendada (1,1x1014vg/kg) en 5estudios clínicos abiertos. Las reacciones adversas comunicadas con más frecuencia tras la administración fueron el aumento de enzimas hepáticas (24,2%), hepatotoxicidad (9,1%), vómitos (8,1%), trombocitopenia (6,1%), aumento de la troponina (5,1%) y pirexia (5,1%) (ver sección4.4).
Tabla de reacciones adversas
Las reacciones adversas identificadas con onasemnogén abeparvovec en todos los pacientes tratados con perfusión intravenosa a la dosis recomendada con una asociación causal con el tratamiento se presentan en la Tabla3. Las reacciones adversas se clasifican conforme a la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA, y por frecuencia. Las categorías de frecuencia se derivan conforme a las convenciones siguientes: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100), raras (≥1/10000 a <1/1000), muy raras (<1/10000); de frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.
Tabla 3 Tabla de reacciones adversas al onasemnogén abeparvovec
| Reacciones adversas por SOC/TP de MedDRA y frecuencia | ||
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático | ||
| Frecuentes | Trombocitopenia1) | |
| Poco frecuentes | Microangiopatía trombótica2)3) | |
| Trastornos del sistema inmunológico | ||
| Raras | Reacciones anafilácticas | |
| Trastornos gastrointestinales | ||
| Frecuentes | Vómitos | |
| Trastornos hepatobiliares | ||
| Frecuentes | Hepatotoxicidad4) | |
| Poco frecuentes | Fallo hepático agudo2)3) | |
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | ||
| Frecuentes | Pirexia | |
| Poco frecuentes | Reacciones relacionadas con la perfusión | |
| Exploraciones complementarias | ||
| Muy frecuentes | Elevación de las enzimas hepáticas5) | |
| Frecuentes | Elevación de la troponina6) | |
| 1) la trombocitopenia incluye trombocitopenia y disminución del recuento plaquetario 2) reacciones adversas relacionadas con el tratamiento notificadas fuera de los estudios clínicos previos a la comercialización, en el ámbito poscomercialización 3) incluye casos mortales 4) la hepatotoxicidad incluye esteatosis hepática e hipertransaminasemia 5) la elevación de enzimas hepáticas incluye aumento de alanina aminotransferasa, aumento de amoníaco, aumento de aspartato aminotransferasa, aumento de gamma-glutamiltransferasa, aumento de enzimas hepáticas, aumento de la función hepática y aumento de transaminasas 6) la elevación de troponina aumento de la troponina, elevación de la troponinaT, y de la troponinaI (notificada fuera de los estudios clínicos, incluído el entorno poscomercialización) | ||
Descripción de reacciones adversas seleccionadas
Trastornos hepatobiliares
En el programa de desarrollo clínico (ver sección5.1), se observaron valores elevados de transaminasas >2×LSN (y en algunos casos >20×LSN) en hasta un 31% de los pacientes tratados con la dosis recomendada. Estos pacientes fueron clínicamente asintomáticos y ninguno de ellos tuvo elevaciones significativas de la bilirrubina. Las elevaciones de transaminasas séricas normalmente se resolvieron con tratamiento con prednisolona y los pacientes se recuperaron sin secuelas clínicas (ver las secciones4.2 y 4.4).
En el ámbito poscomercialización, se ha notificado la aparición de signos y síntomas de fallo hepático agudo en niños (p. ej. ictericia, coagulopatía, encefalopatía) habitualmente durante los 2 primerosmeses tras el tratamiento con onasemnogén abeparvovec, a pesar de recibir corticosteroides antes y después de la perfusión. Se han notificado casos de fallo hepático agudo con desenlace mortal.
En un estudio (COAV101A12306) en el que participaron 24niños con un peso de ≥8,5kg a ≤21kg (con una edad aproximada de 1,5 a 9años; 21 suspendieron el tratamiento previo para la AME), se observó un aumento de las transaminasas en 23 de los 24pacientes. Los pacientes se mantuvieron asintomáticos y no se observaron elevaciones de la bilirrubina. Las elevaciones de la AST y la ALT se controlaron con el uso de corticosteroides, normalmente con una duración más prolongada (en la semana26, 17pacientes continuaban con prednisolona, en la semana52, 6pacientes seguían recibiendo prednisolona) o a una dosis más alta.
