DILTIWAS RETARD 120 MG CÁPSULAS DURAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA

Tratamiento y profilaxis de la cardiopatía isquémica.

Posología

La distinta respuesta individual de cada paciente al tratamiento hace necesario ajustar la dosis a cada caso particular. Por este motivo, en algunos casos puede ser recomendable efectuar una titulación inicial de la dosis hasta alcanzar la dosis habitual recomendada.

Adultos:

La dosis habitual es de 1 cápsula de 120 mg cada 12 horas (240 mg al día), que podrá aumentarse a 360 mg (3 cápsulas) al día según criterio médico para obtener un control óptimo del paciente.

Pacientes ancianos:

No hay datos disponibles sobre la necesidad de realizar un ajuste de dosis en pacientes ancianos. Los pacientes geriátricos son más susceptibles al efecto hipotensor de los antihipertensivos. Asimismo, en los ancianos, es menos acusado el metabolismo de primer paso hepático de diltiazem (ver sección 5.2). Si fuese necesario administrar diltiazem en un paciente anciano, el ajuste inicial de la dosis deberá realizarse con precaución.

Pacientes con insuficiencia renal:

No hay datos disponibles sobre la necesidad de realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Si fuese necesario administrar diltiazem en un paciente con insuficiencia renal, el ajuste inicial de la dosis deberá realizarse con precaución.

Pacientes con insuficiencia hepática:

No hay datos disponibles sobre la necesidad de realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática. Diltiazem se metaboliza por el hígado (ver sección 5.2). Si fuese necesario administrar diltiazem en un paciente con insuficiencia hepática, el ajuste inicial de la dosis deberá realizarse con precaución.

Población pediátrica:

No se ha establecido la seguridad y eficacia de Diltiwas Retard en niños.

Forma de administración

Las cápsulas de Diltiwas Retard 120 mg se administran por vía oral y deben ingerirse enteras con una cantidad suficiente de líquido, sin triturarlas ni masticarlas, preferiblemente antes de las comidas.

Diltiazem está contraindicado en pacientes con:

• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
• Shock.

• Infarto agudo de miocardio complicado (bradicardia, hipotensión severa, insuficiencia ventricular izquierda).
• Enfermedad del nodo sinusal, excepto en presencia de un marcapasos ventricular en funcionamiento.
• Bloqueo auriculo-ventricular (AV) de segundo o tercer grado sin marcapasos ventricular en funcionamiento.
• Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg)
• Bradicardia sintomática (habitualmente asociada a un ritmo cardíaco < 50 latidos/minuto).
• Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40%
• Administración concomitante con infusión de dantroleno debido al riesgo de fibrilación ventricular.
• Fibrilación auricular/flutter y presencia simultánea de un síndrome de WPW (Wolff-Parkinson-White).
• Embarazo y lactancia (ver sección 4.6).
• Mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo adecuado (ver sección 4.6).
• Combinación con ivabradina (ver sección 4.5).
• Uso concomitante con lomitapida (ver sección 4.5).

Al no haberse comparado el efecto terapéutico entre las distintas especialidades con diltiazem de liberación inmediata o modificada (retard) no se recomienda la sustitución de una por otra salvo expresa recomendación del médico prescriptor.

Es necesaria una estrecha observación en pacientes con función ventricular izquierda reducida, bradicardia (riesgo de exacerbación) o con bloqueo AV de 1er grado o intervalo PR prolongado detectado en el electrocardiograma (riesgo de exacerbación y, raramente, de bloqueo completo).

Se han notificado casos de insuficiencia renal aguda secundaria a la disminución de la perfusión renal en pacientes con enfermedad cardíaca existente, especialmente con función ventricular izquierda reducida, bradicardia grave o hipotensión grave. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la función renal.

Conducción cardíaca: diltiazem prolonga los períodos refractarios del nodo AV sin prolongar significativamente el tiempo de recuperación sinusal, excepto en pacientes con enfermedad del nodo sinusal. En raras ocasiones este efecto puede dar lugar a bradicardia (especialmente en pacientes con enfermedad del nodo sinusal) o bloqueo AV de segundo o tercer grado. El uso concomitante de betabloqueantes o digitálicos puede dar lugar a efectos aditivos sobre la conducción cardíaca (ver sección 4.5). Durante el tratamiento con diltiazem, se recomienda controlar regularmente el ritmo cardíaco, el cual no debe descender por debajo de 50 latidos/minuto.

Hipotensión: el descenso de la tensión arterial asociado al tratamiento con diltiazem puede dar lugar, en ocasiones, a hipotensión sintomática.

Disfunción hepática aguda: en raras ocasiones se han observado elevaciones significativas de enzimas como fosfatasa alcalina, láctico-deshidrogenasa (LDH), glutámico-oxalacético transaminasa (GOT), glutámico-pirúvico transaminasa (GPT), así como otras alteraciones sugestivas de daño hepático agudo. Estas reacciones habitualmente han sido reversibles al interrumpir el tratamiento.

