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RCP - VOTRIENT 200 MG
Carcinoma de Células Renales (CCR)
Votrient está indicado para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales avanzado (CCR) en adultos y para los pacientes con enfermedad avanzada que han recibido tratamiento previo con citoquinas.
Sarcoma de Tejidos Blandos (STB)
Votrient está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con determinados subtipos de sarcoma de tejidos blandos (STB) avanzado que hayan recibido previamente tratamiento con quimioterapia para tratar su enfermedad metastásica o en aquellos pacientes adultos cuya enfermedad ha progresado en los 12meses siguientes tras recibir tratamiento neo-adyuvante y/o adyuvante.
La eficacia y seguridad solamente se ha establecido para ciertos subtipos histológicos de tumores de STB (ver sección5.1).
El tratamiento con Votrient sólo debe ser iniciado por un médico experimentado en la administración de medicamentos anticancerígenos.
Posología
Adultos
La dosis recomendada de pazopanib para el tratamiento de CCR y STB es de 800mg una vez al día.
Modificaciones de la dosis
Las modificaciones de la dosis (aumentos o reducciones) se deben hacer de forma escalonada en reducciones o incrementos de 200mg según la tolerabilidad individual, con el fin de manejar las reacciones adversas. La dosis de pazopanib no debe exceder de 800mg.
Poblaciónpediátrica
Pazopanib no se debe utilizar en niños menores de 2años debido a motivos de seguridad relacionados con el desarrollo y maduración de órganos (ver secciones4.4 y 5.3).
No se ha establecido la seguridad y eficacia de pazopanib en niños de 2 a 18años.
Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones4.8, 5.1 y 5.2, sin embargo no se puede hacer una recomendación posológica.
Pacientes de edad avanzada
Los datos sobre el uso de pazopanib en pacientes de 65años y mayores son limitados. En los estudios de pazopanib en CCR, no se observaron diferencias clínicamente significativas en la seguridad de pazopanib entre individuos de al menos 65años e individuos más jóvenes. La experiencia clínica no ha identificado diferencias en las respuestas entre los pacientes de edad avanzada y los pacientes más jóvenes, pero no se puede descartar la mayor sensibilidad de algunos individuos de edad avanzada.
Insuficiencia renal
Es poco probable que la insuficiencia renal tenga un efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de pazopanib debido a la baja excreción renal de pazopanib y sus metabolitos (ver sección5.2). Por lo tanto, no se requiere ajustar la dosis en pacientes con un aclaramiento de creatinina por encima de 30ml/min. Se recomienda tener precaución en pacientes con un aclaramiento de creatinina por debajo de 30ml/min, al no tener experiencia con pazopanib en esta población de pacientes.
Insuficiencia hepática
Las recomendaciones posológicas en pacientes con insuficiencia hepática están basadas en los estudios farmacocinéticos de pazopanib en pacientes con diferentes grados de disfunción hepática (ver sección5.2). Antes de iniciar el tratamiento con pazopanib, y durante el mismo, se deben realizar pruebas de función hepática a todos los pacientes para determinar si presentan insuficiencia hepática. La administración de pazopanib en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada se debe realizar con precaución y estrecha vigilancia sobre la tolerabilidad. La dosis recomendada es de 800mg de pazopanib una vez al día en pacientes con alteraciones leves de las pruebas hepáticas en suero (definidas bien como valores normales de bilirrubina y cualquier grado de elevación de alanina aminotransferasa (ALT) o bien como elevación de los valores de bilirrubina (>35% bilirrubina directa) de hasta 1,5veces el límite superior de la normalidad (LSN) independientemente de los valores de ALT). Se recomienda una dosis reducida de pazopanib de 200mg una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada (definida como elevación de los valores de bilirrubina de >1,5 a 3veces el LSN independientemente del valor de ALT) (ver sección5.2).
Pazopanib no está recomendado en pacientes con insuficiencia hepática grave (definida como bilirrubina total>3xLSN independientemente del valor de ALT).
Para más información sobre pacientes con hepatotoxicidad inducida por medicamentos, ver en el apartado monitorización hepática y modificaciones de la dosis en la sección4.4.
Forma de administración
Pazopanib es para uso por vía oral. Se debe tomar sin alimentos, al menos una hora antes o dos horas después de las comidas (ver sección5.2). Los comprimidos recubiertos con película se deben tomar enteros con agua y no se deben romper o machacar (ver sección5.2).
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección6.1
Efectos hepáticos
Se han notificado casos de insuficiencia hepática (incluyendo víctimas mortales) durante el uso de pazopanib. La administración de pazopanib a pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada debe realizarse con precaución y bajo una estrecha vigilancia. La dosis recomendada es de 800mg de pazopanib una vez al día en pacientes con alteraciones leves de las pruebas hepáticas en suero (tanto bilirrubina normal con cualquier grado de elevación de ALT, o bilirrubina elevada hasta 1,5xLSN independientemente de los niveles de ALT). Se recomienda una dosis reducida de 200mg de pazopanib una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada (elevaciones de bilirrubina>1,5a3veces el LSN independientemente del valor de ALT) (ver secciones4.2 y 5.2). Pazopanib no se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática grave (bilirrubina total>3xLSN independientemente del valor de ALT) (ver secciones4.2 y 5.2). En estos pacientes con valores considerados insuficientes para obtener un efecto clínico relevante, la exposición a dosis de 200mg es considerablemente reducida, aunque altamente variable.
En ensayos clínicos con pazopanib, se observó un incremento de las transaminasas séricas (ALT, aspartato aminotransferasa [AST]) y de la bilirrubina (ver sección4.8). Se han notificado incrementos aislados de ALT y AST, que en la mayoría de los casos, no presentaron elevaciones concomitantes de fosfatasa alcalina o bilirrubina. Los pacientes mayores de 60años de edad, pueden presentar mayor riesgo de incremento de la ALT, de moderada (>3xLSN) a grave (>8xLSN). Los pacientes que son portadores del alelo HLA-B*57:01 también presentan mayor riesgo de incrementos de ALT asociados a pazopanib. Se debe controlar la función hepática en todos los pacientes que reciben pazopanib, independientemente del genotipo o la edad (ver sección5.1).
Se deben realizar las pruebas hepáticas en suero antes de iniciar el tratamiento con pazopanib en las semanas3, 5, 7 y 9 de tratamiento, después en el tercer y cuarto mes, con pruebas adicionales según esté clínicamente indicado. Después del cuarto mes se debe continuar con un control periódico.
En la Tabla1 se puede consultar cómo llevar a cabo modificaciones de dosis en pacientes con valores basales de bilirrubina total ≤1,5xLSN, y valores de AST y ALT≤2xLSN:
Tabla1 Modificaciones de la dosis cuando se produce hepatotoxicidad inducida por el fármaco
| Valores en las pruebas hepáticas | Modificaciones de la dosis |
| Elevación de transaminasas entre 3 y 8xLSN | Continuar el tratamiento con pazopanib con una monitorización semanal de la función hepática hasta que las transaminasas vuelvan al Grado1 o a la situación inicial. |
| Elevación de transaminasas >8xLSN | Interrumpir el tratamiento con pazopanib hasta que las transaminasas vuelvan al Grado1 o a la situación inicial. Si el posible beneficio de reiniciar el tratamiento con pazopanib se considera mayor que el riesgo de hepatotoxicidad, se puede reiniciar el tratamiento con pazopanib a la dosis reducida de 400mg al día y realizar pruebas hepáticas en suero semanalmente durante 8semanas. Si tras reiniciar el tratamiento con pazopanib, las elevaciones de transaminasas vuelven a ser >3xLSN, se debe interrumpir permanentemente el tratamiento con pazopanib. |
| Elevación de transaminasas >3xLSN junto con elevaciones de bilirrubina >2xLSN | Interrumpir permanentemente el tratamiento con pazopanib. Se debe monitorizar a los pacientes hasta que los valores vuelvan al Grado1 o a la situación inicial. Pazopanib es un inhibidor de UGT1A1. En pacientes con Síndrome de Gilbert, puede aparecer hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) leve. En los pacientes con hiperbilirrubinemia indirecta leve, conocida o posible Síndrome de Gilbert, las elevaciones de ALT>3xLSN deben ser manejadas siguiendo las recomendaciones indicadas en caso de elevaciones aisladas de ALT. |
El uso concomitante de pazopanib y simvastatina incrementa el riesgo de elevaciones en la ALT (versección4.5) y se debe realizar con precaución y estrecha vigilancia.
Hipertensión
En estudios clínicos con pazopanib, se han producido casos de hipertensión incluyendo episodios sintomáticos de presión arterial elevada recientemente diagnosticados (crisis hipertensiva). La presión sanguínea debe estar bien controlada antes de iniciar el tratamiento con pazopanib. Para asegurar el control de la presión arterial, al poco tiempo de iniciar el tratamiento con pazopanib (no más de una semana después), se debe monitorizar la hipertensión de los pacientes y controlar frecuentemente su presión arterial. Niveles elevados de presión arterial (presión arterial sistólica ≥150mm Hg o presión arterial diastólica ≥100mm Hg) se produjeron al principio del curso del tratamiento con pazopanib (aproximadamente el 40% de los casos se produjeron antes del día9 y aproximadamente el 90% de los casos sucedieron en las primeras 18semanas). Se debe monitorizar la presión arterial y tratarla inmediatamente utilizando una combinación de terapia antihipertensiva y modificando la dosis de pazopanib (interrupción y reinicio con la dosis reducida siguiendo el criterio clínico) (ver secciones4.2 y 4.8). Se debe interrumpir el tratamiento con pazopanib si existe evidencia de crisis hipertensiva o si la hipertensión es grave y persistente pese al tratamiento antipertensivo y las reducciones de dosis de pazopanib.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)/Síndrome de leucoencelopatía posterior reversible (RPLS)
Se han notificado casos de PRES/RPLS asociados al uso de pazopanib. El PRES/RPLS pueden presentarse en forma de cefalea, hipertensión, convulsiones, letargia, confusión, ceguera y otras alteraciones visuales y neurológicas, pudiendo ser mortales. Los pacientes que desarollen PRES/RPLS deben interrumpir definitivamente el tratamiento con pazopanib.
Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)/Neumonitis
Se han notificado casos de EPI, que pueden llegar a ser mortales, asociados al uso de pazopanib (ver sección4.8). Se debe monitorizar a los pacientes con síntomas pulmonares indicativos de EPI/neumonitis, y se debe interrumpir el tratamiento con pazopanib en pacientes que desarrollen EPI o neumonitis.
Disfunción cardiaca/Fallo cardiaco
Se deben tener en cuenta los riesgos y beneficios de pazopanib antes de iniciar el tratamiento en pacientes con disfunción cardiaca preexistente. No se ha estudiado la seguridad y la farmacocinética de pazopanib en pacientes con fallo cardiaco de moderado a grave o en aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por debajo de lo normal.