Trombocitopenia transitoria
En el programa de desarrollo clínico (ver sección5.1) se ha observado trombocitopenia transitoria en múltiples puntos temporales con posterioridad a la administración, y normalmente se resuelven dentro de las dos semanas. Las disminuciones en los recuentos de plaquetas fueron más prominentes durante la primera semana de tratamiento. Se han notificado casos poscomercialización de recuentos plaquetarios<25x109/l transitorios en las tres primeras semanas después de la administración (ver sección4.4).
En un estudio (COAV101A12306) en el que participaron 24niños con un peso de ≥8,5kg a ≤21kg (con una edad aproximada de 1,5 a 9años), se observó trombocitopenia en 20 de los 24pacientes.
Aumentos en los niveles de troponinaI
Se observaron aumentos de los niveles de troponinaI cardíaca hasta 0,2µg/l tras la perfusión de onasemnogén abeparvovec. En el programa de estudios clínicos, no se observó ningún hallazgo cardíaco clínicamente evidente tras la administración de onasemnogén abeparvovec (ver sección4.4).
Inmunogenicidad
En los estudios clínicos se midieron las concentraciones de anticuerpos anti AAV9 previas y posteriores a la terapia génica (ver sección4.4).
Todos los pacientes tratados con onasemnogén abeparvovec presentaron valores de anticuerpos anti AAV9 iguales o menores a 1:50 antes del tratamiento. Se observaron aumentos medios con respecto al inicio en la concentración de anticuerpos anti AAV9 en todos los pacientes, en todos los puntos temporales salvo uno para niveles de concentración de anticuerpos al péptido AAV9, lo que refleja una respuesta normal al antígeno viral no propio. Algunos pacientes tuvieron concentraciones anti AAV9 que excedían el nivel de cuantificación; sin embargo, la mayoría de estos pacientes no tuvieron reacciones adversas que pudieran ser clínicamente significativas. En consecuencia, no se ha establecido ninguna relación entre las concentraciones elevadas de anticuerpos anti AAV9 y el potencial para producir reacciones adversas o afectar parámetros de eficacia.
En el estudio clínico AVXS-101-CL-101, se evaluó a 16pacientes para determinar la concentración de anticuerpos anti AAV9: 13 tenían concentraciones inferiores a 1:50 y fueron incorporados al estudio; tres pacientes tenían concentraciones superiores a 1:50, de los cuales a dos se los volvió a evaluar tras el cese de la lactancia; sus concentraciones fueron menores a 1:50, y ambos fueron incorporados al estudio. No hay información con respecto a si debe restringirse la lactancia en las madres que pueden ser seropositivas para anticuerpos anti AAV9. Todos los pacientes tenían una concentración de anticuerpos anti AAV9 menor o igual a 1:50 antes del tratamiento con onasemnogén abeparvovec, y posteriormente se verificó un aumento en las concentraciones de anticuerpos anti AAV9 a un mínimo de 1:102400 y hasta superior a 1:819200.
La detección de la formación de anticuerpos depende en gran medida de la sensibilidad y especificidad del método. Además, la incidencia observada de positividad para anticuerpos (incluidos anticuerpos neutralizantes) en un método puede verse influida por diversos factores, entre los que se incluyen la metodología del ensayo, la manipulación de las muestras, el tiempo en la recogida de las muestras, los medicamentos concomitantes y la enfermedad subyacente.
Ningún paciente tratado con onasemnogén abeparvovec demostró una respuesta inmunitaria al transgén.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.
No se dispone de datos de estudios clínicos relativos a sobredosis con onasemnogén abeparvovec. Se recomienda el ajuste de la dosis de prednisolona, una estrecha observación clínica y vigilancia de los parámetros de laboratorio (incluyendo bioquímica clínica y hematología) para detectar una respuesta inmunitaria sistémica (ver sección4.4).
Propiedades farmacológicas - ZOLGENSMA 2 x
Grupo farmacoterapéutico: Otros fármacos para trastornos del sistema musculoesquelético, código ATC: M09AX09
Mecanismo de acción
Onasemnogén abeparvovec es una terapia génica diseñada para introducir una copia funcional del gen de supervivencia de las motoneuronas (SMN1) en las células transducidas lo que supone un abordaje de la causa de esta enfermedad monogénica. Al proporcionar una fuente alternativa de expresión de la proteína SMN en las motoneuronas, se espera que fomente la supervivencia y la función de las motoneuronas transducidas.
