CORONUR RETARD 40 mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS DE LIBERACION PROLONGADA
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RCP - CORONUR 40 mg
Posología
Coronur 20 mg y Coronur 40 mg:
La dosis habitual es 20 mg de mononitrato de isosorbida dos veces al día, que puede incrementarse a tres veces al día según los requerimientos individuales. En caso de que el paciente no responda satisfactoriamente, se utilizará un régimen posológico de un comprimido de 40 mg dos o tres veces al día.
Para prevenir o minimizar el dolor de cabeza debido al efecto de los nitratos se recomienda reducir la dosis a 10 mg de mononitrato de isosorbida (medio comprimido de Coronur 20 mg) dos veces al día durante los dos primeros días de tratamiento, e incrementarse posteriormente a 20 mg dos veces al día los dos días siguientes; después, el tratamiento se puede mantener, o si es necesario, aumentarse a 20 mg tres veces al día.
En cualquier caso, cuando ya esté establecido un tratamiento profiláctico con derivados nitrados, puede ser transferido directamente a dosis terapéuticas de mononitrato de isosorbida, teniendo en cuenta las necesidades de nitratos del paciente.
Si es necesario, en caso de que las crisis se produzcan principalmente por la noche, pueden tomarse 40 mg de mononitrato de isosorbida poco antes de acostarse.
Coronur Retard:
Esta formulación de liberación prolongada de mononitrato de isosorbida consigue mantener aún más los niveles activos en plasma y la duración de los efectos farmacológicos. Es por ello particularmente adecuado para los casos de medicación prolongada: en el tratamiento de pacientes de edad, cuando se deban establecer medicaciones simultáneas y en aquellos pacientes con episodios isquémicos más frecuentes en ciertas fases del día, tanto diurnas como nocturnas.
La dosis habitual es un comprimido recubierto de liberación prolongada tomada por la mañana, o por la noche antes de acostarse si las crisis de angina se presentan principalmente por la noche.
En algunos pacientes, puede ser necesario aumentar la dosis a 60 mg diarios, no obstante se recomienda la administración de una toma única diaria para evitar la aparición de tolerancia al preparado.
En cualquier caso, cuando ya esté establecido un tratamiento profiláctico con derivados nitrados, puede ser transferido directamente a dosis terapéuticas de mononitrato de isosorbida, teniendo en cuenta las necesidades de nitratos del paciente.
Para prevenir o reducir el posible dolor de cabeza, se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas de Coronur 20 mg y puede incrementarse hasta llegar al nivel deseado antes de ser transferido a los comprimidos recubiertos de liberación prolongada de Coronur Retard.
El tratamiento debe ser instaurado de forma gradual, sobre todo en pacientes en tratamiento con diuréticos u otros antihipertensivos (véase sección 4.5).
Población pediátrica
La dosis, eficacia y seguridad de mononitrato de isosorbida no se ha establecido aún en niños.
Forma de administración
Coronur 20 mg y Coronur 40 mg: Los comprimidos deben tomarse después de las comidas, sin masticar y con abundante líquido.
Coronur Retard: Los comprimidos recubiertos de liberación prolongada de Coronur Retard, se ingerirán sin masticar y con abundante líquido.
El mononitrato de isosorbida no debe ser utilizado en casos de:
- Hipersensibilidad al principio activo, o a alguno de los excipientesincluidos en la sección 6.1.
- Hipersensibilidad a los nitratos orgánicos en general.
- Hipotensión pronunciada (TAS ≤ 90 mm Hg).
- Colapso cardiocirculatorio, shock.
- Infarto agudo de miocardio con baja presión de llenado ventricular.
- Shock cardiogénico, hasta que la presión telediastólica esté mantenida, por ejemplo con el uso de fármacos inotrópicos positivos o con balón decontrapulsación intra-aórtica.
- Pacientes con anemia marcada, traumatismo cerebral o hemorragia cerebral.
Los pacientes en tratamiento con este preparado no deben recibir la administración concomitante de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo para la disfunción eréctil (véase sección 4.5).
El mononitrato de isosorbida se debe administrar con precaución en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, estenosis mitral y/o aórtica, alteraciones ortostáticas de la regulación circulatoria o elevada presión intracraneal.
El tratamiento con mononitrato de isosorbida no es adecuado para el tratamiento del ataque agudo de angina de pecho.
En el infarto agudo de miocardio, mononitrato de isosorbida se administrará sólo bajo estricta supervisión médica. Se debe evitar la reducción de la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.
Como no se puede excluir un posible efecto rebote, los tratamientos de mantenimiento a largo plazo con mononitrato de isosorbida no deben interrumpirse bruscamente, sino de forma gradual.
Se ha observado a dosis constantes y/o elevadas de mononitrato de isosorbida, la aparición de tolerancia o tolerancia cruzada, que desaparece en 24 horas después de suspender la medicación. La aparición de tolerancia puede evitarse manteniendo la dosis lo más baja posible y con terapia intermitente, permitiendo un intervalo adecuado libre de nitratos para recuperar la sensibilidad.