En estudios clínicos con pazopanib, se han producido acontecimientos de disfunción cardiaca como insuficiencia cardiaca congestiva y disminución de la FEVI (ver sección4.8). En los pacientes que participaron en un estudio randomizado comparativo de pazopanib frente a sunitinib en CCR (VEG108844), se realizaron mediciones iniciales y de seguimiento del FEVI. La disfunción miocárdica se produjo en el 13% (47/362) de los pacientes en el brazo de pazopanib comparado con el 11% (42/369) de los pacientes en el brazo de sunitinib. Se observó insuficiencia cardíaca congestiva en el 0,5% de los sujetos en cada brazo del tratamiento.Se notificó fallo cardiaco congestivo en 3 de los 240sujetos (1%) en la fase III del estudio VEG110727 en STB . En sujetos a los que les realizaron mediciones tras iniciar el ensayo clínico y de seguimiento del FEVI, se detectaron disminuciones del FEVI de un 11% (15/140) en el brazo de pazopanib comparado con el 3% (1/39) en el brazo del placebo.
Factores de riesgo
Trece de los 15sujetos en el brazo de pazopanib del estudio de Fase III en STB presentaron hipertensión simultáneamente, la cual pudo exacerbar la disfunción cardiaca en pacientes con riesgos a través de un incremento de la poscarga cardiaca. El 99% de los pacientes (243/246) reclutados en el estudio de Fase III en STB, incluyendo los 15sujetos con hipertensión, recibieron antraciclinas. El tratamiento previo con antraciclinas puede ser un factor de riesgo de disfunción cardiaca.
Resultados
Cuatro de los 15sujetos se recuperaron completamente (5% inicial) y 5 tuvieron una recuperación parcial (dentro del rango normal, pero>5% por debajo del valor inicial). Un sujeto no se recuperó y no se dispone de los datos de seguimiento de los otros 5sujetos.
Manejo
El tratamiento de la hipertensión (si está presente, consultar la sección anterior acerca de las precauciones en caso de hipertensión) se debe combinar con interrupciones y/o reducciones de la dosis de pazopanib en pacientes con disminuciones significantes de la FEVI, como indica la práctica clínica.
Se debe monitorizar cuidadosamente a los pacientes para detectar signos clínicos o síntomas de fallo cardiaco congestivo. Se recomienda realizar una evaluación inicial y periódica de la FEVI en pacientes con riesgo de disfunción cardiaca.
Prolongación del intervalo QT y torsade de pointes
En ensayos clínicos con pazopanib han aparecido casos de prolongación del intervalo QT y torsade de pointes (ver sección4.8). Pazopanib se debe utilizar con precaución en pacientes con un historial de prolongación del intervalo QT, en pacientes que tomen antiarrítmicos u otros medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT y en pacientes con una importante enfermedad cardíaca preexistente. Mientras se esté utilizando pazopanib se recomienda la monitorización basal y periódica de los electrocardiogramas y el mantenimiento de los niveles de electrolitos (e.j. calcio, magnesio, potasio) dentro de los rangos normales.
Acontecimientos trombóticos arteriales
En ensayos clínicos con pazopanib se observaron casos de infarto de miocardio, isquemia miocárdica, accidente cerebrovascular isquémico, y accidente isquémico transitorio (ver sección4.8). Se han observado acontecimientos mortales. Pazopanib se debe usar con precaución en pacientes que presenten un mayor riesgo de padecer acontecimientos trombóticos o que hayan tenido un historial clínico de acontecimientos trombóticos. Pazopanib no se ha estudiado en pacientes que hayan presentado un acontecimiento de este tipo en los 6meses previos al inicio del tratamiento con pazopanib. Se debe tomar una decisión en cuanto al tratamiento en base a la evaluación individual del beneficio/riesgo de los pacientes.
Acontecimientos tromboembólicos venosos
En los estudios clínicos con pazopanib se han producido acontecimientos tromboembólicos venosos entre los que se incluyen trombosis venosa y embolia pulmonar mortal. Al observar los estudios en CCR y STB, la incidencia fue mayor en la población con STB (5%) que en la población con CCR (2%).
Microangiopatía trombótica (MAT)
Se han notificado casos de MAT en estudios clínicos de pazopanib en monoterapia, en combinación con bevacizumab, y en combinación con topotecan (ver sección4.8). Los pacientes que desarrollen MAT deben interrumpir definitivamente el tratamiento con pazopanib. Tras la interrupción del tratamiento se ha observado que los efectos de la MAT revierten. Pazopanib no está indicado para su uso en combinación con otros medicamentos.
Acontecimientos hemorrágicos
En ensayos clínicos con pazopanib se han notificado acontecimientos hemorrágicos (ver sección4.8). Se han producido acontecimientos hemorrágicos mortales. No se ha estudiado el uso de pazopanib en pacientes que hayan tenido antecedentes de hemoptisis, hemorragia cerebral o hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa en los últimos 6meses. Pazopanib se debe utilizar con precaución en pacientes con riesgo significativo de hemorragia.
Aneurismas y disecciones arteriales
El uso de inhibidores de la vía VEGF en pacientes con o sin hipertensión puede promover la formación de aneurismas y/o disecciones arteriales. Antes de iniciar el tratamiento con pazopanib, este riesgo se debe evaluar de forma cuidadosa en pacientes con factores de riesgo como hipertensión o antecedentes de aneurisma.
Perforaciones gastrointestinales (GI) y fístula
En ensayos clínicos con pazopanib se han producido casos de perforación gastrointestinal o fístula (ver sección4.8). Se han producido perforaciones gastrointestinales mortales. Pazopanib se debe utilizar con precaución en pacientes con riesgo de perforaciones gastrointestinales o fístula.
Cicatrización de heridas
No se han realizado estudios formales sobre el efecto de pazopanib en la cicatrización de heridas. Debido a que los inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) pueden dificultar la cicatrización de heridas, el tratamiento con pazopanib debe interrumpirse durante al menos 7días antes de una intervención quirúrgica programada. La decisión de reanudar el tratamiento con pazopanib después de la cirugía debe basarse en el juicio clínico de cicatrización adecuada. Se debe interrumpir el tratamiento con pazopanib en pacientes con dehiscencia de la herida.
Hipotiroidismo
En ensayos clínicos con pazopanib se han producido casos de hipotiroidismo (ver sección4.8). Se recomienda analizar en el laboratorio los valores de referencia de la función tiroidea y los pacientes con hipotiroidismo deben ser tratados según la práctica médica estándar antes de iniciar el tratamiento con pazopanib. Se debe vigilar estrechamente a todos los pacientes para detectar signos y síntomas de disfunción tiroidea durante el tratamiento con pazopanib. Se debe realizar un seguimiento periódico de la función tiroidea y tratarla como una práctica médica estándar.
Proteinuria
En ensayos clínicos con pazopanib se han notificado casos de de proteinuria. Se recomienda analizar los valores iniciales y realizar análisis de orina durante el tratamiento así como vigilar a los pacientes en caso de empeoramiento de la proteinuria. Se debe interrumpir el tratamiento con pazopanib en aquellos pacientes que desarrollen síndrome nefrótico.
Síndrome de lisis tumoral (SLT)
Se ha asociado la aparición de SLT, incluyendo SLT mortal, con el uso de pazopanib (ver sección4.8). Los pacientes con un mayor riesgo de SLT son aquellos con tumores de crecimiento rápido, una alta carga tumoral, alteración renal, o deshidratación. Antes de iniciar el tratamiento con Votrient se deben considerar medidas preventivas tales como el tratamiento de los niveles altos de ácido úrico e hidratación intravenosa. Los pacientes que presentan riesgo se debe controlar estrechamente y recibir tratamiento según esté clínicamente indicado.
Neumotórax
En los estudios clínicos con pazopanib en sarcoma de tejidos blandos avanzado, se han producido acontecimientos de neumotórax (ver sección4.8). Se debe vigilar muy de cerca a los pacientes que estén siendo tratados con pazopanib para detectar signos y síntomas de neumotórax.
Población pediátrica
Debido a que el mecanismo de acción de pazopanib puede afectar gravemente al desarrollo y la maduración de los órganos de roedores durante el primer desarrollo postnatal (ver sección5.3), pazopanib no se debe administrar a pacientes pediátricos menores de 2años.
Infecciones
Se han notificado casos de infecciones graves (con o sin neutropenia), en algunos casos con desenlace mortal.
Combinación con otros tratamientos anti cancerígenos sistémicos
Los estudios clínicos de pazopanib en combinación con un grupo de otros tratamientos anticancerosos (incluyendo por ejemplo, pemetrexed lapatinib o pembrolizumab) se interrumpieron antes de lo previsto debido al incremento de la toxicidad y/o mortalidad, y todavía no ha sido establecida una combinación de dosis segura y eficaz para estos tratamientos.
Embarazo
En estudios preclínicos en animales se ha observado toxicidad reproductiva (ver sección5.3). Si se usa pazopanib durante el embarazo, o si la paciente se queda embarazada durante el tratamiento con pazopanib, se debe explicar a la paciente el riesgo potencial para el feto. Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con pazopanib (ver sección4.6).
Interacciones
Se debe evitar el tratamiento concomitante con inhibidores potentes de CYP3A4, glicoproteína‑P (P‑gp) o de la proteína resistente al cáncer de mama (BCRP) debido al riesgo de una mayor exposición a pazopanib (ver sección4.5). Se recomienda hacer una selección alternativa de medicamentos concomitantes que no tengan potencial de inhibir o presenten un potencial mínimo de inhibir CYP34A, P-gp o BCRP.
Se debe evitar el tratamiento concomitante con inductores de CYP34A debido al riesgo de disminuir la exposición a pazopanib (ver sección4.5).
Se han observado casos de hiperglucemia durante el tratamiento concomitante con ketoconazol.
Se debe tener precaución con la administración concomitante de pazopanib con sustratos de uridín difosfato glucuronosil transferasa 1A1 (UGT1A1) (e.j. irinotecan) debido a que pazopanib es un inhibidor de UGT1A1 (ver sección4.5).
Se debe evitar tomar zumo de pomelo durante el tratamiento con pazopanib (ver sección4.5).
Excipientes
Este medicamento contiene menos de 1mmol de sodio (23mg) por comprimido recubierto con película; esto es, esencialmente “exento de sodio”.
Efectos de otros medicamentos sobre pazopanib
Los estudios in vitro sugieren que el metabolismo oxidativo de pazopanib en los microsomas hepáticos humanos es mediado principalmente por CYP3A4, con contribuciones menores de CYP1A2 y CYP2C8. Por lo tanto, los inhibidores e inductores de CYP3A4 pueden alterar el metabolismo de pazopanib.
Inhibidores deCYP3A4, P‑gp, BCRP
Pazopanib es un sustrato para CYP3A4, P‑gp y BCRP.
