RIVASTIGMINA SANDOZ 6 mg CAPSULAS DURAS EFG
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RCP - RIVASTIGMINA 6 mg
Tratamiento sintomático de la demencia de Alzheimer leve a moderadamente grave.
Tratamiento sintomático de la demencia leve a moderadamente grave en pacientes con enfermedad de Párkinson idiopática.
El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por un médico experimentado en el diagnóstico y tratamiento de la demencia de Alzheimer o de la demencia asociada a la enfermedad de Párkinson. El diagnóstico debe hacerse de acuerdo con las directrices actuales. La terapia con rivastigmina debe iniciarse sólo si hay un cuidador disponible, el cual controlará regularmente la toma del medicamento por parte del paciente.
Posología
Rivastigmina debe administrarse dos veces al día, con el desayuno y con la cena. Las cápsulas deben tragarse enteras.
Dosis inicial
1,5mg dos veces al día.
Determinación de la dosis
La dosis inicial es de 1,5mg dos veces al día. Si esta dosis es bien tolerada después de como mínimo dos semanas, la dosis puede incrementarse a 3mg dos veces al día. Posteriores aumentos a 4,5 y a6mg dos veces al día deben estar basados en la buena tolerancia de la dosis previamente administrada y sólo deben ser contemplados tras un mínimo de 2semanas de tratamiento con la dosis precedente.
Si se observan reacciones adversas (p.ej., náuseas, vómitos, dolor abdominal o pérdida del apetito), disminución de peso o empeoramiento de los síntomas extrapiramidales (p.ej. temblor) en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson durante el tratamiento, éstos pueden responder omitiendo una o más dosis. Si las reacciones adversas persisten, la dosis diaria deberá reducirse temporalmente a la dosis anterior bien tolerada o puede interrumpirse el tratamiento.
Dosis de mantenimiento
La dosis eficaz es 3 a 6mg dos veces al día; para alcanzar el máximo beneficio terapéutico los pacientes deberán mantenerse en su dosis máxima bien tolerada. La dosis diaria máxima recomendada es de 6mg dos veces al día.
La terapia de mantenimiento puede continuarse mientras exista beneficio terapéutico para el paciente. Por tanto, el beneficio clínico de rivastigmina debe ser reevaluado periódicamente, especialmente en pacientes tratados con dosis menores a 3mg dos veces al día. Si tras 3meses de tratamiento con dosis de mantenimiento, el índice de declive de los síntomas de demencia del paciente no se modifica favorablemente, debe interrumpirse el tratamiento. Asimismo, debe considerarse la interrupción cuando no exista ya evidencia de efecto terapéutico.
No puede predecirse la respuesta individual a rivastigmina. Sin embargo, se ha observado un mayor efecto del tratamiento en pacientes con enfermedad de Párkinson con demencia moderada. De manera similar, se ha observado un mayor efecto en pacientes con enfermedad de Párkinson con alucinaciones visuales (ver sección 5.1).
El efecto del tratamiento no se ha estudiado en ensayos controlados con placebo de más de 6meses.
Reinicio del tratamiento
Si se interrumpe el tratamientodurante más de tres días, deberá reiniciarse con la dosis de 1,5mg dos veces al día. El ajuste de dosis se realizará como se ha descrito anteriormente.
Insuficiencia renal y hepática
No es necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal leve a moderada. Sin embargo, debido a un aumento en la exposición al fármaco, en estas poblaciones de pacientes las recomendaciones de dosificación deben ser controladas cuidadosamente para ajustarse a la tolerancia individual en este grupo de pacientes, ya que los pacientes con insuficiencia renal o hepática clínicamente significativa pueden experimentar más reacciones adversas que dependen de la dosis.
No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática grave; sin embargo, las cápsulas de rivastigmina se pueden utilizar en esta población de pacientes siempre que se realice un seguimiento exhaustivo (ver secciones 4.4 y 5.2).
Población pediátrica
No existe una recomendación de uso específica para rivastigmina en la población pediátrica para el tratamiento de la demencia de Alzheimer.
El uso de este medicamento está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo rivastigmina, a otros derivados del carbamato o a alguno de los excipientes listados en la sección 6.1.
Historia previa de reacciones en el lugar de la aplicación sugestivas de dermatitis alérgica de contacto con parches de rivastigmina (ver sección 4.4).
La incidencia y gravedad de las reacciones adversas aumentan generalmente a dosis elevadas. Si se interrumpe el tratamiento durante más de tres días, este deberá reiniciarse con la dosis de 1,5mg dos veces al día para reducir la posibilidad de reacciones adversas (ej. vómitos).