Onasemnogén abeparvovec es un vector AAV recombinante sin capacidad de replicación que utiliza la cápside del AAV9 para administrar un transgén SMN1 humano estable y plenamente funcional. Se ha demostrado la capacidad de la cápside del AAV9para atravesar la barrera hematoencefálica y transducir las motoneuronas. El gen SMN1 presente en el onasemnogén abeparvovec está diseñado para residir como un episoma de ADN en el núcleo de las células transducidas y se espera que se exprese en forma estable por un periodo prolongado en las células posmitóticas. No se conoce que el virus AAV9 provoque enfermedad en humanos. El transgén se introduce en las células diana como molécula bicatenaria autocomplementaria. La expresión del transgén es impulsada por un promotor constitutivo (híbrido de β-actina de pollo potenciada por citomegalovirus) que provoca la expresión continua y sostenida de la proteína SMN. La prueba del mecanismo de acción está respaldada por estudios preclínicos y datos de biodistribución en humanos.
Eficacia clínica y seguridad
Estudio AVXS-101-CL-303 de fase3 en pacientes con AME tipo1
El estudio AVXS-101-CL-303 (Estudio CL-303) es un estudio abierto, de un solo grupo, de la administración intravenosa de una sola dosis de onasemnogén abeparvovec a la dosis terapéutica (1,1×1014vg/kg). Se incorporaron 22pacientes con AME tipo1 y 2copias de SMN2. Antes del tratamiento con onasemnogén abeparvovec, ninguno de los 22pacientes necesitó ventilación no invasiva (VNI) y todos los pacientes podían alimentarse exclusivamente por vía oral (es decir, no necesitaban nutrición no oral). La puntuación media del test de trastornos neuromusculares del Hospital Infantil de Filadelfia (CHOP INTEND) al inicio del estudio fue 32,0 (rango, 18 a 52). La edad media de los 22pacientes en el momento del tratamiento era de 3,7meses (de 0,5 a 5,9meses).
De los 22pacientes reclutados, 21pacientes sobrevivieron sin ventilación permanente (es decir, supervivencia libre de eventos) hasta ≥10,5meses de edad, 20pacientes sobrevivieron hasta ≥14meses de edad (co-variable primaria de eficacia) y 20pacientes sobrevivieron libres de eventos hasta los 18meses de edad.
Tres pacientes no completaron el estudio, de los cuales 2 tuvieron un acontecimiento (muerte o ventilación permanente) que llevó a una supervivencia libre de eventos (vivos sin ventilación permanente) del 90,9% (IC95%: 79,7%, 100,0%) a los 14meses de edad; ver Figura1.
Figura1 Tiempo (meses) hasta el fallecimiento o ventilación permanente, datos combinados de los estudios con onasemnogén abeparvovec IV (CL-101, CL-302, CL-303, cohorte con 2copias del estudio CL-304)
PNCR = Pediatric Neuromuscular Clinical Research (Investigación Clínica en Enfermedades Neuromusculares Pediátricas), cohorte de historia natural
NeuroNext = Network for Excellence in Neuroscience Clinical Trials (Red para la Excelencia en Estudios Clínicos de Neurociencias), cohorte de historia natural
Para los 14pacientes en el estudio CL-303 que alcanzaron el hito motor de sedestación independiente por al menos 30segundos en cualquiera de las visitas del estudio, la mediana de edad cuando se demostró este objetivo por primera vez fue de 12,6meses (rango: 9,2 a 18,6meses).Trece pacientes (59,1%) confirmaron el objetivo de sedestación independiente por al menos 30segundos en la visita de 18meses (variable co‑primaria, p<0,0001).Un paciente alcanzó el objetivo de sedestación independiente por al menos 30segundos a los 16meses de edad, pero este objetivo no fue confirmado en la visita de 18meses. Los objetivos de desarrollo confirmados por vídeo grabación para los pacientes en el estudio CL-303 se resumen en la Tabla4. Tres pacientes no alcanzaron ningún objetivo motor (13,6%), y otros 3pacientes (13,6%) lograron control de la cabeza como máximo hito motor antes de la visita final del estudio a los 18meses de edad.
Tabla4 Mediana de tiempo hasta el logro documentado en vídeo de los objetivos motores – Estudio CL-303
| Objetivo documentado mediante vídeograbación | Cantidad de pacientes que alcanzaron el objetivo n/N (%) | Mediana de edad hasta el logro del objetivo (meses) | Intervalo de confianza del 95% |
| Control de la cabeza | 17/20* (85,0) | 6,8 | (4,77, 7,57) |
| Giro de decúbito dorsal a lateral | 13/22 (59.1) | 11,5 | (7,77, 14,53) |
| Sentado sin apoyo por 30segundos (Bayley) | 14/22 (63,6) | 12,5 | (10,17, 15,20) |
| Sentado sin apoyo por 10segundos como mínimo (OMS) | 14/22 (63,6) | 13,9 | (11,00, 16,17) |
*Se informó a 2pacientes con control de la cabeza según evaluación clínica al inicio.