La administración concomitante de pazopanib (400mg una vez al día) con un inhibidor potente de CYP3A4 y P‑gp, ketoconazole (400mg una vez al día) durante 5días consecutivos, produjo un incremento medio del AUC(0-24) y de la Cmax de pazopanib en un 66% y un 45% respectivamente, en comparación con la administración de pazopanib solo (400mg una vez al día durante 7días). La comparación de parámetros farmacocinéticos de Cmax (rango de medias de 27,5 a 58,1µg/ml) yAUC(0-24) (rango de medias 48,7 a 1040µg*h/ml) tras la administración de 800mg de pazopanib solo y tras la administración de 400mg de pazopanib junto con 400mg de ketoconazol (media de Cmax 59,2µg/ml, media de AUC(0-24) 1300µg*h/ml ) indica que en presencia de un inhibidor potente de CYP3A4 y P‑gp, la reducción de dosis a 400mg de pazopanib una vez al día producirá en la mayoría de los pacientes una exposición sistémica similar a la observada tras la administración de 800mg de solo pazopanib una vez al día. Sin embargo, algunos pacientes puede presentar una exposición sistémica a pazopanib mayor a la observada tras la administración de 800mg de pazopanib solo.
La administración concomitante de pazopanib con otros inhibidores potentes de la familia CYP3A4 (e.j., itraconazol, claritromicina, atazanavir, indinavir, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina, voriconazol) pueden aumentar las concentraciones de pazopanib. El zumo de pomelo contiene un inhibidor de CYP3A4 y puede también aumentar las concentraciones plasmáticas de pazopanib.
La administración de 1500mg de lapatinib (sustrato e inhibidor débil de CYP3A4 y P‑gp y potente inhibidor de BCRP) con 800mg de pazopanib produjo un incremento de aproximadamente un 50% a un 60% en la media del AUC(0-24) y la Cmax de pazopanib, comparado con la administración de 800mg de pazopanib solo. Es probable que la inhibición de P‑gp y/o BCRP por lapatinib contribuya a un aumento de la exposición de pazopanib.
La administración concomitante de pazopanib con inhibidores de CYP3A4, P‑gp y BCRP, como lapatinib, dará lugar a un incremento de las concentraciones plasmáticas de pazopanib. La administración concomitante con inhibidores potentes de P‑pg o BCRP puede también alterar la exposición y la distribución de pazopanib, incluso la distribución en el sistema nervioso central (SNC).
Se debe evitar la administración concomitante de pazopanib con un inhibidor potente de CYP3A4 (ver sección4.4). Si no se dispone de una alternativa médica aceptable diferente de un inhibidor potente de CYP3A4, se debe reducir la dosis de pazopanib a 400mg al día durante la administración concomitante. En estos casos se debe prestar especial atención a las reacciones adversas relacionadas con el fármaco, y pueden plantearse reducciones de dosis adicionales si se observan posibles reacciones adversas relacionadas con el fármaco.
Por lo tanto, se debe evitar la combinación con inhibidores potentes de P‑gp o BCRP, o se recomienda seleccionar una medicación alternativa concomitante que no tenga capacidad para inhibir o presente una mínima capacidad de inhibir P‑gp o BCRP.
Inductores deCYP3A4, P‑gp, BCRP
Los inductores CYP3A4 como rifampina pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de pazopanib. La administración concomitante de pazopanib con un potente inductor de P‑gp o BCRP puede alterar la exposición y la distribución de pazopanib, incluso la distribución en el SNC. Se recomienda seleccionar una medicación alternativa concomitante que no tenga capacidad o que tenga una mínima capacidad de inducción enzimática o transportadora.
Efectos de pazopanib sobre otros medicamentos
Los estudios in vitro con microsomas hepáticos humanos mostraton que pazopanib inhibe las enzimas CYP 1A2, 3A4, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, y 2E1. La capacidad de inducción de CYP3A4 en humanos se demostró en un análisis in vitro de PXR humano. En estudios de farmacología clínica en pacientes con cáncer, en los que utilizaron 800mg de pazopanib una vez al día, se ha demostrado que pazopanib no tiene un efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de la cafeína (CYP1A2 sonda de sustrato), warfarina (CYP2C9 sonda de sustrato), o el omeprazol (CYP2C19 sonda de sustrato). Pazopanib provoca un incremento de aproximadamente el 30% en la media del AUC y de la Cmax de midazolam (CYP3A4 sonda de sustrato) e incrementos del 33% al 64% en el cociente de las concentraciones de dextrometorfano a dextrofano en orina después de la administración oral de dextrometorfano (CYP2D6 sonda de sustrato). La administración conjunta de 800mg de pazopanib una vez al día y paclitaxel 80mg/m2 (CYP3A4 y CYP2C8 sustrato) una vez a la semana provocó un incremento medio del 26% y el 31% respectivamente en el AUC y la Cmax de paclitaxel.
En base a los valores in vitro de CI50 y los valores in vivo de la Cmax en plasma, los metabolitos de pazopanib GSK1268992 y GSK1268997 pueden contribuir al efecto inhibitorio neto de pazopanib sobre BCRP. Además, no se puede excluir la inhibición de BCRP y P‑gp por pazopanib en el tracto gastrointestinal. Se debe tener cuidado cuando se administra conjuntamente pazopanib con otros sustratos orales de BCRP y P‑gp.
In vitro, pazopanib inhibe el polipéptido transportador de aniones orgánicos humanos (OATP1B1). No se puede excluir que pazopanib afecte a la farmacocinética de los sustratos de OATP1B1 (por e.j.: estatinas, ver a continuación “Efecto del uso concomitante de pazopanib y simvastatina”).
Pazopanib es un inhibidor in vitro de la enzima uridina difosfoglucuronosil‑transferasa 1A1 (UGT1A1). El metabolito activo de irinotecan, SN‑38, es un sustrato de OATP1B1 y UGT1A1. La coadministración de 400mg de pazopanib una vez al día con 250mg/m2 de cetuximab y 150mg/m2 de irinotecan, produjo un incremento de la exposición sistémica a SN‑38 de aproximadamente el 20%. Pazopanib puede tener un mayor impacto sobre la disposición a SN‑38 en sujetos con polimorfismo familiar en UGT1A1*28 que en sujetos con el alelo normal. Sin embargo, el genotipo UGT1A1 no fue siempre predictivo del efecto de pazopanib sobre la disposición a SN‑38. Se debe tener precaución cuando se coadministre pazopanib con sustratos de UGT1A1.
Efecto del uso concomitante de pazopanib y simvastatina
El uso concomitante de pazopanib y simvastatina incrementa la incidencia de elevaciones de ALT. Los resultados procedentes de un meta análisis donde utilizaron datos agrupados de los estudios clínicos con pazopanib mostraron que elevaciones de ALT >3xLSN fueron notificadas en 126/895 (14%) de los pacientes que no tomaron estatinas en comparación con 11/41 (27%) de los pacientes que tomaron simvastatina simultáneamente (p=0,038). Si un paciente que recibe simultáneamente simvastatina desarrolla elevaciones de ALT, siga las instrucciones posológicas de pazopanib y suspenda el tratamiento con simvastatina (ver sección4.4). Además, el uso concomitante de pazopanib y otras estatinas se debe realizar con precaución ya que actualmente los datos disponibles son insuficientes para evaluar su impacto en los niveles de ALT. No se puede descartar que pazopanib afecte a la farmacocinética de otras estatinas (por ej.: atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina).
Efecto de los alimentos sobre pazopanib
La administración de pazopanib con comidas con alto o bajo contenido en grasas da lugar a un incremento de aproximadamente 2veces en el AUC y la Cmax. Por lo tanto, pazopanib se debe administrar al menos 1hora antes o 2horas después de las comidas.
Medicamentos que aumentan el pH gástrico
La administración concomitante de pazopanib con esomeprazol disminuye la biodisponibilidad de pazopanib aproximadamente en un 40% (AUC y Cmax), y se debe evitar la administración conjunta de pazopanib con medicamentos que aumentan el pH gástrico. Si el médico considera necesario emplear de forma concomitante un inhibidor de la bomba de protones (IBP), se recomienda tomar la dosis pazopanib en ausencia de alimentos, una vez al día por la noche junto con el IBP. Si el médico considera necesario emplear de forma concomitante un antagonista de los receptores H2, pazopanib se debe tomar en ausencia de alimentos al menos 2horas antes o 10horas después de tomar un antagonista de los receptores H2. Pazopanib debe ser administrado al menos 1hora antes o 2horas después de la administración de antiácidos de acción rápida. Las recomendaciones sobre cómo administrar pazopanib junto con IBP y con antagonistas de los receptores H2 se basan en consideraciones fisiológicas.
Embarazo/ Anticoncepción masculina y femenina
No existen datos adecuados del uso de pazopanib en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección5.3). El riesgo potencial en humanos es desconocido.
Pazopanib no se debe utilizar durante el embarazo a menos que el estado clínico de la mujer requiera el tratamiento con pazopanib. Si se utiliza pazopanib durante el embarazo, o si la paciente se queda embarazada durante el tratamiento con pazopanib, se debe explicar a la paciente el posible riesgo que existe para el feto.
Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil que utilicen un método anticonceptivo adecuado durante el tratamiento y durante al menos 2semanas después de la última dosis de pazopanib para evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con pazopanib.
Los pacientes varones (incluso los que se han sometido a vasectomía) deben utilizar preservativos durante las relaciones sexuales mientras estén tomando pazopanib y durante al menos 2semanas después de la última dosis de pazopanib, para evitar una posible exposición al medicamento a las parejas embarazadas y a las parejas femeninas con posibilidad de quedar embarazadas.
Lactancia
No se ha establecido el uso seguro de pazopanib durante la lactancia. Se desconoce si pazopanib o sus metabolitos se excretan en la leche materna. No hay datos en animales sobre la excreción de pazopanib en la leche, por tanto el riesgo en el lactante no puede ser excluido. La lactancia debe interrumpirse durante el tratamiento con pazopanib.
Fertilidad
Estudios en animales indican que la fertilidad masculina y femenina puede verse afectada por el tratamiento con pazopanib (ver sección5.3).
La influencia de Votrient sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. No se puede predecir que exista un efecto perjudicial en estas actividades a partir de la farmacología de pazopanib. Se debe tener en cuenta el estado clínico del paciente y el perfil de acontecimientos adversos de pazopanib cuando se examina la habilidad del paciente para realizar tareas que requieran juicio, habilidades motoras o cognitivas. Los pacientes deben evitar conducir o utilizar máquinas si sienten mareo, cansancio o debilidad.
Resumen del perfil de seguridad
Los datos agrupados procedentes del estudio pivotal en CCR (VEG105192, n=290), el estudio de extensión (VEG107769, n=71), el estudio complementario de Fase II (VEG102616, n=225) y el estudio Fase III de no inferioridad, randomizado, abierto, de grupos paralelos (VEG108844, n=557), fueron analizados en la evaluación global de seguridad y tolerabilidad de pazopanib (total n=1.149) en pacientes con CCR (ver sección5.1).
Los datos agrupados procedentes del estudio pivotal en STB (VEG110727, n=369) y el estudio complementario Fase II (VEG20002, n=142) fueron analizados en la evaluación global de seguridad y tolerabilidad de pazopanib (población total de seguridad n=382) en sujetos con STB (versección5.1).
La reacciones adversas graves más importantes identificadas en los estudios de CCR y STB fueron: accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico, isquemia de miocardio, infarto de miocardio e infarto cerebral, insuficiencia cardiaca, perforación gastrointestinal y fístula, prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y hemorragia pulmonar, gastrointestinal y cerebral. Todas las reacciones adversas fueron notificadas en <1% de los pacientes tratados. Entre las otras importantes reacciones adversas graves identificadas en los estudios en STB se incluyen, acontecimientos tromboembólicos venosos, disfunción del ventrículo izquierdo y neumotórax.