Los parches de rivastigmina pueden causar reacciones cutáneas en el lugar de aplicación, que suelen ser leves o moderadas. Estas reacciones no indican una sensibilización. No obstante, el uso de parches de rivastigmina puede provocar dermatitis alérgica de contacto.
Se debe sospechar una dermatitis alérgica de contacto si las reacciones en el lugar de aplicación se extienden más allá del parche, si hay indicaciones de una reacción local más intensa (ej. eritema en aumento, edema, pápulas, vesículas) y si los síntomas no mejoran considerablemente en 48 horas después de retirar el parche. En estos casos, se debe interrumpir el tratamiento (ver sección 4.3).
Los pacientes que experimenten reacciones en el lugar de la aplicación sugestivas de dermatitis alérgica de contacto a los parches de rivastigmina y que aún necesiten ser tratados con rivastigmina solo se deben cambiar a las formas orales de rivastigmina después de dar negativo en las pruebas de alergia y bajo monitorización médica cuidadosa. Puede que algunos pacientes sensibilizados a rivastigmina por exposición a los parches de rivastigmina, no puedan tomar ninguna forma de rivastigmina.
Han habido notificaciones post-comercialización raras en pacientes que experimentaron dermatitis alérgica (diseminada) cuando se les administró rivastigmina, independientemente de la vía de administración (oral, transdérmica). En estos casos se debe interrumpir el tratamiento (ver sección 4.3).
Se debe instruir adecuadamente a los pacientes y cuidadores.
Determinación de la dosis: se han observado efectos adversos (ej. hipertensión y alucinaciones en pacientes con demencia de Alzheimer y empeoramiento de los síntomas extrapiramidales, en particular temblor, en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson) poco tiempo después de aumentar la dosis. Éstos pueden remitir al reducir la dosis. En otros casos, se interrumpió el tratamiento con rivastigmina (ver sección 4.8).
Pueden producirse trastornos gastrointestinales dosis dependientes, como náuseas, vómitos y diarrea, especialmente al inicio del tratamiento y/o al aumentar la dosis (ver sección 4.8). Estas reacciones adversas ocurren con más frecuencia en mujeres. Los pacientes que experimenten signos o síntomas de deshidratación debidos a vómitos o diarrea prolongados pueden ser controlados con fluidos intravenosos y reducción o discontinuación de dosis si son reconocidos y tratados rápidamente. La deshidratación puede asociarse con consecuencias graves.
Los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden perder peso. Los inhibidores de la colinesterasa, incluida la rivastigmina, se han asociado con pérdidas de peso en estos pacientes. Durante el tratamiento deberá controlarse el peso del paciente.
En caso de vómitos graves asociados al tratamiento de rivastigmina, deberá ajustarse la dosis como se recomienda en la sección 4.2. Algunos casos de vómitos graves se han asociado con ruptura del esófago (ver sección 4.8). Estos hechos sucedieron fundamentalmente después de incrementos de dosis o con dosis elevadas de rivastigmina.
Se recomienda precaución cuando se utilice rivastigmina en pacientes con síndrome del nodo sinusal o trastornos de la conducción (bloqueo sinoauricular o bloqueo aurículoventricular) (ver sección 4.8).
Puede producirse prolongación del intervalo QT del electrocardiograma en pacientes tratados con determinados medicamentos inhibidores de la colinesteresa, incluida rivastigmina. Rivastigmina puede causar bradicardia, lo que constituye un factor de riesgo en la aparición de torsade de pointes, predominantemente en pacientes con factores de riesgo. Se recomienda precaución en pacientes con prolongación del intervalo QTc preexistente, antecedentes familiares de prolongación del intervalo QTc o riesgo más alto de desarrollar torsades de pointes; por ejemplo, en aquellos con insuficiencia cardíada descompensada, infarto de miocardio reciente, bradiarrítmias, predisposición a hipopotasesia o hipomagnesemia, o con el uso concomitante con fármacos que se sabe inducen la prolongación del intervalo QT y/o torsade de pointes. También puede ser necesaria una monitorización clínica (ECG) (ver secciones 4.5 y 4.8).
Rivastigmina puede provocar un aumento en las secreciones gástricas ácidas. Debe tenerse precaución en el tratamiento de pacientes con úlceras gástrica o duodenal activas o en pacientes predispuestos a estas enfermedades.
Los fármacos inhibidores de la colinesterasa deberán ser prescritos con precaución a pacientes con antecedentes de asma o enfermedad obstructiva pulmonar.