Un paciente (4,5%) pudo incluso caminar con ayuda a los 12,9meses. En función de la historia natural de la enfermedad, no se esperaría que los pacientes que habían cumplido los criterios de incorporación al estudio pudieran alcanzar la capacidad de sentarse sin apoyo. Además, 18 de los 22pacientes no necesitaron ventilación a los 18meses de edad.
También se observaron mejoras en la función motora según la medición en la escala del test de trastornos neuromusculares CHOP‑INTEND; ver la Figura2. Veintiún pacientes (95,5%) alcanzaron una puntuación CHOP-INTEND≥40, 14pacientes(63,6%) habían logrado una puntuación CHOP-INTEND ≥50, y 9pacientes (40,9%) habían logrado una puntuación CHOP-INTEND ≥58. Los pacientes con AME tipo1 no tratada casi nunca alcanzan una puntuación CHOP-INTEND ≥40. Se observó el logro de objetivos motores en algunos pacientes a pesar del amesetamiento de las puntuaciones CHOP-INTEND. No se observó una correlación clara entre las puntuaciones CHOP-INTEND y el logro de objetivos motores.
Figura2. Puntuaciones CHOP-INTEND de función motora Estudio CL-303 (N=22)
Estudio AVXS-101-CL-302 de fase3 en pacientes con AME tipo1
AVXS-101-CL-302 (Estudio CL-302) es un estudio fase3, abierto, de un solo grupo, de una dosis única de onasemnogén abeparvovec administrada a la dosis terapéutica (1,1×1014vg/kg) por vía intravenosa. Se reclutaron treinta y tres pacientes con AME tipo1 y 2copias de SMN2. Antes de recibir el tratamiento con onasemnogén abeparvovec, 9pacientes (27,3%) precisaban soporte respiratorio y 9pacientes (27,3%), soporte nutricional. La puntuación CHOP‑INTEND media de los 33pacientes al inicio fue de 27,9 (rango, 14 a 55). La edad media de los 33pacientes en el momento del tratamiento fue de 4,1meses (rango, 1,8 a 6.0meses).
De los 33pacientes reclutados (población que completó el análisis de eficacia), un paciente (3%) recibió el tratamiento sin estar dentro del rango de edad indicado en el protocolo, por lo que no se incluyó en el análisis de la población por intención de tratar. De los 32pacientes analizados de la población por intención de tratar, uno (3%) murió mientras se encontraba en el estudio, debido a la progresión de la enfermedad.
De los 32pacientes de la población por intención de tratar, 14pacientes (43,8%) alcanzaron el objetivo de sentarse sin ayuda durante al menos 10segundos en cualquiera de las visitas, incluida la de los 18meses (variable primaria de eficacia). La mediana de edad en la que los pacientes consiguieron este hito por primera vez fue de 15,9meses (rango, 7,7 a 18,6meses). Treinta y un pacientes (96,9%) de la población por intención de tratar sobrevivieron sin ventilación permanente (p. ej. supervivencia libre de eventos) hasta ≥14meses de edad (variable secundaria de eficacia).
El resto de hitos de desarrollo confirmados por video de la población que completó el análisis de eficacia en el Estudio CL-302 en cualquiera de las visitas, incluida la de los 18meses, se resume en la Tabla5.
Table5 Mediana de tiempo hasta el hito documentado por vídeo de los objetivos motores – Estudio CL-302 (población con eficacia completa)
| Hito documentado en vídeo | Número de pacientes que alcanzaron el objetivo n/N (%) | Mediana de edad para lograrlo (meses) | 95%intervalo de confianza |
| Control de la cabeza | 23/30* (76,7) | 8,0 | (5.8, 9.2) |
| Rodar de espaldas a los lados | 19/33 (57,6) | 15,3 | (12,5, 17,4) |
| Sentarse sin ayuda durante al menos 30segundos | 16/33 (48,5) | 14,3 | (8,3, 18,3) |
* 3pacientes presentaban control de la cabeza en situación basal.
Un paciente (3%) alcanzó los hitos motores de gatear, ponerse de pie con ayuda, ponerse de pie solo, caminar con ayuda y caminar solo a la edad de 18meses.