Entre los eventos mortales que posiblemente tuvieron relación con pazopanib se incluyeron la hemorrágia gastrointestinal, hemorragia pulmonar/hemoptisis, función hepática anormal, perforación intestinal y accidente cerebrovascular isquémico.
Entre las reacciones adversas más comunes (experimentadas por al menos el 10% de los pacientes) de cualquier grado en los estudios en CCR y STB se incluyeron: diarrea, cambios en el color del pelo, hipopigmentación de la piel, erupción cutánea exfoliativa, hipertensión, náusea, dolor de cabeza, fatiga, anorexia, vómitos, disgeusia, estomatitis, disminución de peso, dolor, elevaciones de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa.
Las reacciones adversas relacionadas con el tratamiento, en todos los grados, que fueron notificadas en sujetos con CCR y STB o durante el periodo poscomercialización, se enumeran a continuación por la clasificación por órganos y sistemas de MedDRA, por frecuencia y por el nivel de gravedad. Se ha empleado el siguiente criterio para la clasificación de la frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); y frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles).
Las categorias han sido asignadas en base a las frecuencias absolutas procedentes de los datos de estudios clínicos. Los datos sobre la seguridad y tolerabilidad postcomercialización también han sido evaluados en todos los estudios clínicos de pazopanib y en las notificaciones espontáneas. Dentro de cada clasificación por órganos y sistemas, las reacciones adversas con la misma frecuencia se enumeran en orden decreciente de gravedad.
Tabla de reacciones adversas
Tabla2 Reacciones adversas relacionadas con el tratamiento notificadas en los estudios en CCR (n=1.149) o durante el periodo poscomercialización
| Clasificación por órganos y sistemas | Frecuencia (todos los grados) | Reacciones adversas | Todos los grados n (%) | Grado3 n (%) | Grado4 n (%) |
| Infecciones e infestaciones | Frecuentes | Infecciones (con o sin neutropenia)† | desconocida | desconocida | desconocida |
| Poco frecuentes | Infección gingival | 1(<1%) | 0 | 0 | |
| Peritonitis infecciosa | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl quistes y pólipos) | Poco frecuentes | Dolor tumoral | 1(<1%) | 1(<1%) | 0 |
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático | Frecuentes | Trombocitopenia | 80(7%) | 10(<1%) | 5(<1%) |
| Neutropenia | 79(7%) | 20(2%) | 4(<1%) | ||
| Leucopenia | 63(5%) | 5(<1%) | 0 | ||
| Poco frecuentes | Policitemia | 6 (0,03%) | 1 | 0 | |
| Raras | Microangiopatía trombótica (incluyendo púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico)† | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos endocrinos | Frecuentes | Hipotiroidismo | 83(7%) | 1(<1%) | 0 |
| Trastornos del metabolismo y de la nutrición | Muy frecuentes | Disminución del apetitoe | 317(28%) | 14(1%) | 0 |
| Frecuentes | Hipofosfatemia | 21(2%) | 7(<1%) | 0 | |
| Deshidratación | 16(1%) | 5(<1%) | 0 | ||
| Poco frecuentes | Hipomagnesemia | 10(<1%) | 0 | 0 | |
| Frecuencia no conocida | Síndrome de lisis tumoral* | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos psiquiátricos | Frecuentes | Insomnio | 30(3%) | 0 | 0 |
| Trastornos del sistema nervioso | Muy frecuentes | Disgeusiac | 254(22%) | 1(<1%) | 0 |
| Cefalea | 122(11%) | 11(<1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Mareo | 55(5%) | 3(<1%) | 1(<1%) | |
| Letargia | 30(3%) | 3(<1%) | 0 | ||
| Parestesia | 20(2%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Neuropatía sensorial periférica | 17(1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Hipoestesia | 8(<1%) | 0 | 0 | |
| Accidente isquémico transitorio | 7(<1%) | 4(<1%) | 0 | ||
| Somnolencia | 3(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Accidente cerebrovascular | 2(<1%) | 1(<1%) | 1(<1%) | ||
| Ictus isquémico | 2(<1%) | 0 | 1(<1%) | ||
| Raras | Encefalopatía posterior reversible/ síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos oculares | Frecuentes | Visión borrosa | 19(2%) | 1(<1%) | 0 |
| Poco frecuentes | Desprendimiento de retina† | 1(<1%) | 1(<1%) | 0 | |
| Desgarro retiniano† | 1(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Alteración del color de las pestañas | 4(<1%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos cardiacos | Poco frecuentes | Bradicardia | 6(<1%) | 0 | 0 |
| Infarto de miocardio | 5(<1%) | 1(<1%) | 4(<1%) | ||
| Disfunción cardiaca f | 4(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Isquemia de miocardio | 3(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Trastornos vasculares | Muy frecuentes | Hipertensión | 473(41%) | 115(10%) | 1(<1%) |
| Frecuentes | Sofoco | 16(1%) | 0 | 0 | |
| Eventos tromboembólicos venosos g | 13(1%) | 6(<1%) | 7(<1%) | ||
| Rubefacción | 12 (1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Crisis hipertensiva | 6(<1%) | 0 | 2(<1%) | |
| Hemorragia | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Raras | Aneurismas y disecciones arteriales† | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos | Frecuentes | Epistaxis | 50(4%) | 1(<1%) | 0 |
| Disfonía | 48(4%) | 0 | 0 | ||
| Disnea | 42(4%) | 8(<1%) | 1(<1%) | ||
| Hemoptisis | 15(1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Poco frecuentes | Rinorrea | 8(<1%) | 0 | 0 | |
| Hemorragia pulmonar | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Neumotórax | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Raras | Enfermedad pulmonar intersticial/neumonitis† | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos gastrointestinales | Muy frecuentes | Diarrea | 614(53%) | 65(6%) | 2(<1%) |
| Náusea | 386(34%) | 14(1%) | 0 | ||
| Vómitos | 225(20%) | 18(2%) | 1(<1%) | ||
| Dolor abdominala | 139(12%) | 15(1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Estomatitis | 96(8%) | 4(<1%) | 0 | |
| Dispepsia | 83(7%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Flatulencia | 43(4%) | 0 | 0 | ||
| Distensión abdominal | 36(3%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Ulceración de la boca | 28(2%) | 3(<1%) | 0 | ||
| Sequedad bucal | 27(2%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Pancreatitis | 8(<1%) | 4(<1%) | 0 | |
| Hemorragia rectal | 8(<1%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Hematoquecia | 6(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia gastrointestinal | 4(<1%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Melenas | 4(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Movimientos intestinales frecuentes | 3(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia anal | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Perforación del intestino grueso | 2(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Hemorragia bucal | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia gastrointestinal alta | 2(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Fístula enterocutánea | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hematemesis | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia hemorroidal | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Perforación de íleon | 1(<1%) | 0 | 1(<1%) | ||
| Hemorragia esofágica | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia retroperitoneal | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos hepatobiliares | Frecuentes | Hiperbilirrubinemia | 38(3%) | 2(<1%) | 1(<1%) |
| Función hepática anormal | 29(3%) | 13(1%) | 2(<1%) | ||
| Hepatotoxicidad | 18(2%) | 11 (<1%) | 2(<1%) | ||
| Poco frecuentes | Ictericia | 3(<1%) | 1(<1%) | 0 | |
| Daño hepático inducido por fármacos | 2(<1%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Insuficiencia hepática† | 1(<1%) | 0 | 1(<1%) | ||
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | Muy frecuentes | Cambios de color del pelo | 404(35%) | 1(<1%) | 0 |
| Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar | 206(18%) | 39(3%) | 0 | ||
| Alopecia | 130(11%) | 0 | 0 | ||
| Erupción | 129(11%) | 7(<1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Hipopigmenta- ción de la piel | 52(5%) | 0 | 0 | |
| Piel seca | 50(4%) | 0 | 0 | ||
| Prurito | 29(3%) | 0 | 0 | ||
| Eritema | 25(2%) | 0 | 0 | ||
| Despigmentación de la piel | 20(2%) | 0 | 0 | ||
| Hiperhidrosis | 17(1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Trastornos en las uñas | 11(<1%) | 0 | 0 | |
| Exfoliación de la piel | 10(<1%) | 0 | 0 | ||
| Reacción de fotosensibilidad | 7(<1%) | 0 | 0 | ||
| Erupción eritematosa | 6(<1%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos de la piel | 5(<1%) | 0 | 0 | ||
| Erupción macular | 4(<1%) | 0 | 0 | ||
| Erupción prurítica | 3(<1%) | 0 | 0 | ||
| Erupción vesicular | 3(<1%) | 0 | 0 | ||
| Prurito generalizado | 2(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Erupción generalizada | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Erupción papular | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Eritema plantar | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Úlcera cutánea† | desconocida | desconocida | desconocida | ||
| Trastornos musculoesquelé-ticos y del tejido conjuntivo | Frecuentes | Artralgia | 48(4%) | 8(<1%) | 0 |
| Mialgia | 35(3%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Espasmos musculares | 25(2%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Dolor musculoesquelético | 9(<1%) | 1(<1%) | 0 | |
| Trastornos renales y urinarios | Muy Frecuentes | Proteinuria | 135(12%) | 32(3%) | 0 |
| Poco frecuentes | Hemorragia en el tracto urinario | 1(<1%) | 0 | 0 | |
| Trastornos del aparato reproductor y de la mama | Poco frecuentes | Menorragia | 3(<1%) | 0 | 0 |
| Hemorragia vaginal | 3(<1%) | 0 | 0 | ||
| Metrorragia | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | Muy frecuentes | Fatiga | 415 (36%) | 65(6%) | 1(<1%) |
| Frecuentes | Inflamación de la mucosa | 86(7%) | 5(<1%) | 0 | |
| Astenia | 82(7%) | 20(2%) | 1(<1%) | ||
| Edemab | 72(6%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Dolor torácico | 18(2%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Poco frecuentes | Escalofríos | 4(<1%) | 0 | 0 | |
| Trastorno en la membrana mucosa | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Exploraciones complementarias | Muy frecuentes | Incremento de alanina aminotransferasa | 246(21%) | 84(7%) | 14(1%) |
| Incremento de aspartato aminotransferasa | 211(18%) | 51(4%) | 10 (<1%) | ||
| Frecuentes | Pérdida de peso | 96(8%) | 7(<1%) | 0 | |
| Incremento de bilirrubina en sangre | 61(5%) | 6(<1%) | 1(<1%) | ||
| Incremento de creatinina en sangre | 55(5%) | 3(<1%) | 0 | ||
| Incremento de lipasa | 51(4%) | 21(2%) | 7(<1%) | ||
| Descenso del recuento de leucocitos en sangred | 51(4%) | 3(<1%) | 0 | ||
| Incremento de la hormona estimulante de la tiroides en sangre | 36(3%) | 0 | 0 | ||
| Incremento de amilasa | 35(3%) | 7(<1%) | 0 | ||
| Incremento de Gamma-glutamiltransferasa | 31(3%) | 9(<1%) | 4(<1%) | ||
| Incremento de la presión arterial | 15(1%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Incremento de urea en sangre | 12(1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Prueba de función hepática anormal | 12(1%) | 6(<1%) | 1(<1%) | ||
| Poco frecuentes | Incremento de las enzimas hepáticas | 11(<1%) | 4(<1%) | 3(<1%) | |
| Descenso de glucosa en sangre | 7(<1%) | 0 | 1 (<1%) | ||
| Prolongación del intervalo QT del electrocardiograma | 7(<1%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Incremento de transaminasas | 7(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Prueba de función tiroidea anormal | 3(<1%) | 0 | 0 | ||
| Incremento de la presión arterial diastólica | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Incremento de la presión arterial sistólica | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| † Reacciones adversas relacionadas con el tratamiento y notificadas durante el periodo poscomercialización (notificación espontánea de casos y reacciones adversas graves procedentes de todos los estudios clínicos con pazopanib). *Reacción adversa relacionada con el tratamiento notificada sólo durante el periodo poscomercialización. No se puede estimar la frecuencia a partir de los datos disponibles. Los siguientes términos se han combinado: a Dolor abdominal, dolor en la parte superior e inferior del abdomen b Edema, edema periférico, edema del ojo, edema localizado y edema de cara c Disgeusia, ageusia e hipogeusia d Descenso en el recuento de glóbulos blancos, neutrófilos y leucocitos e Disminución del apetito y anorexia f Disfunción cardiaca, disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca y cardiomiopatía restrictiva g Evento tromboembólico venoso, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y trombosis | |||||
En pacientes con ascendencia del Este Asiático, se observaron con mayor frecuencia casos de neutropenia, trombocitopenia y síndrome de eritrodisestesia palmoplantar.
