ADVATE 500 UI POLVO Y DISOLVENTE PARA SOLUCION INYECTABLE
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RCP - ADVATE 500 UI
Tratamiento y profilaxis de las hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita de factor VIII). ADVATE está indicado en todos los grupos de edad.
El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico con experiencia en el tratamiento de la hemofilia y con apoyo de resucitación disponible inmediatamente en caso de anafilaxia.
Posología
La dosis y duración de la terapia de sustitución depende de la gravedad de la deficiencia de factor VIII, de la localización y extensión de la hemorragia y del estado clínico del paciente.
El número de unidades de factor VIII se expresa en Unidades Internacionales (UI), que se relacionan con el estándar de la OMS para medicamentos con factor VIII. La actividad de Factor VIII en plasma se expresa bien como porcentaje (referido a plasma humano normal) o en UI (referidas al Estándar Internacional de factor VIII en plasma).
Una Unidad Internacional (UI) de actividad de factor VIII es equivalente a la cantidad de factor VIII existente en un ml de plasma humano normal.
Tratamiento a demanda
El cálculo de la dosis de factor VIII requerida se basa en el hallazgo empírico de que 1 UI de factor VIII por kg de peso corporal incrementa la actividad de factor VIII del plasma en 2 UI/dl. La dosis requerida se determina mediante la siguiente fórmula:
Unidades requeridas (UI) = peso corporal (kg) x aumento de factor VIII deseado (%) x 0,5
En el caso de los episodios hemorrágicos siguientes, la actividad de factor VIII no debe ser inferior al nivel de actividad plasmática dada (en % del normal o UI/dl) en el periodo correspondiente. En cirugía y en los episodios hemorrágicos, puede utilizarse la siguiente tabla 1 como guía de dosificación:
| Tabla 1 Guía de dosificación en episodios hemorrágicos y cirugía | ||
| Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico | Nivel de Factor VIII requerido (% o UI/dl) | Frecuencia de dosis (horas) / duración de la terapia (días) |
| Hemorragia Hemartrosis incipiente o hemorragia muscular u oral. Hemartrosis más extensa, hemorragia muscular o hematoma. Hemorragia con riesgo vital. | 20 – 40 30 – 60 60 – 100 | Repetir la inyección cada 12 a 24 horas (cada 8 a 24 horas en los pacientes menores de 6 años) al menos 1 día hasta que el episodio hemorrágico, según indique el dolor, se resuelva o se logre la curación. Repetir la inyección cada 12‑24 horas (cada 8 a 24 horas en los pacientes menores de 6 años) durante 3 a 4 días o más, hasta que cese el dolor y la incapacidad aguda. Repetir la inyección cada 8 a 24 horas (cada 6 a 12 horas en los pacientes menores de 6 años) hasta superar el peligro. |
| Cirugía Menor Incluyendo extracción dental. Mayor | 30 – 60 80 – 100 (pre y postoperatorio) | Cada 24 horas (cada 12 a 24 horas en los pacientes menores de 6 años), al menos 1 día, hasta lograr la curación. Repetir la inyección cada 8‑24 horas (cada 6 a 24 horas en los pacientes menores de 6 años) hasta que se consiga una curación adecuada de la herida, y luego al menos otros 7 días de terapia para mantener una actividad de factor VIII del 30% al 60% (UI/dl). |
La dosis y frecuencia de la administración se debe adaptar a la respuesta clínica en cada caso individual. En determinadas circunstancias (ej.: presencia de un título bajo de inhibidor) pueden ser necesarias dosis mayores a las calculadas mediante la fórmula.
Durante el tratamiento se recomienda controlar el nivel de factor VIII para determinar la dosis que se debe administrar y la frecuencia con la que se debe repetir la inyección. En el caso especial de las intervenciones de cirugía mayor, es indispensable controlar con precisión el tratamiento de sustitución mediante pruebas de la coagulación (actividad del factor VIII plasmático). La respuesta individual de cada paciente frente al factor VIII puede variar, alcanzar distintos niveles de recuperación in vivo y presentar semividas diferentes.