De los 33pacientes reclutados, 24pacientes (72,7%) obtuvieron una puntuación CHOP-INTEND≥40, 14pacientes (42,4%) obtuvieron una puntuación CHOP-INTEND≥50, y 3pacientes (9,1%) obtuvieron una puntuación CHOP-INTEND≥58 (ver Figura3). Los pacientes con AME Tipo1 casi nunca consiguen una puntuación CHOP‑INTEND≥40.
Figura3 Puntuación CHOP-INTEND de la función motora en el EstudioCL-302 (población que completó el análisis de eficacia; N=33)*
*Nota: No se consideró válida la puntuación total calculada para un paciente () a los7meses (puntuación total =3), ya que no se puntuaron todas las mediciones y la puntuación total debería haberse establecido como “incompleta” (es decir, no calculada).
Estudio AVXS-101-CL-101 de fase1 en pacientes con AME tipo1
Los resultados observados en el estudio CL-303 están respaldados por el estudio AVXS-101-CL-101 (estudio CL-101) un estudio de fase1 en pacientes con AME tipo1, Estudio CL-101), en el que se administró onasemnogén abeparvovec enforma de perfusión intravenosa única en 12pacientes de 3,6kg a 8,4kg (0,9 a 7,9meses de edad). A los 14meses de edad, todos los pacientes tratados estaban libres de acontecimientos; es decir, sobrevivían sin necesidad de ventilación permanente, frente al 25% en la historia natural de la enfermedad. Al final del estudio (24meses después de la administración), todos los pacientes tratados estaban libres de acontecimientos, en comparación con menos del 8% en la historia natural; ver la Figura1.
A los 24meses de seguimiento tras la administración 10 de 12pacientes eran capaces de sentarse sin apoyo por ≥10segundos, 9pacientes podían sentarse sin apoyo por ≥30segundos y 2pacientes podían estar de pie y caminar sin asistencia. Uno de 12pacientes no alcanzó el control de la cabeza como máximo objetivo motor antes de la edad de 24meses. Diez de 12pacientes del estudio CL-101 siguen en seguimiento en un estudio de largo plazo (por un máximo de 6,6años después de la administración), y la totalidad de los 10pacientes estaban vivos y sin ventilación en la fecha del 23demayo de 2021. Todos ellos han mantenido los objetivos logrados previamente, o han logrado nuevos objetivos, como sentarse con apoyo, estar de pie con asistencia y caminar solos. Cinco de los 10pacientes recibieron tratamiento concomitante con nusinersén o risdiplam en algún punto durante el estudio de largo plazo. En consecuencia, el mantenimiento de la eficacia y el logro de objetivos no pueden atribuirse exclusivamente al onasemnogén abeparvovec en todos los pacientes. El objetivo de estar de pie con asistencia fue logrado por primera vez por 2pacientes que no habían recibido nusinersén o risdiplam en cualquier momento antes de lograr este objetivo.
Estudio AVXS-101-CL-304 de fase3 en pacientes con AME presintomático
El estudio CL-304 es un estudio abierto, global, de fase3, de un solo grupo, de onasemnogén abeparvovec, administrado por vía intravenosa en pacientes neonatos presintomáticos de hasta 6semanas de edad con 2 (cohorte1, n=14) o 3 (cohorte2, n=15) copias del gen SMN2.
Cohorte1
Los 14pacientes tratados con 2copias de SMN2 se siguieron hasta los 18meses de edad. Todos los pacientes sobrevivieron sin eventos≥14meses de edad, encontrándose sin ventilación permanente.
Los 14pacientes lograron sedestación independiente por un mínimo de 30segundos, en alguna visita del estudio hasta la visita de los 18meses de edad (variable primaria de eficacia), en edades que iban de los 5,7 a los 11,8meses, con 11 de estos 14pacientes que lograron sedestación independiente antes de los 279días de edad, siendo éste el percentil99 de desarrollo de este hito. Nueve pacientes alcanzaron el objetivo de caminar solos (64,3%). Los 14pacientes alcanzaron una puntuación CHOP-INTEND≥58, en alguna visita hasta la visita de los 18meses de edad.
Cohorte2
Los 15pacientes tratados con 3copias deSMN2 se les siguió hasta los 24meses de edad. Todos los pacientes sobrevivieron sin eventos hasta los 24meses de edad, encontrándose sin ventilación permanente.