Tabla3 Reacciones adversas relacionadas con el tratamiento notificadas en los estudios en STB (n=382) o durante el periodo poscomercialización
| Clasificación por órganos y sistemas | Frecuencia (todos los grados) | Reacciones adversas | Todos los grados n (%) | Grado3 n (%) | Grado4 n (%) |
| Infecciones e infestaciones | Frecuentes | Infección gingival | 4(1%) | 0 | 0 |
| Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl quistes y pólipos) | Muy frecuentes | Dolor tumoral | 121(32%) | 32(8%) | 0 |
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático f | Muy frecuentes | Leucopenia | 106(44%) | 3(1%) | 0 |
| Trombocitopenia | 86(36%) | 7(3%) | 2(<1%) | ||
| Neutropenia | 79(33%) | 10(4%) | 0 | ||
| Poco frecuentes | Microangiopatía trombótica (incluyendo púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome hemolítico urémico) | 1 (<1%) | 1 (<1%) | 0 | |
| Trastornos endocrinos | Frecuentes | Hipotiroidismo | 18(5%) | 0 | 0 |
| Trastornos del metabolismo y de la nutrición | Muy frecuentes | Disminución del apetitoe | 108(28%) | 12(3%) | 0 |
| Hipoalbuminemiaf | 81(34%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Deshidratación | 4(1%) | 2(1%) | 0 | |
| Poco frecuentes | Hipomagnesemia | 1 (<1%) | 0 | 0 | |
| Frecuencia no conocida | Síndrome de lisis tumoral* | frecuencia no conocida | frecuencia no conocida | frecuencia no conocida | |
| Trastornos psiquiátricos | Frecuentes | Insomnio | 5(1%) | 1(<1%) | 0 |
| Trastornos del sistema nervioso | Muy frecuentes | Disgeusiac | 79(21%) | 0 | 0 |
| Cefalea | 54 (14%) | 2 (<1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Neuropatía sensorial periférica | 30 (8%) | 1 (<1%) | 0 | |
| Mareo | 15 (4%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Somnolencia | 3 (<1%) | 0 | 0 | |
| Parestesia | 1 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Infarto cerebral | 1 (<1%) | 0 | 1 (<1%) | ||
| Trastornos oculares | Frecuentes | Visión borrosa | 15(4%) | 0 | 0 |
| Trastornos cardiacos | Frecuentes | Disfunción cardiacag | 21 (5%) | 3 (<1%) | 1 (<1%) |
| Disfunción del ventrículo izquierdo | 13 (3%) | 3 (<1%) | 0 | ||
| Bradicardia | 4(1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Infarto de miocardio | 1 (<1%) | 0 | 0 | |
| Trastornos vasculares | Muy frecuentes | Hipertensión | 152(40%) | 26(7%) | 0 |
| Frecuentes | Acontecimientos tromboembólicos venososd | 13 (3%) | 4 (1%) | 5 (1%) | |
| Sofoco | 12 (3%) | 0 | 0 | ||
| Rubefacción | 4 (1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Hemorragia | 2 (<1%) | 1 (<1%) | 0 | |
| Raras | Aneurismas y disecciones arteriales | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos | Frecuentes | Epistaxis | 22 (6%) | 0 | 0 |
| Disfonia | 20 (5%) | 0 | 0 | ||
| Disnea | 14 (4%) | 3 (<1%) | 0 | ||
| Tos | 12 (3%) | 0 | 0 | ||
| Neumotórax | 7 (2%) | 2 (<1%) | 1 (<1%) | ||
| Hipo | 4 (1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia pulmonar | 4 (1%) | 1 (<1%) | 0 | ||
| Poco frecuentes | Dolor orofaríngeo | 3(<1%) | 0 | 0 | |
| Hemorragia bronquial | 2 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Rinorrea | 1 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemoptisis | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Raras | Enfermedad pulmonar intersticial/neumonitis† | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos gastrointestinales | Muy frecuentes | Diarrea | 174 (46%) | 17(4%) | 0 |
| Náusea | 167 (44%) | 8(2%) | 0 | ||
| Vómitos | 96(25%) | 7(2%) | 0 | ||
| Dolor abdominala | 55(14%) | 4(1%) | 0 | ||
| Estomatitis | 41(11%) | 1(<1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Distensión abdominal | 16(4%) | 2(1%) | 0 | |
| Sequedad bucal | 14 (4%) | 0 | 0 | ||
| Dispepsia | 12 (3%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia bucal | 5 (1%) | 0 | 0 | ||
| Flatulencia | 5 (1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia anal | 4 (1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Hemorragia gastrointestinal | 2 (<1%) | 0 | 0 | |
| Hemorragia rectal | 2 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Fístula enterocutánea | 1 (<1%) | 1 (<1%) | 0 | ||
| Hemorragia gástrica | 1 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Melenas | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia esofágica | 1 (<1%) | 0 | 1 (<1%) | ||
| Peritonitis | 1 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia retroperitoneal | 1 (<1%) | 0 | 0 | ||
| Hemorragia gastrointestinal superior | 1 (<1%) | 1 (<1%) | 0 | ||
| Perforación del ileón | 1 (<1%) | 0 | 1 (<1%) | ||
| Trastornos hepatobiliares | Poco frecuentes | Función hepática anormal | 2(<1%) | 0 | 1 (<1%) |
| Frecuencia no conocida | Insuficiencia hepática* | desconocida | desconocida | desconocida | |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | Muy frecuentes | Cambios de color del pelo | 93 (24%) | 0 | 0 |
| Hipopigmentación de la piel | 80 (21%) | 0 | 0 | ||
| Erupción exfoliativa | 52 (14%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Frecuentes | Alopecia | 30 (8%) | 0 | 0 | |
| Trastornos de la pielc | 26(7%) | 4(1%) | 0 | ||
| Piel seca | 21 (5%) | 0 | 0 | ||
| Hiperhidrosis | 18 (5%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos de las uñas | 13(3%) | 0 | 0 | ||
| Prurito | 11(3%) | 0 | 0 | ||
| Eritema | 4 (1%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Úlcera de la piel | 3 (<1%) | 1(<1%) | 0 | |
| Erupción cutánea | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Erupción papular | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Reacción de fotosensibilidad | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar | 2(<1%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo | Frecuentes | Dolor musculoesquelético | 35(9%) | 2(<1%) | 0 |
| Mialgia | 28(7%) | 2(<1%) | 0 | ||
| Espasmos musculares | 8(2%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Artralgia | 2(<1%) | 0 | 0 | |
| Trastornos renales y urinarios | Poco frecuentes | Proteinuria | 2(<1%) | 0 | 0 |
| Trastornos del aparato reproductor y de la mama | Poco frecuentes | Hemorragia vaginal | 3(<1%) | 0 | 0 |
| Menorragia | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | Muy frecuentes | Fatiga | 178 (47%) | 34 (9%) | 1(<1%) |
| Frecuentes | Edemab | 18 (5%) | 1(<1%) | 0 | |
| Dolor en el pecho | 12 (3%) | 4(1%) | 0 | ||
| Escalofríos | 10 (3%) | 0 | 0 | ||
| Poco frecuentes | Inflamación de las mucosase | 1(<1%) | 0 | 0 | |
| Astenia | 1(<1%) | 0 | 0 | ||
| Exploraciones complementariash | Muy frecuentes | Pérdida de peso | 86(23%) | 5(1%) | 0 |
| Frecuentes | Examen anormal de oídos, nariz y gargantae | 29(8%) | 4(1%) | 0 | |
| Elevación de alanina aminotransferasa | 8(2%) | 4(1%) | 2(<1%) | ||
| Colesterol en sangre anormal | 6(2%) | 0 | 0 | ||
| Elevación de aspartato aminotransferasa | 5(1%) | 2(<1%) | 2(<1%) | ||
| Elevación de gamma glutamyltransferasa | 4(1%) | 0 | 3(<1%) | ||
| Poco frecuentes | Incremento de bilirrubina en sangre | 2(<1%) | 0 | 0 | |
| Aspartato aminotransferasa | 2(<1%) | 0 | 2(<1%) | ||
| Alanina aminotransferasa | 1(<1%) | 0 | 1(<1%) | ||
| Disminución del recuento de plaquetas | 1(<1%) | 0 | 1(<1%) | ||
| Prolongación del intervalo QT del electrocardiograma | 2(<1%) | 1(<1%) | 0 | ||
| † Reacciones adversas relacionadas con el tratamiento y notificadas durante el periodo poscomercialización (notificación espontánea de casos y reacciones adversas graves procedentes de todos los estudios clínicos con pazopanib). *Reacción adversa relacionada con el tratamiento notificada sólo durante el periodo poscomercialización. No se puede estimar la frecuencia a partir de los datos disponibles. Los siguientes términos han sido combinados: a Dolor abdominal, dolor abdominal superior y dolor gastrointestinal b Edema, edema periférico y edema palpebral c La mayoría de los casos fueron síndrome de eritrodisestesia palmoplantar d Acontecimientos tromboembólicos venosos – incluye trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y términos de trombosis e La mayoría de estos casos se describieron como mucositis f La frecuencia está basada en las tablas de valores del laboratorio procedentes de VEG110727 (N=240). Estos fueron notificados por los investigadores como acontecimientos adversos menos frecuentes que los indicados en las tablas de valores del laboratorio. g Acontecimientos de disfunción cardiaca – incluye disfunción del ventrículo izquierdo, fallo cardiaco y cardiomiopatía restrictiva h La frecuencia está basada en los acontecimientos adversos notificados por los investigadores. Las anomalías del laboratorio fueron notificadas por los investigadores como acontecimientos adversos menos frecuentes que los indicados en las tablas de valores del laboratorio. | |||||
En pacientes con ascendencia del Este Asiático, se observaron con mayor frecuencia casos de neutropenia, trombocitopenia y síndrome de eritrodisestesia palmoplantar.