Los fármacos colinomiméticos pueden inducir o exacerbar una obstrucción urinaria y convulsiones. Se recomienda precaución al tratar pacientes predispuestos a estas enfermedades.
No se ha investigado el uso de rivastigmina en pacientes con demencia de Alzheimer o demencia asociada a la enfermedad de Párkinson graves, otros tipos de demencia u otros tipos de trastornos de la memoria (p.ej. descenso cognitivo relacionado con la edad). Por lo tanto, el uso en este grupo de pacientes no está recomendado.
Como otros colinomiméticos, rivastigmina puede exacerbar o inducir síntomas extrapiramidales. En pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson se ha observado un empeoramiento (incluyendo bradicinesia, discinesia, trastorno de la marcha) y un aumento de la incidencia o gravedad del temblor (ver sección 4.8). Estas reacciones conllevaron la interrupción del tratamiento con rivastigmina en algunos casos (p.ej. interrupciones debidas al temblor, 1,7% con rivastigmina vs 0% con placebo). Se recomienda monitorización clínica para estos efectos adversos.
Poblaciones especiales
Los pacientes con insuficiencia renal o hepática clínicamente significativa pueden experimentar más reacciones adversas (ver secciones 4.2 y 5.2). Se deben seguir de forma exhaustiva las recomendaciones posológicas para ajustar la dosis según la tolerabilidad individual. Los pacientes con insuficiencia hepática grave no han sido estudiados. Sin embargo, rivastigmina puede utilizarse en esta población de pacientes siendo necesaria una monitorización minuciosa.
Los pacientes con peso corporal inferior a 50kg pueden experimentar más reacciones adversas y es más probable que interrumpan el tratamiento por esta causa.
Como inhibidor de la colinesterasa, rivastigmina puede exagerar los efectos de los relajantes musculares del tipo succinilcolina durante la anestesia. Se recomienda seleccionar cuidadosamente los agentes anestésicos. Si es necesario, debe considerarse un ajuste de dosis o una interrupción temporal del tratamiento.
Teniendo en cuenta sus efectos farmacodinámicos y sus posibles efectos aditivos, rivastigmina no deberá administrarse concomitantemente con otras sustancias colinomiméticas. Rivastigmina puede interferir con la actividad de medicamentos anticolinérgicos (p. ej., oxibutinina, tolterodina).
Se han notificado efectos aditivos causantes de bradicardia (que pueden dar lugar a síncope) con el uso combinado de diversos beta-bloqueantes (como atenolol) y rivastigmina. Se espera que los beta-bloqueantes cardiovasculares se asocien con el mayor riesgo, pero se han recibido notificaciones también en pacientes que usaban otros beta-bloqueantes. Por tanto, debe tenerse precaución cuando se combina rivastigmina con beta-bloqueantes y además otros fármacos para la bradicardia (p. ej., fármacos antiarrítmicos de clase III, agonistas de canales del calcio, glucósidos digitálicos, pilocarpina).
Puesto que la bradicardia constituye un factor de riesgo para las torsades de pointes, se debe actuar con precaución al combinar rivastigmina con medicamentos que inducen prolongación del intervalo QT otorsades de pointes tales como los antipsicóticos, es decir, algunas fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina), benzamidas (sulpirida, sultoprida, amisulprida, tiaprida, veraliprida), pimozida, haloperidol, droperidol, cisaprida, citalopram, difemanilo, eritromicina IV, halofantrina, mizolastina, metadona, pentamidina y moxifloxacina, y además puede ser necesaria una monitorización clínica (ECG).
No se observó interacción farmacocinética entre rivastigmina y digoxina, warfarina, diazepam o fluoxetina en estudios en voluntarios sanos. El aumento del tiempo de protrombina inducido por warfarina no está afectado por la administración de rivastigmina. No se observaron efectos adversos sobre la conducción cardíaca tras la administración concomitante de digoxina y rivastigmina.
Debido a su metabolismo, las interacciones metabólicas con otros medicamentos parecen poco probables, aunque rivastigmina puede inhibir el metabolismo de otras sustancias mediado por la butirilcolinesterasa.
Embarazo
En animales preñados, rivastigmina y/o sus metabolitos cruzaban la placenta. Se desconoce si es el caso en humanos. No se dispone de datos clínicos sobre embarazos de riesgo. En estudios peri/posnatales en ratas se observó un aumento del periodo de gestación. Rivastigmina no debería utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario.
Lactancia
En animales, rivastigmina se excreta en leche materna. En humanos se desconoce si rivastigmina se excreta en la leche materna; por tanto, las pacientes tratadas con rivastigmina no deberán amamantar a sus hijos.