Es conveniente que la administración del preparado se realice sentado, especialmente al principio del tratamiento, sobre todo cuando se emplean dosis elevadas o en el caso de pacientes ancianos.
Advertencia sobre excipientes
Coronur 20 mg, Coronur 40 mg y Coronur retard
Estos medicamentos contienen lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o mal absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.
Coronur retard
Este medicamento contiene sacarosa y glucosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la frucotsa, malabsorción de glucosa o galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento
- Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo han demostrado potenciar los efectos hipotensores cuando se administran con fármacos dadores de óxido nítrico (como el nitrito de amilo) o con nitratos, de acuerdo con sus conocidos efectos sobre la vía óxido nítrico/guanosina-monofosfato cíclico (GMPc). Los pacientes en tratamiento con este preparado, no deben recibir simultáneamente inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo. (ver sección 4.3).
- El efecto vasodilatador del mononitrato de isosorbida puede intensificarse por la administración concomitante de otros fármacos o sustancias que posean un mecanismo de acción antihipertensivo ó presenten hipotensión como parte de su perfil de reacciones adversas (por ejemplo: otros fármacos vasodilatadores, antihipertensivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, inhibidores de la ECA, fármacos neurolépticos, antidepresivos tricíclicos). Con alcohol, además de la hipotensión, puede acentuar la disminución de la capacidad de reacción.
- El mononitrato de isosorbida puede aumentar el efecto hipertensor de la dihidroergotamina (p.e. incrementando la presión arterial sistólica en bipedestación), debido al aumento de la biodisponibilidad oral de ésta.
- Los nitritos pueden dar falsos negativos en la determinación del colesterol sérico por el método de Zlatkis-Zak.
Embarazo
Los estudios de reproducción en animales han revelado que no existe evidencia de potencial teratogénico de mononitrato de isosorbida.
No existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas.
Lactancia
Se desconoce si el mononitrato de isosorbida se excreta por la leche materna.
Este medicamento sólo se administrará durante el embarazo o lactancia siempre que la relación beneficio-riesgo para el feto ó el niño esté justificada.
El tratamiento con mononitrato de isosorbida puede producir una disminución de los reflejos, lo que deberá ser tenido en cuenta por pacientes que deban conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa. Este efecto puede acentuarse al comenzar el tratamiento, con la ingestión concomitante de alcohol, al comenzar una nueva comedicación, o cuando se cambia de una medicación a otra (ver sección 4.5).
Trastornos del sistema nervioso
Al inicio del tratamiento y con frecuencia, puede aparecer "cefalea transitoria por nitratos", que normalmente remite tras unos días de tratamiento continuado.
En ocasiones, y en especial cuando se usa por primera vez, se han descrito ligeros mareos o sensación de debilidad que normalmente mejoran al continuar el tratamiento o al disminuir la dosis.
Trastornos cardiacos y vasculares
En ocasiones, especialmente con dosis altas o al principio del tratamiento, puede producirse hipotensión ortostática.
También, ocasionalmente, taquicardia, fatiga, rubor o sensación de calor facial, que normalmente mejoran a medida que la terapia continúa, o al disminuir la dosis.
En escasas ocasiones se ha descrito colapso, en algunos casos acompañado de bradiarritmias. En pacientes especialmente sensibles, la hipotensión puede dar lugar a síncope, que pudiera ser confundido con la sintomatología del infarto agudo de miocardio. En escasas ocasiones, cuando existe un descenso acusado en la presión sanguínea, los síntomas de la angina de pecho pueden verse intensificados.
La administración de mononitrato de isosorbida, puede producir hipoxemia transitoria como resultado de la redistribución del flujo sanguíneo, con un aumento relativo de la perfusión de áreas pulmonares pobremente ventiladas. Esto puede producir isquemia en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.
Trastornos gastrointestinales
De forma ocasional, y especialmente cuando se usa por primera vez, pueden aparecer molestias gastrointestinales, tales como náuseas y/o vómitos.
Trastornos de la sangre y del sistema linfático
Puede aparecer una formación de metahemoglobina, en particular en pacientes con déficit de metahemoglobinreductasa, en pacientes con deficiencia de diaforasa o con estructura anormal de la hemoglobina.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
En escasas ocasiones, al igual que otros nitritos, pueden producirse cuadros de erupciones cutáneas y/o dermatitis exfoliativa.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es.
Los síntomas iniciales de la intoxicación son: cefalea, descenso de la tensión arterial con hipotensión ortostática, y taquicardia refleja.
Dosis elevadas pueden producir metahemoglobinemia con cianosis, disnea y taquipnea, a causa de la formación de iones nitrito.
Dosis muy elevadas de mononitrato de isosorbida pueden producir aumento de la presión intracraneal con síntomas cerebrales.
Las medidas correctoras se dirigirán a la normalización de la presión sanguínea. En casos leves, por lo general se controla la hipotensión manteniendo al paciente acostado con las piernas elevadas.