Población pediátrica
El perfil de seguridad en pacientes pediátricos fue similar al notificado con pazopanib en adultos en las indicaciones autorizadas, en base a los datos de 44pacientes pediátricos de un ensayo FaseI ADVL0815 y 57pacientes pediátricos del ensayo FaseII PZP034X2203 (ver sección5.1).
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.
En los estudios clínicos se ha evaluado el empleo de dosis superiores a 2000mg de pazopanib. Se ha observado fatiga de Grado3 (toxicidad limitante de dosis) e hipertensión de Grado3 en 1 de cada 3pacientes que recibieron dosis de 2000mg y 1000mg de pazopanib al día, respectivamente.
No existe un antídoto específico para la sobredosis con pazopanib y el tratamiento de la sobredosis debe consistir en medidas de soporte.
Propiedades farmacológicas - VOTRIENT 200 MG
Grupo farmacoterapéutico: Agentes antineoplásicos, inhibidores de protein kinasa, otros inhibidores de protein kinasa, código ATC: L01EX03
Mecanismo de acción
Pazopanib administrado por vía oral, es un potente inhibidor de tirosin kinasa (ITK) que inhibe múltiples receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) ‑1, ‑2 y ‑3, inhibe los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) ‑α y ‑β, e inhibe el receptor del factor de células madre (c‑KIT), con valores CI50, de 10, 30, 47, 71, 84 y 74nM, respectivamente. En experimentos preclínicos, pazopanib produjo una inhibición dependiente de la dosis, de la autofosforilación inducida por ligando de los receptores VEGFR‑2, c-Kit y PDGFR‑? en las células. In vivo, pazopanib inhibió la fosforilación de VEGFR‑2 inducida por VEGF en los pulmones de ratón, la angiogénesis en varios modelos animales y el crecimiento de múltiples xenotransplantes de tumores humanos en ratones.
Farmacogenómica
En un metanálisis farmacogenético de datos procedentes de 31ensayos clínicos de pazopanib administrado o bien en monoterapia o bien en combinación con otros agentes, se observó ALT >5xLSN (Grado3 NCI CTC) en un 19% de los portadores del alelo HLA‑B*57:01 y en un 10% de los no portadores. En esta base de datos, 133/2235 (6%) de los pacientes eran portadores del alelo HLA‑B*57:01 (ver sección4.4).
Estudios clínicos
Carcinoma de células renales (CCR)
Se evaluó la seguridad y la eficacia de pazopanib en CCR en un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo. Los pacientes (N=435) con CCR avanzado y/o metastásico fueron aleatorizados para recibir 800mg de pazopanib una vez al día o placebo. El objetivo primario del estudio fue determinar y comparar en los dos brazos de tratamiento, la supervivencia libre de progresión (SLP) y la variable secundaria principal fue la supervivencia global (SG). Los otros objetivos fueron evaluar la tasa de respuesta global y la duración de la respuesta.
Del total de 435pacientes en este ensayo, 233pacientes no habían recibido tratamiento previo y 202eran pacientes en segunda línea que habían recibido un tratamiento previo con IL‑2 o INF?. El estado funcional de los pacientes (ECOG) fue similar entre los grupos de pazopanib y placebo (ECOG 0: 42% vs. 41%; ECOG 1: 58% vs. 59%). La mayoría de los pacientes tenían factores de pronóstico MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Centre) / Motzer, favorables (39%) o intermedios (54%). Todos los pacientes presentaron histología de células claras o predominante histología de células claras. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenían 3 o más órganos implicados en su enfermedad y la mayoría de los pacientes presentaban el pulmón (74%), y/o los ganglios linfáticos (54%) como localización metastásica de la enfermedad en la situación inicial.
Una proporción similar de pacientes en cada brazo no habían recibido tratamiento previo o habían sido pretratados con citoquinas (53% y 47% en el brazo de pazopanib; 54% y 46% en el brazo de placebo). En el grupo pretratado con citoquinas, la mayoría (75%) habían recibido tratamiento basado en interferón.
Proporciones similares de pacientes en cada brazo tuvieron nefrectomía previa (89% y 88% en los brazos de pazopanib y placebo, respectivamente) y/o radioterapia previa (22% y 15% en los brazos de pazopanib y placebo, respectivamente).
El análisis primario de la variable principal SLP está basada en la evaluación de la enfermedad mediante una revisión radiológica independiente en toda la población de estudio (pacientes que no han recibido tratamiento previo y pretratados con citoquinas).
Tabla4 Resultados de eficacia global en CCR por una evaluación independiente (VEG105192)
| Variables/Población de estudio | Pazopanib | Placebo | HR (IC 95%) | Valor de P (uno de los lados) |
| SLP | ||||
| ITT global* | N=290 | N=145 | ||
| Mediana (meses) | 9,2 | 4,2 | 0,46 (0,34; 0,62) | <0,0000001 |
| Tasa de respuesta | N=290 | N=145 | ||
| % (IC 95%) | 30 (25,1;35,6) | 3 (0,5; 6,4) | – | <0,001 |
| HR=hazard ratio; ITT=intención de tratar; SLP=supervivencia libre de progresión. * - poblaciones que no han recibido tratamiento previo y pretratadas con citoquinas. | ||||
Figura1 Curva de Kaplan‑Meier para la supervivencia libre de progresión según una evaluación independiente para la población global (Poblaciones que no han recibido tratamiento previo y poblaciones pretratadas con citoquinas) (VEG105192)
Eje horizontal: Meses; Eje vertical: Porcentaje Libre de Progresión. Pazopanib (N=290) Mediana de 9,2meses; Placebo (N=145) Mediana de 4,2meses; Harzard ratio=0,46; IC 95% (0,34; 0,62), P<0,0000001
Figura2 Curva de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de progresión según una evaluación independiente para la población que no ha recibido tratamiento previo (VEG105192)
Eje horizontal: Meses; Eje vertical: Porcentaje Libre de Progresión. Pazopanib (N=155) Mediana de 11,1meses; Placebo (N=78) Mediana de 2,8meses; Harzard ratio=0,40; IC 95% (0,27; 0,60), P<0,0000001
Figura3 Curva de Kaplan‑Meier para la supervivencia libre de progresión según una evaluación independiente para la población pretratada con citoquinas (VEG105192)
Eje horizontal: Meses; Eje vertical: Porcentaje Libre de Progresión. Pazopanib (N=135) Mediana de 7,4meses; Placebo (N=67) Mediana de 4,2meses; Harzard ratio=0,54; IC 95% (0,35; 0,84), P<0,001
Para los pacientes que respondieron al tratamiento, la mediana del tiempo hasta la respuesta fue de 11,9semanas y la mediana de la duración de la respuesta fue de 58,7semanas según la revisión independiente (VEG105192).
Los datos de la mediana de la supervivencia global (SG) especificados en el protocolo como análisis final de supervivencia fueron 22,9meses y 20,5meses [HR=0,91(IC95%:0,71-1,16; p=0,224)] para los pacientes aleatorizados en el brazo de pazopanib y placebo respectivamente. Los resultados de SG están sujetos a posibles sesgos ya que el 54% de los pacientes en el brazo placebo recibieron pazopanib en la parte de extensión del estudio tras progresión de la enfermedad. El sesenta y seis por ciento de los pacientes en el brazo del placebo recibieron tratamiento al finalizar el estudio en comparación con el 30% de los pacientes en el brazo de pazopanib.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento para la Calidad de Vida Global utilizando EORTC QLQ‑C30 y EuroQoL EQ‑5D.
En un ensayo FaseII de 225pacientes con carcinoma de células renales localmente recurrente o metastásico, la tasa de respuesta objetiva fue del 35% y la mediana de la duración de la respuesta fue de 68semanas, según la revisión independiente. La mediana de la SLP fue de 11,9meses.
Se evaluó la seguridad, eficacia y calidad de vida de pazopanib frente a sunitinib en un estudio Fase III de no inferioridad, randomizado, abierto y con grupos paralelos (VEG108844).
En el estudio VEG108844, los pacientes (N=1.110) con CCR localmente avanzado y/o metastásico que no hubiesen recibido tratamiento sistémico previo, fueron randomizados para recibir 800mg de pazopanib una vez al día de forma continuada ó 50mg de sunitinib una vez al día en ciclos de 6semanas consistentes en 4semanas de tratamiento, seguidas de 2semanas sin tratamiento.
El objetivo primario de este estudio fue evaluar y comparar la SLP en pacientes tratados con pazopanib frente aquellos tratados con sunitinib. Las características demográficas fueron similares entre los grupos de tratamiento. Las características de la enfermedad en el diagnóstico inicial y en las pruebas de control fueron similares entre los grupos de tratamiento, con una mayoría de pacientes con histología de células claras y enfermedad en estadío IV.
El estudio VEG108844 alcanzó la variable primaria de SLP y demostró la no inferioridad de pazopanib frente a sunitinib, siendo el límite superior del IC al 95% para el Riesgo Relativo (Hazard Ratio) menor que el margen de no inferioridad de 1,25 especificado en el protocolo. Los resultados globales de eficacia se resumen en la Tabla5.
Tabla5 Resultados globales de eficacia (VEG108844)
| Variables | Pazopanib N=557 | Sunitinib N=553 | HR (95% CI) |
| SLP | |||
| Resultados globales | |||
| Mediana (meses) (IC 95%) | 8,4 (8,3; 10,9) | 9,5 (8,3; 11,0) | 1,047 (0,898; 1,220) |
| Supervivencia Global Mediana (meses) (IC 95%) | 28,3 (26,0; 35,5) | 29,1 (25,4; 33,1) | 0,915a (0,786; 1,065) |
| HR=hazard Ratio; SLP=supervivencia libre de progresióna ; valor de P=0,245 (a los 2 lados) | |||
Figura4 Curva de Kaplan‑Meier para la supervivencia libre de progresión realizada por una evaluación independiente para la población total (VEG108844)
Se realizó un análisis de subgrupos de la SLP incluyendo 20factores pronósticos y demográficos. El 95% de los intervalos de confianza para todos los subgrupos incluía un valor estimado de riesgo relativo de 1. De los 20subgrupos, en los tres más pequeños, el valor estimado de riesgo relativo fue superior a 1,25, por ejemplo, en sujetos sin nefrectomía previa (n=186, HR=1,403 IC 95% [0,955; 2,061]), LDH basal>1,5 x LSN (n=68, HR=1,72 IC 95% [0,943; 3,139], y MSKCC: riesgo bajo (n=119, HR=1,472 IC 95% [0,937; 2,313].