Pruebas de laboratorio: diltiazem presenta un importante metabolismo hepático, excretándose por los riñones así como por la bilis. Al igual que con otros fármacos administrados durante períodos prolongados de tiempo, los parámetros de laboratorio deben controlarse de forma regular. Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

Generales: las alteraciones dermatológicas pueden ser transitorias y desaparecer a pesar de continuar el tratamiento con diltiazem. No obstante, también se han comunicado en raras ocasiones algunos casos de erupciones cutáneas que han progresado a eritema multiforme y/o dermatitis exfoliativa (necrólisis epidérmica). Si una reacción dermatológica persiste, el fármaco deberá ser retirado (ver sección 4.8).

Anestesia: en caso de necesitar anestesia general, el anestesista deberá ser informado del tratamiento con diltiazem ya que pueden verse potenciados los efectos del anestésico, siendo necesario un ajuste de la dosis (ver sección 4.5).

Advertencias sobre excipientes

Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa , problemas de absorción de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento.

Combinación contraindicada por razones de seguridad:

El dantroleno (infusión):

se observafibrilación ventricular letalde forma regularen animales, cuando se administran de forma concomitante verapamilo y dantrolenopor vía intravenosa.La combinación de un antagonista del calcioy dantroleno es,por lo tanto, potencialmente peligrosa (ver sección 4.3).

Ivabradina:

El uso concomitante con ivabradina está contraindicado debido al efecto adicional de disminución de la frecuencia cardiaca de diltiazem a ivabradina (ver sección 4.3).

Lomitapida:

Diltiazem (un inhibidor moderado del CYP3A4) puede aumentar las concentraciones plasmáticas de lomitapida a través de la inhibición del CYP3A4, lo que lleva a un riesgo mayor de aumento de las enzimas hepáticas (ver sección 4.3).

Uso concomitante que requiere precaución:

Litio: riesgo de aumento de la neurotoxicidad inducida por el litio.

Derivados de nitrato:aumento de los efectos hipotensores y desvanecimientos (efectos vasodilatadoresaditivos): Entodoslos pacientes tratados con antagonistas del calcio, la prescripción de los derivados de nitrato sólo debe serefectuadaen dosis gradualmente crecientes.

Teofilina: aumento de los niveles de teofilina circulante.

Alfa-antagonistas:aumento delos efectosantihipertensivos: El tratamiento concomitante conlos alfa-antagonistas puede producir o agravar la hipotensión.Lacombinación de diltiazem con un alfa-antagonista debe ser considerada solamente con el control estrictode la presión arterial.

Amiodarona, digoxina:aumento delriesgo de bradicardia: Se debe tenerprecaución cuando éstos se combinan con diltiazem, particularmente en sujetos de edad avanzada y cuandose utilizandosis altas.

Beta-bloqueantes: Posibilidad de alteraciones del ritmo (bradicardia pronunciada, paro sinusal), trastornos de la conducción sino-auriculary aurículo-ventriculareinsuficiencia cardiaca (efecto sinérgico).Dichacombinaciónsólo debe ser utilizadabajo una estrecha vigilancia clínica ydelECG, especialmente al principio del tratamiento.

Otros agentes antiarrítmicos: Dado que el diltiazem tiene propiedades antiarrítmicas,no se recomiendasu prescripción concomitante con otrosagentesantiarrítmicos (riesgo aditivo de aumento de efectos adversos cardíacos). Esta combinaciónsólo se debe utilizar bajo una estrecha vigilancia clínica y del ECG.

Carbamazepina: aumento en los niveles circulantes de carbamazepina: Se recomiendaanalizarlas concentraciones plasmáticas de carbamazepina yajustarla dosis sifueranecesario.

Rifampicina:riesgo de disminución de los niveles plasmáticos de diltiazem después de iniciar el tratamiento con rifampicina: Elpaciente debeser monitorizadocuidadosamente cuando se inicie o se suspenda el tratamiento con rifampicina.

AgentesAnti-H2 (cimetidina, ranitidina): aumento de las concentraciones plasmáticas de diltiazem. Los pacientes queestén recibiendo en ese momentoterapiacondiltiazem deben ser monitorizados cuidadosamente cuando se inicie o se suspenda el tratamiento conagentes anti-H2.Puede ser necesario un ajuste de la dosis diaria de diltiazem.

Ciclosporina: aumento de los niveles circulantes de ciclosporina: Se recomienda quese reduzcala dosis de ciclosporina,se controlela función renal,se monitorizenlos niveles de ciclosporinacirculantey que la dosisse ajustedurante el tratamiento combinado ytras su interrupción.

A tener en cuenta en el uso concomitante

Debido a la posibilidad de efectos aditivos,es necesario tenerprecaución yvalorar cuidadosamente a lospacientes que recibendiltiazem de forma concomitante con otros agentesque se sabe que afectanla contractilidad y/olaconduccióncardiaca, deberá realizarse bajo control médico y ajustando las dosis de forma progresiva (ver sección 4.4). Debe tenerse precaución cuando se administre diltiazem a enfermos polimedicados.