En el caso de intoxicaciones graves se seguirán las pautas habituales de tratamiento de intoxicación y shock. En el caso de hipotensión grave, será necesario restaurar la volemia.
La epinefrina es ineficaz en revertir los casos de hipotensión severa causada por sobredosificación con mononitrato de isosorbida, por lo tanto no debe ser utilizada.
En presencia de metahemoglobinemia, se recomiendan los siguientes antídotos dependiendo de la gravedad de la intoxicación.
- Vitamina C, 1g por vía oral o por vía intravenosa (como sal sódica)
- Azul de metileno (sólo vía intravenosa): hasta 50 ml de una solución de azul de metileno al 1%
- Azul de toluidina (sólo por vía intravenosa): inicialmente 2-4 mg/Kg de peso, repitiendo cada hora la administración de 2 mg/Kg de peso, si es necesario.
En caso necesario se administrará oxígeno.
Propiedades farmacológicas - CORONUR 40 mg
Grupo farmacoterapéutico: Vasodilatadores: Nitratos orgánicos, código ATC: C01DA14.
El mononitrato de isosorbida, es un vasodilatador coronario, y es el principal metabolito activo del dinitrato de isosorbida, que en el Coronur se presenta como sustancia única.
El mononitrato de isosorbida se caracteriza por las siguientes propiedades farmacológicas:
- Relajación directa de la musculatura lisa vascular.
- Aumento de la capacidad de los vasos ("venous pooling").
- Disminución del retorno sanguíneo al corazón.
- Reducción de la presión venosa central.
- Reducción de la tensión de las paredes ventriculares.
- Dilatación de las grandes arterias lo que conduce a una reducción de la resistencia vascular sistémica y pulmonar.
- Incremento del rendimiento funcional de las grandes arterias (efecto "windkessel").
La disminución de la tensión de la pared ventricular lleva a la disminución del trabajo miocárdico, con la consiguiente reducción del consumo de oxígeno. Además, el componente extravascular de la resistencia de los vasos coronarios se reduce, por ello, aparece una mejora del flujo sanguíneo en las áreas del miocardio en las que la tensión de la pared es el factor limitante para el flujo sanguíneo, p.ej. capas subendocárdicas, y en casos de arteriosclerosis coronaria estenosante, las áreas miocárdicas postestenósicas.
El flujo global del miocardio podría verse disminuido como un resultado de la disminución de la demanda de oxígeno.
Pero, por otro lado, el flujo sanguíneo en la región miocárdica experimenta una mejora directa, independientemente de los efectos sistémicos de los nitratos orgánicos.
La eficacia de los nitratos en caso de espasmos coronarios se debe a la relajación de los grandes vasos coronarios.
El mayor rendimiento funcional de las grandes arterias que se ha observado, contribuye asimismo al efecto antianginoso.
Estos efectos de los nitratos en la resistencia de los vasos también se han demostrado a dosis altas.
Como resultado de los efectos mencionados anteriormente, se observa una disminución en la presión sanguínea sistólica mientras que la presión diastólica permanece esencialmente inalterada. La combinación de estos efectos mejora el balance de oxígeno cardíaco.
A nivel molecular, los nitratos actúan facilitando la formación de óxido nítrico (NO), y del GMPc, que es el mediador de la relajación de la musculatura lisa.
Absorción
Comprimidos de 20 mg y 40 mg
La liberación in vitro de los comprimidos de Coronur 20 mg se produce en 5 minutos.
La absorción tiene lugar en el intestino delgado y es casi completa.
La biodisponibilidad es aproximadamente del 100%.
El comienzo de la acción puede observarse aproximadamente en 20 minutos.
Comprimidos recubiertos de liberación prolongada de 40 mg
En ensayos in vitro se ha observado que del principio activo de los comprimidos recubiertos de liberación prolongada de Coronur Retard, el 25-50% se libera durante la primera hora, y transcurridas 5 horas, más del 80 % ya se ha liberado.
La absorción tiene lugar en el intestino delgado y en el colon ascendente.
La biodisponibilidad es al menos del 85%.
La concentración máxima es de cerca de 510 ng/ml y se alcanza aproximadamente en 2-4 horas, (Tmax. 2-4 h).
Las concentraciones terapéuticas se mantienen durante 15 h.
El comienzo de la acción puede verse aproximadamente en 20 minutos.
Distribución
El volumen de distribución es de 0,62 L/Kg.
Metabolismo
El mononitrato de isosorbida es metabolizado en el hígado a isosorbida.
Todos sus metabolitos son farmacológicamente inactivos.
El mononitrato de isosorbida carece del efecto de primer paso hepático, siendo por tanto su farmacocinética diferente a la del dinitrato de isosorbida. Asimismo la absorción es completa y su vida media más prolongada.
Eliminación
Hasta el 20% de mononitrato de isosorbida es excretado por vía renal como glucurónido y el 30% como isosorbida. La vida media es de aproximadamente 5h.
No es necesario ajustar la dosis en caso de fallo renal o cirrosis hepática.