Sarcoma de tejidos blandos (STB)
La eficacia y seguridad de pazopanib en STB fue evaluada en un estudio pivotal de Fase III, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo (VEG110727). Un total de 369pacientes con STB avanzado fueron randomizados para recibir 800mg de pazopanib una vez al día o placebo. De forma general, solamente se permitió participar en el estudio a aquellos pacientes con determinados subtipos histológicos de STB. Por lo tanto la eficacia y seguridad de pazopanib sólo se puede considerar establecida para esos subtipos de STB y el tratamiento con pazopanib se debe restringir a dichos subtipos de STB.
Los siguientes tipos de tumores fueron incluidos:
Fibroblástico (fibrosarcoma del adulto, mixofibrosarcoma, fibrosarcoma epitelioide esclerosante, tumores fibrosos solitarios malignos), los llamados fibrohistocíticos (histocitioma fibroso maligno pleomórfico [HFM], HFM de células gigantes, HFM inflamatorio), leiomiosarcoma, tumores glomus malignos, músculo esqueléticos (rabdomiosarcoma pleomórfico y alveolar), vascular (hemangioendotelioma epiteliode, angiosarcoma), de diferenciación incierta (sinovial, epitelioide, de parte blanda alveolar, de células claras, desmoplásico de células pequeñas redondas, rabdoide extrarrenal, de mesenquioma maligno, PEComa, sarcoma intimal), tumor maligno de la vaina del nervio periférico, sarcomas de tejidos blandos indiferenciados no especificado (NOS) y otros tipos de sarcoma (no figuran como no elegibles).
Los siguientes tipos de tumores fueron excluidos:
Sarcoma adipocítico (todos los subtipos), todos los rabdomiosarcomas que eran no alveolares o pleomórficos, condrosarcoma, osteosarcoma, tumores Ewing/tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET), GIST, sarcoma dermatofibromatosis protuberans, sarcoma miofibroblástico inflamatorio, mesotelioma maligno y tumores mixtos del mesodermo del útero.
Hay que tener en cuenta que los pacientes con sarcoma adipocítico fueron excluidos del estudio pivotal de Fase III, debido a que en el estudio preliminar de fase II (VEG20002) la actividad observada con pazopanib en sarcomas adipocíticos (SLP a la semana12) no alcanzó la tasa de respuesta preestablecida que permitía la realización de posteriores análisis clínicos.
Los otros principales criterios de inclusión del estudio VEG110727 fueron: evidencias histológicas de STB maligno de grado alto o intermedio y enfermedad progresiva durante los 6meses de tratamiento para la enfermedad metastásica, o recurrente durante 12meses de tratamiento (neo) ‑/adyuvante.
El noventa y ocho por ciento (98%) de los sujetos habían recibido doxorrubicina anteriormente, el 70% ifosfamida y el 65% de los sujetos habían recibido al menos tres o más fármacos quimioterápicos antes de incluirse en el estudio.
Los pacientes fueron estratificados por factores de la escala de evaluación del estado funcional de la OMS (WHO PS) (0 o 1) al inicio del estudio y por el número de líneas de tratamiento sistémico previo que recibieron para enfermedad avanzada (0 o 1 vs 2 o más). En cada grupo de tratamiento hubo un porcentaje ligeramente superior de sujetos que recibieron más de 2líneas de tratamiento sistémico previo para enfermedad avanzada (58% y 55% para los brazos de placebo y pazopanib respectivamente) comparado con aquellos que recibieron 0 o 1línea de tratamiento sistémico previo (42% y 45% para los brazos de placebo y pazopanib respectivamente). La mediana de la duración del seguimiento de sujetos (definida desde la fecha de randomización a la fecha de la última visita o la muerte) fue similar en ambos grupos de tratamiento (9,36meses para placebo [rango de 0,69 a 23,0meses] y 10,04meses para pazopanib [rango de 0,2 a 24,3meses]).
El objetivo primario del estudio clínico fue la supervivencia libre de progresión (SLP evaluada mediante una revisión radiológica independiente); entre las variables secundarias se incluyeron la supervivencia global (SG), la tasa respuesta global y la duración de la respuesta.
Tabla6 Resultados de eficacia global en STB por una evaluación independiente (VEG110727)
| Variables primarias /población del estudio | Pazopanib | Placebo | HR (IC 95%) | Valor de P (dos lados) |
| SLP | ||||
| ITT Global | N=246 | N=123 | ||
| Mediana (semanas) | 20,0 | 7,0 | 0,35 (0,26; 0,48) | <0,001 |
| Leiomiosarcoma | N=109 | N=49 | ||
| Mediana (semanas) | 20,1 | 8,1 | 0,37 (0,23; 0,60) | <0,001 |
| Sarcoma sinovial subgrupos | N=25 | N=13 | ||
| Mediana (semanas) | 17,9 | 4,1 | 0,43 (0,19; 0,98) | 0,005 |
| “Otros subgrupos de STB” | N=112 | N=61 | ||
| Mediana (semanas) | 20,1 | 4,3 | 0,39 (0,25; 0,60) | <0,001 |
| SG | ||||
| ITT Global | N = 246 | N = 123 | ||
| Mediana (meses) | 12,6 | 10,7 | 0,87 (0,67, 1,12) | 0,256 |
| Leiomiosarcoma | N = 109 | N = 49 | ||
| Mediana (meses) | 16,7 | 14,1 | 0,84 (0,56, 1,26) | 0,363 |
| Sarcoma sinovial subgrupos | N = 25 | N = 13 | ||
| Mediana (meses) | 8,7 | 21,6 | 1,62 (0,79, 3,33) | 0,115 |
| “Otros subgrupos de STB”* | N = 112 | N = 61 | ||
| Mediana (meses) | 10,3 | 9,5 | 0,84 (0,59, 1,21) | 0,325 |
| Tasas de respuesta (RC+RP) | ||||
| % (IC 95%) | 4 (2,3; 7,9) | 0 (0,0; 3,0) | ||
| Duración de la respuesta | ||||
| Mediana (semanas) (IC 95%) | 38,9 (16,7; 40,0) | |||
| HR=hazard ratio; ITT=población por intención de tratar; SLP=supervivencia libre de progresión; RC = respuesta completa; RP = respuesta parcial. SG=supervivencia global * La supervivencia global para los respectivos subgrupos histológicos de STB (leiomiosarcoma, sarcoma sinovial y “otros”STB) debe ser interpretada con precaución debido al reducido número de sujetos y los amplios intervalos de confianza. | ||||
Según las evaluaciones del investigador, se observó una mejora similar en la SLP en el brazo de pazopanib comparado con placebo (HR en el conjunto de la población por intención de tratar: 0,39; IC 95% de 0,30 a 0,52; p<0,001).
Figura5 Curva de Kaplan‑Meier para la supervivencia libre de progresión en STB según una evaluación independiente para la población global total (VEG110727)
El análisis final de SG se realizó después de que se produjeran el 76% (280/369) de los acontecimientos (HR 0,87, IC 95% 0,67; 1,12 p=0,256) y no se observaron diferencias significativas en la SG entre los dos grupos de tratamiento.
Población pediátrica
Se llevó a cabo un estudio FaseI (ADVL0815) de pazopanib en 44pacientes pediátricos con varios tumores sólidos recurrentes o refractarios. El objetivo principal fue investigar la dosis máxima tolerada (DMT), el perfil de seguridad y las propiedades farmacocinéticas de pazopanib en niños. La mediana de duración de exposición en este estudio fue de 3meses (1-23meses).
Se llevó a cabo un estudio FaseII (PZP034X2203) de pazopanib en 57pacientes pediátricos con tumores sólidos refractarios incluyendo rabdomiosarcoma (N=12), sarcoma de tejidos blandos no rabdomiosarcoma (N=11), sarcoma de Ewing/pPNET (N=10), osteosarcoma (N=10), neuroblastoma (N=8) y hepatoblastoma (N=6). El estudio fue de agente único, no controlado, abierto, para determinar la actividad terapéutica de pazopanib en niños y adolescentes de 1 a <18años de edad. Pazopanib se administró diariamente como un comprimido a una dosis de 450mg/m2/dosis o como una suspensión oral a 225mg/m2/dosis. La dosis diaria máxima permitida fue de 800mg para el comprimido y 400mg para la suspensión oral. La mediana de duración de exposición fue de 1,8meses (1día-29meses).
Los resultados de este estudio no mostraron ninguna actividad antitumoral significativa en la población pediátrica respectiva. Por lo tanto, pazopanib no está recomendado para el tratamiento de estos tumores en la población pediátrica (ver sección4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).
La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Votrient en todos los grupos de la población pediátrica en el tratamiento del carcinoma de riñón y de pelvis renal (excluyendo nefroblastoma, nefroblastomatosis, sarcoma de células claras, nefroma mesoblastico, carcinoma medular renal y tumor rabdoide del riñon) (ver sección4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).
Absorción
Tras la administración oral de una dosis única de 800mg de pazopanib a pacientes con tumores sólidos, se obtuvo la concentración plasmática máxima (Cmax) de aproximadamente 19±13µg/ml tras una mediana de 3,5horas (intervalo 1,0‑11,9horas) y se obtuvo un AUC0-∞ de aproximadamente 650±500µg.h/ml. La dosis diaria produjo un aumento de entre 1,23 a 4veces el AUC0-T.
No hubo un aumento constante en el AUC o en la Cmax a dosis de pazopanib mayores de 800mg.
La exposición sistémica a pazopanib se ve aumentada cuando se administra con alimentos.
La administración de pazopanib con alimentos con alto o bajo contenido en grasas produjo un incremento en el AUC y la Cmax de aproximadamente dos veces. Por lo tanto, se debe administrar pazopanib como mínimo dos horas después de las comidas o una hora antes de las comidas (ver sección4.2).
La administración de un comprimido machacado de 400mg de pazopanib aumentó el AUC(0-72) en un 46% y la Cmax aproximadamente 2veces y disminuyó la tmax aproximadamente 2horas en comparación con la administración de un comprimido entero. Estos resultados indican que la biodisponibilidad y la velocidad de absorción oral de pazopanib aumentan tras la administración de comprimidos machacados en relación con la administración de comprimidos enteros (ver sección4.2).
Distribución
La unión de pazopanib a proteínas plasmáticas humanas in vivo fue mayor del 99%, independientemente de la concentración, en el intervalo de 10-100?g/ml. Los estudios in vitro sugieren que pazopanib es sustrato de P‑gp y BCRP.
Biotransformación
Los resultados de estudios in vivo demostraron que el metabolismo de pazopanib está mediado principalmente por CYP3A4, con menor contribución de CYP1A2 y CYP2C8. Los cuatro metabolitos principales de pazopanib representaban sólo el 6% de la exposición en plasma. Uno de estos metabolitos inhibe la proliferación de células endoteliales de vena umbilical humana estimulada por VEGF, con una potencia similar a la de pazopanib. El resto de los metabolitos son de 10 a 20veces menos activos. Por tanto, la actividad de pazopanib depende principalmente de la exposición a la molécula original.
Eliminación
Pazopanib se elimina lentamente, con una semivida media de 30,9horas tras la administración de la dosis recomendada de 800mg. La eliminación se produce principalmente a través de las heces; la eliminación renal representa <4% de la dosis administrada.