Los 15pacientes pudieron estar de pie solos sin apoyo por un mínimo de 3segundos (variable primaria de eficacia), entre los 9,5 y los 18,3meses, con 14 de los 15pacientes que consiguieron estar de pie en el día514 de edad o antes, siendo éste el percentil99 de desarrollo de este hito motor. Catorce pacientes (93,3%) pudieron caminar un mínimo de cinco pasos en forma independiente. Los 15pacientes lograron una puntuaciónde≥4 en las subpruebas de motricidad gruesa y fina de BayleyIII, dentro de las 2desviaciones estándar de la media para su edad, en cualquier visita posterior al inicio y hasta los 24meses de edad. Ningún paciente requirió soporte ventilatorio o nutricional durante el estudio.
El estudio COAV101A12306 de fase3 en pacientes con AME con un peso de entre ≥8,5kg y ≤21kg
El estudio COAV101A12306 es un estudio fase3 de onasemnogén abeparvovec intravenoso, ya finalizado, multicéntrico, sin enmascaramiento, de un solo brazo, de una sola dosis, donde se administró la dosis terapéutica (1,1×1014vg/kg) en 24pacientes pediátricos con AME con un peso ≥8,5kg a ≤21kg (peso medio: 15,8kg). La edad de los pacientes en el momento de la administración fue aproximadamente de 1,5 a 9años. Los pacientes tenían de 2 a 4copias de SMN2 (dos [n=5], tres [n=18], cuatro [n=1] copias). Antes del tratamiento con onasemnogén abeparvovec, 19/24pacientes habían recibido nusinersén previamente durante una mediana de duración de 2,1años (intervalo de 0,17 a 4,81años), y 2/24pacientes habían recibido risdiplam previamente durante una mediana de duración de 0,48años (intervalo de 0,11 a 0,85años). Al inicio, los pacientes tenían una puntuación media en la escala de valoración funcional de Hammersmith ampliada (HFMSE, por sus siglas en inglés) de 28,3 y una puntuación media revisada del módulo de las extremidades superiores (RULM, por sus siglas en inglés) de 22,0. Además, todos los pacientes lograron los hitos de control cefálico y sedestación con ayuda, 21 pudieron sentarse sin ayuda y seis lograron los mayores hitos posibles de ponerse de pie sin ayuda y caminar sin ayuda.
En la semana52, la variación media con respecto al inicio de la puntuación total de HFMSE fue de 3,7 (18/24pacientes). El aumento medio en la puntuación global total del RULM fue de 2,0 (17/24pacientes) en la semana52. Cuatro pacientes alcanzaron nuevos hitos del desarrollo. Los hitos observados en la visita inicial se mantuvieron hasta la semana52 en la mayoría de los pacientes. Dos pacientes que no mostraron hitos del desarrollo alcanzados previamente mostraron una mejoría en la puntuación de la HFMSE desde el inicio hasta la semana52.
Onasemnogén abeparvovec no ha sido estudiado en estudios clínicos en pacientes con una mutación bialélica del gen SMN1 y solo una copia de SMN2.
La Agencia Europea del Medicamento ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los estudios realizados con onasemnogén abeparvovec en uno o más grupos de población pediátrica con atrofia muscular espinal, para la indicación autorizada (ver sección4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).
Se han hecho estudios de eliminación del vector del onasemnogén abeparvovec, que evalúan la cantidad de vector eliminada del organismo a través de la saliva, orina, heces y secreciones nasales.
El vector de ADN de onasemnogén abeparvovec fue detectable en muestras de eliminación después de la perfusión. Laeliminación del onasemnogén abeparvovec se produjo principalmente a través de las heces. En la mayoría de los pacientes, la eliminación máxima en heces se observó a los 7días posteriores a la administración de la dosis, y a los 2días, para la saliva, la orina y las secreciones nasales. La mayor parte del vector se eliminó dentro de los 30días posteriores a la administración de la dosis.
Se evaluó la biodistribución en 2pacientes que fallecieron a los 5,7meses y 1,7meses, respectivamente, después de la perfusión de onasemnogén abeparvovec en una dosis de 1,1x1014vg/kg. Ambos casos indicaron que los niveles más elevados de ADN del vector se encontraban en el hígado. También se detectó ADN del vector en el bazo, corazón, páncreas, ganglios linfáticos inguinales, músculos esqueléticos, nervios periféricos, riñones, pulmones, intestinos, gónadas, médula espinal, cerebro y timo. La inmunotinción para detectar la proteína SMN indicó una expresión generalizada de SMN en las motoneuronas espinales, células neuronales y gliales del cerebro, y en el corazón, hígado, músculo esquelético y otros tejidos evaluados.