Profilaxis
Para la profilaxis de larga duración frente a hemorragias en pacientes con hemofilia A grave, las dosis normales son de 20 a 40 UI de factor VIII por kg de peso corporal a intervalos de 2 a 3 días.
Población pediátrica
La dosis de tratamiento a demanda en pacientes pediátricos (0 a 18 años de edad) no difiere de la de los pacientes adultos. En pacientes menores de 6 años, se recomiendan dosis de 20 a 50 UI de factor VIII por kg de peso corporal de 3 a 4 veces a la semana como terapia profiláctica.
Forma de administración
ADVATE se debe administrar por vía intravenosa. En caso de ser administrado por un profesional no sanitario, es necesario realizar un entrenamiento adecuado.
Se debe determinar la velocidad de administración para asegurar la comodidad del paciente, hasta un máximo de 10 ml/min.
Después de la reconstitución, la solución es transparente, incolora y libre de partículas extrañas y tiene un pH de entre 6,7 y 7,3.
Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1 o a las proteínas de ratón o hámster.
Hipersensibilidad
Con ADVATE se han notificado reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico, incluyendo anafilaxis. El medicamento contiene trazas de proteínas de ratón y de hámster. Se debe informar a los pacientes de que en caso de que ocurran síntomas de hipersensibilidad, deben interrumpir el tratamiento y consultar con su médico de forma inmediata. Se debe informar a los pacientes de los signos de las reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato incluyendo habón urticarial, urticaria generalizada, tirantez en el pecho, sibilancia, hipotensión y anafilaxia.
En caso de que se produzca un shock, se deben seguir las pautas médicas estándar para su tratamiento.
Inhibidores
La formación de anticuerpos neutralizantes (inhibidores) frente al factor VIII es una complicación conocida en el tratamiento de individuos con hemofilia A. Estos inhibidores son habitualmente inmunoglobulinas IgGs dirigidas contra la actividad procoagulante del factor VIII, que se cuantifican en unidades Bethesda (UB) por ml de plasma empleando el ensayo modificado. En pacientes que desarrollan anticuerpos neutralizantes (inhibidores) al Factor VIII, esta condición se manifestará con una respuesta clínica insuficiente. En esos casos, se recomienda contactar con un centro especializado en hemofilia. El riesgo de desarrollar inhibidores se relaciona con el grado de exposición al factor VIII, siendo mayor durante los primeros 20 días de exposición, y con otros factores ambientales y genéticos. Raramente se desarrollan inhibidores después de los 100 primeros días de exposición.
Se han observado casos recurrentes de aparición de inhibidores (a títulos bajos), después de cambiar de un factor VIII a otro en los pacientes con un tratamiento previo de más de 100 días de exposición y con antecedentes de desarrollo de inhibidores. Así, se recomienda monitorizar cuidadosamente la aparición de inhibidores en todos los pacientes después de cualquier cambio de producto.
En general, en todos los pacientes tratados con un factor VIII de coagulación se debe monitorizar cuidadosamente la aparición de inhibidores mediante la realización de observaciones clínicas y de las pruebas de laboratorio apropiadas. Si no se obtienen los niveles de actividad de factor VIII en plasma esperados, o si no se controla la hemorragia con una dosis adecuada, se debe realizar una prueba de detección de inhibidor de factor VIII. En pacientes con niveles altos de inhibidor, la terapia de sustitución de factor VIII puede no ser efectiva y se deben considerar otras opciones terapéuticas. El tratamiento de tales pacientes debe estar dirigido por médicos con experiencia en el cuidado de pacientes con hemofilia e inhibidores del factor VIII.
Complicación relacionada con catéter en el tratamiento
Si se requiere un dispositivo de acceso venoso (CVAD) debe considerarse el riesgo de complicaciones relacionadas con CVAD incluyendo infecciones locales, bacteremia y trombosis del lado del catéter.