Fertilidad
No se observaron efectos adversos de rivastigmina en la fertilidad o el comportamiento reproductivo de las ratas (ver sección 5.3). Se desconocen los efectos de rivastigmina en la fertilidad humana.
La enfermedad de Alzheimer puede provocar un deterioro gradual de la capacidad de conducción o comprometer la capacidad de utilizar maquinaria. Además, rivastigmina puede provocar mareos y somnolencia, principalmente cuando se inicia el tratamiento o al aumentar la dosis. Por lo tanto, la influencia de rivastigmina sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada. Por tanto, el médico evaluará regularmente la capacidad de los pacientes con demencia para seguir conduciendo o manejando maquinaria compleja.
Resumen del perfil de seguridad
Las reacciones adversas (RAM) más comúnmente notificadas son reacciones gastrointestinales que incluyen náuseas (38%) y vómitos (23%), especialmente durante la fase de determinación de dosis. En los ensayos clínicos se observó que las mujeres tratadas eran más susceptibles que los hombres a las reacciones adversas gastrointestinales del fármaco y a la pérdida de peso.
Lista en forma de tabla de las reacciones adversas
Las reacciones adversas de la tabla1 y la tabla2 se enumeran de acuerdo con el sistema de clasificación de órganos y frecuencia MEDRA. Las categorías de frecuencias se han definido utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Las reacciones adversas que se enumeran a continuación en la tabla1, se han obtenido de pacientes con demencia de Alzheimer tratados con rivastigmina.
Tabla1
| Infecciones e infestaciones Muy raras | Infección urinaria |
| Trastornos del metabolismo y de la nutrición Muy frecuentes Frecuentes No conocida | Anorexia Disminución del apetito Deshidratación |
| Trastornos psiquiátricos Frecuentes Frecuentes Frecuentes Freceuentes Poco frecuentes Poco frecuentes Muy raras No conocida | Agitación Confusión Ansiedad Pesadillas Insomnio Depresión Alucinaciones Agresividad, intranquilidad |
| Trastornos del sistema nervioso Muy frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Muy raras | Mareos Dolor de cabeza Somnolencia Temblor Síncope Crisis epilépticas Síntomas extrapiramidales (inclusive empeoramiento de la enfermedad de Párkinson) |
| Trastornos cardíacos Raras Muy raras No conocida | Angina de pecho Arritmia cardíaca (ej. bradicardia, bloqueo aurículo-ventricular, fibrilación auricular y taquicardia) Síndrome del nodo sinusal |
| Trastornos vasculares Muy raras | Hipertensión |
| Trastornos gastrointestinales Muy frecuentes Muy frecuentes Muy frecuentes Frecuentes Raras Muy raras Muy raras No conocida | Náuseas Vómitos Diarrea Dolor abdominal y dispepsia Úlcera gástrica y duodenal Hemorragia gastrointestinal Pancreatitis Algunos casos de vómitos graves se han asociado a ruptura esofágica (ver sección 4.4) |
| Trastornos hepatobiliares Poco frecuentes No conocida | Pruebas de función hepática elevadas Hepatitis |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuentes Raras No conocida | Hiperhidrosis Rash Prurito, dermatitis alérgica (diseminada) |
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes Frecuentes Poco frecuentes | Fatiga y astenia Malestar Caídas |
| Exploraciones complementarias Frecuentes | Pérdida de peso |
Las siguientes reacciones adversas adicionales se han observado con rivastigmina parches transdérmicos: delirio, pirexia, disminución del apetito, incontinencia urinaria (frecuente), hiperactividad psicomotriz (poco frecuente), eritema, urticaria, vesículas, dermatitis alérgica (frecuencia no conocida).
La tabla2 muestra las reacciones adversas notificadas durante los estudios clínicos realizados en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson tratados con rivastigmina.