Datos farmacéuticos - ZOLGENSMA 2 x
Trometamina
Cloruro de magnesio
Cloruro de sodio
Poloxámero 188
Ácido clorhídrico (para ajuste del pH)
Agua para preparaciones inyectables
En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.
2años
Después de descongelar
Una vez descongelado, el medicamento no debe volverse a congelar, y puede conservarse refrigerado a temperatura entre 2°C y 8°C en su caja original por 14días.
Una vez retirado el volumen de la dosis en la jeringa, se debe perfundir dentro de las 8horas siguientes. Si no se ha perfundido dentro del periodo de 8horas, desechar la jeringa que contiene el vector.
Conservar y transportar congelado (≤-60°C).
Guardar en nevera (entre 2ºC y 8ºC) inmediatamente después de la recepción.
Conservar en la caja original.
Para las condiciones de conservación tras el descongelamiento del medicamento, ver sección6.3.
Se deberá marcar la fecha de recepción en la caja original antes de guardar el medicamento en la nevera.
Onasemnogén abeparvovec se suministra en un vial (de polímero Crystal Zenith de 10ml) con tapón (goma clorobutílica, de 20mm) y sello (aluminio, tipo «flip-off»), con una cápsula de cierre de color (plástica), en dos tamaños distintos de contenido del vial, 5,5ml o 8,3ml.
La dosis de onasemnogén abeparvovec y la cantidad exacta de viales requeridos para cada paciente se calcula en función del peso del paciente (ver sección4.2 y la Tabla6 a continuación).
Tabla 6 Configuraciones de la caja/kit
| Peso del paciente (kg) | Vial de 5,5mla | Vial de 8,3mlb | Total de viales por caja |
| 2,6 – 3,0 | 0 | 2 | 2 |
| 3,1 – 3,5 | 2 | 1 | 3 |
| 3,6 – 4,0 | 1 | 2 | 3 |
| 4,1 – 4,5 | 0 | 3 | 3 |
| 4,6 – 5,0 | 2 | 2 | 4 |
| 5,1 – 5,5 | 1 | 3 | 4 |
| 5,6 – 6,0 | 0 | 4 | 4 |
| 6,1 – 6,5 | 2 | 3 | 5 |
| 6,6 – 7,0 | 1 | 4 | 5 |
| 7,1 – 7,5 | 0 | 5 | 5 |
| 7,6 – 8,0 | 2 | 4 | 6 |
| 8,1 – 8,5 | 1 | 5 | 6 |
| 8,6 – 9,0 | 0 | 6 | 6 |
| 9,1 – 9,5 | 2 | 5 | 7 |
| 9,6 – 10,0 | 1 | 6 | 7 |
| 10,1 – 10,5 | 0 | 7 | 7 |
| 10,6 – 11,0 | 2 | 6 | 8 |
| 11,1 – 11,5 | 1 | 7 | 8 |
| 11,6 – 12,0 | 0 | 8 | 8 |
| 12,1 – 12,5 | 2 | 7 | 9 |
| 12,6 – 13,0 | 1 | 8 | 9 |
| 13,1 – 13,5 | 0 | 9 | 9 |
| 13,6 – 14,0 | 2 | 8 | 10 |
| 14,1 – 14,5 | 1 | 9 | 10 |
| 14,6 – 15,0 | 0 | 10 | 10 |
| 15,1 – 15,5 | 2 | 9 | 11 |
| 15,6 – 16,0 | 1 | 10 | 11 |
| 16,1 – 16,5 | 0 | 11 | 11 |
| 16,6 – 17,0 | 2 | 10 | 12 |
| 17,1 – 17,5 | 1 | 11 | 12 |
| 17,6 – 18,0 | 0 | 12 | 12 |
| 18,1 – 18,5 | 2 | 11 | 13 |
| 18,6 – 19,0 | 1 | 12 | 13 |
| 19,1 – 19,5 | 0 | 13 | 13 |
| 19,6 – 20,0 | 2 | 12 | 14 |
| 20,1 – 205 | 1 | 13 | 14 |
| 20,6 – 21,0 | 0 | 14 | 14 |
a La concentración nominal del vial es 2×1013vg/ml, y contiene un volumen extraíble no menor a 5,5ml.
b La concentración nominal del vial es 2×1013vg/ml, y contiene un volumen extraíble no menor a 8,3ml.