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
Los resultados indican que menos del 4% de la dosis de pazopanib administrada oralmente se excreta en la orina como pazopanib y metabolitos. Los resultados de un modelo farmacocinético poblacional (datos de individuos con valores del aclaramiento de creatinina entre 30,8ml/min y 150ml/min) indicaron que es improbable que la insuficiencia renal tenga un efecto clínicamente relevante en la farmacocinética de pazopanib. No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 30ml/min. Se recomienda tener precaución en los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min debido a que no hay experiencia del uso de pazopanib en esta población de pacientes (ver sección4.2).
Insuficiencia hepática
Leve
La mediana de la Cmax y el AUC(0-24h) de pazopanib en estado estacionario en los pacientes con alteraciones leves de los parámetros hepáticos (definidas como valores normales de bilirrubina y cualquier grado de elevación de ALT o elevación de los valores de bilirrubina de hasta 1,5veces el LSN independientemente de los valores de ALT) después de la administración de 800mg una vez al día es similar a la mediana en los pacientes con función hepática normal (ver Tabla7). En pacientes con alteraciones leves de las pruebas hepáticas en suero, la dosis recomendada es de 800mg de pazopanib una vez al día (ver sección4.2).
Moderada
En pacientes con insuficiencia hepática moderada (definida como una elevación de bilirrubina>1,5a3 veces el LSN independientemente de los niveles de ALT) la dosis máxima tolerada (DMT) fue de 200mg de pazopanib una vez al día. Los valores de la mediana de Cmax y AUC(0-24) en estado estacionario tras la administración de 200mg de pazopanib una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada, fueron aproximadamente el 44% y el 39% respectivamente de los valores de las medianas correspondientes tras la administración de 800mg una vez al día en pacientes con función hepática normal (ver Tabla7).
En base a los datos de seguridad y tolerabilidad, la dosis de pazopanib se debe reducir a 200mg una vez al día en individuos con insuficiencia hepática moderada (ver sección4.2).
Grave
Los valores de la mediana de Cmax y AUC(0-24) en estado estacionario tras la administración de 200mg de pazopanib una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática grave, fueron aproximadamente el 18% y el 15% respectivamente de los valores de las medianas tras la administración de 800mg una vez al día en pacientes con función hepática normal. En base a la disminución de la exposición y la reserva hepática limitada, pazopanib no está recomendado en pacientes con insuficiencia hepática grave (definida como bilirrubina total>3xLSNindependientemente de los niveles de ALT) (ver sección4.2).
Tabla7 Medianas farmacocinéticas de pazopanib calculadas en estado estacionario, en sujetos con insuficiencia hepática
| Grupo | Dosis investigada | Cmax (µg/ml) | AUC (0‑24) (µg x hr/ml) | Dosis recomendada |
| Función hepática normal | 800mg una vez al día | 52,0 (17,1-85,7) | 888,2 (345,5-1482) | 800mg una vez al día |
| Insuficiencia hepática leve | 800mg una vez al día | 33,5 (11,3-104,2) | 774,2 (214,7-2034,4) | 800mg una vez al día |
| Insuficiencia hepática moderada | 200mg una vez al día | 22,2 (4,2-32,9) | 256,8 (65,7-487,7) | 200mg una vez al día |
| Insuficiencia hepática grave | 200mg una vez al día | 9,4 (2,4-24,3) | 130,6 (46,9-473,2) | No está recomendado |
Población pediátrica
Tras la administración de 225mg/m2 de pazopanib (como suspensión oral) en pacientes pediátricos, los parámetros farmacocinéticos (Cmax, Tmax y AUC) fueron similares a los notificados previamente en pacientes adultos tratados con 800mg de pazopanib. Los resultados indican que no existe una diferencia marcada en el aclaramiento de pazopanib, normalizado por área de superficie corporal, entre niños y adultos.
Absorción
Tras la administración oral de una dosis única de 800mg de pazopanib a pacientes con tumores sólidos, se obtuvo la concentración plasmática máxima (Cmax) de aproximadamente 19±13µg/ml tras una mediana de 3,5horas (intervalo 1,0‑11,9horas) y se obtuvo un AUC0-∞ de aproximadamente 650±500µg.h/ml. La dosis diaria produjo un aumento de entre 1,23 a 4veces el AUC0-T.
No hubo un aumento constante en el AUC o en la Cmax a dosis de pazopanib mayores de 800mg.
La exposición sistémica a pazopanib se ve aumentada cuando se administra con alimentos.
La administración de pazopanib con alimentos con alto o bajo contenido en grasas produjo un incremento en el AUC y la Cmax de aproximadamente dos veces. Por lo tanto, se debe administrar pazopanib como mínimo dos horas después de las comidas o una hora antes de las comidas (ver sección4.2).
La administración de un comprimido machacado de 400mg de pazopanib aumentó el AUC(0-72) en un 46% y la Cmax aproximadamente 2veces y disminuyó la tmax aproximadamente 2horas en comparación con la administración de un comprimido entero. Estos resultados indican que la biodisponibilidad y la velocidad de absorción oral de pazopanib aumentan tras la administración de comprimidos machacados en relación con la administración de comprimidos enteros (ver sección4.2).
Distribución
La unión de pazopanib a proteínas plasmáticas humanas in vivo fue mayor del 99%, independientemente de la concentración, en el intervalo de 10-100?g/ml. Los estudios in vitro sugieren que pazopanib es sustrato de P‑gp y BCRP.
Biotransformación
Los resultados de estudios in vivo demostraron que el metabolismo de pazopanib está mediado principalmente por CYP3A4, con menor contribución de CYP1A2 y CYP2C8. Los cuatro metabolitos principales de pazopanib representaban sólo el 6% de la exposición en plasma. Uno de estos metabolitos inhibe la proliferación de células endoteliales de vena umbilical humana estimulada por VEGF, con una potencia similar a la de pazopanib. El resto de los metabolitos son de 10 a 20veces menos activos. Por tanto, la actividad de pazopanib depende principalmente de la exposición a la molécula original.
Eliminación
Pazopanib se elimina lentamente, con una semivida media de 30,9horas tras la administración de la dosis recomendada de 800mg. La eliminación se produce principalmente a través de las heces; la eliminación renal representa <4% de la dosis administrada.
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
Los resultados indican que menos del 4% de la dosis de pazopanib administrada oralmente se excreta en la orina como pazopanib y metabolitos. Los resultados de un modelo farmacocinético poblacional (datos de individuos con valores del aclaramiento de creatinina entre 30,8ml/min y 150ml/min) indicaron que es improbable que la insuficiencia renal tenga un efecto clínicamente relevante en la farmacocinética de pazopanib. No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 30ml/min. Se recomienda tener precaución en los pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min debido a que no hay experiencia del uso de pazopanib en esta población de pacientes (ver sección4.2).
Insuficiencia hepática
Leve
La mediana de la Cmax y el AUC(0-24h) de pazopanib en estado estacionario en los pacientes con alteraciones leves de los parámetros hepáticos (definidas como valores normales de bilirrubina y cualquier grado de elevación de ALT o elevación de los valores de bilirrubina de hasta 1,5veces el LSN independientemente de los valores de ALT) después de la administración de 800mg una vez al día es similar a la mediana en los pacientes con función hepática normal (ver Tabla7). En pacientes con alteraciones leves de las pruebas hepáticas en suero, la dosis recomendada es de 800mg de pazopanib una vez al día (ver sección4.2).
Moderada
En pacientes con insuficiencia hepática moderada (definida como una elevación de bilirrubina>1,5a3 veces el LSN independientemente de los niveles de ALT) la dosis máxima tolerada (DMT) fue de 200mg de pazopanib una vez al día. Los valores de la mediana de Cmax y AUC(0-24) en estado estacionario tras la administración de 200mg de pazopanib una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática moderada, fueron aproximadamente el 44% y el 39% respectivamente de los valores de las medianas correspondientes tras la administración de 800mg una vez al día en pacientes con función hepática normal (ver Tabla7).
En base a los datos de seguridad y tolerabilidad, la dosis de pazopanib se debe reducir a 200mg una vez al día en individuos con insuficiencia hepática moderada (ver sección4.2).
Grave
Los valores de la mediana de Cmax y AUC(0-24) en estado estacionario tras la administración de 200mg de pazopanib una vez al día en pacientes con insuficiencia hepática grave, fueron aproximadamente el 18% y el 15% respectivamente de los valores de las medianas tras la administración de 800mg una vez al día en pacientes con función hepática normal. En base a la disminución de la exposición y la reserva hepática limitada, pazopanib no está recomendado en pacientes con insuficiencia hepática grave (definida como bilirrubina total>3xLSNindependientemente de los niveles de ALT) (ver sección4.2).
Tabla7 Medianas farmacocinéticas de pazopanib calculadas en estado estacionario, en sujetos con insuficiencia hepática
| Grupo | Dosis investigada | Cmax (µg/ml) | AUC (0‑24) (µg x hr/ml) | Dosis recomendada |
| Función hepática normal | 800mg una vez al día | 52,0 (17,1-85,7) | 888,2 (345,5-1482) | 800mg una vez al día |
| Insuficiencia hepática leve | 800mg una vez al día | 33,5 (11,3-104,2) | 774,2 (214,7-2034,4) | 800mg una vez al día |
| Insuficiencia hepática moderada | 200mg una vez al día | 22,2 (4,2-32,9) | 256,8 (65,7-487,7) | 200mg una vez al día |
| Insuficiencia hepática grave | 200mg una vez al día | 9,4 (2,4-24,3) | 130,6 (46,9-473,2) | No está recomendado |
Población pediátrica
Tras la administración de 225mg/m2 de pazopanib (como suspensión oral) en pacientes pediátricos, los parámetros farmacocinéticos (Cmax, Tmax y AUC) fueron similares a los notificados previamente en pacientes adultos tratados con 800mg de pazopanib. Los resultados indican que no existe una diferencia marcada en el aclaramiento de pazopanib, normalizado por área de superficie corporal, entre niños y adultos.
Datos farmacéuticos - VOTRIENT 200 MG
Votrient 200mg comprimidos recubiertos con película
Núcleo del comprimido
Estearato de magnesio
Celulosa microcristalina
Povidona (K30)
Glicolato sódico de almidón
Cubierta pelicular
Hipromelosa
Óxido de hierro rojo (E172)
Macrogol 400
Polisorbato 80
Dióxido de titanio (E171)
Votrient 400mg comprimidos recubiertos con película
Núcleo del comprimido
Estearato de magnesio
Celulosa microcristalina
Povidona (K30)
Glicolato sódico de almidón
Cubierta pelicular
Hipromelosa
Macrogol 400
Polisorbato 80
Dióxido de titanio (E171)
Votrient 200mg comprimidos recubiertos con película
Frascos de PEAD con tapón de polipropileno resistente a los niños que contiene 30 ó 90comprimidos.
Votrient 400mg comprimidos recubiertos con película
Frascos de PEAD con tapón de polipropileno resistente a los niños que contiene 30 ó 60comprimidos.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.