Tabla2
| Trastornos del metabolismo y de la nutrición Frecuentes Frecuentes | Disminución del apetito Deshidratación |
| Trastornos psiquiátricos Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes No conocida | Insomnio Ansiedad Intranquilidad Alucinaciones visuales Depresión Agresividad |
| Trastornos del sistema nervioso Muy frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes Poco frecuentes | Temblor Mareo Somnolencia Dolor de cabeza Enfermedad de Párkinson (empeoramiento) Bradicinesia Discinesias Hipocinesias Rigidez en rueda dentada Distonia |
| Trastornos cardíacos Frecuentes Poco frecuentes Poco frecuentes No conocida | Bradicardia Fibrilación auricular Bloqueo aurículo-ventricular Síndrome del nodo sinusal |
| Trastornos vasculares Frecuentes Poco frecuentes | Hipertensión Hipotensión |
| Trastornos gastrointestinales Muy frecuentes Muy frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes | Náuseas Vómitos Diarrea Dolor abdominal y dispepsia Hipersecreción salivar |
| Síndrome del nodo sinusal No conocida | Hepatitis |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuentes No conocida | Hiperhidrosis Dermatitis alérgica (diseminada) |
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Muy frecuentes Frecuentes Frecuentes Frecuentes | Caídas Fatiga y astenia Trastorno de la marcha Marcha Parkinsoniana |
La siguiente reacción adversa adicional se ha observado en un estudio con pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson tratados con parches transdérmicos de rivastigmina: agitación (frecuente).
La tabla3 recoge el número y el porcentaje de pacientes del ensayo clínico específico de 24semanas realizado con rivastigmina en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson con reacciones adversas predefinidas que pueden reflejar un empeoramiento de los síntomas Parkinsonianos.
Tabla3
| Reacciones adversas predefinidas que pueden reflejar un empeoramiento de los síntomas Parkinsonianos en pacientes con demencia asociada a la enfermedad de Párkinson | Rivastigmina n (%) | Placebo n (%) |
| Nº total de pacientes estudiados | 362 (100) | 179 (100) |
| Nº total de pacientes con reacción(es) adversa(s) predefinidas | 99 (27,3) | 28 (15,6) |
| Temblor | 37 (10,2) | 7 (3,9) |
| Caídas | 21 (5,8) | 11 (6,1) |
| Enfermedad de Párkinson (empeoramiento) | 12 (3,3) | 2 (1,1) |
| Hipersecreción salivar | 5 (1,4) | 0 |
| Discinesias | 5 (1,4) | 1 (0,6) |
| Parkinsonismo | 8 (2,2) | 1 (0,6) |
| Hipocinesia | 1 (0,3) | 0 |
| Trastornos del movimiento | 1 (0,3) | 0 |
| Bradicinesia | 9 (2,5) | 3 (1,7) |
| Distonia | 3 (0,8) | 1 (0,6) |
| Trastorno de la marcha | 5 (1,4) | 0 |
| Rigidez muscular | 1 (0,3) | 0 |
| Alteración del equilibrio | 3 (0,8) | 2 (1,1) |
| Agarrotamiento musculoesquelético | 3 (0,8) | 0 |
| Rigor | 1 (0,3) | 0 |
| Disfunción motora | 1 (0,3) | 0 |
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.
Síntomas
La mayoría de las sobredosis accidentales no se han asociado con signos o síntomas clínicos y prácticamente todos los pacientes continuaron el tratamiento con rivastigmina 24horas después de la sobredosis.
Se ha detectado toxicidad colinérgica con síntomas muscarínicos que se observan con intoxicaciones moderadas, tales como miosis, rubefacción, trastornos digestivos que incluyen dolores abdominales, náuseas, vómitos y diarrea, bradicardia, broncoespasmo y aumento de las secreciones bronquiales, hiperhidrosis, micción y/o defecación involuntarias, lagrimeo, hipotensión e hipersecreción salivar.
En los casos más severos se pueden desarrollar efectos nicotínicos, tales como debilidad muscular, fasciculaciones, crisis epilépticas y parada respiratoria con posible desenlace mortal.
Asimismo, se han dado casos posteriores a la comercialización de mareo, temblores, cefalea, somnolencia, estado confusional, hipertensión, alucinaciones y malestar general.
Tratamiento
Debido a que la rivastigmina posee una semivida plasmática de aprox. 1hora y una duración de la inhibición de la acetilcolinesterasa de aprox. 9horas, se recomienda que en casos de sobredosificación asintomática no se administre rivastigmina durante las 24horas siguientes. En sobredosis acompañadas de náuseas y vómitos graves, deberá considerarse el uso de antieméticos. Deberá efectuarse eltratamiento sintomático de los otros efectos adversos, si se considera necesario.
En sobredosis masivas puede utilizarse atropina. Se recomienda una dosis inicial de 0,03mg/kg de sulfato de atropina por vía intravenosa, con dosis posteriores en función de la respuesta clínica. No se recomienda el uso de escopolaminacomo antídoto.