Consideraciones relativas al excipiente
Después de la reconstitución, este medicamento contiene 0,45 mmol de sodio (10 mg) por vial, lo que se debe tener en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.
Se recomienda encarecidamente registrar el nombre y el número de lote del producto cada vez que se administre ADVATE a un paciente para poder mantener una relación entre el paciente y el lote del medicamento.
Población pediátrica:
Las advertencias y precauciones incluidas se aplican tanto a adultos como a niños.
No se han realizado estudios de interacciones con ADVATE.
No se han realizado estudios de reproducción en animales con factor VIII. Dados los raros casos de hemofilia A en mujeres, no se dispone de experiencia relacionada con el uso de factor VIII durante el embarazo y el periodo de lactancia. Por lo tanto, sólo debe utilizarse factor VIII durante el embarazo y el periodo de lactancia si está claramente indicado.
Resumen del perfil de seguridad
Los ensayos clínicos con ADVATE incluyeron 418 sujetos con al menos una exposición a ADVATE y registraron un total de 93 reacciones adversas al medicamento (RAM). Las RAM que aparecieron con mayor frecuencia fueron el desarrollo de anticuerpos neutralizantes frente al factor VIII (inhibidores), cefalea y fiebre.
La hipersensibilidad y las reacciones alérgicas (que pueden incluir angioedema, escozor y punzadas en el lugar de infusión, escalofríos, rubefacción, urticaria generalizada, cefalea, habón urticarial, hipotensión, letargia, náuseas, inquietud, taquicardia, tirantez en el pecho, cosquilleo, vómitos, sibilancia) se observaron con poca frecuencia pero, en algunos casos, pueden progresar a anafilaxia grave (incluyendo shock).
Se puede observar desarrollo de anticuerpos a la proteína de ratón y/o hámster con reacciones de hipersensibilidad asociadas.
Los pacientes con hemofilia A pueden desarrollar anticuerpos neutralizantes (inhibidores) frente al factor VIII. Si aparecen tales inhibidores, esta condición se manifestará con una respuesta clínica insuficiente. En esos casos, se recomienda contactar con un centro especializado en hemofilia.
Resumen tabulado de reacciones adversas
La siguiente tabla 2 indica la frecuencia de las reacciones adversas en los ensayos clínicos y procedente de informes espontáneos. La tabla sigue la clasificación de órganos del sistema MedDRA (COS y Nivel de término preferido).
Las frecuencias se han clasificado utilizando el siguiente criterio: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raros (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raros (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
| Tabla 2 Frecuencia de las reacciones adversas (RAM) en los ensayos clínicos y procedentes de informes espontáneos | ||
| Clasificación de órganos del sistema MedDRA | Reacción adversa | Frecuenciaa |
| Infecciones e infestaciones | Gripe | Poco frecuentes |
| Laringitis | Poco frecuentes | |
| Linfangitis | Poco frecuentes | |
| Trastornos de la sangre y del sistema linfático | Inhibición del factor VIII Linfangitis | Frecuentes Poco frecuentes |
| Trastornos del sistema inmunológico | Reacción anafiláctica | Frecuencia no conocida |
| Hipersensibilidadc | Frecuencia no conocida | |
| Trastornos del sistema nervioso | Dolor de cabeza | Frecuentes |
| Mareos | Poco frecuentes | |
| Problemas de memoria Síncope | Poco frecuentes Poco frecuentes | |
| Temblores | Poco frecuentes | |
| Migraña | Poco frecuentes | |
| Disgeusia | Poco frecuentes | |
| Trastornos oculares | Inflamación ocular | Poco frecuentes |
| Trastornos cardiacos | Palpitaciones | Poco frecuentes |
| Trastornos vasculares | Hematoma | Poco frecuentes |
| Sofocos | Poco frecuentes | |
| Palidez | Poco frecuentes | |
| Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos | Disnea | Poco frecuentes |
| Trastornos gastrointestinales | Diarrea | Poco frecuentes |
| Dolor en el abdomen superior | Poco frecuentes | |
| Nauseas | Poco frecuentes | |
| Vómitos | Poco frecuentes | |
| Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | Prurito | Poco frecuentes |
| Sarpullido | Poco frecuentes | |
| Hiperhidrosis | Poco frecuentes | |
| Urticaria | Poco frecuentes | |
| Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración | Fiebre | Frecuentes |
| Edema periférico | Poco frecuentes | |
| Dolor torácico Malestar torácico | Poco frecuentes Poco frecuentes | |
| Escalofríos | Poco frecuentes | |
| Sensación anormal Hematoma en el lugar de punción de un vaso sanguíneo | Poco frecuentes Poco frecuentes | |
| Fatiga Reacción en la zona de inyección | Frecuencia no conocida Frecuencia no conocida | |
| Malestar general | Frecuencia no conocida | |
| Exploraciones complementarias | ||
| Recuento elevado de monocitos | Poco frecuentes | |
| Nivel reducido de factor de coagulación VIIIb | Poco frecuentes | |
| Descenso del hematocrito | Poco frecuentes | |
| Test de laboratorio anormal | Poco frecuentes | |
| Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos | Complicaciones tras el procedimiento | Poco frecuentes |
| Hemorragia tras el procedimiento | Poco frecuentes | |
| Reacción en el lugar del procedimiento | Poco frecuentes | |
a) Calculado según un número total único de pacientes que recibieron ADVATE (418)
b) El descenso inesperado de los niveles de factor VIII de coagulación se produjo en un paciente durante la perfusión continua de ADVATE después de cirugía (días 10‑14 de postoperatorio). Se mantuvo la hemostasis durante todo este periodo y tanto los niveles de factor VIII de plasma como los niveles de aclaramiento volvieron a los niveles adecuados el día 15 de postoperatorio. Los ensayos de inhibidores del factor VIII realizados tras la finalización de la perfusión continua y la terminación del estudio fueron negativos.
c) RAM explicadas en la sección siguiente.
Descripción de reacciones adversas seleccionadas
Desarrollo de inhibidor
Se ha notificado un desarrollo de inhibidor en pacientes con tratamientos previos y en pacientes no tratados previamente. Para información detallada ver secciones 5.1 (Propiedades farmacológicas) y 4.4 (Advertencias y precauciones especiales de empleo).
RAM específicas para residuos del proceso de fabricación
De los 229 pacientes en tratamiento en los que se evaluaron los anticuerpos antiproteínas de células de ovario de hámster chino (CHO), 3 mostraron una tendencia ascendente estadísticamente significativa en los títulos, 4 mostraron picos sostenidos o picos momentáneos y un paciente mostró ambos, pero no tuvo ningún otro síntoma clínico. De los 229 pacientes tratados a los que se realizó una evaluación de los anticuerpos anti‑IgG murina, 10 mostraron una tendencia ascendente, dos mostraron un pico sostenido o pico momentáneo y un paciente mostró ambos. Cuatro de estos pacientes sufrieron episodios aislados de urticaria, prurito, sarpullido y recuentos ligeramente elevados de eosinófilos entre exposiciones repetidas al medicamento del estudio.
Hipersensibilidad
Reacciones de tipo alérgico incluyen anafilaxis y se han manifestado como mareos, parestesias, erupción, soplado, tumefacción facial, urticaria y prurito.
Población pediátrica
En los estudios clínicos no se han notado diferencias específicas por edad en RAM excepto el desarrollo de inhibidores en pacientes pediátricos no tratados previamente (PUP) y complicaciones relacionadas con catéter.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.
Propiedades farmacológicas - ADVATE 500 UI
Grupo farmacoterapéutico: antihemorrágicos: factor VIII de coagulación. Código ATC: B02BD02.