Diltiazem se metaboliza porlaisoenzimaCYP3A4.Se ha documentado un moderado aumento(menos de 2 veces) dela concentración de diltiazem enplasmaen los casos de co-administración con un fuerte inhibidor dela CYP3A4.Diltiazem es también un inhibidor dela isoforma CYP3A4. La administración conjunta con otros sustratos de CYP3A4 puededarcomo resultado un aumento en la concentración plasmática de cualquiera de los fármacos coadministrado. La administración conjunta dediltiazem con un inductordeCYP3A4 puede produciruna disminución de las concentraciones plasmáticas de diltiazem.

Benzodiazepinas (midazolam, triazolam): diltiazem aumenta significativamente las concentraciones plasmáticas demidazolam y triazolam y prolonga su vida media.Debe tenerse especial cuidado cuando se prescribanbenzodiacepinas de acción corta metabolizadaspor la vía dela CYP3A4 en pacientes tratados con diltiazem.

Corticoides (metilprednisolona): inhibición del metabolismo dela metilprednisolona (CYP3A4) e inhibición de la glicoproteína-P: El paciente debe ser monitorizado cuando se iniciael tratamiento conmetilprednisolona. Puede ser necesario unajuste de la dosis de metilprednisolona.

Estatinas:diltiazem es un inhibidor de CYP3A4 y se ha demostrado que aumenta significativamente el AUC dealgunas estatinas. El riesgo de miopatía y rabdomiolisis debido a las estatinas metabolizadas por CYP3A4 pueden incrementarsecon el uso concomitante de diltiazem. Cuando sea posible,debe utilizarse una estatina no metabolizada porCYP3A4 junto con diltiazem, de lo contrariose requiere unaestrecha vigilancia de signos y síntomas de una toxicidad potencialdeestatinas.

Embarazo

Estudios realizados en animales con diltiazem han mostrado efectos teratogénicos y embriotóxicos (ver sección 5.3). El fármaco cruza la barrera placentaria y se concentra en tejidos fetales, por lo cual su empleo está contraindicado durante el embarazo.

Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con diltiazem. Si una paciente se queda embarazada mientras toma este medicamento, debe interrumpir el tratamiento.

Lactancia

Diltiazem se excreta en la leche materna en bajas concentraciones.Diltiwas Retard está contraindicado durante la lactancia. Si el uso de diltiazem se considera imprescindible,debe utilizarseun método alternativo para la alimentación infantil.

No se han realizado estudios de los efectos de diltiazem sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Al inicio del tratamiento puede aparecer hipotensión provocando mareos y en algunos casos desmayos. Por tanto, es conveniente que no se realicen tareas que requieran especial atención (conducción de vehículos, manejar maquinaria peligrosa, etc.) hasta que la respuesta al medicamento sea satisfactoria.

En la siguiente tabla se muestran las reacciones adversas según la clasificación de órganos del sistema MedDRA, con la siguiente convención de frecuencias: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano https://www.notificaRAM.es.

Los efectos clínicos de la sobredosis aguda pueden implicar hipotensión pronunciada llevando al colapso y lesión renal aguda, bradicardia sinusal con o sin disociación isorrítmica, paro sinusal, alteraciones de la conducción aurículoventricular y paro cardíaco.

El tratamiento, en un entorno hospitalario,incluirálavado gástrico y/o diuresis osmótica.

Los trastornos de la conducción puedensertratados mediantela estimulación cardíaca temporal.

Tratamientos correctores propuestos: atropina, vasopresores, agentes inotrópicos, glucagón e infusión degluconato de calcio.

Existen pocos datos acerca de la sobredosis con diltiazem. Dosis de 300 mg de diltiazem por vía oral han sido bien toleradas por voluntarios sanos. Para aquellos pacientes en los que se sospecha una sobredosis, se recomienda que debieran estar en observación en una unidad de cuidados coronarios con el equipo adecuado para el tratamiento de cualquier hipotensión y alteraciones circulatorias que puedan ocurrir. La mayoría de los pacientes con una sobredosis de diltiazem padecen una hipotensión durante las 8 horas posteriores a la ingesta, con bradicardia y bloqueo AV de primer hasta tercer grado pudiendo producirse un paro cardiaco. Una complicación reconocida también es la hiperglucemia. La vida media de eliminación de diltiazem después de una sobredosis se estima aproximadamente alrededor de 5,5‑10,2 horas.

En caso de sobredosis o excesiva respuesta, se deben emplear medidas de soporte apropiadas junto a lavado gástrico y administrar carbón activo para reducir la absorción de diltiazem.

Las siguientes medidas deben ser tenidas en cuenta:

Bradicardia: administrar atropina (0,6 a 1,0 mg). Si no hay respuesta al bloqueo vagal se administrará isoproterenol con precaución.

Bloqueo A-V avanzado: tratamiento igual al de la bradicardia. Si el bloqueo se convierte en fijo se implantará un marcapasos.

Insuficiencia cardiaca: administrar agentes inotrópicos (isoproterenol, dopamina o dobutamina) y diuréticos.

Hipotensión: vasopresores (p.e. dopamina o levarterenol bitartrato).

El tratamiento concreto y las dosis dependerán de la severidad de la situación clínica y juicio del médico.

Diltiazem no se elimina por diálisis o diálisis peritoneal.