Daktarin está indicado en el tratamiento de la candidiasis orofaríngea y esofágica en adultos, niños y lactantes de 4 meses de edad y mayores (ver secciones 4.4).

Posología

Candidiasis orofaríngea

Adultos: aplicar 2,5 ml de gel (el contenido de la cuchara dosificadora grande que se incluye en el envase; equivalentes aproximadamente a 61 mg de miconazol) cuatro veces al día después de las comidas. El gel no se tragará inmediatamente, debe mantenerse en la boca el mayor tiempo posible antes de ingerirlo.

El tratamiento debe continuarse durante al menos 1 semana después de la desaparición de los síntomas.

En caso de candidiasis oral, la prótesis dental debe extraerse por la noche y cepillarla con el gel.

Población pediátrica

Niños mayores de 2 años de edad y adolescentes: Se deberá utilizar la misma posología que en adultos.

Lactantes mayores de 4 meses de edad y niños hasta 2 años de edad: aplicar 1,25 ml de gel (el contenido de la cuchara dosificadora pequeña que se incluye en el envase; equivalente aproximadamente a 30,5 mg de gel) cuatro veces al día después de las comidas. Cada dosis se debe dividir en pequeñas porciones y el gel debe aplicarse en el área afectada con el dedo limpìo. El gel no debe aplicarse en la garganta por posible riesgo de asfixia. El gel no se tragará inmediatamente, debe mantenerse en la boca el mayor tiempo posible antes de ingerirlo.

Neonatos y lactantes menores de 4 meses de edad: Daktarin está contraindicado en neonatos y lactantes menores de 4 meses de edad o en aquellos cuyo reflejo de deglución todavía no está suficientemente desarrollado (ver sección 4.3).

Candidiasis esofágica

Adultos: El gel puede usarse en adultos que tengan dificultades para tragar comprimidos. La dosis a administrar es de 20 mg/Kg de peso por día, dividida en cuatro dosis. La dosis diaria no debe exceder los 250 mg (10 ml de gel oral) cuatro veces al día.

El tratamiento debe continuarse durante al menos una semana después de la desaparición de los síntomas.

Población pediátrica

Niños (a partir de 2 años de edad) y adolescentes: Se deberá utilizar la misma posología que en adultos.

Lactantes (de 4 a 24 meses de edad): Se deberá utilizar la misma posología que en adultos.

Neonatos y lactantes menores de 4 meses de edad: Daktarin está contraindicado en neonatos y lactantes menores de 4 meses de edad o en aquellos cuyo reflejo de deglución todavía no está suficientemente desarrollado (ver sección 4.3).

Forma de administración

Administración  por vía oral.

Hipersensibilidad al principio activo (miconazol), a otros derivados imidazólicos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

En lactantes menores de 4 meses de edad o en aquellos cuyo reflejo de deglución  todavía no está suficientemente desarrollado (ver sección 4.4 ).

• En pacientes con disfunción hepática.
• La administración concomitante de miconazol oral con los siguientes fármacos sustratos del metabolismo por CYP3A4 (ver sección 4.5):

• Fármacos que prolongan el intérvalo QT, p.ej., mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida, bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede conducir a la prolongación del intervalo QT ocasionando casos potencialmente fatales detorsade de pointes.
• Alcaloides ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina, ergometrina), ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede provocar ergotismo.
• Inhibidores de la HMG-CoA reductasa p.ej., simvastatina, lovastatina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir rabdomiolisis.
• Triazolam y midazolam administrados por vía oral ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir un efecto sedante prolongado.

    La administración concomitante de miconazol oral con los siguientes fármacos sustratos del metabolismo por CYP2C9 (ver sección 4.5):

Warfarina.

Se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves, como anafilaxia y angioedema, durante el tratamiento con formulaciones de miconazol. En caso de reacción indicativa de hipersensibilidad o irritación, el tratamiento se debe interrumpir.

Miconazol se absorbe sistemáticamente y es conocido por inhibir el CYP2C9 y CYP3A4 (ver sección 4.5).

Se recomienda monitorizar los niveles de miconazol y fenitoína, si estos dos fármacos se usan concomitantemente.

En pacientes que utilizan determinados hipoglucemiantes orales como sulfonilureas, puede tener lugar un aumento del efecto terapéutico pudiendo producirse hipoglucemia durante el tratamiento concomitante con miconazol se deben adoptar las medidas adecuadas (ver sección 4.5).

Se han notificado reacciones graves cutáneas (p. ej. necrólisis epidérmica tóxica y Síndrome de Stevens-Johnson) en pacientes que estaban recibiendo Daktarin gel oral (ver sección 4.8). Se recomienda informar a los pacientes sobre los signos de las reacciones graves en la piel, y se discontinuará el tratamiento con Daktarin gel oral a la  primera aparición de erupción cutánea.