El complejo factor VIII /Factor von Willebrand consta de dos moléculas (factor VIII y factor von Willebrand) con diferentes funciones fisiológicas. ADVATE contiene factor VIII de coagulación recombinante (octocog alfa), una glicoproteína que es biológicamente equivalente a la glicoproteína de factor VIII del plasma humano.
Octocog alfa es una glicoproteína que consta de 2332 aminoácidos con un peso molecular aproximado de 280 kD. Cuando se perfunde en un paciente hemofílico, octocog alfa se enlaza al Factor von Willebrand endógeno en la circulación del paciente. El factor VIII activado actúa como un Cofactor para el Factor IX activado, acelerando la conversión del Factor X a Factor X activado. El Factor X activado convierte la protrombina en trombina. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, con la que se puede formar el coágulo. La hemofilia A es una alteración hereditaria de la coagulación sanguínea ligada al sexo y producida por la disminución de los niveles de factor VIII que da como resultado una hemorragia profusa en las articulaciones, músculos u órganos internos, bien de forma espontánea o bien como resultado de un trauma accidental o quirúrgico. Mediante terapia de sustitución, los niveles plasmáticos de factor VIII aumentan, consiguiendo una corrección temporal de la deficiencia de factor VIII y una corrección de las tendencias hemorrágicas.
Desarrollo del inhibidor
Se evaluó la inmunogenicidad de ADVATE en pacientes con tratamientos previos. Durante los ensayos clínicos con ADVATE en 233 pacientes pediátricos y adultos [pacientes pediátricos (0 a 16 años de edad) y pacientes adultos (más de 16 años de edad)] diagnosticados con hemofilia A grave (factor VIII < 1%), con exposición previa a concentrados de factor VIII durante un periodo igual o superior a 150 días para adultos y niños mayores e igual o superior a 50 días para niños menores de 6 años, un paciente desarrolló un título bajo de inhibidor (2,4 BU en el ensayo Bethesda modificado) tras 26 días de exposición a ADVATE. Las pruebas de seguimiento de inhibidores en este paciente tras abandonar el ensayo fueron negativas. En todos los estudios, la exposición media a ADVATE fue de 97,0 días de exposición por sujeto (intervalo 1 a 709) para pacientes previamente tratados. La incidencia global de cualquier desarrollo de inhibidor del factor VIII (alto o bajo) fue de 0,4% (1 de 233).
En el ensayo completado no controlado 060103, 16 de los 45 (35,6%) pacientes sin tratamiento previo con hemofilia A grave (FVIII < 1%) con al menos 25 días de exposición a FVIII desarrollaron inhibidores del FVIII: 7 (15,6%) sujetos desarrollaron inhibidores de título alto y 9 (20%) de los sujetos desarrollaron inhibidores de título bajo, 1 de los cuales también se clasificó como inhibidor temporal.
Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del inhibidor en este ensayo incluyeron etnicidad no caucásica, antecedentes familiares de inhibidores y tratamiento intensivo a dosis altas en los primeros 20 días de exposición. En los 20 sujetos que no tenían ninguno de estos factores de riesgo no se produjo el desarrollo del inhibidor.
Se han recogido datos sobre Inducción de tolerancia inmunitaria (ITI) en pacientes con inhibidores. En un subestudio del estudio PUP 060103, se documentaron tratamientos ITI en 11 PUP. Se hizo un análisis de cuadro retrospective de 30 materias sobre ITI (estudio 060703) y recogida de datos de registro está en curso.
En el estudio 060201, se compararon dos esquemas de tratamiento de profilaxis a largo plazo en 53 sujetos previamente tratados: un régimen individualizado de dosificación guiada farmacocinética (dentro de un rango de 20 a 80 UI de factor VIII por kg de peso corporal a intervalos de 72 ± 6 horas, n = 23) con un régimen de dosificación profiláctica estándar (de 20 a 40 UI/kg cada 48 ± 6 horas, n = 30). El régimen de dosificación guiada farmacocinética (de acuerdo con una fórmula específica) tenía como objetivo mantener el factor VIII en niveles ≥ 1% en el intervalo entre dosis de 72 horas. Los datos de este estudio demuestran que los dos regímenes de dosificación profiláctica son comparables en lo que se refiere a la reducción de la frecuencia de hemorragias.