Propiedades farmacológicas - RIVASTIGMINA 6 mg
Grupo farmacoterapéutico: psicoanalépticos, anticolinesterásicos, código ATC: N06DA03
Rivastigmina es un inhibidor de la acetil- y butirilcolinesterasa de tipo carbamato,pensado para facilitar la neurotransmisión colinérgica por ralentización de la degradación de la acetilcolina liberada por neuronas colinérgicas funcionalmente intactas. Así pues, rivastigmina puede tenerun efecto beneficioso sobre los déficits cognitivos mediados por el sistema colinérgico en la demencia asociada a la enfermedad de Alzheimer y en la demencia asociada a la enfermedad de Párkinson.
Rivastigmina interactúa con sus enzimas diana de forma covalente dando lugar a un complejo que inactiva las enzimas temporalmente. En hombres jóvenes y sanos, una dosis oral de 3mg disminuye la actividad de la acetilcolinesterasa (AchE) en el LCR en aproximadamente un 40% dentro de las primeras 1,5horas tras la administración. La actividad de la enzima retorna a los niveles basales aprox. 9horas después de haber alcanzado el efecto inhibidor máximo. La inhibición de la AchE en el LCR por la rivastigmina en pacientes con enfermedad de Alzheimer dependía directamente de la dosis hasta una dosis de 6mg administrada dos veces al día, siendo ésta la más alta ensayada. La inhibición de la actividad de butirilcolinesterasa en LCR en 14pacientes con Alzheimer tratados con rivastigmina con fue similar a la de la AchE.
Ensayos Clínicos en la demencia de Alzheimer
La eficacia de rivastigmina se ha establecido utilizando tres escalas de medida independientes y específicas de cada uno de los dominios, que eran valorados a intervalos regulares durante períodos de tratamiento de 6meses. Estas escalas son el ADAS-Cog (Subescala Cognitiva de la Escala de Valoración de la Enfermedad de Alzheimer, medida del rendimiento cognitivo), el CIBIC-Plus (Escala de Impresión Global de Cambio, valoración global completa del paciente realizada por el médico, incorporando la opinión del cuidador) y la PDS (Escala de Deterioro Progresivo, evaluación realizada por el cuidador responsable sobre la capacidad para realizar actividades de la vida diaria como son: aseo personal, alimentación, capacidad para vestirse, quehaceres de la casa como la realización de compras, orientaciones en los alrededores, así como la participación en actividades relacionadas con las finanzas, etc.).
Los pacientes estudiados tuvieron una puntuación MMSE (Mini Examen del Estado Mental) de 10‑24.
Los resultados de los respondedores clínicamente relevantes agrupados a partir de dos ensayos de dosis flexible de los 3ensayos pivotales multicéntricos de 26semanas de duración en pacientes con Demencia de Alzheimer leve a moderadamente grave, se incluyen en la tabla4. En estos ensayos se definió a priori como una mejoría clínicamente relevante: una mejoría en el ADAS-Cog de al menos 4puntos, una mejoría en el CIBIC-Plus o al menos un 10% de mejoría en la PDS.
Además, en la tabla se presenta una definición de la respuesta realizada posteriormente. La definición secundaria de respuesta requería una mejoría de 4puntos o superior en el ADAS-Cog, sin empeoramiento en el CIBIC-Plus y sin empeoramiento en la PDS. La dosis diaria media real para los respondedores en el grupo de 6-12mg, correspondiente a esta definición, fue de 9,3mg. Es importante destacar que las escalas utilizadas en esta indicación varían y que las comparaciones directas de los resultados para agentes terapéuticos distintos no son válidas.
Tabla4
| Pacientes con Respuesta Clínicamente Significativa (%) | ||||
| Intención de tratar | Última Observación Realizada | |||
| Medida de Respuesta | Rivastigmina 6–12mg N=473 | Placebo N=472 | Rivastigmina 6–12mg N=379 | Placebo N=444 |
| ADAS-Cog: mejoría de al menos 4puntos | 21*** | 12 | 25*** | 12 |
| CIBIC-Plus: mejoría | 29*** | 18 | 32*** | 19 |
| PDS: mejoría de al menos un 10% | 26*** | 17 | 30*** | 18 |
| Mejoría de al menos 4puntos en el ADAS-Cog sin empeoramiento en el CIBIC-Plus y en la PDS | 10* | 6 | 12** | 6 |
*p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001
Ensayos Clínicos en la demencia asociada a la enfermedad de Párkinson
La eficacia de rivastigmina en la demencia asociada a la enfermedad de Párkinson se ha demostrado en un estudio pivotal multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo de 24semanas y en su fase de extensión abierta de 24semanas. Los pacientes que participaron en este estudio tuvieron una puntuación MMSE (Mini Examen del Estado Mental) de 10–24. La eficacia se ha establecido mediante el uso de dos escalas independientes que fueron evaluadas a intervalos regulares durante un periodo de tratamiento de 6meses como se muestra a continuación en la tabla5: el ADAS-Cog, una medida de cognición, y la medida global ADCS-GCIC (estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer-impresión del cambio global por parte del médico).