Población pediátrica

Es importante tener en cuenta la variabilidad en la maduración de la función de deglución en los lactantes, sobre todo cuando se administra el gel de miconazol a los lactantes entre los 4-6 meses de edad.

La edad mínima límite debe ser incrementada hasta los 5-6 meses de edad para aquellos lactantes prematuros, o lactantes que muestran un desarrollo neuromuscular lento.

Asfixia en lactantes y niños

Se requiere  precaución, particularmente en lactantes y niños (de edades comprendidas entre 4 meses y 2 años), para asegurar que el gel no obstruye la garganta. Por consiguiente, no se debe aplicar el gel en la garganta. La cantidad de gel total a administrar debe ser dividida en  pequeñas porciones y aplicarse  en la mucosa bucal con el dedo limpio. Después de la aplicación se debe observar al paciente por posible riesgo de asfixia. También por el mismo riesgo de asfixia, el gel no debe ser aplicado  en el pezón de una mujer que está dando el pecho para la administración a un lactante.

Advertencias sobre excipientes

Este medicamento contiene 7,47 mg de alcohol (etanol) en cada gramo que es equivalente a 0,00747 mg/mg (0,747% p/p). La cantidad en dosis única máxima de este medicamento para un adulto (10ml) es equivalente a menos de 3 ml de cerveza o 1 ml de vino.

La pequeña cantidad de alcohol que contiene este medicamento no produce ningún efecto perceptible.

Este medicamento contiene aroma de naranja con los siguientes alérgenos: limoneno, linalol, citral, citronelol y geraniol que pueden provocar reacciones alérgicas. Además de las reacciones alérgicas en pacientes sensibilizados, se puede producir sensibilización en pacientes no sensibilizados.

Miconazol puede inhibir el metabolismo de fármacos que se metabolizan fundamentalmente por las enzimas del citocromo P450  CYP3A4 y CYP2C9. Esto podría dar lugar a un incremento o prolongación de su efecto terapéutico y de los efectos adversos.

Miconazol oral está contraindicado cuando se administra concomitantemente con  los siguientes fármacos que se metabolizan principalmente por la isoenzima CYP3A4 (ver sección 4.3):

• Fármacos que prolongan el intervalo QT, p.ej.,mizolastina, pimozida, quinidina, sertindol, terfenadina, astemizol, cisaprida,bepridil, dofetilida, halofantrina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede conducir a la prolongación del intervalo QT ocasionando casos potencialmente fatales detorsade de pointes.
• Alcaloides ergóticos (ergotamina, dihidroergotamina, ergometrina), ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede provocar ergotismo.
• Inhibidores de la HMG-CoA reductasa, p.ej., simvastatina, lovastatina, ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir rabdomiolisis.
• Triazolam, midazolam administrado por vía oral ya que el incremento de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos puede producir un efecto sedante prolongado.

Miconazol oral está contraindicado cuando se administra concomitantemente con los siguientes fármacos sustratos del metabolismo por CYP2C9 (ver sección 4.3):

• Warfarina.

Miconazol oral debe administrarse con precaución en pacientes con medicación concomitante con los siguientes fármacos que se metabolizan principalmente por la isoenzima CYP2C9 y/o CYP3A4 debido a un posible incremento de las concentraciones plasmáticas que puede producir a su vez un incremento o prolongación de la respuesta terapéutica y/o de los efectos adversos (ver sección 4.4):             

• Anticoagulantes orales: warfarina[sustrato del CYP2C9]y otras cumarinas orales (p.ej., fenprocumon, acenocumarol)[sustratos del CYP2C9 y CYP3A4]. Se recomienda monitorizar estrechamente el tiempo de protrombina u otras pruebas adecuadas de anticoagulación, y se debe ajustar la dosis del anticoagulante convenientemente.
• Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas (p.ej., tolbutamida, glicazida, glipizida, gliburida)[sustratos del CYP2C9]. Se recomienda monitorizar estrechamente la glucemia. Se debe considerar reducir la dosis de las sulfonilureas.
• Fenitoina[sustrato del CYP2C9 e inductor potente del CYP450]: se debe evitar el uso concomitante de miconazol oral y fenitoína, a menos que los beneficios superen los riesgos. Se recomienda monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos de fenitoína.
• Inhibidores de la proteasa del VIH: p.ej., lopinavir, saquinavir, amprenavir y nelfinavir[sustratos e inhibidores del CYP3A4].  Se debe evitar el uso concomitante de miconazol oral con los inhibidores de la proteasa del VIH, a menos que los beneficios superen los riesgos. Se recomienda monitorizar estrechamente la aparición de toxicidad farmacológica y/o falta de eficacia, pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis.
• Alcaloides de la vinca  (p.ej., vincristina y vinblastina)[sustratos del CYP3A4]: miconazol puede incrementar las concentraciones plasmáticas de los alcaloides de la vinca y causar neurotoxicidad. Se debe considerar reducir la dosis de los alcaloides de la vinca.
• Docetaxel[sustrato del CYP3A4]:se debe evitar el uso concomitante. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos, pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis.
• Busulfan[sustrato del CYP3A4].Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos, pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis.
• Opiáceos: alfentanilo y fentanilo[sustratos del CYP3A4]. Se recomienda estrecha monitorización pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis.  
• Escitalopram[sustratos del CYP2C19 y CYP3A4]:se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos.
• Bloqueantes de los canales de calcio: p.ej., dihidropiridinas y verapamilo.
• Inmunosupresores [sustratos del CYP3A4]: p.ej., ciclosporina, tacrolimus, sirolimus (rapamicina). Se deben monitorizar cuidadosamente los niveles plasmáticos, pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis.
• Otros: alfentanilo, alprazolam, brotizolam, buspirona, carbamazepina, cilostasol, disopiramida, ebastina, metilprednisolona, midazolam IV, reboxetina, rifabutin, sildenafilo, y trimetrexato, quetiapina.
• Tolterodina[sustratos del CYP3A4].No se recomienda la administración sistémica concomitante debido al incremento de las concentraciones séricas de tolterodina en pacientes metabolizadores lentos (desprovistos de CYP2D6) con el consiguiente riesgo de sobredosificación.