La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con ADVATE en los diferentes grupos de la población pediátrica con hemofilia A (deficiencia congénita de factor VIII) en “Inducción de tolerancia inmunitaria (ITI) en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita de factor VIII) que han desarrollado inhibidores al factor VIII” y “tratamiento y profilaxis de las hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita de factor VIII)” (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).
Todos los estudios farmacocinéticos con ADVATE se realizaron en pacientes previamente tratados con hemofilia A grave o moderadamente grave (valor basal del factor VIII ≤ 2%). El análisis de las muestras de plasma se realizó en un laboratorio central utilizando el ensayo de coagulación en una etapa.
Un total de 195 sujetos con hemofilia A grave (valor basal del factor VIII < 1%) proporcionaron parámetros PK que se incluyeron en el conjunto de análisis de PK según el protocolo. Las categorías de estos análisis para lactantes (1 mes a <2 años), niños (2 a <5 años), niños de mayor edad (5 a <12 años), adolescentes (12 a <18 años) y adultos (18 años y mayores) se utilizaron para resumir los parámetros PK, definiéndose la edad como la edad en el momento de la perfusión de PK.
| Tabla 3 Resumen de parámetros farmacocinéticos de ADVATE por grupo de edad con hemofilia A grave (valor basal del factor VIII < 1%) | |||||
| Parámetro (media ± desviación estándar) | Lactantes (n = 5) | Niños (n = 30) | Niños de mayor edad (n = 18) | Adolescentes (n = 33) | Adultos (n = 109) |
| Área bajo la curva total (UI*h/dl) | 1362,1 ± 311,8 | 1180,0 ± 432,7 | 1506,6 ± 530,0 | 1317,1 ± 438,6 | 1538,5 ± 519,1 |
| Recuperación incremental ajustada a Cmáx (UI/dl por UI/kg)a | 2,2 ± 0,6 | 1,8 ± 0,4 | 2,0 ± 0,5 | 2,1 ± 0,6 | 2,2 ± 0,6 |
| Semivida (h) | 9,0 ± 1,5 | 9,6 ± 1,7 | 11,8 ± 3,8 | 12,1 ± 3,2 | 12,9 ± 4,3 |
| Concentración máxima en plasma tras la perfusión (UI/dl) | 110,5 ± 30,2 | 90,8 ± 19,1 | 100,5 ± 25,6 | 107,6 ± 27,6 | 111,3 ± 27,1 |
| Tiempo de residencia medio (h) | 11,0 ± 2,8 | 12,0 ± 2,7 | 15,1 ± 4,7 | 15,0 ± 5,0 | 16,2 ± 6,1 |
| Volumen de distribución en estado estacionario (dl/kg) | 0,4 ± 0,1 | 0,5 ± 0,1 | 0,5 ± 0,2 | 0,6 ± 0,2 | 0,5 ± 0,2 |
| Aclaramiento (ml/kg*h) | 3,9 ± 0,9 | 4,8 ± 1,5 | 3,8 ± 1,5 | 4,1 ± 1,0 | 3,6 ± 1,2 |
a Calculada como (Cmáx ‑ valor basal del factor VIII) dividida por la dosis en UI/kg, donde Cmáx es la medida máxima de factor VIII tras la perfusión.
La seguridad y la eficacia hemostática de ADVATE en la población pediátrica son similares a las de los pacientes adultos. La recuperación y la semivida terminal (t½) ajustadas fue aproximadamente un 20% inferior en niños pequeños (menores de 6 años) que en adultos, lo que lo que puede deberse en parte a un volumen mayor conocido de plasma por kg de peso corporal en los pacientes más jóvenes.
No se dispone de datos farmacocinéticos de ADVATE en pacientes sin tratamiento previo.