Tabla5
| Demencia asociada a la enfermedad de Párkinson | ADAS-Cog Rivastigmina | ADAS-Cog Placebo | ADCS-CGIC Rivastigmina | ADCS-CGIC Placebo |
| Población ITT + RDO | (n=329) | (n=161) | (n=329) | (n=165) |
| Media basal ± DE Cambio medio a las 24semanas ± DE | 23,8 ± 10,2 2,1 ± 8,2 | 24,3 ± 10,5 -0,7 ± 7,5 | n/a 3,8 ± 1,4 | n/a 4,3 ± 1,5 |
| Diferencia ajustada por tratamiento | 2,881 | n/a | ||
| Valor p vs placebo | <0,0011 | 0,0072 | ||
| Población ITT - LOCF | (n=287) | (n=154) | (n=289) | (n=158) |
| Media basal ± DE Cambio medio a las 24 semanas ± DE | 24,0 ± 10,3 2,5 ± 8,4 | 24,5 ± 10,6 -0,8 ± 7,5 | n/a 3,7 ± 1,4 | n/a 4,3 ± 1,5 |
| Diferencia ajustada por tratamiento | 3,541 | n/a | ||
| Valor p vs placebo | <0,0011 | <0,0012 | ||
1 ANCOVA con tratamiento y país como factores y el valor basal ADAS-Cog como covariable. Un cambio positivo indica mejora.
2 Se muestra la media de los datos por conveniencia, el análisis categórico se ha hecho utilizando el test de van Elteren
ITT: intención de tratar; RDO: abandonos recuperados; LOCF: traslación de los datos de la última observación disponible
Aunque se demostró un efecto del tratamiento en la población total del estudio, los datos sugieren que en el subgrupo de pacientes con demencia moderada asociada a la enfermedad de Párkinson se observó un efecto del tratamiento mayor comparado con placebo. De manera similar, se observó un mayor efecto del tratamiento en los pacientes con alucinaciones visuales (ver tabla6).
Tabla6
| Demencia asociada a la enfermedad de Párkinson | ADAS-Cog Rivastigmina | ADAS-Cog Placebo | ADAS-Cog Rivastigmina | ADAS-Cog Placebo |
| Pacientes con alucinaciones visuales | Pacientes sin alucinaciones visuales | |||
| Población ITT + RDO | (n=107) | (n=60) | (n=220) | (n=101) |
| Media basal ± DE Cambio medio a las 24 semanas ± DE | 25,4 ± 9,9 1,0 ± 9,2 | 27,4 ± 10,4 -2,1 ± 8,3 | 23,1 ± 10,4 2,6 ± 7,6 | 22,5 ± 10,1 0,1 ± 6,9 |
| Diferencia ajustada por tratamiento | 4,271 | 2,091 | ||
| Valor p vs placebo | 0,0021 | 0,0151 | ||
| Pacientes con demencia moderada (MMSE 10-17) | Pacientes con demencia leve (MMSE 18-24) | |||
| Población ITT + RDO | (n=87) | (n=44) | (n=237) | (n=115) |
| Media basal ± DE Cambio medio a las 24 semanas ± DE | 32,6 ± 10,4 2,6 ± 9,4 | 33,7 ± 10,3 -1,8 ± 7,2 | 20,6 ± 7,9 1,9 ± 7,7 | 20,7 ± 7,9 -0,2 ± 7,5 |
| Diferencia ajustada por tratamiento | 4,731 | 2,141 | ||
| Valor p vs placebo | 0,0021 | 0,0101 | ||
1 ANCOVA con tratamiento y país como factores y el valor basal ADAS-Cog como covariable. Un cambio positivo indica mejora.
ITT: intención de tratar; RDO: abandonos recuperados
La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Rivastigmina en los diferentes grupos de la población pediátrica en el tratamiento de la demencia de Alzheimer y en el tratamiento de la demencia en pacientes con enfermedad de Párkinson idiopática (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en población pediátrica).
Absorción
Rivastigmina se absorbe rápida y completamente. Lasconcentraciones plasmáticas máximas se alcanzan al cabo de aproximadamente una hora. Como consecuencia de la interacción de rivastigmina con su enzima diana, el aumento en la biodisponibilidad es aprox. 1,5veces mayor que el esperado por el aumento de dosis. La biodisponibilidad absoluta tras una dosis de 3mg es aprox. del 36% ? 13%. La administración de rivastigmina con alimento retrasa la absorción (tmax) en 90minutos, disminuye la Cmax y aumenta el AUC en aprox. un 30%.