Miconazol puede inducir resistencia a la Anfotericina B por antagonismo de sus funciones.

Población pediátrica

Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos.

Embarazo

En los estudios en animales, miconazol, ha demostrado no tener efectos teratógenos pero presenta toxicidad sobre el feto a dosis elevadas (ver sección 5.3). Se desconoce el posible riesgo para humanos.

No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Daktarin no debe utilizarse durante el embarazo a no ser que se considere que  el beneficio del tratamiento para la  paciente supere los riesgos para el feto.

Lactancia

Se desconoce si el miconazol o sus metabolitos se excretan en la leche materna  (véase sección 4.4). Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con Daktarin tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

La influencia de Daktarin sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante.

Resumen del perfil de seguridad

La seguridad de Daktarin se evaluó en 111 pacientes  con candidiasis oral o micosis oral que participaron en cinco ensayos clínicos. De estos 111 pacientes, 88  eran adultos con  candidiasis oral o micosis oral que participaron en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con comparador activo y en tres ensayos clínicos abiertos. Los restantes 23 pacientes fueron pacientes  pediátricos con candidiasis oral de edades comprendidas entre ≤1 mes y 10,7 años, que participaron en un ensayo clínico aleatorizado, abierto y controlado con comparador activo. Todos estos pacientes tomaron al menos una dosis de Daktarin gel oral y se incluyeron para el análisis de seguridad.

Las reacciones adversas más frecuentemente notificadas (≥1% incidencia) en los 5 ensayos clínicos (adultos y pediátrico) mencionados fueron: náuseas (6.3%), sabor alterado de un producto (3.6%), vómitos (3.6%), molestias en la boca (2.7%), regurgitación (1.8%), y boca seca (1.8%). Disgeusia se notificó para el 0.9% de los pacientes.

Basado en los datos de los 4 ensayos clínicos en población adulta, las reacciones adversas frecuentes notificadas fueron: náuseas (4.5%), percepción alterada del gusto (4.5%), molestias en la boca (3.4%), boca seca (2.3%), disgeusia (1.1%) y vómitos (1.1%).

Población pediátrica

En un  ensayo clínico en población pediátrica, la frecuencia de  náuseas (13,0%) y vómitos (13,0%) fue muy frecuente, y regurgitación (8,7%) fue frecuente.

Asfixia en lactantes y niños

Puede producirse afixia en lactantes y niños como se identificó a través de datos post-comercialización (ver sección 4.4).

La frecuencia, tipo y gravedad de otras reacciones adversas en niños se espera que sea similar  a la de los adultos.

Tabla de reacciones adversas

La Tabla A muestra  todas las reacciones adversas que han sido identificadas  con Daktarin, incluyendo aquellas que han sido notificadas durante la experiencia post-comercialización, clasificadas por órgano del sistema y por frecuencia.

La frecuencia de las reacciones adversas se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10);  poco  frecuentes  (≥ 1/1.000  a  < 1/100);  raras  (≥  1/10.000  a  < 1/1.000);   muy  raras (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los  datos disponibles).

Las reacciones adversas se presentan de mayor a menor gravedad dentro de cada grupo de frecuencia.

Tabla A:              Reacciones adversas notificadas con Daktarin gel oral

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso humano: https://www.notificaRAM.es.

En caso de sobredosis o ingestión accidental, pueden aparecer vómitos y diarrea.

Se aplicará  tratamiento  sintomático y de apoyo. No se conoce ningún antídoto específico para la sobredosis de  miconazol.