Recepción y descongelación de los viales
- Los viales se transportarán congelados (≤-60ºC). Al recibirlos, los viales deberán ser refrigerados de inmediato a temperatura entre 2°Cy8°C, y en la caja original. El tratamiento con onasemnogén abeparvovec debe iniciarse dentro de los 14días posteriores a la recepción de los viales.
- Los viales deben descongelarse antes de usar. No usar onasemnogén abeparvovec sin haber descongelado.
- Para las configuraciones de envases que contienen hasta 9viales, el medicamento se descongelará tras aproximadamente 12horas en la nevera. Para las configuraciones de envases que contienen hasta 14viales, el medicamento se descongelará tras aproximadamente 16horas en la nevera. Alternativamente, y para uso inmediato, el descongelamiento puede hacerse a temperatura ambiente.
- Para las configuraciones de envases que contienen hasta 9viales, el descongelamiento se producirá desde el estado de congelación tras aproximadamente 4horas a temperatura ambiente (20°C a 25°C). Para las configuraciones de envases que contienen hasta 14viales, el descongelamiento se producirá desde el estado de congelación tras aproximadamente 6horas a temperatura ambiente (20°C a 25°C).
- Antes de retirar el volumen de la dosis en la jeringa, hacer girar suavemente el medicamento descongelado. NO agitar.
- No usar este medicamento si se advierten partículas o decoloración una vez que el medicamento ha sido descongelado, y antes de la administración.
- Una vez descongelado, el medicamento no debe volver a congelarse.
- Después de descongelar, onasemnogén abeparvovec debe administrarse lo más pronto posible. Una vez retirado el volumen de la dosis en la jeringa, se la debe perfundir dentro de las 8horas siguientes. Si no se ha perfundido dentro del periodo de 8horas, desechar la jeringa que contiene el vector.
Administración de onasemnogén abeparvovec al paciente
Para administrar onasemnogén abeparvovec, retirar el volumen completo de la dosis en la jeringa. Eliminar todo el aire de la jeringa antes de la perfusión intravenosa a través de un catéter venoso.
Precauciones a considerar en el manejo, eliminación y exposición accidental a este medicamento
Este medicamento contiene organismos genéticamente modificados. Se deberán tomar las precauciones adecuadas para la manipulación, eliminación o exposición accidental a onasemnogén abeparvovec:
- La jeringa con onasemnogén abeparvovec se debe manipular en forma aséptica en condiciones estériles.
- Al manipular o administrar onasemnogén abeparvovec se debe usar un equipo de protección individual (que incluirá guantes, gafas de seguridad, mangas y bata de laboratorio). El personal no debe manipular onasemnogén abeparvovec si tienen cortes o rasguños en la piel.
- Todos los derrames de onasemnogén abeparvovec se deberán limpiar con un paño de gasa absorbente, y se debe desinfectar el área del derrame con una solución de hipoclorito de sodio, seguido de paños con alcohol. Todos los materiales utilizados para la limpieza deberán colocarse en doble bolsa, y se eliminarán conforme a la normativa local para la manipulación deresiduos con riesgo biológico.
- Laeliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local para la manipulación de residuos con riesgo biológico.
- La eliminación de todos los materiales que puedan haber estado en contacto con onasemnogén abeparvovec (por ej., viales, todos los materiales utilizados para la inyección, incluyendo agujas y gasas estériles) se realizará de acuerdo con la normativa local para la manipulación de residuos con riesgo biológico.
- Debe evitarse la exposición accidental a onasemnogén abeparvovec. En caso de exposición de la piel, se debe limpiar exhaustivamente el área afectada con agua y jabón durante un mínimo de 15minutos. En caso de exposición de los ojos, se deberá enjuagar exhaustivamente el área afectada con agua durante un mínimo de 15minutos.
Excreciones
Puede producirse una excreción temporal de onasemnogén abeparvovec, principalmente a través de los desechos corporales. Se deberán dar las siguientes instrucciones a los cuidadores y familiares de los pacientes para el manejo adecuado de los fluidos corporales y desechos de los pacientes:
- Se requiere una correcta higiene de las manos (usando guantes de protección y después lavándose exhaustivamente las manos con jabón y agua corriente tibia, o un desinfectante para manos a base de alcohol) al entrar en contacto directo con los fluidos y desechos corporales del paciente durante un mínimo de un mes después del tratamiento con onasemnogén abeparvovec.
- Los pañales desechables deberán colocarse en bolsas plásticas dobles selladas, y pueden eliminarse con la basura doméstica.