Distribución
Rivastigmina se une a proteínas aprox. en un 40%. Atraviesa fácilmentela barrera hematoencefálica y tiene un volumen aparente de distribución que oscila entre 1,8–2,7l/kg.
Biotransformación
Rivastigmina se metaboliza rápida y extensamente (semivida plasmática de aprox. 1hora), principalmente por hidrólisis, mediada por la colinesterasa, al metabolito decarbamilado. In vitro, este metabolito muestra una inhibición mínima de la acetilcolinesterasa (<10%).
Según los estudios in vitro, no se esperan interacciones farmacocinéticas con medicamentos metabolizados por las siguientes isoenzimas del citocromo: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 o CYP2B6. Basándonos en la evidencia de estudios en animales, las isoenzimas principales del citocromo P450 están mínimamente implicadas en el metabolismo de la rivastigmina. El aclaramiento plasmático total de rivastigmina fue de aprox. 130l/h tras una dosis intravenosa de 0,2mg y disminuyó hasta 70l/h tras una dosis intravenosa de 2,7mg.
Eliminación
No se ha hallado rivastigmina inalterada en orina; la excreción renal de los metabolitos es la principal vía de eliminación. Tras la administración de rivastigmina marcada con 14C, la eliminación renal fue rápida y prácticamente completa (>90%) al cabo de 24horas. Menos del 1% de la dosis administrada se excreta en las heces. No se produce acumulación de rivastigmina o del metabolito decarbamilado en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Un análisis farmacocinético poblacional mostró que el uso de nicotina aumenta el aclaramiento oral de rivastigmina en un 23% en pacientes con enfermedad de Alzheimer (n=75 fumadores y 549 no fumadores) tras la administración de cápsulas orales de rivastigmina a dosis de hasta 12mg/día.
Población de edad avanzada
La biodisponibilidad de rivastigmina es mayor en personas de edad avanzada que en voluntarios jóvenes sanos; sin embargo, estudios en pacientes con enfermedad de Alzheimer con edades comprendidas entre 50 y 92años no mostraron cambios en la biodisponibilidad en función de la edad.
Insuficiencia hepática
El valor de la Cmax de rivastigmina fue aprox. un 60% superior y el valor de AUC de rivastigmina fue superior en más del doble en sujetos con insuficiencia hepática leve a moderada que en sujetos sanos.
Insuficiencia renal
Los valores de Cmax y AUC de rivastigmina fueron superiores en más del doble en personas con insuficiencia renal moderada comparada con sujetos sanos; sin embargo, no hubo cambios en los valores de Cmax y AUC de rivastigmina en personas con insuficiencia renal grave.
Datos farmacéuticos - RIVASTIGMINA 6 mg
Rivastigmina Sandoz 1,5mg cápsulas duras EFG:
Cubierta de la cápsula:
- Gelatina
- Dióxido de titanio (E171)
- Óxido de hierro amarillo (E172)
Relleno de la cápsula:
- Celulosa microcristalina
- Estearato de magnesio
- Hipromelosa
- Sílice coloidal anhidra
Tinta de impresión:
- Goma laca
- Óxido de hierro rojo (E172)
Rivastigmina Sandoz 3mg y 6mg cápsulas duras EFG:
Cubierta de la cápsula:
- Gelatina
- Dióxido de titanio (E171)
- Óxido de hierro amarillo (E172)
- Óxido de hierro rojo (E172)
Relleno de la cápsula:
- Celulosa microcristalina
- Estearato de magnesio
- Hipromelosa
- Sílice coloidal anhidra
Tinta de impresión:
- Goma laca
- Óxido de hierro rojo (E172)
Rivastigmina Sandoz 4,5mg cápsulas duras EFG:
Cubierta de la cápsula:
- Gelatina
- Dióxido de titanio (E171)
- Óxido de hierro amarillo (E172)
- Óxido de hierro rojo (E172)
Relleno de la cápsula:
- Celulosa microcristalina
- Estearato de magnesio
- Hipromelosa
- Sílice coloidal anhidra
Tinta de impresión:
- Goma laca
- Dióxido de titanio (E171)
- Blister de PVC transparente conuna lámina azul de recubrimiento con 14cápsulas. Cada caja contiene 2, 4 u 8blísters.
Posible comercialización solamente de algunos tamaños de envases.